局所膵切除術

ホイップルが1935年に膵頭十二指腸切除術を初めて報告して以来、この手技は早期膵頭部がん、下部総胆管がん、末梢乳頭がん、十二指腸がん、およびこの領域の他の腫瘍の治療になりました。古典的な手術。 初期の死亡率と合併症率は高く、数十年の改善の後、外科的死亡率と合併症率は大幅に減少し、現在の外科的死亡率は10％未満であり、国内外を問わない。外科的死亡率がゼロに低下したと報告する人もいます。 しかし、総胆管の下端、膵臓および十二指腸の位置のため、悪性腫瘍の外科的切除の原則に従って手術を治療することはできません。つまり、膵臓癌および進行において腫瘍全体が除去され、その隣接組織および所属リンパ管ドレナージが行われます膨大部周囲がんの患者では、外科的に切除された標本では、がん細胞が切除範囲を超えていることがしばしば見られ、残存がん巣は再発または転移するため、手術後5年を達成できる患者はほとんどいません。 。 もう1つの解剖学的特徴は、上腸間膜静脈と門脈が3方向に膵臓に囲まれており、両者の関係が互いに近いことです。したがって、膵がん患者の3分の1以上が早期にがん浸潤を起こし、一般的な意見は門脈に違反しているということです外科的に除去できないサイン。 しかし、経験の蓄積により、門脈上腸間膜静脈のみが局所的に影響を受ける場合、部分的門脈を含む膵頭十二指腸切除術の手術リスクは、古典的なホイップル手術のそれよりも高くありませんが、門脈は増加しません。効果。 膵臓癌の外科的切除率を改善し、切除された膵臓全体の範囲を拡大し、リンパ組織を排出するために、Fortnerは1973年に「局所膵切除」の概念と外科的方法を提案し、1983年に使用しました。 56人の患者の治療のため。 フォートナーの意見によれば、膵臓の後腹膜腔は、膵臓から腹腔周囲大動脈および腹腔動脈周囲のリンパ節へのリンパドレナージの経路であり、膵臓後のリンパ槽と呼ばれています。膵臓および十二指腸の消化管切除はこのリンパ領域を通過するため、外科的治療の原則に違反します。 フォートナー手術とは、腎筋膜（Gerota fascia）を除去して下大静脈、腹部大動脈、腎血管の前にリンパ組織を取り除き、胆管、門脈、肝動脈、下大静脈、腎静脈、上腸間膜動脈、腹腔動脈を作ることです。血管は「骨格化」に達します。 別の重要なポイントは、膵臓から門脈を分離するのではなく、膵臓と一緒に膵臓セグメントの上腸間膜静脈と門脈を除去することです。したがって、門脈の再建が必要です;異所性起源の上腸間膜動脈または右肝動脈が関与する場合動脈の部分切除と再建を同時に行うことも必要です。 悪性腫瘍と5つの良性病変を有するFortoffの56人の患者のうち、37人の患者が1979年以前に手術を受け、外科的死亡率は32％、合併症率は76％でした。1979年以降、24人の患者の罹患率は8％でした。合併症率は55％でした。 この外科的方法では、外科的切除率を30％に高めることができますが、膵管癌の治療結果は大幅に改善されていません。 。 したがって、この外科的方法についてはまだ論争があります。 ほとんどの外科医には受け入れられておらず、かつては無関心でしたが、一部の日本の学者は、古典的なホイップル手術よりも優れた結果を達成するために、拡大した膵臓癌根治手術を提唱しています。 病気の治療：膵臓癌 徴候 局所膵切除は以下に利用可能です： 1.膵管がん。 2.膵臓癌の局所浸潤または局所リンパ節転移は依然として切除可能な範囲にあります。 3.患者の状態は大手術に耐えることができます。 禁忌 1.