再発性心臓弁膜症に対する再弁置換術

患者は以前に、僧帽弁狭窄症および閉鎖拡張を含む心臓弁手術、および僧帽弁形成術後の病変の再発を受けていた;人工心臓弁置換術後、人工弁構造の障害、または人工弁による移植などの合併症後に再手術を必要とする病変、および再手術を必要とする弁置換後の高度弁膜症患者は、再発性弁膜症と総称されます。それを修正するために手術が必要な場合、再弁膜手術と呼ばれます。 1.再発性弁膜症の主な病理学的変化は、人工弁構造機能障害、人工弁心内膜炎、弁周囲漏出、人工弁血栓症、血栓塞栓症、および弁形成術後の局所病変再発です。 他のまれな原因は、人工弁によって引き起こされる重度の溶血、人工弁ディスクの活動に影響を及ぼす弁周囲組織の過剰な増殖、および長い縫合糸の結び目やディスクの発作などの外科技術によって引き起こされる閉塞です。 （1）人工弁の構造的故障：新規の二重葉弁の幅広い応用により、構造的異常による機械的弁の内因性機能障害はますますまれになっています。 しかし、弁輪の応力により、弁または椎間板が摩耗、腐食、剥離し、急性機能障害を引き起こし、患者はすぐに心原性ショックを発症し、短期間で死亡する可能性があります。 生体弁の変性または石灰化、通常は慢性的なプロセスで、狭窄または機能不全として現れます。 リウマチ性僧帽弁疾患の後、リウマチ熱のため、一般病変の再発率は年間患者の2％から4％です。 （2）人工弁心内膜炎：早期または後期の人工弁心内膜炎に関係なく、手術後の深刻な合併症であり、発生率は約1.5％、機械的皮弁の発生率（1.6％）生体弁よりも高い（1.1％）。 医療死亡率は50％と高いため、早期に運用する必要があります。 （3）末梢漏出：機械的弁置換後の弁周囲漏出の発生率は、生体弁の発生率よりも高く、一般に約1％から4％です。 軽度の弁周囲漏出には明らかな溶血や血行動態障害はありませんが、手術なしで観察することができます。そうでなければ、手術を行うか、新しい人工弁を交換する必要があります。 （4）弁血栓症または全身塞栓症：これら2つの合併症は、機械的弁置換術後の病変および死亡の重要な原因です。 血栓症は壊滅的な合併症であり、文献では患者年間0.5％と報告されています。 患者の3分の2が死亡し、発生時間と血行動態の変化に応じて血栓溶解療法または緊急手術を実施する必要があります。 さらに、人工弁の起源から全身性血栓塞栓症が繰り返し発生するため、他の原因を除外した後の再手術の兆候でもあります。 （2）その他の原因：初期段階での人工弁のミスマッチによって引き起こされる重大な狭窄、または弁の活動に影響を与える宿主の眼窩周囲組織の過剰な過形成、および手術が必要です。 2.機能最初の手術と比較して、弁膜手術には以下の特徴があります。 （1）病気が長く、患者の全身状態が悪く、心臓機能が重度に損傷し、多くの場合、さまざまな程度の重要な臓器機能障害と組み合わさる;急性血行障害を引き起こす急性弁膜機能不全によるものは、限定的または緊急でなければならないこの場合、手術は適切な周術期準備を行うことが困難です。 （2）胸骨後部と心膜および心筋が密に接着しているため、元の胸部は胸部の中央で開かれます。手術が開かれ、再び分離されると、大きな血管および心室壁に損傷を与え、深刻な結果を招く可能性があります。また、手術が失敗する重要な理由でもあります。 （3）心膜癒着の広範囲な除去は、手術時間を延長するだけでなく、広範囲の出血や滲出を引き起こし、溶血性機能障害、さらには深刻な結果を引き起こします。 したがって、分離を制限すること、つまり手術野で心膜癒着のみを分離することが現在提唱されています。 （4）心室領域の心膜癒着が大きいため、心臓は胸腔内に固定されるため、弁が特に僧帽弁である場合、露出は制限され、手術の困難さが増します。 （5）移植された元の人工皮弁を除去する場合、輪状組織を過度に除去すると、隣接する重要な組織が損傷したり、残留組織片や異物が塞栓症を引き起こすなど、技術的な困難があります。 （6）心内膜炎による眼窩周囲膿瘍および組織欠損。これにより、除去プロセス中に再感染する可能性が高くなります。 上記の理由から、弁膜弁手術、特に再発性弁膜症は、最初の手術よりも手術死亡率と術後合併症が著しく高い。 3.手術弁膜病変と最初の外科的処置との違いにより、再弁膜手術には以下の一般的な手術方法が含まれます。 （1）弁形成術：僧帽弁狭窄症、またはリモデリングと再発後に僧帽弁逆流を経験した患者、弁膜病変は深刻ではない、再び修復することができます。 （2）弁形成術後の弁置換術：閉鎖または直接の弁形成術が行われているが、弁によってひどく損傷した病変には弁置換術が必要である。 （3）再または複数回弁置換：人工弁置換、内因性の損傷または弁の合併症により術後早期または術後の手術を受けた患者で、複数回または複数回の置換手術が必要です。 （4）人工バルブの修理。 （5）人工弁血栓切除術。 現代のほとんどの学者は、リウマチ性僧帽弁狭窄症、または切除および修復後の再発性疾患患者の僧帽弁逆流を提唱します。通常、二次修復手術はありませんが、人工弁置換術です。 縦隔と心膜癒着の分離に加えて、基本的な手法は最初の弁置換と同じです。 疾患の治療：心臓弁疾患 徴候 1.人工弁構造の崩壊 生体弁の変性または石灰化は再手術の重要な理由の1つであり、術後時間が経過するにつれて、上記変性は避けられない。 生体弁の崩壊は、バイオプロテーゼのタイプと年齢に関連しています。20歳未満の患者では、崩壊率は年間患者の20％に達する可能性がありますが、70歳以上の患者では、年間0.2％に過ぎません。 さらに、僧帽弁バイオプロテーゼの減衰率は大動脈弁領域よりも低くなっています。 そのような患者は、症状の有無にかかわらず、診断が行われたら手術する必要があります。 機械的バルブの構造的破損は、ステントの破損、フラップの摩耗、変形、拡張などの変化、さらにはディスクの剥離、カードまたは開放、または二葉フラップの非同期の開閉動作として現れることがあります。 ほとんどの患者は、急性の循環機能障害があり、緊急手術が必要です。 2.人工弁の外因性機能障害 人工弁縫合糸の結び目が長すぎるままであるか、心腔内の残存腱索が椎間板と線維輪の間に詰まっているため、椎間板を開くことができません。人工弁の種類が大きすぎるか、フラップが間違った方向に置かれています。ディスクの動作を制限することもできます。 生体弁は、弁尖で誤って負傷する可能性があり、弁が大きすぎて弁枠が変形し、縫合糸が心室表面に巻き付いて、急性弁不全を引き起こす可能性があります。新しい生体弁を緊急手術に交換する必要があります。少数の患者は、バルブを交換せずに外因性因子を除去するだけで済みます。 3.人工弁に関連する合併症 主に人工弁心内膜炎、人工弁血栓症、または人工弁源からの全身性血栓塞栓症の繰り返し発生が含まれます。 他の原因の塞栓、特に複数回の塞栓の繰り返しも、再手術の兆候です。 4.人工弁フラップの漏れ 手術の初期に小さな弁周囲漏出が発生し、一時的に観察できる異常な血行動態の変化はありませんが、重度の溶血または血行動態の変化が生じた場合は、手術を修復する必要があります。 ただし、次の場合には、弁置換手術を再度実行する必要があります：1人工弁の最初の適用が生体弁である; 2広範囲または複数の弁漏れ、弁輪組織の大きな欠陥の形成は、患者の完全な修復を確保するのが難しい;子宮内膜炎による末梢漏出、人工弁に欠陥がある場合、弁を交換する必要があります。 5.再狭窄のある子供 原則として、心臓弁膜症は心不全を治療するための治療で治療する必要があります。 しかし、病気の深刻な発症のため、小さな人工弁の使用により、弁手術が必要な場合、体が成長して発達するため、元の移植された弁は心拍出量の要件に適合しておらず、弁狭窄の症状が必要です。モデルのバルブが再操作されました。 6.他の弁病変は、弁置換術の後半に現れる 追跡観察の大規模なグループ、リウマチ性僧帽弁疾患、血管形成術または弁置換後の高度な手術、多くの場合手術後約10ヶ月、明らかな大動脈弁疾患の患者によると、大動脈弁置換手術を再度行う必要がある。 大動脈弁疾患は、最初の僧帽弁手術では軽度である可能性がありますが、その後、リウマチ性弁膜症は慢性進行性疾患であるため、大動脈弁疾患は徐々に悪化します。 さらに、左弁疾患の一部の患者は術後期に三尖弁疾患を患っており、それらのほとんどは機能的逆流です。 文献にも同様の報告がありますが、その理由は完全には明らかではなく、長期の僧帽弁疾患、肺高血圧症が完全に正常に戻ることができない、またはリウマチ性心筋炎の悪化が原因である可能性があり、右心室肥大が生じます。 このような三尖弁病変は、進行性の右心不全、効果のない薬物療法、肝腫大、腹水、および下肢の浮腫を伴う、非常に重篤な場合があります。 重度の三尖弁逆流および右心室機能不全の場合には、手術を再度実行する必要があり、三尖弁輪形成術または弁置換を実行して状態を緩和する必要があります。 禁忌 1.全身または局所急性感染 一般的な呼吸器感染症または泌尿生殖器感染症は、状態が許す限り、感染制御後に手術する必要があります。 ただし、感染性心内膜炎の患者の治療は制御できず、緊急手術を行う必要があります。 