経皮的腎鏡超音波破砕術

経皮的腎結石摘出術は尿路手術の重要な部分となり、泌尿器科手術の臨床的価値を拡大し、上部尿路疾患の診断と治療に関する多くの伝統的な概念を変え、診断と治療のレベルを改善しました。 現在使用されている腎鏡には、金属製の硬い腎臓鏡とファイバー可変腎鏡があります。 前者には、多機能の腎鏡、直視腎炎、直角腎炎、30°の側方視野腎炎があり、後者は胆道鏡検査で一般的です。 変換フィールドの方向は自由に調整でき、操作は便利で、観察は明確です。 さまざまな腎臓鏡とアクセサリーが利用可能です。 腎臓結石が大きすぎて上記の方法で腎鏡で直接除去できない場合は、結石を取り出す前に砕いてください。 経皮的腎結石摘出術は、安全性と信頼性のための一般的な方法（UL）です。 病気の治療： 徴候 経皮的腎結石摘出術は以下に適用されます： 腎臓結石が大きすぎる場合は、腎鏡で直接取り除くことはできません。 禁忌 1.次の条件は絶対的な禁忌です （1）修正されていない、または修正不可能な出血性障害。 （2）制御不能な高血圧。 （3）未治療の尿路感染症。 （4）結石は左腎臓にあり、位置は高く、脾腫があります;または右腎臓では、位置は高く、肝腫があります。 （5）患者は、ウエスト皮膚から腎臓まで20cm以上の非常に肥満です。 （6）腎臓結核。 （7）同側上部尿路が部分切除または経尿道電気焼uterを受けた。 （8）静脈造影剤に対するアレルギー。 （9）孤立した腎臓。 （10）精神が異常であるか、協力できない人。 2.次の条件は相対的禁忌です （1）腎臓は高い位置にあり、アプローチは第12 rib骨の上にある必要があります。 （2）凝固メカニズムは完全に正常または高窒素血症ではありません。 （3）腎内採取システムが小さいか、腎臓にフォークがある。 （4）重度の後部脊柱側osis症がある。 （5）馬蹄腎または骨盤異所性腎臓などの先天異常。 （6）腎臓の活動の範囲が広い。 （7）尿管結石の嵌頓。 （8）特に採集システムが拡張されていない場合、または結石が複数の腎に発達し、結石が狭い漏斗に収監されている場合、分岐結石または結石があります。 術前の準備 1.経皮的腎結石摘出術の前に、石のサイズと位置を確認するために単純なX線フィルムを撮る必要があります。 2.静脈性尿路造影。 手術の2〜6ヶ月前に服用している場合、繰り返す必要はありません。 3.手術前に次の実験データを取得する必要があります：血中ナトリウム、カリウム、塩素、二酸化炭素と結合した二酸化炭素、血糖、血中尿素窒素、クレアチニン、尿ルーチン、尿培養、ヘモグロビン、全血球数、血小板数、血液凝固原始時間と活動、尿中カルシウム、リン、尿酸、血液型、胸部X線フィルムおよび心電図。 4.手術前に抗生物質を投与します細菌尿症の場合は、抗生物質を静脈内投与する必要があります。 5.腎nを拡張させるために、経皮的腎ros造設前に、静脈内注入（200ml / 20minまたは150〜200ml / h）、利尿薬（静脈内にマンニトール6〜12gまたはフロセミド10〜20mgを投与）。 6.使用する麻酔の種類に基づいて術前投薬を決定します。 7.経皮的腎ros造設術の前に、尿管カテーテル（嚢ありまたはなし）を尿道に通す場合、造影剤が尿管を流れ落ちるのを防ぐ必要があります。閉塞として使用するバルーン尿管カテーテルは、尿管の近位端に配置します。 8.経皮的腎結石摘出術の術前準備では、次の点も強調する必要があります。1クロスヒーリング、2断食および深夜1日以降の水なし、3抗生物質および鎮静剤、尿中細菌、4利尿、主に内視鏡検査の視認性を高めるために; 5腎st管の配置が10dを超える場合、ヘモグロビン、カリウムおよび尿細菌の培養を繰り返し確認する必要があります; 6尿道留置バルーンカテーテルによる麻酔直後。 9.尿管挿管逆行性尿管挿管は患者に不快感を与えますが、多くの利点があることが証明されています。1尿管カテーテルにゆっくり造影剤を充填できるため、術前の高用量静脈血管造影を回避して収集システムを開発できます腎穿刺を減らします。 2は、小結石または小石の後に小結石が尿管に侵入したり尿管に残ったりするのを防ぐのに役立ちます;腎renalの継続的な灌流は、腎の血栓の形成を防ぐことができます 3腎throughの拡張状態を維持するためにカテーテルを通して等張生理食塩水を注入します。これは、穿刺およびストーマに便利です。屈曲可能な胆管鏡検査を使用する場合、拡張器で拡張する際の腎の穿孔を減らすなど、経カテーテル灌流の優位性をよりよく示すことができます機会：腎に重度の穿孔が生じた場合、ガイドワイヤーを尿管カテーテルに挿入し、ガイドワイヤーをスムーズかつ正確に腎stentまたは尿管ステントチューブに挿入できます。 4血管造影またはバルーン型尿管カテーテルは、尿管結石を腎に押し戻すことができます。 5腎ros造設チューブの留置が失敗した場合、または尿路外漏出に続いて腎穿孔が発生した場合、尿管カテーテルは適切な排液を提供できます。 10.手術前に膀胱にカテーテルを留置して、利尿による膀胱の過剰充填を回避します。 手術手順 1.超音波腎鏡挿入 超音波砕石術を挿入するには、腎stのアクセスを26-28Fに拡張して、24F Wolfまたは26F Storz腎鏡に簡単にアクセスできるようにする必要があります。 