初期の膨大部周辺部がんと膵頭部がんは、典型的なホイップル手術の患者に適しています。 2.局所浸潤またはリンパ節転移が根治的切除の範囲を超えています。 3.患者の状態は大手術に耐えられません。 術前の準備 1.心臓、肺、肝臓、腎臓などの重要な臓器の検査。 2.転移性病変を除外するための胸部X線。 3.ビタミンKを注入して、プロトロンビン活性を高めます。 4.低カリウムや低ナトリウムなどの電解質の不均衡を修正します。 5.食物摂取量が少なすぎるために明らかな栄養失調の人は、手術の1週間前に静脈栄養を加えて、全血と血漿を移し、貧血と低タンパク血症を矯正します。 6.閉塞性黄undのある患者の場合、腸内の細菌の増殖を抑えるために、手術の1週間前に経口胆汁酸塩を準備します。 7.胃酸を減らすために、手術前にラニチジン150mgを提供します。 8.予防的な抗生物質を適用します。 9.171μmol/ Lを超える血清ビリルビンの患者は、体調が依然として術者に適しているため、術前経肝胆道ドレナージ（PTBD）を日常的に使用して黄iceを減らすことを強調しないでください。 PTBDによる胆道感染を防ぐために、通常、排膿後2〜3週間に行われる胆汁の喪失によって引き起こされる電解質障害。 経皮経肝胆嚢ドレナージも同じ目標を達成できます。 この状態の場合、手術の前に内視鏡を通してドレナージを導入し、障害物の上部に通じる総胆管開口部を通してより厚い特別な内蔵ドレナージチューブを挿入することが可能です。 10.手術の前に胃腸減圧チューブを置きます。 手術手順 Fortnerの経験によると、手順は5つのステップで構成され、手術は上腸間膜動脈が除去され再建されるかどうかに基づいて、タイプIとタイプIIに分けられます。 1.局所膵切除I型 （1）ステップ1 1腹部内の探査は、両側の斜め下斜めの切開から始まり、腹直筋の外縁に向かって左、右前線の右に向かって、腹壁の筋肉を腹腔に切り込んで探査します。 膵臓は最初に探索されませんが、主に根治的切除の可能性を理解するために、隣接する臓器と腹腔が検査されます。 肝臓の転移性結節の検査、腹膜および骨盤の腹膜腫瘍の検査、肺門および腹腔動脈周囲のリンパ節転移の検査、隣接する大動脈リンパ節、特にTreitz靭帯の傍大動脈リンパ節の検査に注意する必要があります小腸間膜の腫瘍浸潤の有無、腸間膜血管の状態、右肝動脈の位置と経路、および切除後に血管修復を行うことが適切かどうかを確認します。 最後に、膵臓がん自体を慎重に確認します。 局所膵切除を実施することを決定した後、左腹部切開を左前線まで延長し、切開縁を滅菌タオルで縫合した。 2横行結腸の中央への横行網は大網に付着しており、横行腸間膜の腹膜は腹膜から横行腸間膜の血管弓と分離しています。肝結腸靭帯を切開し、右結腸を内側および下向きにします。右腎臓、十二指腸の2番目と3番目のセグメント、および膵頭の前面が現れます。 腎臓の前面中央を覆う腹膜を切断し、腎筋膜（Gerota fascia）まで深く、軟組織を内側に分離し、腎臓、腎血管、尿管、下大静脈、結紮および切除から軟組織を分離します陰部静脈（男性は右精索静脈瘤、女性は右卵巣静脈）、引き続き内側に分離され、下大静脈と腹部大動脈の前と下大腸間膜動脈の間にある脂肪組織とリンパ組織を取り除きます;左側では、左腎静脈、下大静脈の左縁、および腹部大動脈の左側の前にある脂肪およびリンパ組織が肝臓の下端まで除去されました。 このとき、術者は左手4本の指を使用して膵臓の後ろに到達し、親指を前にして膵臓とその質量の状態を確認できます。 （2）ステップ2 1胆嚢は肝臓床から底部から解放されます。