2.重要な臓器損傷 このタイプの状態は、人工弁の障害、タイムリーな手術なしの進行性心不全、重要な臓器への深刻な損傷、再手術に耐えることが困難なため、最初の弁置換でより一般的であり、オペレータの経験と機器の状態に基づいている必要があります、相対的禁忌の場合。 3.高齢の重症患者 高齢患者、特に冠動脈性心疾患、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患、肝臓および腎臓機能不全などの他の重要な疾患と組み合わされた80歳以上の患者の弁膜症は、注意して治療する必要があります。 術前の準備 再手術を受ける患者の血行動態の変化の重症度、患者の心機能、および一般的な一般的な状態に応じて、手術のタイミングは3つのタイプに分けられ、術前の準備も異なります。 1.選択的手術：患者の心機能はまだ安定した状態にあり、準備に時間がかかり、状態が改善された後に手術を受けます。 日常の術前準備は最初の手術患者と同じですが、次のことに特別な注意を払う必要があります。 （1）抗凝固療法：抗凝固療法を使用し、手術前に抗凝固薬の服用を中止し、元の時間が正常レベルに達したときにプロトロンビンを再検査した患者。 （2）再弁置換手術、術中出血、術後滲出が一般的な合併症であり、新鮮な血液、血漿、フィブリノーゲン、プロトロンビン複合体、血小板などの十分な凝固生物学的製剤を準備する必要があります。 （3）緊急事態、心停止、大出血などの場合、胸部を開く前に大腿動脈と静脈挿管を準備し、すぐにストックストランドの迂回と冷却を行い、すぐに胸部を開いて右心房の挿入を行います。チューブは体外循環を確立し、緊急手術のために胸部が開かれます。 （4）麻酔の前に体外循環と3つ以上の輸血チャネルの準備を行う必要があります。 2.手術が制限されている患者の心機能状態は次第に悪化し、薬物療法の適用は短期的な改善のみを達成し、短期的には再び悪化する可能性があります。 この状況は生体補綴不全の患者ではより一般的であり、通常は手術の1週間以内に短時間で準備する必要があります。 手術前の準備待機手術を受ける患者の要件に加えて、次の点に特に注意を払う必要があります。 （1）積極的な薬物治療;絶対的な安静、強心薬、利尿薬、血管拡張薬および少量のホルモンの適用、心不全の制御、電解質の不均衡の修正、栄養状態の改善、状態が改善された場合、タイムリーな手術が必要です。 （2）状態の綿密な観察、投薬後の心機能の改善に失敗した、または肝臓、腎臓、肺およびその他の重要な臓器機能の損傷が見つかった場合、手術がさらに悪化する場合は、患者の特定の状況に基づいて、緊急手術に変更する必要がある （3）冠動脈造影、主要臓器機能検査などを含む限られた時間内に必要な検査を実施し、大動脈内バルーンカウンターパルセーション、左心補助ポンプ、腹膜透析などの関連措置の準備をします。待って （4）体外循環は、コロイドの事前充填によって増加する必要があり、膜型人工肺が使用されます。 状況に応じて、限外濾過脱水と脈動ポンプの適用が術後合併症を減らすために採用されています。 3.人工弁の急性機能不全による緊急手術は、急性心不全または肺水腫、さらには心停止を引き起こし、薬物治療は循環機能の低レベルを維持するのが難しく、手術は同じ日に行わなければならず、患者の命を救うことができます。 術前準備の主なポイントは、患者が心臓が止まる前に体外循環を確立するために戦うことです。 したがって、平時はすべての救助用具を準備する必要がありますが、上記の状況が発生したら、それを判断する必要があります。 救助措置には以下が含まれます。 （1）呼気終末呼吸を使用した即時気管挿管補助呼吸、一般的にドーパミンおよびドブタミンと組み合わせて使用​​される陽性収縮機能薬の静脈内注入、心拍出量の改善、主要臓器の維持血液灌流、およびセジランとフロセミドの静脈内注射、急速な利尿および脱水。 突然の心停止の患者は、すぐに圧迫と除細動を行い、心臓が回復するのを待ち、状況がわずかに改善し、緊急手術を間に合わせる必要があります。 （2）基本的かつ明確な診断の患者にとって、過剰な検査は好ましい手術機会を失い、ベッドサイドカラードップラー心エコー検査は、その状態の条件下でのみ人工弁の機能を判断するのに役立ちます。 。 （3）抗凝固療法の終了、手術前のビタミンK1110〜20mgの静脈内注射、手術を行うことができますが、胸部を閉じる前にプロトロンビンの元の時間を確認して、必要に応じて追加の用量を追加することができます。 （4）胸部を開くと同時に、血圧を維持するのが困難または心停止などの株式共有転換準備を迅速に確立し、すぐに株式ストランドの転換と冷却を実行し、大静脈の右心房を介して胸部に入る最も簡単な方法を使用する挿管、体外循環の確立、その後、心臓内手術のための大動脈、心停止の注入をブロックします。 手術手順 1.胸の道へ 切開部に胸部切開を行った患者の場合、置換弁の位置と心膜癒着の重症度に応じて、以下の外科的切開を利用できます。 （1）胸部正中切開：胸部中央胸部切開は、心臓のさまざまな部分によく露出しており、二次手術で一般的に使用される切開です。 マルチバルブの交換など、この切開は露出を容易にするために使用する必要があります。 胸骨の元の切開部に密な癒着帯が形成されるため、胸骨の再手術は心筋層と心膜の大きな血管を損傷し、大量出血を引き起こす可能性があります。 したがって、損傷を防ぐように注意する必要があります。 外科手術：元の皮膚切開の瘢痕組織と皮下組織を除去し、元の胸骨鋼線縫合糸を除去し、電動ナイフを使用して元の胸骨切開骨膜を焼、し、スイング胸骨を使用して胸骨表面の下部から上部まで心膜癒着まで切断しますオフィスで。 胸骨を鋸で切った後、小さなスプレッダーを使用してゆっくりと開き、電動ナイフまたはハサミを使用して胸骨の刃先に密着して接着の両側を交互にし、心膜の広範な接着などのスプレッダーを徐々に拡張します手術部位の癒着のみを分離するために、限られた分離を行うことを提唱します。つまり、左側は肺動脈の根元に分離され、右側は右心臓に露出します。 少数の患者では、胸骨後部の癒着が緩んでいます。振動のこぎりがない場合、剣状突起を持ち上げて、直視下で胸骨の癒着を鋭く分離し、分離しながら胸骨を開くか、切開が完全に現れるまで胸骨ナイフで胸骨を開くことができます。 。 胸骨骨髄の止血方法は、最初の手術と同じです。 （2）右胸部前外側切開：近年、手術の実施により、この切開は僧帽弁または三尖弁の再手術に適しており、胸骨を再切断するという不利益を避けることができます。 この切開を選択すると、心臓手術中に大動脈が塞がれず、心臓手術中に血液が逆流するのを防ぎ、手術に影響するため、大動脈弁閉鎖機能は正常でなければなりません。 患者を仰chest位にし、右胸部パッドの高さを45°から60°にし、自己粘着性除細動電極シートを手術野の前後の皮膚に置き、その後、野原を消毒しました。 右前側方切開を行い、第5 inter間腔から胸部に入り、仙骨神経の前で幸せなバッグを切り、限られた分離を行います。 右心房を上大静脈および下大静脈に置き、大腿動脈または大動脈を心膜癒着に従って挿管した。中等度の低体温（26°C）体外循環を使用して、心室細動を誘発した。灌流圧は75〜80 mmHgに維持した。僧帽弁手術のために左心房を開きます。 （3）胸骨上部の切開：この切開は大動脈弁の再手術に使用されます。 胸骨の上部を部分的に開く前に、大腿動脈と大腿静脈を挿管し、外部除細動電極を胸部に配置し、胸部を消毒して外科用タオルを配置した後、胸骨を上部から第3または第4 inter間スペースまで水平に開きました。逆さまのT字型を作成するか、胸骨の右側を右側に傾けて、J字型、限られた分離のみの縦隔で、上行大動脈をブロックして切開し、上大動脈を挿入して大静脈を挿入するようにしますチューブ。 2.縦隔心膜癒着の分離 弁置換術を受けた再発性弁膜症患者の心膜癒着の程度は、再手術の回数、心膜癒着の重症度、および手術の種類によって異なります。 ただし、以下の要件を満たす必要があります：1野外暴露と心臓内手術を容易にするために、手術野の癒着を分離する必要があります; 2心臓減圧、心筋保護、および心臓除細動の要件を実行できます。 一部の人々は、心筋保護の状態を改善し、外科手術の困難を克服するために、心膜癒着を完全に分離する必要があると主張しています。 しかし、癒着の広範囲な分離は、心筋への損傷の可能性を高めるだけでなく、多くの場合、手術後の制御が困難な広範な滲出を引き起こし、手術時間を延長し、手術のリスクを増加させます。 したがって、現在のところ、分離には制限があります。つまり、外科手術の要件を満たすために手術野のみが分離されています。 剥離接着の原理は、鋭利な剥離のために可能な限りナイフまたはハサミを使用し、心外膜を損傷しないことです。 一般的に、ハッピーバッグは心室スペースの前で縦に切断され、右心房と右心室の一部が見えるように徐々に右側と右側に拡張されます。 癒着が緩んでいる場合は、左心室の一部と頂点が左側に剥がれます。 密着力が強い場合、右心房と右心室が心膜の一部を保持する場合があります。 