全心並行心臓移植

異所性心臓移植はサイドバイサイド心臓移植とも呼ばれ、レシピエントの右胸腔に心臓が移植され、レシピエントの心臓は切除されず、ドナーとレシピエントの心臓は循環機能のままです。 バーナードは1974年11月に臨床診療に成功裏に適用されたため、異所性心臓移植の利点は次のとおりです。 2ドナーの心臓がin situ心臓移植には小さすぎる場合、異所性移植に使用できます。 肺高血圧症および肺血管抵抗が高い患者には3。 異所性心臓移植の欠点は次のとおりです。1心内膜生検を実施することは困難です。 2心腔内に血栓を形成しやすい。 3操作時間が長く、操作が複雑です。 4レシピエントの右胸膜腔はドナーの心臓に組み込まれ、レシピエントの右下葉の換気機能に影響を与えます。 病気の治療：心臓弁疾患、心不全、先天性心疾患、心筋症、冠状動脈性心疾患 徴候 心臓全体の心臓移植は、次の場合に利用できます。 心臓移植は、効果のない医学的治療、難治性心不全、悪性不整脈を伴うまたは伴わない末期心疾患、および他の臓器への不可逆的な損傷がない患者に適しています。 心機能はグレードIVであり、予想される生存期間は12か月未満です。 初期の心臓移植には55歳未満の患者が必要であり、現在では乳児から1歳までの年齢範囲が70歳まで拡大しています。 1.心筋症さまざまな心筋症には、拡張型心筋症、慢性ケシャン病、および制限型心筋症が含まれます。 全症例の約50％が心臓移植の主な適応症です。 2.冠動脈性心疾患は、難治性心不全と不整脈によって引き起こされる重度の多発性冠動脈疾患または心筋梗塞による虚血性心筋症の主要な特徴であり、心臓移植の約40％を占めます。 3.心臓移植の約4％を占める、広範な心筋病変の弁膜病変と心筋内膜線維症を伴う弁膜症。肺高血圧症の患者には、心肺移植が考慮される場合があります。 4.先天性左室異形成症候群などの先天性心疾患、大動脈下狭窄を伴う複雑な単一心室。 5.手術で切除できない他の心臓腫瘍患者および心臓の再移植が必要な患者。 禁忌 1.化膿性感染症、敗血症、敗血症性ショック、活動性肝炎、結核、さまざまな寄生虫感染症などの急性重症感染症。 2.肺高血圧性肺細動脈抵抗> 8 woodU、平均肺動脈圧> 60 mmHg。 3.インスリン依存性糖尿病。 4.悪性腫瘍は、手術後の拒絶反応防止薬の使用により、腫瘍を悪化させます。 5.重度の全身性結合組織病：全身性エリテマトーデス、進行性全身性強皮症、アミロイドーシスなど。 6.肝臓、腎臓、脳などの重要な臓器に不可逆的な変化が生じます。 7.活動性消化性潰瘍疾患。 8.薬物乱用者。 9.精神疾患および治療に対する不服従。 術前の準備 ドナーの選択 ドナーの心臓は一般に脳死から採取されます。 脳死の主な特徴は深部com睡です;脳幹反射は完全に消失します;自発呼吸はありません。また、深部低体温または中枢神経抑制薬によって引き起こされる「脳死」の状態は、内科医と神経科医によって認識される除外する必要があります。 ドナーの年齢は一般に、男性では35歳未満、女性では40歳未満と考えられています。 ただし、ドナーへの需要が増加し続けているため、現在の年齢層は徐々に緩和されています。 ドナーのサイズは適切である必要があり、臨床評価は主にドナー/受容体の重量比に基づいています。 現在、成人の心臓移植の体重の差は±20％を超えてはならないと考えられていますが、乳児と子供のマッチングパラメータは緩和することができます。 心臓を選択するための性別の要件は、一般にあまり文書化されていませんが、性別に関連するレトロスペクティブな研究では、特定の現象と展望に言及する価値があります。 