uraz moczowodu
Wprowadzenie
Wprowadzenie do urazu moczowodu Ze względu na małą średnicę moczowodu i jego elastyczność oraz dobrą ochronę mięśni pleców oraz struktury tłuszczu i kości zaotrzewnowej urazowe uszkodzenie cewki moczowej jest najmniej powszechnym uszkodzeniem układu moczowo-płciowego. Uszkodzenie źródła, które stanowi około 82%, reszta to uszkodzenie egzogeniczne. W przypadku obrażeń egzogennych obrażenia penetrujące stanowią około 90%, a obrażenia tępe stanowią około 10%. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0025%, częściej w urazach Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: wodonercze obrzęku przetoki moczowej
Patogen
Przyczyny uszkodzenia moczowodu
Uraz pourazowy (25%):
Uraz przenikania jest najczęstszą przyczyną urazów moczowodów, głównie ran postrzałowych lub ostrych obrażeń kłutych; urazy niepenetrujące są rzadkie, głównie w wypadkach samochodowych, spadają z wysokich wysokości, często występują w miednicy, operacjach poporodowych, takich jak okrężnica , odbytnicy, histerektomii i dużych operacji naczyniowych, ze względu na złożoną anatomię powyższych części, pole chirurgiczne jest niejasne, pośpiesznie zatrzymane krwawienie, duże zaciski, podwiązanie, łatwo jest przypadkowo zranić moczowód.
Uszkodzenie jatrogenne (75%):
(1) Uraz chirurgiczny: obserwowany w dolnej części brzucha lub operacji miednicy, częściej w dolnej jednej trzeciej moczowodu, wsteczna intubacja cewki moczowej poprzez cystoskopię, ekspansja, zabranie (zgniecenie) kamienia i inne operacje mogą prowadzić do urazu moczowodu, gdy Kiedy moczowód ma zwężenie, zniekształcenie, przyczepność lub zapalenie, moczowód może być rozdarty lub nawet złamany, co jest najczęstsze w chirurgii ginekologicznej, co stanowi ponad 50% urazów jatrogennych.
(2) badanie uszkodzenia instrumentu: bardziej powszechne w intubacji moczowodów, pedicure, ureteroskopii itp., Powodujące perforację lub rozerwanie moczowodu.
(3) Uszkodzenie radioaktywne: Substancje radioaktywne o wysokiej intensywności powodują przekrwienie, obrzęk i stan zapalny moczowodu i otaczających tkanek, a ostatecznie zwężają się z powodu miejscowego przylegania zwłóknienia blizny.
Zapobieganie
Zapobieganie urazom moczowodów
Po pierwsze, chirurgiczne punkty zapobiegające urazom moczowodów:
(1) Przede wszystkim musisz znać związek między anatomią moczowodu a sąsiadującymi narządami, zwłaszcza wyżej wymienionymi wrażliwymi częściami.
(2) Po otwarciu esicy otrzewnej okrężnicy nacięcie lewej tylnej otrzewnej powinno odbywać się po bocznej stronie moczowodu, a nacięcie prawej otrzewnej esicy w jamie miednicy powinno odbywać się po wewnętrznej stronie moczowodu.
(3) Przed podwiązaniem dolnej tętnicy krezkowej lewy moczowód powinien zostać znaleziony przy lewym wspólnym rozwidleniu biodrowym, prawy moczowód powinien znajdować się po prawej stronie, a moczowodny korzeń krezki moczowej powinien być nadal odsłonięty w górę, a następnie wprowadza się lewy moczowód. Na zewnątrz dolną tętnicę krezkową podwiązuje się przy wyraźnym widzeniu, aby uniknąć uszkodzenia moczowodu.
(4) Przed leczeniem więzadeł odbytnicy po obu stronach dolny odcinek moczowodu i pęcherza moczowego należy cofnąć. W razie potrzeby dwustronne moczowody należy odsłonić w dół do pęcherza, a odbytnicę należy unieść do górnej części, blisko bezpośredniego widoku. Ściana ściany miednicy dzieli więzadło boczne.
(5) Podczas operacji należy zawsze rozróżniać poziom anatomiczny, operacja jest delikatna, ostrożna separacja, unikanie dużego podwiązania, unikanie ślepego zaciskania i zatrzymywanie krwawienia, w przeciwnym razie może uszkodzić moczowód i zawsze zwracać uwagę na moczowód może być przylegający do krezki okrężnicy, więc Podczas podwiązywania naczyń mezangialnych musi być jasne, że moczowód nie jest przecięty.
