高位胆管癌の根治切除

上部胆管癌の外科的治療のための高胆管癌の根治的切除。 近位胆管がんまたは肝門部胆管がんは、肝外胆道がんの最も一般的な部位であり、最新の画像診断技術の開発により、増加傾向にあります。 肺門胆管癌の理解の向上、早期診断、および完全な外科的切除は、現在の胆管手術における重要な進歩です。 疾患の治療：胆管がん 徴候 高胆管癌の根治的切除は以下に適用されます： 1.臨床診断では、胆管の上端に肝管の分岐部が含まれることがあります。外科的禁忌がなく、患者の一般的な健康状態が手術および適切な医療技術条件に耐えられる場合は、根治的切除を選択する必要があります。 2.肝内十二指腸靭帯の肝内転移またはリンパ節転移のいずれかの外科的切除が行われる場合があります。 3.肝葉肥大萎縮症候群の患者は、同時に肝切除を受ける必要があります。 4.胆管乳頭状腺腫、乳頭状腺癌、高度に分化した肝管分岐部癌の診断、初めての根治的手術、外科的禁忌がない場合、再手術切除が可能です。 禁忌 1.腹腔内腫瘍移植、大網上の腫瘍結節、および肝臓の円形靭帯に沿った臍への転移など、腫瘍の局所転移。 2.肝十二指腸靭帯以外のリンパ節転移は、根治的切除の範囲に含めることはできません。 3.両側肝内転移。 4.両側肝管の二次枝への浸潤。 5.血管造影は、両側の肝動脈または門脈またはその幹の関与を示します。 6.重度の閉塞性黄und、一般的な状態は非常に悪く、大手術に耐えられません。 7.ウイルス性肝炎、肝実質へのびまん性損傷の場合、根治的切除では広範な肝切除が非常に注意されるべきです。 8.急性胆管炎の患者は、感染を制御するために最初に胆管を排出する必要があります。 術前の準備 1.胆道閉塞の位置と範囲を正確に推定する必要があり、Bモード超音波、CT、MRCPなどの非侵襲的方法で決定できます。必要に応じて、手術前にPTCとERCPを実行できます。ただし、胆道感染症や胆汁漏出などの合併症を防ぐように注意する必要があります。 2.手術前にPTCおよびPTCDを施行した場合は、早期に手術を実施する必要があります。2〜3週間後、手術の遅れにより致命的な胆道感染症が生じ、2〜3週間の排液後でも肝機能を達成できません。復元します。 3.術前PTCDは一般に重度の閉塞性黄undの患者にのみ使用され、全身状態が遅すぎて手術を間に合わせるには不十分です。 内視鏡から排出できる場合、PTCDよりも効果が高くなります。 4.明らかな体重減少と栄養失調の患者は、手術の1週間前に低カリウム血症、低ナトリウム血症、貧血、低タンパク血症、ビタミンK11補給を改善するために静脈栄養補給を強化し始めました。 5.経口胆汁酸塩の準備。 6.抗生物質の腸の準備。 7.手術前のラニチジン150mgの経口投与。 8.胃管と留置カテーテル。 9.閉塞性黄und患者の観点から、抗生物質の予防的使用は、手術後に急性腎不全が発生する可能性があるため、腎毒性のある青島毒素などの抗生物質の使用を避ける必要があります。 手術手順 1.一般に、右cost骨縁の下の長い斜めの切開が使用されます。右11骨の前端から左上腹部にかけて、腹直筋、仙骨靭帯、肝臓の円形靭帯が切断され、大きなrib骨リトラクターで右rib骨弓が引き上げられます。肝門と肝臓の左側と右側を十分に明らかにすることができます。時には、肝臓の左右の葉が明らかに腫れている場合は、「リッジ」型の二重リブ切開を使用して露出を強化することができます。 2.腹水、腹膜表面、大網上のインプラントの有無、転移性癌結節、腹膜転移が通常肺門の腹膜表面で最初に発生するかどうかを確認するための腹腔内検査、時にはf状靭帯および円形靭帯に沿って広がる臍の腹膜転移は、根治的切除が行われていないことを示します。 肺門部胆管癌の広範なリンパ節転移はまれです。癌組織が周囲の組織に浸潤し、肝門部で硬い塊を形成することがより一般的です。凍結病理学的生検は、多くの場合、結合組織への癌細胞の浸潤を示します。一般的な、胆管癌の局所転移の主な形態でもあります。 