Crandall et al。は、140人の連続した心臓移植患者の後ろ向き分析により、女性患者の急性拒絶反応がより早く、より頻繁に発生することを発見した。 彼らは、女性の心臓移植後の拒絶反応の高い発生率は、HY抗原のミスマッチによるものであると信じています。 HY抗原は男性組織の細胞膜に分布し、生殖腺の性分化を決定します。女性細胞にはこのような抗原はありません。男性組織細胞を女性に移植すると、女性の免疫機能が活性化され、免疫応答が起こります。 したがって、女性患者を手術に選択する場合、ドナーも女性でなければなりません。 ドナーの全身状態は、感染症、高血圧症、糖尿病、悪性腫瘍を除外する必要があります。ドナーは、心臓病の病歴、心臓に関連する胸部外傷の病歴、重度の低血圧や心停止の病歴がない必要があります。 手術前に胸部X線撮影と心電図検査を実施する必要があります。 ドナーのABO血液型はレシピエントと一致する必要があり、リンパ球毒性の陽性率は<10％です。 組織適合性抗原（HLA）の適合性に注意してください。 現在、クラスI抗原の協調度は移植臓器の長期生存に関連していることが知られています。クラスII抗原の複合体化の程度は最近の生存に密接に関連していますが、最も影響を受けるタイプI抗原はAおよびB部位であり、クラスII抗原はDR部位です。 HLAマッチングを検討する際、A、B、DR部位で同じ抗原特異性を持つ1人以上のドナーと受容体を見つけるように努力することで、移植後の拒絶反応を減らすための基盤を築くことができます。 術前の準備 （1）受診者の準備：病歴データ、詳細な身体検査、および血液、尿、便のルーチンを含む一連の補助検査、血液生化学、肝臓および腎臓機能、肺機能、消化管チンキを包括的に理解する視点、喉の綿棒、、および尿の細菌培養。 ツベルクリン検査、血清E細胞封入体ウイルス、トキソプラズマ、HIV、エプスタインバーウイルスおよび肝炎ウイルスの検査を実施します。 血液型の同定、リンパ球毒性クロステスト、HLAタイピングも行われます。 重度の心不全症状がある人は、全体的な状態を改善するために積極的に医療処置を行う必要があります。 薬物を制御できない重度の心不全の患者については、大動脈内バルーンカウンターパルセーションを実施するか、機械的補助を考慮して臓器の機能を一時的に改善し、心臓移植の条件を作成する必要があります。 心臓がかかり、人工心臓肺機を設置して人工心臓肺機をうまく接続するには、心臓がコードレス電話を使用して互いに通信する距離で、心臓が到着する2時間前に心臓が手術室に押し出され、体外循環を準備して確立することが期待されます心。 （2）心臓が取るために：通常、学際的な医師は、泌尿器科医と同じまたは同じを見るために協力します。 仰pine位、胸部および腹部皮膚の定期的なヨウ素消毒、および3 mg / kgの全身ヘパリン化を行い、小血管の血栓症を予防します。 胸部の正中切開を行い、幸せなバッグを切り、すぐに心臓の外傷、変形または心臓病をチェックします。 上行大動脈は無名動脈の始まりまで急速に解放され、上大静脈は心膜リエントリーに解放され、上大静脈は上大静脈と右心房の接合部の約4 cm上で結紮されました。 大動脈と肺動脈を隔離し、上行大動脈の根に冷たい洗浄針を挿入しました。 下大静脈をクランプするために血管クランプを使用しました。約3〜4回の心拍の後、上行大動脈をほぼ名前の動脈でブロックし、冷たい心停止を灌流しました。心臓停止1リットルあたり10ミリモルの塩化カリウムを加えました。 