(6) Jeśli guz jest większy, bardziej utrwalony, ma w przeszłości chorobę zapalną miednicy mniejszej, przeszedł operację miednicy lub jamy brzusznej lub radioterapię miednicy, należy wykonać przedoperacyjną urografię w celu ustalenia, czy moczowód jest przemieszczony, zdeformowany lub inny Zmiany, jeśli to konieczne, można dalej wykorzystać do cystoskopii i intubacji moczowodu wstecznego, aby ułatwić identyfikację moczowodu podczas operacji, moczowód można odsłonić w normalnej części operacji, a następnie zgodnie z jego relacją podróży w celu śledzenia ochrony.
(7) Aby zmniejszyć uszkodzenie naczyń odżywczych moczowodu, moczowód powinien być odsłonięty tylko podczas operacji i nie powinien być wolny. Nie powinien być większy niż 10 cm, gdy jest wolny, i należy zachować ostrożność, aby utrzymać nienaruszoną błonę zewnętrzną, w przeciwnym razie dopływ krwi do moczowodu zostanie uszkodzony. Wynika to z faktu, że dopływ krwi do moczowodu pochodzi z wielu źródeł, różne części krwi mają różne źródła krwi, ponieważ źródło krwi nie jest stałe, a niewielka liczba zespoleń tętnicy moczowcowej jest niewielka, więc jeśli swobodny zakres operacji moczowodu jest zbyt duży, może to wpłynąć na moczowód Transport krwi wiąże się z ryzykiem niedokrwienia i martwicy Ponieważ tętnice doprowadzające krew do moczowodu są głównie od strony przyśrodkowej, należy je uwolnić poza moczowód podczas operacji, aby zmniejszyć uszkodzenie dopływu krwi.
(8) Podczas zszywania otrzewnej dna miednicy powinieneś zobaczyć moczowód i unikać go.
(9) Przed zakończeniem operacji należy ponownie sprawdzić integralność dwustronnych moczowodów, aby znaleźć problem na czas i natychmiast go naprawić, w przeciwnym razie spowoduje to poważne konsekwencje i trudne leczenie.
Po drugie, gdy moczowód jest uszkodzony, należy go jak najszybciej naprawić, aby zapewnić gładkość, chronić czynność nerek, wynaczynienie moczu powinno zostać całkowicie osuszone, uniknąć wtórnej infekcji i łagodnego uszkodzenia błony śluzowej moczowodu, można zastosować do leków hemostatycznych, leczenia antybiotykami i ściśle obserwować objawy Małe perforacje mogą być samoleczące, jeśli można je wprowadzić i zatrzymać w odpowiedniej rurce stentowej moczowodu.
Powikłanie
Powikłania urazowe cewki moczowej Powikłania, obrzęk dróg moczowych, wodonercze
(1) zwężenie cewki moczowej: intubacja, poszerzenie lub rozszerzenie podwójnej rurki drenażowej stentu w kształcie litery J (F6), w zależności od okoliczności, długości przebywania, ciężkiego zwężenia lub nieskutecznego cewnikowania, zabieg chirurgiczny należy określić zgodnie ze specyficznymi warunkami Zrosty lub zwężenia okołowierzchołkowe
Jeśli nie można złagodzić całkowitej niedrożności cewki moczowej, najpierw można wykonać stomię nerkową, a naprawę cewki moczowej można wykonać 1–2 miesiące później.
(2) przetoka moczowa: przetoka cewki moczowej lub przetoka moczowodów pochwy wystąpiły około 3 miesiące po wystąpieniu obrzęku rany, wynaczynienie moczu i zakażenie wywołane reakcją zapalną ustąpiło, ogólny stan pacjenta pozwala, należy wykonać naprawę cewki moczowej, ogólnie powinno się znaleźć moczowód w pobliżu Zakończ po swobodnym dopasowaniu pęcherza lub klapy ściany pęcherza.
(3) Inne: W przypadku ciężkiego wodonercza lub infekcji spowodowanej uszkodzeniem zwężenia moczowodu, ciężkim uszkodzeniem lub utratą nerek, jeśli przeciwna nerka jest normalna, można wykonać nefrektomię.
Urazy cewki moczowej spowodowane urazami penetrującymi często powodują oczywiste współistniejące urazy. Częstość występowania urazów w tych tkankach i narządach to jelita cienkie, okrężnica, wątroba, trzustka, pęcherz, dwunastnica, odbytnica i duże naczynia krwionośne. 11 przypadków ran postrzałowych z moczowodu Spośród 6 pacjentów z urazem żyły biodrowej tępe urazowe cewki moczowe prawie zawsze wiązały się ze złamaniami i / lub nerkami, pęcherzem i innymi pęknięciami i kontuzjami trzewnymi.
