逆行性胆嚢摘出術

胆嚢摘出術は胆道手術の最も一般的な手順であり、ほとんどの場合、手順はより標準化されており、手術後の長期的な効果は満足のいくものです。 しかし、局所解剖学的構造の特性および変動性または複雑な病変の可能性により、手術自体に一定のリスクがあります。臨床的には、外科的エラーによる手術の重大な結果は無視できるため、胆嚢摘出術のあらゆる側面の詳細を無視してはなりません。 病気の治療：急性胆嚢炎 徴候 ある場合：頸部の高充血と浮腫による1つの急性胆嚢炎; 2密な線維性癒着を形成するための慢性胆嚢炎の急性増悪の繰り返し; 3胆嚢が消失すると、胆嚢頸部と総胆管との間に石が嵌入されていても、嵌頓により胆嚢管が閉塞するため、嚢胞性管と総胆管との正確な関係を区別できず、順行性の方法に従って胆嚢動脈と胆嚢管を実施することは困難です。安全性の観点から、偶発的な傷害を避けるための治療は、逆行性胆嚢切除術、つまり胆嚢の底部からの解剖学であり得る。 禁忌 1.右上腹部の慢性疼痛は、胆嚢病変では説明できず、胆嚢異常はB超音波および胆嚢血管造影法では見られませんでした。 2.閉塞性黄undの原因は、胆嚢が透明になる前に盲目的に取り除くべきではありません。 3.深刻な心臓、肝臓、腎臓、肺機能不全または他の深刻な医学的疾患は、胆嚢切除に耐えられません。 術前の準備 1.病歴を詳細に尋ねます。 2.身体検査の包括的なシステム。 3.通常の項目に加えて、臨床検査では、血清ビリルビン、アラニン、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（GPT、GOT）、アルカリホスファターゼ、血漿タンパク質、プロトロンビン時間およびビタミンK11投与前後の活性が必要です。 、HBsAg、アルファフェトプロテイン（AFP）、血清カリウム、ナトリウム、塩素、クレアチニン、尿素窒素、血糖およびその他のアイテム。 4.心臓、肺、肝臓、腎臓などの重要な臓器機能の評価。 5.あらゆる種類の画像診断データを再検討して、病変の位置、性質、範囲を特定し、手術計画の設計の基礎を提供します。 6.予防的抗生物質の適用。 次の状況では、手術前に抗生物質を投与する必要があります;緊急胆道手術1回;高齢患者2人;重度の閉塞性黄und 3回;胆道の術中探索4回;胆道悪性腫瘍5回;他の感染症または糖尿病6回。 彼の研究では、カショルムは、良性胆道疾患の急性手術後の術後の予防的抗生物質がそれぞれ8.4％と33％であること、および選択的手術症例の予防的抗生物質であることを確認しました。感染後の割合に有意な差はありませんでしたが、彼は年齢とともに、特に75歳以上の人では、胆汁細菌培養の陽性率が著しく増加したことを指摘しました。 したがって、すべての緊急手術、急性胆嚢炎、膵炎または黄undの既往歴のある患者、および75歳以上の患者では、緊急手術と待機手術の両方で予防的抗生物質を投与する必要があります。 7.併存疾患を伴う胆道手術の術前準備 （1）肝機能障害を伴う胆汁疾患：手術前に患者の肝機能を分析および評価する必要があります。肝障害を測定するための信頼できる指標は、血漿タンパク質、血清アミノトランスフェラーゼ、プロトロンビン時間および活性、腹水を伴うまたは伴わない血清ビリルビン。 現在、最も安全な術前の最小指標は、血漿アルブミンタンパク質が35g / L以上（3.5g％）、プロトロンビン活性が60％以上、血清ビリルビンが170μmol/ L（10mg％）下;腹水なしまたはごく少量の腹水。 このタイプの患者の術前準備ポイントは次のとおりです：高蛋白および高炭水化物食;低蛋白血症患者のアルブミンまたは血漿;長時間食べられない人の静脈栄養サポート;腹水患者は水とナトリウムの摂取を制限します。