したがって、外科的調査では、肝腫瘤の周囲の境界が不明瞭で、比較的固定されており、移動が困難であることがよくありますが、これは外科的に除去できない兆候ではありません。 胆管分岐部癌を除去できるかどうかを判断するための重要なマーカーの1つは、腫瘍と肺門の重要な血管との関係です。 一般的な探査には、結論づけることのできないファッションがあります。 検査の方法は、左手の人差し指と中指を使用して肝門の後ろまで延び、肝動脈と右肝動脈の経路に触れ、拍動が正常かどうか、腫瘍に囲まれているかどうか、次に門脈とその左右の枝を調べますまだ柔らかく、完全な、外科的切除の可能性は大きいです;硬い癌組織が門脈の後ろに触れることができる場合、門脈は癌に囲まれており、根本的に除去することはできません。 がんの上限を確認するには、肝管の二次分岐に違反があるかどうか、肝内転移があるかどうか、肝切除が必要かどうかを判断する必要があります。 肝葉の拡大萎縮の兆候がある場合、それは通常、肝臓の左葉の萎縮であり、肝管の二次枝の閉塞があり、しばしば門脈の閉塞を伴うことを示します。門脈の左枝への浸潤および血管閉塞のため、左肝葉切除（尾状葉を伴うことが多い）が必要です。 胆管がんが分岐部に由来する場合、肝臓の左右が左右対称に拡大します。手術前にPTC写真が不足している場合は、腫瘍浸潤の上限を決定するために、肝臓の左側と胆嚢首の内側に細い針を刺します。穿刺と吸引、透明な液体（または胆汁）が得られた場合、閉塞はその下にあることを意味し、肺門肝管の分岐を行うことができます。 肝臓の転移硬化が依然として腫瘍の片側に限られている場合、肝切除を含む根治的切除は妨げられません。 3.肺門の重要な血管は「骨格」です。 根治的切除が行われると判断されると、まず十二指腸靭帯の前の腹膜が十二指腸の上端で切断されます。 肝動脈の拍動の位置に応じて、肝動脈を分離し、肝動脈を細いシリコンゴムチューブ（深部静脈注入用のシリコンゴムチューブ）で引き上げ、胃十二指腸動脈との接合部まで下方に分離しました。肝動脈の内側のリンパ組織、神経組織、および脂肪組織が切断され、肝動脈から分離され、徐々に上方に分離されました。 肝動脈を伸延し、門脈周辺のリンパ、脂肪および結合組織を切り取り、門脈幹を示した。直角の血管クランプにより門脈を鞘で分離し、シリコーンゴムチューブを通して門脈を持ち上げた。 最後に、総胆管の下端は膵臓の上端で分離され、シリコンゴムチューブで持ち上げられて、肝十二指腸靭帯の重要な構造を「骨格化」します。門脈と肝動脈に加えて、十二指腸靭帯上のリンパ、脂肪、神経、および線維性結合組織を胆管腫瘍から除去する必要があります。 腫瘍が肺門の深部にある場合、適切な大型フレーム型cost骨リトラクターがない場合は、肝臓門を治療する前に肝臓を摘出し、手術野の露出を増やします。 4.肝動脈の解剖学的変異はより一般的です。 一般的なバリエーションは、通常上腸間膜動脈に由来する右肝動脈の異所性起源です。この時点で、血管は門脈の深部、総胆管の右後部から胆嚢三角形、肝臓横溝の右端までです。胆嚢への分岐。 手術中は、動脈拍動の有無にかかわらず総胆管の右後部に触れる必要があります。そのような変動がある場合は、右肝動脈を周囲のリンパ脂肪組織から分離し、細いシリコーンゴムチューブで引き上げます。組織を胆管から取り除く必要があります。 5.総胆管を切断します。 膵臓の上端で、共通の総胆管の下端を2つの血管クランプの間で切断し、遠位縫合糸を閉じます。分岐癌の下端が嚢胞性管の開口部に関係している場合、胆管マージン組織は、時々癌細胞を防ぐために凍結切片を採取する必要があります粘膜の下に浸潤しており、肉眼で見つけることは困難です。 総胆管の上端を上に引っ張り、胆管は、門脈シース内の門脈の前壁から、門脈の周囲のリンパ脂肪組織とともに、胆管の上端まで分離されます。 胆管の背部を横断する右肝動脈があり、さらに分離するために同じ軟部組織のシースに包まれています。 6.無料の胆嚢。 胆嚢の底から始めて、胆嚢を逆行的に解放し、胆嚢床の癒着と出血を一つずつ結紮した。 