Objaw
Objawy uszkodzenia moczowodu Częste objawy Wynaczynienie moczu przetoka moczowodów przetoka krwiomocz zimny ból dolnej części pleców
Objawy kliniczne uszkodzenia moczowodu są określone przez czas odkrycia, jednostronne lub obustronne uszkodzenie, obecność lub brak infekcji oraz czas i lokalizację przetoki moczowej.
1. Historia: historia operacji miednicy i urazu operacji moczowodu lub historia poważnego urazu penetrującego, urazu chirurgicznego, w tym radykalnej histerektomii, resekcji guza jajnika, radykalnej operacji guza okrężnicy lub odbytnicy i zwłóknienia zaotrzewnowego Chirurgia
2) Ból w dolnej części pleców: po podwiązaniu lub zaciśnięciu moczowodu moczowód jest całkowicie i częściowo zatkany, powodując ból lędźwiowy w nerce i moczowodzie. Podczas badania przedmiotowego dotknięta okolica nerki ma tkliwość i ból chrapania, a górna część brzucha może dotknąć bólu i Opuchnięte nerki.
3) Przetoka moczu lub wynaczynienie: Jeśli moczowód nie zostanie przecięty lub przecięty na czas, nacięcie może przeciekać mocz, wyciekający mocz z pochwy, nagromadzenie jamy brzusznej lub torbielowatą masę brzucha.
4 Brak moczu lub krwiomocz: Po obustronnym pęknięciu moczowodu lub całkowitym podwiązaniu moczu mogą nie wystąpić objawy moczu, takie uszkodzenie można łatwo wykryć na czas, ponadto niektórzy pacjenci mogą również mieć krwiomocz; ale brak krwiomoczu nie wyklucza możliwości uszkodzenia moczowodu.
5 Gorączka: po urazie moczowodu, z powodu niedrożnego odpływu moczu lub wynaczynienia moczu, może wystąpić wtórne zakażenie lub miejscowa martwica tkanek W tym czasie mogą wystąpić objawy, takie jak dreszcze i gorączka, a zapalenie otrzewnej może wystąpić, gdy mocz wnika do jamy brzusznej. Objawy
Ponieważ wczesne objawy i oznaki są niespecyficzne, diagnoza urazów moczowodów powinna być bardzo czujna. ≥ 30% pacjentów nie ma krwiomoczu. Pierwszą urografię dożylną, jeśli nie można dojść do wyników angiograficznych, należy wykonać wsteczną pyelografię moczowodów. Czasami diagnozuje się podczas eksploracji brzucha sali operacyjnej. Jeśli diagnoza nie jest na czas, objawy kliniczne niedrożności jelit, wynaczynienia moczu, niedrożności dróg moczowych, braku moczu i posocznicy.
Zbadać
Badanie uszkodzenia cewki moczowej
90% urazów moczowodów spowodowanych przemocą zewnętrzną to mikroskopijne krwiomocz. Badania moczu i inne badania urazów moczowodów spowodowane innymi przyczynami są mało pomocne w diagnozie. O ile nie występuje obustronna niedrożność moczowodów, poziomy kreatyniny w surowicy są prawidłowe.
1. Urografia dożylna: ponad 95% urazów moczowodów można zdiagnozować za pomocą urografii dożylnej, 50% może zlokalizować poziom uszkodzenia moczowodów, można wyrazić jako całkowitą niedrożność moczowodów; zniekształcenie lub kątowanie moczowodów; zerwanie moczowodów, perforacja, Wyrazem jest wynaczynienie środka kontrastowego oraz poszerzenie moczowodu i moczowodu nad zmianą.
2. Wsteczna intubacja cewki moczowej i nerkowa ureterografia miednicy nerkowej: Gdy dożylnej pirografii nie można jednoznacznie zdiagnozować lub wątpić, należy zastosować wsteczną intubację cewki moczowej i angiografię moczowodową cewki moczowej miednicy w celu potwierdzenia diagnozy.
3. Badanie ultrasonograficzne: można znaleźć wynaczynienie wody i moczu, co jest dobrym sposobem badania w celu wczesnego usunięcia uszkodzenia cewki moczowej.
4. Badanie TK: Wydajność TK jest różna ze względu na różne miejsca urazu i właściwości Uerwanie moczowodu spowodowane operacją miednicy często ma wyciek środka kontrastowego, skan TK do wodobrzusza o dużej gęstości.