利尿薬の断続的な投与、ビタミンK11の投与前の異常な血液凝固機能、または新鮮な血液または多価凝固因子の断続的な投入;黄気特別な短期短期PTCDまたは鼻胆管ドレナージ。 （2）肝硬変を伴う胆道の術前準備：肝硬変は胆管手術のリスクを増加させる。患者の栄養状態を含む、手術前の肝予備能および代償能力の評価に特別な注意を払うべきである。プロトロンビンの元の時間と活動です）;食道静脈瘤、腹水などの有無にかかわらず、臨床経験は、肝硬変の有無または重症度が胆管手術の効果に直接影響することを示しています。 アランハは、肝硬変を伴う胆嚢摘出術は、肝硬変を伴わない胆嚢摘出術よりも10倍高い可能性があると指摘しました。 Glennは、選択的胆嚢摘出術の死亡率は0.3％から1％であり、肝硬変を伴う胆道手術の死亡率は7％から26％と高いことを報告しました。 死因のほとんどは、出血、肝不全、感染、多臓器不全です。 術前準備作業は、外科的適応の厳密な管理に焦点を当てており、可能な限り急性胆道手術を避ける必要があります。 緊急手術が必要な場合は、胆嚢切開または胆嚢の部分切除を使用して、胆嚢の後壁を保護したり、胆嚢lad造設術を行ったりすることができます。これらの前提は、手術中に過度の手術を避けるために設定する必要があります。 、手術後にトラブルをもたらします。 選択的胆道手術を行う必要がある明らかな肝硬変または門脈圧亢進症の患者では、手術前に大量の新鮮な血液を与え、ビタミンK11を事前に与える必要があります;低血漿タンパク質の患者にはアルブミンと新鮮な血漿を与える必要があります;患者は血小板を受け取るべきです。 もちろん、予防的な抗生物質は不可欠です。 手術中に遭遇する可能性のある困難に備えて、術前の準備を適切に準備する必要があります。 胆管周囲の静脈瘤への損傷を避けるため、可能な限り広範な解剖学的構造を避けます。胆管の穿刺と切開は静脈瘤を避けます。胆管を切断する前に、切開の両側に止血を縫合します。 重度の門脈圧亢進症と重度の門脈圧亢進症を伴う肝硬変患者を擁護する人もいます。 しかし、実際の仕事で出会う閉塞性黄withの患者は、胆道ドレナージの前に開窓を行うことを許可されないことが多く、例えば、シャント後の胆道手術を待つと、長い治療時間だけでなく、複数の肝機能も低下します。真剣にヒット。 したがって、シュワルツは、良好な全身状態、肝機能、胃腸出血、急性胆道感染および黄undの患者はそれほど重篤ではなく、第1段階の手術を支持していると指摘しました。 しかし、臨床経験から、肝硬変の胆道手術を受けた患者の死亡率は門脈圧亢進症のない患者の死亡率よりも有意に高いことが示されています。 肝硬変患者における出血、輸血および術後合併症の発生率は、肝機能の小児分類と密接に関連しています。手術の適応として、このような患者は、CグレードをAまたはBに変更し、選択的手術を検討するために、厳密かつ適切な術前準備を受ける必要があります。 原則として、無症候性胆石に対する外科的治療は推奨されません。 （3）高血圧を伴う胆道手術：手術の前に、拡張期血圧を110mmHg未満に制御し、選択手術を行う必要があります。 過去には、高血圧患者は手術の1週間前に降圧薬の服用を中止すべきであると提唱されていましたが、薬を止めた後または手術中の高血圧の危機を引き起こしやすい麻酔は治療をより困難にすることが多いため、現在のコンセンサスは術前まで薬を使用し続けることです利尿薬は手術前に中止する必要があり、利尿による低カリウムは重度の不整脈と心筋収縮性の低下を引き起こす可能性があります。 緊急胆道手術の血圧が高すぎる場合は、鎮静剤（ジアゼパム、ドロペリドールなど）に加えて、麻酔前にニトログリセリン（経口または静脈内）を投与する必要があり、血圧管理が困難な患者にはニトロプルシドナトリウムを投与できますが、使用プロセス血圧と脈拍の変化は、事故を避けるために綿密に監視する必要があります。 （4）糖尿病を伴う胆道手術：麻酔、外科的外傷および感染など、術後糖尿病は悪化する可能性があり、手術前に血糖値を制御する必要があります。 一般に合併症のない糖尿病と考えられている血糖値は約8.33mmol / Lに制御する必要があります。 特に高齢者で腎臓の損傷または閉塞性血管疾患が同時にある場合、合併症の可能性が高くなります。これらの患者の血糖値は低すぎてはなりません。そうでなければ、組織のグルコース灌流が低下し、重要な臓器に損傷を引き起こす可能性があります インスリンは、手術前に空腹時血糖、食後血糖、尿糖に応じて適切に使用する必要があります。 空腹時血糖が6.66mmol / L未満の場合、低血糖を防ぐために10％のブドウ糖を点滴する必要があります。 インスリンは8.33〜13.88 mmol / Lの血糖値に使用し、糖とインスリンの比率は8：1または6：1にする必要があります。13.88mmol / Lを超える血糖値は4：1で投与できます。 インスリンの量は人によって異なり、尿糖が（+）で維持されるように、尿糖の初期投与量に応じて調整する必要があります。 糖尿病患者は、全身および局所抵抗性が低下し、手術感染の可能性が高くなり、手術前に定期的に予防的抗生物質を投与します。 手術手順 1.胆嚢の底を非侵襲性の鉗子で押さえて、胆嚢の底を引っ張って持ち上げます。胆嚢の漿膜は肝臓から1 cmで切り取ります。 2.胆嚢の底から胆嚢の首までの遊離胆嚢肝床と胆嚢の間のゆるい組織は、ハサミまたは電気焼withで切断することができます。大きな血管の場合は、結紮を固定する必要があります。 3.逆行性切除の実施を決定する前に、胆嚢が周囲の組織に癒着している場合は、すべての癒着を最初に分離し、胆嚢の張力が高すぎる場合は、最初に減圧を行って手術を促進します。 胆嚢の首に自由になったら、静かに引き下ろし、その上にある胆嚢動脈を探し、動脈が胆嚢に向かっていること、胆嚢壁の近くにあることを確認し、2つの血管クランプの間を切断します。 癒着や組織のうっ血や浮腫のために、胆嚢動脈をはっきりと示すことが困難な場合があります。外科医は、左手インジケータを使用して、肝臓と胆嚢首の間の腸間膜の後ろに配置できます。メサンギウム組織を固定して切断し、近位組織を二重結紮または縫い付けます。 4.胆嚢動脈を結紮して切断した後、胆嚢管と総肝管の右側の隙間を注意深く切開して、胆嚢管と総胆管の接合部を露出させ、総胆管から0.5 cmクランプして、胆嚢管を切断します。両端を結紮した後、両端を縫い合わせます。 胆嚢摘出術後、残存肝漿膜が断続的に縫合されました。 逆行性胆嚢摘出術の利点は、胆嚢の三角形の解剖学的関係が炎症性浮腫のために不明確であり、手術が穏やかでなければならない場合に医原性胆管損傷を減らすことができることです。 胆嚢が複数ある小さな結石は、手術中の圧迫により胆嚢内の小さな結石が総胆管に入ることがあります。そのため、胆嚢摘出後に総胆管を慎重に検査する必要があります。総胆管に結石がある場合は、総胆管を調べる必要があります。 合併症 1.切開または肝下感染は、しばしば、不十分な排液または術中汚染によって引き起こされます。手術では、胆嚢を切断する前に胆汁を可能な限り吸引し、切開後は周囲の組織をできるだけ汚染しません。 2.胆嚢切除後症候群は、特に胆嚢管の断端に結石が残っている場合に、胆嚢管が長く残っている患者に発生します。 3.胆嚢の部分切除後、残存胆嚢壁への小腸の付着により腸閉塞が発生する場合があります。 その予防方法は、残存胆嚢壁の網を覆うことができます。 4.胆汁漏出は、胆嚢後壁の胆嚢下部肝管開口部によるものであるか、胆嚢管口が厳密でないため、胆汁が蓄積し、少量が排出され、多数の胆汁漏出が胆汁性腹膜炎、外科的ドレナージを引き起こす可能性があります。