胆嚢底部の牽引、胆嚢頸部の分離、肝癒着、がんが肝管の分岐部にある場合、胆嚢頸部の後部上部で胆管の拡張した右前部を見つけることができます;がんが2番目の右側に侵入している場合肝管が傾斜している場合、その部分の硬いブロックが肝管の方向に沿って肝臓に深く広がっており、周囲の組織と明確な境界がないことがわかります。 肝門の右端の管系間の関係はしばしば変異します。 右門脈の最も低い位置を持つのが一般的であり、門脈の右胴部と右肝管の間の右肝動脈は、その脈動に触れることで決定できます。 一般的なバリエーションには、門脈の1つの右門脈枝が早すぎる、位置が低く、右門脈が非常に短い、右肝動脈の2つの右前および後枝が早すぎる、3異所性右肝動脈が胆嚢首の後ろからある右肝門部に入る; 4分割された右肝管の場合、右肝管幹はなく、右後部肝管は分岐部から出ることが多いため、この段階で見つけるのは困難です。 肺門の卵管系の解剖学的関係は複雑であり、変動が多く、予測が困難であり、腫瘍閉塞がある場合、局所的な解剖学的関係が変更されるため、ここでの分離を慎重に実行し、細い針を時々使用する必要があります。血管損傷による大出血を避けるために、遭遇した構造が血管なのか胆管なのかを判断するための穿刺吸引。 7.遊離胆嚢と胆管を下に引っ張り、肝葉の下端を引っ掛け、肝門部の溝の先端で肝嚢を切断し、カプセルの下で鈍く分離し、肝実質を押し開き、肝臓ドアパネルが下がります。 肺門板を分離するとき、肝実質に深く入り、損傷した肝静脈の左前枝に大量の出血を引き起こすことを避けるために、肝門板の下に配置する必要があります。 次に、胆嚢の自由端と総胆管を上に向けて牽引力を加え、胆管の上端を右肝動脈と門脈の左右の枝から徐々に離します。以前の場合、腫瘍は門脈から分岐することがあります。開けて 肝胆管は、肝門部のグリソン鞘の線維組織に巻き付けられていますが、これは分離が容易ではなく、胆管癌では、がん細胞が胆管周囲の結合組織に浸潤するため、胆管を個別に分離することはできませんが、周囲の胆管に接続する必要があります。組織と肝門部は除去されました。 8.胆管と胆嚢を右側に引っ張り、肝臓の左外側葉と内側葉の間の肝臓組織の橋を切断して、左肝裂を完全に明らかにします。 胆管分岐部の閉塞部の上の肝管は拡張されているため、左肝管は左肝静脈に細い針で刺すことができます。一般に、拡張された肝管の無色透明の胆汁は、位置決めの目的を達成するために簡単に抽出できます。門脈の左枝を胆管から分離して分離します。 穿刺の位置決め後、腫瘍の境界の約1 cm上に牽引線を縫合して、左肝管の前壁を切断しました。 胆管の上端は主に高分化型腺癌のタイプであるため、腫瘍と正常な胆管壁の境界はより明確で識別しやすい場合があります;境界が十分に明確でない場合は、細い拡張した胆管で切断する必要があります。 左肝管を切開した後、円周を横に切断するまで徐々に横に切断します。近位端の骨折は2本の牽引線でマークされ、遠位端は牽引として使用され、胆管の分岐部の除去を促進します。 左肝管を切断するときは、後壁に密着している門脈の左枝への損傷を避けるように注意する必要があります。 胆管末端の出血は、出血を止めるために細い線で縫合する必要があります。 総胆管末端と左肝管断端は牽引として使用され、門脈分岐部は門脈の前壁に沿って胆管腫瘍から分離されます。胆管の分岐のみが行われる場合、門脈の左右の枝はそのまま保存されます。門脈が損なわれた場合、門脈壁の一部は、非侵襲性血管クランプの制御下で除去および修復できます。 左肝管が切断された場合、切断面が胆管の分岐部に近い場合、肝門の左端には左肝管の大きな開口部しかありません。 左肝管の平面が左肝裂に近い場合、肝門の左端に複数の左肝胆管開口部があり、通常は左内葉、左外葉、および尾状葉を含む3または4です。開口部、時には左上セグメント（IIセグメント）と下部セグメント（IIIセグメント）胆管に別々の開口部があります。 9.右肝管の幹の長さは短く、平均約0.84 cmであるため、肝管の分岐には、右前部および後部の肝管の開口が含まれる可能性があります。さらに、右肝管の約半分が統合失調症、右前部です。右肝管は右肝管の幹に合流しません。