テント下動静脈奇形切除術

小脳下のAVMは、頭蓋内AVMの約7％〜18％を占めています。 小脳および正中線ではより一般的ですが、小脳半球の上部、下部、側部、深部、小脳および橋が発生する可能性があります。 1小脳半球上部AVM：小脳水平溝の上にあります。 小柄な人は小脳の前でより一般的であり、大きな人は水平溝に到達することができます。 血液供給動脈は、主に同側または両側の上小脳動脈に由来し、前大脳動脈と後大脳動脈の枝も血液に利用できます。 出力静脈には、小脳上静脈、小脳前中枢静脈、上腸骨静脈、外側中脳静脈などがあり、単一の中枢静脈によって小脳と真っ直ぐな洞に導入することもできます。 2小脳半球下部のAVM：血液供給は下小脳動脈の領域に属し、少数は前小脳枝への血液供給もあります。 小さい人は扁桃腺にしかいないことがあり、大きい人は月の後半から後半にまで及ぶことがあります。 排水静脈は、小脳の中心静脈に上下に注入され、まっすぐな洞に合流します。 3小脳仙骨AVM：最も一般的には小脳虫部の上半分または下半分に関与します。 上腸骨稜は上小脳動脈と第4脳室の上部に伸びる動脈です。深部では上小脳に属を持ち、上腸骨静脈に静脈を排出します。下腸骨稜は下小脳動脈から血液を供給します。脈絡叢の前小脳動脈の枝も参加することがあります。 4小脳神経節AVM：病変の大部分は脳の外側にあり、脳に存在することもあります。 脳外の人はくも膜下腔に位置し、脳は小脳の腹側に位置し、これには四辺形、半月、および小結節が含まれる場合があります。 前小脳動脈の血液供給範囲に属し、上大脳動脈と下小脳動脈の一部の枝から血液を供給することもできます。 出力静脈は、主に外側陰窩または外側橋静脈であり、最終的に静脈または大脳静脈につながります。 5ポンスAVM：めったに見られません。 血液供給動脈は、上小脳動脈と脳底動脈に由来します。 多くの場合、橋の外側に位置し、変形した血管のほとんどは軟膜の外側にあり、くも膜下腔で除去することができます。 一部は橋の奥深くにある場合があり、変形した血管群は軟膜の下に位置し、手術には特定の困難が伴います。術後の予後はよくないため、切除を慎重に検討する必要があります。 6巨大な後頭蓋窩AVM：小脳半球全体を占めることができます。 血液は両側の動脈から供給されますが、出力静脈は見えにくいため、大脳静脈まで排出され、側副鼻腔が副鼻腔に導入され、正中線がまっすぐな副鼻腔に導入されます。 1932年に小脳AVMの再切除が成功して以来、散発的な外科的治療のみが長期的な死亡率と障害率を報告しています。 1980年代になってから、後頭蓋窩でのAFM手術の報告が増え、治療効果が継続的に改善されました。 1986年、ドレイクは66症例で51症例が除去され、手術死亡率が15％であったことを報告しました;同じ年に、バトジャーは32症例を報告し、手術死亡率は7％でした; 1988年、ヤサルギルは68症例が1症例で死亡したと報告しました。 現在、顕微手術下では、小脳半球のAVM、つまり、より大きな小脳虫のAVMと正中線に重度の運動失調、または橋の小脳橋角AVMを除去することは難しくありません。また、脳神経と脳幹の機能を損なうことなく安全に除去できます。 病気の治療：小脳狭窄、髄膜腫 徴候 後頭下動静脈奇形は以下に適しています： 1.表層の中小型AVM。 2.出血の既往がある中小のAVM。 3.くも膜下腔と脳幹の小脳橋角のAVM。 禁忌 1.明らかな症状のない大規模なAVM。 2.ブリッジ脳の軟膜下のAVM。 術前の準備 1.後頭蓋窩の容積が小さい。脳幹、後脳神経、椎骨基底動脈などの重要な構造を損傷したり、過度に引っ張ったりできないため、切開の設計は頭蓋骨を開くときに非常に重要です。手術前に正確に配置する必要があります。外科手術のニーズを満たすための外科的アプローチ。 2.後頭部頭蓋の下で、首に到達する必要があります皮膚の準備には、頭、首、肩全体を含める必要があります。 手術手順 変形した血管塊、血液供給動脈、排出静脈の位置、および周囲の組織との関係に従って、対応する外科的措置が取られました。 以下では、AVM、上a窩ベースのAVM、および下小脳の正中線の隣の小脳橋AVMの外科的処置を代表として紹介します。 1.小脳扁桃AVM切除 （1）正中切開で頭蓋窩が開かれた。 （2）硬膜と後頭水槽のクモ膜を切断した後、主排水路の厚い下伏在静脈が見られ、小脳扁桃で表面に露出した異常な血管クラスターが見られます。 （3）変形した血管塊と、拡張および屈曲を保護する排水静脈の下の小脳表面との間の境界の分離。 脳の表面で覆われた深部の血管塊を明らかにした後、小脳開創器を使用して小脳を外側に引っ込めます。 。 （4）AVMを供給する動脈の枝を見つけるために、遠位端に血液供給動脈（後部小脳）の幹を分離します。 （5）血液供給動脈は、血管クリップまたはワイヤによって塞がれ、切断されます。 メイン出力を維持します。 （6）AVMと小脳の境界線に沿って解離し続け、血管群を分離しながら外側に向け、すべての血液供給動脈と小ドレナージ静脈が完全に解放されるまで続けます。 すべての変形した血管塊が主要なドレナージ静脈にのみ接続されることが判明すると、病変に関連するすべての静脈が結紮され、病変が完全に除去されます。 （7）血液を閉じ、頭蓋骨を閉じます。 2.上Upper窩AVM切除 （1）切開を選択することは非常に重要であり、3種類の切開から選択することができ、それぞれに長所と短所があり、病変の特定の状態に応じて決定する必要があります。 1颞经小小。。。。 側頭葉を持ち上げた後、「L」字型は小脳を切断し、脳橋の大脳角の前面から手術野に入ります。 これは小脳正中線の前端の病変に対処するための最も合理的な方法ですが、反対側および後部に及ぶ大きなAVMを扱う場合、この切開は制限されます。 2枕の下にある小さな脳のカーテンアプローチ。 上部口蓋の反対側と後部の病変を治療するのが便利ですが、血液供給動脈の観察は前部からではなく上部からであるため、前者ほど良好ではありません。 3小脳アプローチの下。 病変の左側または右側で手術するのが便利ですが、小脳の背側から小脳への出力静脈は不利です。 手術野をはっきりと見えるようにするには、頭蓋の額を複数の方向に引っ込める必要があります。 （2）小脳の上部頭蓋領域と橋の背外側への異なる外科的アプローチを通して病変を見ることができます。 このサイトのAVMは、ほぼすべて上小脳動脈から供給されます。 排水静脈は大きく異なり、大部分は大脳静脈または直線洞に流入する上腸骨静脈です。位置は正中線であり、正中線ではなく正中線です。静脈を介して上洞または下洞に導入されます。 外科手術で視野内にドレナージ静脈が必要な場合、静脈は損傷を受けやすく、大量出血を引き起こします。 （3）上小脳動脈の幹に沿って、変形した血管群に血液を供給する枝を探し、それらを1つずつ切り取って切断します。 （4）異常な血管塊を完全に消散した後、排水静脈を切断し、すべての病変を除去しました。 （5）止血後に頭蓋骨を閉じます。 3.小脳神経節AVM切除 （1）U字型側の後頭蓋窩の切開、または小脳橋アプローチの他の切開。 変形した血管塊の主要部分は小脳の下で橋の近くにあるため、どのような切開を使用しても、小脳半球は内側と後方に簡単に引っ張って十分な野外曝露を促進する必要があります。 （2）小脳大脳角腫瘍の摘出と同様に、開頭術後、小脳は、小脳の小脳橋角を明らかにするために、蛇行性の開創器で最初に内側と後方に引っ張られます。 （3）小脳の大脳角が露出した後、血液供給動脈とドレナージ静脈によって形成された血管痙攣が、VおよびVII、VIII脳神経を取り囲んでいることがわかります。 手術の難しさは次のとおりです。1血液供給動脈の肥厚、どの血液供給動脈の幹であるか、変形した血管群に入る血管の枝であるかを識別するのは困難です。 2このAVMの主要な血液供給動脈は下小脳動脈であり、脳卒中が長く、複雑で可変的です。 脳室の腹側から始まり、外側に巻かれ、VIIVIII脳神経の近くに小さなputを形成した後、内側分枝と外側分枝に分けられます。 内側の枝（前枝）は前部ポンポンを小脳の下側に通し、外側の枝（後部枝）はポンポンの後ろの水平溝に変わります。 枝の前の幹の橋に多くの小さな枝が分布しています。 これらの枝はすでに複雑であり、変形した血管の塊はより複雑です。 このため、内枝と外枝の分岐点は、見るべき動脈に沿って脳底動脈の方向に追従し、この点の近位側は下小脳動脈の幹です。 次に、視線を内耳の穴に向け、そこに進入する動脈を見つけ、脳幹側に追跡します。この経路は、前小脳動脈の経路です。この経路から変形した血管群に行く人は、血液供給動脈です。 奇形の血管腫瘤の2種類の排水静脈があり、それぞれ小脳の腹側と背側にあります。 視界を遮る小さな枝がある場合、手術のために切断することができます。 （4）幹以外の幹の血液供給動脈をきれいにした後、そのうちの1つを切り取って切断します。 脳神経間で分離することが困難な変形した血管の場合、それらを分離することは適切ではなく、それらの一部が残る場合があります。 簡単に剥がれない血管や脳幹に入る変形した血管が橋の側面に付着し、その一部が孤立して残ることがあります。 （5）排水静脈を結紮して切断し、変形した血管群を除去し、注意深い止血後に頭蓋骨を閉じた。 合併症 頭蓋内血腫は手術後に発生する傾向があり、慎重に観察する必要があります遅延または外科的救助がタイムリーでない場合、結果は画面上のものよりも深刻です。