上大静脈の入り口近くの右心房表面は、幸せなバッグを横に切断し、上大静脈を明らかにし、心膜に大静脈バンドを置きます。 大動脈起始部と肺動脈の接合部で、ハッピーバッグを縦に切断し、癒着を分離して心膜プリーツまで上行大動脈を明らかにし、大動脈と上大静脈の間の陰窩で、大動脈の内臓心膜分離の切開バンドの大動脈外膜配置である横静脈洞は、ブロッキング鉗子の配置を助長します。 次に、下大静脈の入り口で、幸せなバッグを縦に切断し、下大静脈の癒着を分離してバンドを置き、除細動中に心臓の表面に電極板を配置しやすくするために心臓の表面を拡張します。 上記のように、下大静脈は分離するのが難しく、バンドを心膜から配置することができます。 心膜の癒着は、電気外科的切断またはハサミによって、壁側心膜の近くで鋭く分離することができ、心筋および冠血管を損傷しないように、操作は穏やかで、心調律障害または心停止によって引き起こされる心圧を防ぐ必要があります。 心筋機能が低い患者では、大静脈と大動脈挿管を最初に実行し、体外循環装置を接続し、分離の前に血流の準備を完了する必要があります。 心室の眼pe分離が困難な場合は、拍動中の分離によって引き起こされる心筋の裂けを避けるために、フロー後に実行できます。 3.体外循環を確立する 体外循環の準備に関する一般的な要件に加えて、次の点に注意する必要があります。 （1）胸部を開く前に体外循環を準備し、総大腿動脈と大腿静脈を露出して分離し、必要に応じて挿管して、心膜癒着を分離する際の出血を防ぐためのストックストランドバイパスの準備をします。血液は、体外循環に接続された3つの吸引を準備し、一度出血すると、循環血液回路装置の収入にタイムリーに戻ることを保証します。 （2）限外濾過装置を使用した心不全または肺水腫の患者、拍動ポンプを使用した肝臓および腎機能障害の患者、腎不全の患者は、心臓手術の完了後に腹膜透析を受けることができます。 心拍が弱いか、出血が循環を早めに補助するように強制されている場合、または分離と接着の時間が長いと予想される場合は、心停止を防ぐために事前に温度を下げることはお勧めできません。 （3）胸部が正式に迂回された後、温度が鼻咽頭温度で33°Cに低下し、大動脈が遮断され、心筋心停止が注入されます。心筋停止後、温度はさらに26°Cに低下します。 心臓の手術が完了した後、再び温めます。 （4）心臓が膨張するのを防ぐための、右上肺静脈の左心房からの左心臓減圧チューブの廃棄。 心臓内手術が完了して補助循環が行われたら、左心房圧と動脈圧の監視を強調して、心筋収縮機能を決定し、輸血量を制御し、補助循環時間を把握し、流れを停止するかどうかを決定する必要があります。 （5）超音波食道プローブを挿入して、置換弁の開閉機能、および心臓にガスがあるかどうかを観察します。 心筋収縮機能の判定に特に役立ち、補助循環時間をガイドできます。 4.心筋保護 このタイプの患者では、特に緊急手術を受けている患者の術前心機能が低いため、さまざまな程度の心筋不全があります。さらに、困難な手術、大動脈をブロックするための長時間、左心室癒着、および表面氷片の冷却弁置換を必要とする患者の心筋保護はより厳格であり、手術の成功の重要な部分でもあります。 通常、次の措置が取られます。 （1）全身が26°C以下に冷却される。 （2）冷血心停止を使用するか、冷水晶心停止を初めて適用し、冷血心停止を2回開始することをお勧めします。 使用方法：僧帽弁および三尖弁の手術を伴う順行性灌流；大動脈および二重弁手術、灌流の最初の使用、およびその後の逆行性冠状静脈洞灌流。 初期量は10〜15 ml / kg、維持量は5〜8 ml / kg、灌流は20分ごとに1回です。 心臓麻痺の温度は4〜15°Cに維持されました（冷水晶心臓麻痺4°C、血液心臓麻痺15°C）。 灌流圧は<100 mmHgであり、大動脈基部圧は40 mmHgであった。 逆灌漑は、冠状静脈圧が20 mmHgより低くなるように、60-80 cm H2Oの高さ降下で灌流され、寒冷または温血心停止液の連続灌流の方法は、状況に応じて選択できます。 （3）心臓の表面を氷粒子で冷却し、心腔を4°Cの氷水で灌流して冷却します。 （4）大動脈閉塞鉗子を開く前に、大動脈基部に熱血を1回再灌流しました。根に含まれる血液は200 ml、20％マンニトール20 mlで、再灌流障害を減らすために33-35°Cに加熱しました。 この方法は、長期のブロッキング、心肥大、および心機能の低下した患者に特に適しています。 （5）心筋機能の状態に応じて、補助循環時間が適切に延長されます。