自由になった後、胆嚢管は依然として総胆管と接続されています。切断されず、総肝管の右側のリンパと軟部組織が切断され、肝管が分岐点から2.0 cm下で切断されます。上端を「パグ」クランプで締めて、胆汁の流出を防ぎます;内側に分離し続け、門脈と適切な肝動脈を「骨格化」し、肝十二指腸靭帯内のリンパ組織と軟組織を切り離し、適切な肝動脈を適切に保存します。総肝動脈では、肝動脈と門脈に加えて、肝門脈組織が下向きに押されます。 2総肝動脈の前にある腹膜と緩い組織の切開。総肝動脈、適切な肝動脈、および膵頭上部の胃十二指腸動脈を分離し、胃十二指腸動脈を分離して絹糸で引っ張ります。十分な長さになるまで遠位端を分離し、近位端を二重ワイヤで結紮し、遠位クランプを固定し、切断後に縫合糸を切断します。近位端の長さは約0.5 cmで、総肝動脈に近すぎないようにします。総動脈は、腹腔動脈に接触するまで上向きに分離されます。 通常、膵臓の頭の上端にリンパ節がいくつかありますが、分離するときは、リンパ節を直接切断してリンパ節間の隙間で分離しないようにしてください。 （3）ステップ3 1小腸を下に引っ張って小腸間膜を伸ばし、次に横行結腸を持ち上げ、横腸間膜を引っ張る。小腸間膜の根元で、動脈拍動の位置に応じて、腹膜とその周囲のリンパ様脂肪組織を切断して上腸間膜動脈を見つけます。 。 ここで切断した軟部組織とリンパ節は、手術後のリンパ漏出を防ぐために適切に結紮する必要があります。 上腸間膜動脈の右側には上腸間膜静脈があり、周囲の組織から慎重に分離し、周囲のリンパ管に切断して結紮し、上腸間膜静脈の空腸静脈枝と上腸間膜静脈を膵臓に分離します。マージンは一般に、その後の血管吻合を容易にするために3〜5 cmの距離を必要とします。 2横行結腸の上縁から横行結腸の脾臓の横部分に大網を切り取り、腸間膜心室の前部を膵臓の下縁に分離し、右結腸、中結腸および左結腸を切り取り、腸間膜の血管弓を保存するこの時点で、横行結腸を下腹部まで下げることができます。 3上空腸を持ち上げ、Treitz靭帯の下の空腸を切断し、遠位縫合糸を閉じ、近位端を絹で結紮し、右下に引っ張って、Treitz靭帯と十二指腸の第3および第4セグメントの腸間膜血管を切断します。膵十二指腸切除術の場合のように、近位空腸を後部小腸間膜を通して右腹部に引っ張ります。 4腹膜とTreitz靭帯を膵臓の下端に切断した後、下腸間膜静脈の結紮と切断、切開と元の腹膜後解離、そして左腎静脈まで上向きに分離し続けます。 手術後のリンパ漏出を防ぐため、後腹膜分離中に切断された組織とリンパ管を適切に結紮する必要があります。 5は、膵頭十二指腸切除術のように胃の体を切ります。 6膵臓を切ります。 膵臓切除の範囲は、膵臓がんの位置に基づいている必要があります。一般に、腫瘍の縁から4 cmの正常な膵臓組織が必要です。したがって、膵臓の頭部がんでは、膵臓は通常脾臓動脈と膵臓の上端で切断されます。膵臓の一部を除去することにより、脾動脈を膵臓から分離し、膵臓を切断し、膵臓の尾の少なくとも約5 cmを保持します。 手術中に脾静脈と胃冠静脈を切断する必要があるため、脾動脈の保存は脾臓の急性鬱血と腫脹を引き起こす可能性があります。脾臓の血液逆流障害は左門脈圧亢進症と胃静脈瘤の出血を引き起こす可能性があります。脾動脈を同時に切断する必要があります。 膵切除が必要な場合は、膵頭十二指腸切除術と同様に、膵臓の尾部とともに脾臓が右側に剥離します。 （4）ステップ4 1オペレーターは患者の左側に移動し、腹部大動脈の左と前部を分離し続け、上腸間膜動脈と腹部大動脈の間の軟組織を除去し、上腸間膜動脈の外側シースを切断して完全に解離させます。