心臓が拡張期の状態で停止していること、灌流が通常1 000 mlであること、および灌流圧が40〜80 mmHgに維持されていることを確認します。 心停止の灌流の開始直後に、心臓の拡張を防ぐために、右上肺静脈と下大静脈を切開し、同時に局所冷却のために氷の生理食塩水を心膜腔に入れます。 心臓の冷却には約2分かかり、上大静脈と下大静脈は結紮の遠位側で切断されます。上行大動脈は大動脈閉塞鉗子の下で切断され、肺動脈は左右の肺分岐部から切断されます。 左右の上下の肺静脈はそれぞれ心膜反射で切断され、左心房壁と上大静脈入口の周囲の組織は鈍く除去され、心臓は完全に除去されます。 それは、氷冷生理食塩水を含む二重層プラスチック袋に入れられ、二重結紮され、滅菌生理食塩水容器に入れられ、プラスチックバケツで密封され、輸送される。 距離が長い場合、上行大動脈灌流針を輸液チューブに接続して、コールドストップ液の灌流の準備ができ、プロセス全体が完全に無菌でなければなりません。 心臓には心筋虚血プロセスがあり、脳死から上行大動脈を遮断するドナーへの寒冷注入は暖かい虚血時間であり、可能な限り短くする必要があります（<3〜5分）。 寒冷虚血時間は、寒冷灌漑の開始から移植および上行大動脈閉塞の完了までであり、一般に、心臓が虚血に耐える最長の時間は3〜4時間であると考えられています。道路での配送時間は2〜2.5時間に制限する必要があります。 距離が遠すぎる場合、または輸送が便利でない場合、柔軟な方法はドナー地域の条件付き病院に連絡することです。手術グループは、安全を確保するために心臓領域近くの病院に受容体を運びます。 手術手順 1.心臓の切断と修復 大動脈を下行大動脈に切開し、頭部腕枝を結紮します。 上大静脈は無名静脈の入り口まで解放され、残りの手術はin situ心臓移植とほぼ同じです。 心臓を取り除いた後、右側の2つの肺静脈と下大静脈の開口部を5-0ポリプロピレン縫合糸で閉じました。 次に、左肺静脈と右肺静脈の間の組織を切除して、左心房への開口部を形成します。開口部の直径は3.5〜4 cmです。 最後に、上大静脈および右心房の右後側に約5 cmの縦切開を行った。 2.ドナー心臓の移植 心臓が回転したりねじれたりするのを防ぐために、心臓を右肺の前で受信者の心臓の隣にある右胸に入れます。 心臓の後部クッションで、4°Cの冷たい塩水ガーゼパッドを浸し、心臓を同じレベルに供給してフィットを促進します。 （1）左心房の吻合：左心房は、左から左へ、左から左へ、受容者の房溝の後ろで切断され、最初に受容者の左心房と左心房の4-0ポリプロピレンラインを使用します。辺縁の中点を縫合して結紮し、上方向と下方向に連続縫合を行い、最後に前部中央部を合流して結紮し、左心房の吻合を完了した。 （2）右心房の吻合：レシピエントの心臓は、上大静脈と右心房の接合部で縦切開され、切開は上大静脈と右心房壁から2〜3 cmです。 レシピエントの右心房の後縁の中点を右心房切開の下端に縫合して結紮した後、連続縫合により上方向および下方向に吻合を行い、2つの右心房切開の前縁に直接到達した。 Cooleyは、2つの心臓の右心房吻合を行わないことを提案しました。ドナーの上大静脈とレシピエントの上大静脈を端から側に吻合し、ドナーの下大静脈を閉じます。 （3）大動脈肺吻合：レシピエントの右大動脈壁の適切な部分の縦切開、ドナー用の4-0ポリプロピレン縫合、心臓大動脈の端側吻合。 肺動脈が十分に長くないため、肺動脈吻合が必要です。人工血管が追加されます。人工血管の一方の端は心臓肺動脈に縫い付けられ、もう一方の端はレシピエント肺動脈との端側吻合です。