体外循環から分離できない場合は、左心臓バイパスを使用するか、大動脈内バルーンカウンターパルセーションなどの補助循環装置を適用できます。 5.僧帽弁の交換 僧帽弁置換は、右心房-心房中隔切開で行われます。部屋の溝から約2 cm離れた右心房の側壁で、縦切開が行われます。右心房が小さい場合は、切開を下大静脈挿管まで延長できます。手術野を広げます。 ただし、境界（顆間伝導束を含む）および房室溝（右冠動脈を含む）を損傷しないように注意する必要があります。 心房縁を縫合糸で引っ張った後、心房中隔が現れ、卵円窩の中心で空間が切断され、その後上下に拡張されます。上行切開は上縁筋束の一部に達する可能性があり、切開は1.5 cm以上の冠状静脈洞で停止する必要があります。 。 右心房中隔の縁を縫合で頭頂層の心膜に固定し、縫合糸の左側を右心房壁で縫合し、フックを軽く引くだけで僧帽弁が露出します。 手術の終わりに、心房中隔と右心房切開を連続continuousと連続縫合で閉じた。 僧帽弁と人工弁は露出している可能性のある血栓を取り除き、弁の故障をチェックします。 機械式バルブの場合は、壊れたブラケットまたは破損したディスクを取り外して脱落しないようにします。 次に、人工弁を血管クランプで固定し、露出が明らかになった後、縫合リング上の弁縫合糸を切断して取り外し、人工弁を取り外します。 縫合リングが新しい心内膜の成長によって覆われている場合、ホストの縫合リングの近くの縫い目リングで丸い頭の刃で縫合リングの方向に沿って切断し、徐々に両側に伸びます。 スリットリングを約3 cmカットした後、スリットリングに埋め込まれた組織を心室壁に引き剥がして、スリットリングを外します。 線維輪組織が縫合リングまでしっかりと成長し、分離が困難な場合、縫合リングの編組を心室表面まで直接切断し、一部を組織内に残すことができます。 自由な縫合リングの切開が形成された後、ハサミまたはブレードを使用して切開を閉じて切開を拡大します。人工弁が徐々に除去された後、余分な繊維瘢痕、肉芽、弁縫合糸およびガスケットをトリミングして、残留縫合糸を可能な限り除去します。 そうしないと、僧帽弁輪とその周辺の重要な組織が損傷し、房室リングの心膜に穴が開く可能性があります。 フラップを縫う前に、心室を大量の生理食塩水で洗い流してください。 人工弁心内膜炎の治療は心内膜炎に関連しています。 人工弁を縫合糸で再配置する方法は、最初の手術と同じです。 ただし、太い輪の完全な層を含める必要があります。つまり、粗い表面を残して円板の動きに影響を与えないように、心房表面の針を心房表面の心房の心内膜から挿入します。 6.大動脈弁の交換 上行大動脈は、横切開または斜め切開を使用して大動脈弁を完全に露出させます。 しかし、大動脈弁領域の切除は一般に僧帽弁領域よりも困難です。 大動脈の内壁は人工弁の縫合リングに近いため、ギャップは狭く、露出しにくいです。人工弁を取り外すと、切開がわずかに不注意になり、輪が損傷して組織欠損を引き起こす可能性があり、非常に注意が必要です。 血管クランプを使用して牽引用の人工弁を保持します。右冠動脈弁の位置で、丸いナイフを使用して、縫合リングまたは金属弁輪に近い生体弁ブラケットに湾曲した切り込みを入れ、徐々に深くして弁を縫合リングから離します。 。 ステント全体を、同じ切断および分離方法で除去しました。 そして、直視下で、残りの布地、縫合糸、ガスケット、縫い目リングの過剰な線維性過形成を取り除きます。 溝の前に、吸引器を左心室に送り、大量の生理食塩水を大動脈弁から洗い流して、残っている可能性のある異物を吸収します。 一般に、大動脈弁の再置換の縫合方法は最初の手術と同じですが、感染または残存大動脈弁輪が弱い場合、最初に人工弁縫合糸を縫合し、針を大動脈壁に通し、壁にガスケットを置きます。結び目。 人工大動脈弁心内膜炎の患者では、感染した人工弁を取り除くことに加えて、感染した病変を取り除き、大量の抗生物質溶液で洗う必要があります;大動脈弁膿瘍を取り除き、膿瘍を閉じ、欠損を閉じますか縫合します。自家心膜パッチを修復に使用し、外壁縫合法によりフラップを縫合しました。 大動脈弁輪に腹部周囲膿瘍があり、大動脈弁根が侵されて人工弁を固定できない場合、弁付き人工血管移植が使用され、近位冠状動脈が両側に結紮され、左伏在静脈が左前下行動脈と右を作るために使用されます冠動脈と大動脈の間のブリッジ手術。 操作については心内膜炎をご覧ください。 7.