この時点で、膵臓十二指腸動脈を上腸間膜動脈から分離して切り離すように注意する必要がありますこの動脈は複数の枝を持っている場合があり、この時点で上腸間膜動脈は膵臓から分離されます。 2腹部大動脈周囲の分離は、腹腔動脈と腹部大動脈の接合部まで上方向および右方向に続き、腹腔動脈を取り巻くリンパ組織を完全に除去し、最初に後腹膜の孤立した表面と合併します。 この時点で、膵臓は後腹膜から完全に解放され、門脈と上腸間膜静脈のみが身体とつながります。 （5）ステップ5 1非侵襲性血管クランプを使用して、膵臓の上縁と下縁の門脈と上腸間膜静脈を遮断および切断し、標本全体を取り出しました。 小腸と小腸間膜を助手が押し上げ、5-0血管縫合糸を使用して門脈と上腸間膜静脈の反対側の端を作成しました。 血管吻合には緊張がなく、ねじれの発生を避けるために血管軸のアライメントに注意を払う必要があり、吻合は詳細で漏れないようにする必要があります。 2空腸の上端を持ち上げて、空腸膵管の端側吻合を行う典型的なホイップル膵頭十二指腸切除術中の膵管空腸吻合の方法も使用できます。 Fortnerの方法では、膵臓の断端と空腸を吻合部の後層として腸間膜縁に縫合します。空腸を切断し、膵管の後壁と空腸壁を数本の針で縫合します。 次に、膵管の前壁を空腸切開部の反対側に縫合し、結紮後、膵管と空腸の粘膜を粘膜に吻合し、膵管にサポートカテーテルを配置します。 その後、数本の針を膵臓の前部膵臓と、膵臓の縁から約1.5〜2.0 cmの空腸壁に縫い付け、縫い付けた後、2本を閉じて縫合糸を結びました。 その結果、膵臓の壊れた端が空腸腔に挿入され、膵臓と空腸が入れ子になり、強化されます。 「1.12.6.1ホイップル手術」と同じ方法で、3系統の胆管空腸端側吻合を行い、最終的に胃空腸端側吻合を行います。 4腹腔内のメサンギウム間の隙間を縫います。 腹腔の左右にドレナージを配置しました。 2.局所膵切除II型 この手順は、タイプIに基づく動脈の除去と再構成に基づいています。 （1）右肝動脈異所性は、上腸間膜動脈に由来し、膵頭の背部近くを通過し、門脈の右側から肺門部まで通過することがあります。この異所性動脈は、膵頭がんに関与していることが多く、膵頭部後方のリンパ組織の範囲では、膵臓を解放して保存することは適切ではないため、手術時に右肝動脈を除去することができます。門脈の修復が完了した後、動脈の吻合が修復されます。 （2）上腸間膜動脈の局所浸潤の場合、上腸間膜動脈の除去を考慮する必要があります。上腸間膜動脈の後、上空腸の動脈枝を見つけ、灌流カテーテルに入れてヘパリンを冷却します。小腸移植の場合のように、小腸が灌流され、影響を受けた血管が除去され、上腸間膜動脈の反対側の端が再同期されます。 また、上腸間膜動脈と門脈を温存するための局所膵切除術がありますが、現時点では腫瘍のほとんどが早期であるため、この種の手術は必要ないと一般に考えられています。 合併症 局所膵切除後の術後合併症と手術死亡率は高く、最終的にはいくつかの合併症が死につながります。 1.急性呼吸dis迫症候群（ARDS）、無気肺、肺炎、胸水、呼吸交換障害などの肺合併症。 2.ショック、低血圧、心不全、不整脈。 3.感染には、敗血症、創傷感染、腹腔内膿瘍、腹膜炎、真菌感染が含まれます。 4.消化管出血および腹腔内出血。 5.膵f、胆管f、消化管吻合部漏出。 6.多臓器不全。 7.消化性潰瘍は、一般的な膵頭十二指腸切除よりも局所膵切除後の方が一般的です。