右肝管の開口部は分岐部の上部で最も一般的であるため、右前部および右後部の肝管は分岐部によって塞がれます。 右側に分離する場合、細い針を使用して吸引を時々刺し、拡張した肝胆管と門脈の枝のどちらを決定する必要があります。 拡張された肝胆管と判断された人は、切断することができ、末端部分に牽引線が付けられます。したがって、右肝管が切断されるまで徐々に右側に分離されます。 胆嚢、肝外胆管、肝門部脂肪リンパ組織、胆管分岐部および腫瘍切除、肺門の右端には、識別を容易にするために縫合された3つまたは4つの拡張肝胆管開口部があります。 尾状葉の肝管と右後葉の肝管の構造により、胆管と腫瘍の分岐部が右側に除去される場合、胆嚢、総胆管、および左肝管の端を右側に引っ張って胆管を明らかにする必要があります。フォークの奥側は穿刺および吸引であり、胆管であることが判明すると、切断され、切断され、徐々に右側に分離されます。 胆嚢と胆管を右側に保ち、拡張した右肝胆管を徐々に切断します。 最後に、肝外胆管全体とその分岐腫瘍、胆嚢、肝十二指腸靭帯リンパ、脂肪、神経組織、ときに肝臓の一部。 左右の肝管開口部は肺門に残され、再建されることになった。 しかし、門脈分岐部の上の肝門門溝に異なるサイズの複数の肝内胆管開口部を設けるのがより一般的です。これは、門脈枝と密接に関連し、手術中に治療する必要がある5〜8もの可能性があります。門脈への損傷を避けるために注意してください。 10.肝門の左右端にある隣接する肝管開口部を細い糸で縫合して、より大きな胆管を形成します。時々、左右の肝管端が比較的近い場合、後部側壁部分も一緒に閉じて、肝臓開口部の後壁になります。 著者は、肺門胆管癌の除去後、シリコーンゴムU字型チューブを長時間配置する必要があることを主張しています。 したがって、通常、左右の太い肝内胆管が選択され、左外側下部胆管と右下部前部または下部下部胆管は、左右の肝臓表面を通るシリコンゴムU字型チューブで配置されます。 11.胆管吻合の前壁に細いワイヤー（できれば針付きの4-0吸収性合成縫合糸）を縫います。縫合糸は長く、針は保持され、血管クランプは順番に固定されます。切開部の上、胆管腸吻合中の牽引として、および吻合部の前壁の縫合を促進する。 この時点で、肺門の外科的治療は一時的に閉じられます手術野をきれいにし、血栓を取り除き、出血を慎重に止めることをお勧めします。 12.横行結腸を持ち上げ、左上腹部の空腸の上端を見つけ、ルー・エン・Y空腸fを作り、端が折れた縫合糸を閉じます（足首の長さは通常約50cmです）。 手術を簡素化するために、結腸の前で胆管吻合を行うことに慣れています。 切断、空腸の吻合、腸間膜腔の閉鎖など、横行結腸下での外科的治療の後、腸fは吻合のために肝門部に引き上げられます。 13.空腸肺門胆管吻合、最初に吻合の後壁を縫合します。縫合時には縫合糸が長くなります。すべての縫合が完了した後、空腸は肝門に送られ、縫合糸が結紮されます。 肺門部胆管壁と門脈分岐部は非常に近く、根治的切除後、その領域には残留軟部組織が残っていないため、縫合糸を後壁に挿入するとき、縫合糸が門脈壁を貫通しないように明確な視野を提供する必要があります。その結果、出血は手術時または手術後に発生しました。 上部胆管癌の除去後、しばしば肺門に異なるサイズの複数の肝内胆管開口部があります。現在、各肝胆管開口部および空腸の吻合は行っていません。これは非常に時間がかかり、手術後の胆汁漏出を防ぎません。したがって、一般的に使用される方法は、これらの肝管開口部全体をルーアンY空腸fと一致させることです。 14.最後に、元々肝管開口部の前壁に縫い付けられていた縫合糸を取り除き、空腸の切開部の先端を外側から内側に1つずつ縫い付けました。すべての縫合が完了した後、縫合糸を1つずつ結び、結び目を結びました。腸管腔では、腸粘膜は自然に反転します。 通常の状況下では、U字型チューブを配置することに加えて、T字型チューブを他のより拡張した肝管に挿入することがよくあります。配置する時間。 ドレナージチューブと腹腔内のドレナージの両方は、主要な腹壁切開を通過するべきではなく、穿刺を通して引き出されます。 