生体補綴リングの二次弁の交換の保存 ゴーハらは、バイオプロテーゼの2回目の置換手術中の線維輪の切除による組織損傷を避けるために、簡素化された外科手術を設計し、生体弁の縫合リングを保持し、置換に失敗したリーフレットとステントを縫合リングから水平に取り外したと報告しました。生体弁の縫合リングは保持され、二重リーフスリットリングは残りの生体弁リングに縫い付けられ、良好な効果が得られます。 8.人工弁の選択 交換用人工弁は、再度の弁変更の原因、患者の年齢、弁輪のサイズと位置などの要因に従って選択されます。 一般に、バルブ構造は劣化しているため、60歳未満の患者は機械式バルブを使用する必要があります。元のバルブよりも性能の高い人工バルブを使用することをお勧めします。 バイオプロテーゼは、60歳以上の患者または抗凝固療法の資格がない患者に使用する必要があります。 機械的弁血栓症の患者では、二重葉弁などのより低い機械的弁を使用できます。 さらに、この人工弁を使用すると、弁の流れの元の流れ場が変化し、再塞栓を回避するのに役立ちます。 9.心腔排気 再び弁置換術を受けた患者では、癒着により心臓が固定され、左心室のガスは容易に排出されず、術後塞栓の発生率は最初の手術の発生率よりも有意に高かった。 したがって、完全に換気できることも、弁置換術を受けた患者の手術を成功させるための重要なステップの1つです。 主な対策は次のとおりです。 （1）僧帽弁手術の換気方法：心房中隔を閉じる前に、左心房の吸引を停止し、肺を膨らませ、肺静脈に隠れている気泡を排出し、液面より下に結びます。 次に、人工弁の小さな開口位置から、細いカテーテルを左心室に送り、大量の冷生理食塩水をチューブから注入し、心臓を静かに絞って、左心室の気泡を人工弁開口部から排出します。 注入された生理食塩水が左心室から溢れ出て左心房を沈めた後、カテーテルは取り除かれます。 右心房切開が完全に閉じられる前に、下大静脈がブロックされ、血液が排出され、ガスが使い果たされた後、右心房切開が閉じられます。 （2）大動脈弁手術の排気方法：大動脈切開を閉じる前に、左心房ドレナージを停止し、カテーテルを使用して人工弁の大きな開口部から左心室に送り、生理食塩水を注入し、心臓を静かに絞る左室ガスは大動脈切開部から生理食塩水が溢れるまで排出され、ガスが排出されなかった後にカテーテルが取り外されたことが確認された。 大動脈切開部を縫合する前に、生理食塩水を切開部から排出し、切開部を閉じます。 僧帽弁または大動脈弁の手術に関係なく、開大動脈閉塞鉗子の前に患者を頭の低い位置に調整し、その後、大動脈閉塞鉗子をセクションで解放して、根の通気を行う必要があります。 この方法は、大動脈基部に針を挿入するか、陰圧ポンプを継続的に吸引するか、大動脈基部の穴を開けることによって実行できます。 ただし、大動脈に挿入する通気針の内径は十分に太く、効果的な側面の穴または溝がある必要があることに注意してください。 換気の時間は十分でなければならず、人工弁に付着したガスを排出するために、心臓弁が強力になり、弁の開閉動作が良好になった後に停止する必要があります。 食道プローブ超音波は、残留心ガスの監視に役立ちます。 左心室のガスが使い果たされていないことが疑われる場合、16の長い針を使用して、右心室から心室中隔を介して左心室を穿刺することができます。 10.除細動と胸部閉鎖 再手術、心内膜手術の終了、心臓ジャンプの後、心膜癒着が完全に分離することはありません。 （1）除細動電極板を左心室の前壁と右心室の前壁に配置します。 （2）左の縦隔胸膜を開き、心膜の外側の左右の心室に除細動電極板を置きます。 （3）手術前に、外部胸部電極を背中に置き、もう一方の電極板を手術中に右前部胸壁に置き、伸延器を外して除細動を行います。 最近、胸部への使い捨て電極フィルムの適用は、除細動にとってより便利であることが報告されています。 一般に、最初のオプションが採用されます。 開いた大動脈閉塞鉗子が冠状動脈の血液供給を回復し、心臓が非細動の状態にある場合、一時的なペーシングリードを使用して、心室細動後の除細動を回避するためにタイムリーな心外膜ペーシングを行う必要があります。 心臓手術の終了および体外循環の停止後、出血を完全に停止する必要があり、心膜癒着分離部位を詳細に検査して、残留出血があるかどうかを確認する必要があります。 広範囲ににじみ出る場合は、フィブリノゲンを静脈内投与するか、血小板成分を輸血します。 完全な止血後、縦隔および心膜ドレナージチューブを配置します。 必要に応じて、左胸膜腔を開き、ドレナージチューブを配置して心膜タンポナーデを防ぎます。 心外膜ペーシング電極は、再手術を受ける患者に日常的に配置されます。 