腎stが拡張した後、腎鏡は次の3つの方法のいずれかで導入できます。 1スクリーン監視下で、腎鞘と中空栓子を作業ガイドワイヤーに沿って導入します（ガイドワイヤーは栓子のチャンネルに挿入されます）。ミラーシースを通過するとき、作業ガイドワイヤーは引っ掛からないようにまっすぐにする必要があります。曲がったり曲がりくねったり、ガイドワイヤが曲がりくねっている場合は、交換する必要があります。 そうでない場合、湾曲したまたは曲がりくねったガイドワイヤがシースを通過し、誤った通過と出血を引き起こします。 ミラーシースとオブチュレーターは蛍光スクリーンのモニターの下にあります。スパイラルガイドを目に見えるガイドワイヤに沿って回転させる場合、腎turまたは下腎renalに挿入したら、オブチュレーターの先端を腎臓または結石の隣に配置します。内部で、栓塞子を取り外し、腎鏡を挿入します。 器具の位置が適切でない場合は、オブチュレーターを再度挿入し、シースを目的の位置に挿入します。その前の通路または他の組織を引き裂く; 2閉塞器として筋膜拡張器を使用する場合、24Fウルフ腎鏡では、作業シースに22F筋膜拡張器が必要です。 26F Storz腎鏡が使用される場合、24F筋膜拡張器が推奨されます。 拡張器と腎鏡が画面監視の下でガイドワイヤに沿って誘導されることを確認してください。 3レンズを挿入する最も簡単な方法は、28F筋膜拡張器に沿って32Fテフロンアンプラッツシースを導入することです。 24Fおよび26Fのネフロスコープは、32Fシースの28Fルーメンを通過するのに最も適切で最も簡単です。 Aplatzシースを使用することにはいくつかの利点があります：ULの使用時に疑似チャンネルの生成を防ぐことができます。チャンネルは、手術中常にミラーシースで満たされます。これにより、チャンネル組織の出血を減らすことができ、大きな石の破片を直接除去するのに役立ちます;手術の最後に配置するのは簡単です。腎stチューブ。 amplatzシースを使用することの欠点は、腎臓の腎鏡の柔軟性を低下させ、腎の穿孔を容易に引き起こすことです。 2.腎内超音波砕石術 超音波砕石装置が組み立てられた後、超音波プローブが腎鏡を通して挿入され、腎鞘鞘の位置と結石間の関係が蛍光スクリーンのモニターの下で再びチェックされます。 オペレーターが右目を見る場合、左手はプロセス全体で腎鞘を保持する必要があり、右手は腎鏡器具チューブの音響振動子（超音波トランスデューサーと中空金属超音波ヘッド）を操作します。 右腕は患者に装着され、操作者の疲労を軽減し、手術中にシースがずれないようにします。 手術中にレンズシースがずれると、腎eph鏡が腎の深部に入り込み、穿孔を引き起こす可能性があります。 オペレーターが左目を使用することに慣れている場合は、左手で音響振動子を持ち、右手でシースを持ちます。 この位置では、トランスデューサーと医師の耳の間の最大距離が確保され、センサー側の耳は耳栓で保護する必要があります。 最初に、結石を腎鏡の下で覗き込み、腎臓鏡を蛍光スクリーンで結石と接触させた。 石を見た後、それが視界から離れないようにしてください。 次に、アシスタントが超音波ヘッドをオペレーターに入れ、オペレーターは引き続き石に直接接触させて砂利を開始します。 音響発振器が作動し始めたら、フラッシング液を流し続け、冷却します。 超音波ヘッドと結石が適切に接触するようにするには、結石を腎壁に当てる必要がありますが、結石は軽くなければなりません。 石を砕くときに、超音波機械から洗浄液が吸い出されない場合、過熱を防ぐために砂利を踏むことはできません。 動作中はトランスデューサーの端を保持する必要があり、火傷を防ぐために金属棒をつかむことはできません。 超音波砕石術の破片は、超音波砕石器の中空チューブから吸い出すことができ、最小の結石は5〜15分で粉砕でき、大きい結石は60〜90分である必要があります。 柔らかい結石はより速く砕け、シュウ酸カルシウム二水和物、リン酸カルシウムおよびシスチン結石は時間がかかります。 尿酸または一部のシュウ酸カルシウム一水和物超音波砕石術はより困難です。 石を砕くときは、少し集中してください。 大きいものは、1行で複数のポイントに分割できます。 大きな破片を小さな破片に砕く方が簡単なので、石の直径は徐々に小さくなります。 瓦が尿管に落ちた場合は、サイトグラスで取り出すか、蛍光スクリーンの監視下で石のバスケットのセットで取り出すことができます。 尿管への落下を防ぐために、砕石術の前に、血管造影カテーテル、フルート型尿管カテーテル、または6Fまたは7Fの開放端を備えた7F血管形成バルーンカテーテルを逆行的に挿入または順行させることができます。 超音波砕石術の終了直後（腎ros造設チューブを配置する前）に、タイムリーな治療のために残存する石の破片があるかどうかを調べるために、尿のX線プレーンフィルムを手術台で撮影しました。 合併症 1.出血は経皮的腎結石摘出術の最も重要かつ深刻な合併症であり、発生率は約0.7％です。 2.感染は最も一般的な合併症です。 3.腎臓の穿孔は、挿入が深すぎる場合に筋膜拡張器または金属拡張器を使用してチャネルを拡張するなどの外科手術の偶発的損傷、穿刺針が深く入りすぎる、超音波または液体電気砕石術による偶発損傷で最も一般的です。