上部胆管癌を切除すると、肺門に拡張した左肝管と右肝管の開口部しかない場合がありますが、この2つの間の距離は遠く、縫合できない場合があります。肝胆管空腸吻合術が修復されます。 すなわち、ルー・アン・Y空腸では、左右の肝管開口部に対応する2つの切開を腸間膜縁に行い、左右の肝管の粘膜を粘膜に吻合しました。 吻合が行われるとき、2つの後部層が吻合された後、ドレナージチューブが配置され、最後に吻合の前壁が縫合されます。 このような患者のために、我々は、左右の肝管を通る膜貫通シリコーンゴムU字型チューブの長期留置を提唱し、U字型チューブの両端はそれぞれ左右の肝管を通過します。 U字型チューブの両端は、左下外側葉と右下葉の肝臓表面に穿孔されていることがよくあります。 肝臓の表面では、手術後の胆汁漏出を避けるために、ドレナージチューブの周りに肝臓組織を縫うことをお勧めします。 U字型チューブは、肝臓と両側の空腸の両方の穴の片側を切断します。 U字型チューブを配置した後、元の胆管開口部の縫合糸を使用して空腸壁の刃先を通過させることにより、左右の肝管と空腸をそれぞれ吻合します。 最後に、空腸フィステルを肺門に縫合し、それを自然にし、角形成と歪みを回避します。 上部胆管癌の除去後のUチューブの配置は、手術の所見に従って選択できます。 15.外科的調査中に片側に二次的な肝管が見つかった場合は、肝葉切除または中部肝切除を同時に実施する必要があります。 臨床的には、左肝切除が最も一般的に使用されています。 外科的方法は、総胆管と遊離胆嚢の下端を切断し、後部胆管と門脈の前部との間の緩い組織を分離し、最初に肝門脈の右端の右肝管枝を切断し、胆嚢と総胆管を左に引いて右肝臓を分離することです。動脈と門脈を右利きし、門脈の左静脈部分を分離しました。門脈の幹を非侵襲性血管クランプで部分的にブロックし、次に左門脈をひどく切断しました。門脈の開口部を3-0血管縫合で縫合しました。 16.胆管癌の終わりの左肝管から後期まで、しばしば門脈の左側に侵入して閉塞させ、時には門脈幹との接合部を含む。 この時点で、門脈の一部の血管壁を除去し、血管縫合で縫合して修復することができますが、門脈の血流がスムーズになるように門脈の主管腔を狭くしないように注意する必要があります。 17.左門脈と左肝動脈が切断されると、肝臓の左葉が虚血状態になり、左右の葉の間に明確な境界線が現れますが、深部閉塞性黄undと肝臓が重度の胆汁うっ滞の場合、境界線も肝臓は、通常、胆嚢床の左側から下大静脈の左端まで切断されます。胆管がんが浸潤し、尾葉と一緒になったら、尾状葉とともに除去する必要があります。 尾状葉が除去されたら、下大静脈への尾葉の短い尾静脈を分離して切断し、下大静脈を分離してから、左肝肝臓を除去する必要があります。 肝臓の左葉を切除すると、肝臓の中央裂溝にない場合があります。より一般的には、肝臓の右前葉の一部が含まれます。したがって、肝臓部分に2または3以上の肝内胆管開口部があります。 18.肝臓部分にさらに多くの肝胆管開口がある場合、それらを空腸と一つずつ合わせるのは一般的に困難です。隣接する開口端を一緒に閉じてから、肝管開口をまとめて空腸fに合わせます。肝内胆管にドレナージチューブを配置し、空腸に通します。 19.肝門部胆管癌が主に右肝管に浸潤している場合、左肝葉を除去するか、左内葉と右前葉を除去するか、または右肝切除または右三尖切除を行うことが可能であるが、この場合、重度の黄und、肝機能の低下、全身状態の悪化、手術のリスクは大きいため、慎重に測定する必要があります;リスクが大きすぎる場合は、内部ドレナージまたは外部ドレナージに変更するのが適切です。 合併症 大規模な大手術後の合併症に加えて、肺門胆管癌の切除に関連することが多い重篤な合併症は次のとおりです。 1.感染は、下部a窩、肝臓の下、およびU字型チューブで発生する可能性があります。 2.大量の腹水。 3.ストレス潰瘍出血。 4.胆汁漏出、さらに長期の胆管ary。 5.胆汁感染。 6.肝硬変またはウイルス性肝炎の後に広範な肝切除を受けている患者では特に、肝不全および腎不全。