合併症 弁置換術を受けた再発性弁膜症患者の術後合併症は、基本的に最初の手術と同じですが、心臓タンポナーデ、低心拍出量症候群、空気塞栓症、および多臓器不全の発生率が高くなっています。 1.弁置換術を受けた再発性弁膜症患者の心臓タンポナーデ、心膜癒着の一部のみが分離または切除され、心膜腔が不完全であり、心膜を再び閉じることができないため、いわゆる心臓タンポナーデは実際に出血によって引き起こされる前上縦隔の大量の血栓は、心臓と大静脈を圧迫し、拡張期心臓を制限し、心拍出量を低下させます。 臨床症状は、心拍数の増加、尿量の減少、中心静脈圧の増加または非存在、続いて血圧の低下および心拍出量の減少です。 術後のドレナージの増加、または突然のドレナージ管の閉塞と組み合わせると、高い疑いが生じるはずです。 最近の報告によると、再手術出血の発生率は約10.4％です。 さらに、心臓タンポナーデと循環血液量減少が同時に共存することが多いため、特徴的な症状や徴候はなく、診断が困難な場合があります。 患者が輸液を行って容積を補充した後、血圧が大幅に上昇せず、心機能が低下した場合。この時点で、心臓タンポナーデの可能性を考慮する必要があります。緊急事態では、外国で胸が監視室で停止していることが報告されています。手術の感染率を高めます。 しかし、集中治療室の無菌状態に応じて、探索のために監視室で剣状突起の下の切開を分解し、心臓タンポナーデの症状を一時的に緩和することが提案されています。診断の直後に、患者は手術室に送られ、元の切開によって再び胸が完全に開かれます。 2.血管塞栓術では、元の置換人工弁を取り外すと、残留組織の破片や縫合糸などの異物が脱落し、手術後に塞栓症が発生することがあります。心腔内の心膜の灌流が完全ではなく、術後塞栓症の発生率はそれよりも高くなります。最初の操作。 塞栓はさまざまな部位で発生する可能性がありますが、脳塞栓症が最も一般的であり、主にcom睡および神経系徴候の対応する部位で発生します。 術中の脳低酸素症、脳浮腫、出血などと区別する必要があるため、脳のCTスキャンが役立ちます。 患者が手術後に覚醒し、その後com睡し、徐々に悪化した場合、ガスプラグを使用する機会がより一般的です。 軽度の脳塞栓症は、頭部冷却、高張脱水、呼吸補助、および保護脳細胞の適用による治療により徐々に回復することができます。 脳の大動脈は24時間以内に高圧酸素室で治療し、5気圧後に酸素を圧縮して血液中に溶かし、良好な治療効果を得ることができます。 異物塞栓症の患者は、気道の患者よりも予後が悪い。 3.多臓器不全および弁置換術を繰り返す再発性弁膜症の患者は、特に急性の機械的機能不全の患者において、元の移植人工弁の不全により心肺機能に大きな影響を及ぼします。重要な臓器の灌流不良を引き起こす変化、および外科的困難、長期の体外循環および大動脈閉塞、凝固メカニズムの障害および出血、心膜癒着により、心筋保護および他の要因、術後低心拍出量に影響を与えるこの症候群の発生率は、最初の手術患者の発生率よりも高くなっています。 心原性の包括的な要因によって引き起こされるこの多臓器機能不全は、多くの場合、肺機能の損傷を引き起こす心不全によって引き起こされます。 また、肺は人体で最も脆弱な臓器であり、また、このような患者は肺高血圧に起因する病理学的変化があるため、再手術後の別の一般的な多臓器不全のタイプは術後早期です。肺不全、低酸素血症、心臓損傷の増加、心拍出量の減少、糸球体濾過率および腎皮質虚血の減少、尿素窒素および筋肉肝の増加、腎不全。 重度の肺高血圧症などのリウマチ性弁膜症は、右心不全および三尖弁の機能障害、全身性静脈系のうっ血、肝機能の障害、大量の輸入血液による再手術、より重篤な肝臓を引き起こす可能性があります。 肝不全、さらに凝固障害を伴う心不全の発生は、消化管出血を引き起こします。 さらに、複数の臓器不全を合併した呼吸器感染症や全身感染症による体の防御と免疫機能により、予後は不良であり、死亡率は80％にも達することがあります。 主な予防策は、周術期の重要な臓器、特に心肺機能の保護を強化し、低心放電症候群を予防し、タイムリーに治療することです;呼吸不全を防ぐために呼吸補助を強化します;心臓、肝臓、肺、腎臓などが汚れている場合装置が使い果たされた場合、血液浄化装置を積極的に使用する必要があります。 急性腎不全は、早期に腹膜または血液透析で治療する必要があります;制御不能な心不全は、連続限外濾過脱水で治療できます;肝不全は、血漿、肺不全と交換でき、機械的補助呼吸は非常に効果的な方法です;栄養サポート治療も非常に重要です。