5. Test na dożylne wstrzyknięcie Rouge: Gdy podejrzewa się uszkodzenie moczowodu podczas operacji, szminka jest wstrzykiwana dożylnie, a niebieski mocz wydostaje się z pęknięcia moczowodu.
Śródoperacyjna lub pooperacyjna cystoskopia oraz dożylne wstrzyknięcie różu, takie jak strona ujścia moczowodu bez niebieskiego moczu, zablokowanie moczowodu w miejscu urazu, głównie niedrożność moczowodu.
6. Test błękitu metylenowego: Wstrzyknięcie roztworu błękitu metylenowego przez cewnik może zidentyfikować skurcz moczowodu i pęcherza Jeśli płyn z pęcherza lub rany pochwy jest nadal przezroczysty, można wykluczyć skurcz pęcherza.
7. Urografia wydalnicza i tomografia komputerowa: może wykazać wynaczynienie moczu, wyciek moczu lub niedrożność przy uszkodzeniu cewki moczowej, pylografia wsteczna może wykazywać niedrożność lub wynaczynienie środka kontrastowego.
8. Obrazowanie nerkowe radionuklidów: może wykazywać niedrożność górnych dróg moczowych po stronie podwiązania.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza uszkodzenia moczowodu
Diagnoza
Wczesne rozpoznanie uszkodzenia moczowodu jest bardzo ważne, terminowa diagnoza i prawidłowe leczenie, konsekwencje są dobre, dlatego w leczeniu urazu lub operacji brzucha, operacji miednicy, należy zwrócić uwagę, aby sprawdzić, czy dochodzi do wynaczynienia moczu, czy traumatyczna rana przez ruch moczowodu, Niezależnie od tego, czy jest wyciek w polu chirurgicznym, czy bezpośrednio widzisz uszkodzenie moczowodu.
Diagnostyka różnicowa
Podwiązanie obustronnych moczowodów spowodowane bezmoczem należy odróżnić od ostrej martwicy kanalików, jeśli to konieczne, cystoskopii i obustronnej intubacji moczowodów w celu ustalenia obecności lub braku niedrożności.
1. Uszkodzenie nerek: historia urazu, wynaczynienia moczu, wysięk okołoporodowy i zaburzenia czynności nerek, podobne do uszkodzenia moczowodu, ale oczywisty krwotok nerkowy, miejscowe powstawanie krwiaka, częstszy wstrząs, sprawdź nerkę Obszar ten jest często obserwowany z wybroczyną, obrzękiem, tkliwością, widoczny środek kontrastowy IVU rozlany z miąższu nerki, ciężka miednica nerkowa, miednica nerkowa i moczowód są niejasne, USG B i badanie CT wykazały pęknięcie miąższu nerkowego lub krwotok podtorebkowy.
2. Uszkodzenie pęcherza: gdy uraz lub operacja nie powodują moczu lub ostrego zapalenia otrzewnej, szczególnie gdy mocz wypływa z rany, łatwo je pomylić, ale uszkodzenie pęcherza często wiąże się ze złamaniem miednicy. Chociaż odczuwanie moczu nie powoduje wydzielania moczu ani Jest tylko niewielkie krwiomocz, pustka pęcherza występuje podczas cewnikowania lub bardzo mało krwiomocz. Wstrzyknij 100-150 ml jałowej soli fizjologicznej do pęcherza, odczekaj chwilę, a następnie go wycofaj. Ilość wydobytego płynu jest oczywiście mniejsza lub większa niż wstrzyknięta ilość. Angiografia pęcherza wykazała efekt rozlania środka kontrastowego.
3. Ostre zapalenie otrzewnej: podobne do zapalenia otrzewnej w moczu spowodowane naciekaniem moczu do jamy brzusznej, ale ostre zapalenie otrzewnej jest często spowodowane perforacją owrzodzeń przewodu pokarmowego, niedrożnością jelit, wtórnym zapaleniem wyrostka robaczkowego, często dreszczami, objawami gorączki; brak historii operacji i urazu Nie ma objawów przetoki moczowej i wynaczynienia.
4. Przetoka pochwy pęcherza: przetoka pochwy z uszkodzeniem cewki moczowej, łatwa do pomylenia z przetoką pochwy, ale pacjenci z przetoką pochwy mogą mieć uraz, uraz porodowy i inną historię medyczną, górną urografię wydalniczą, na ogół brak nieprawidłowych wyników, cystoskopia może być Znaleziono gardło, gazę włożono do pochwy, a roztwór błękitu metylenowego wstrzyknięto do pęcherza.
