wrzód stresowy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do wrzodu stresowego Wrzody stresowe ogólnie odnoszą się do ostrego zapalenia błony śluzowej żołądka, które występuje podczas wstrząsu, urazu, operacji pooperacyjnej i ciężkich infekcji ogólnoustrojowych, którym często towarzyszą objawy krwawienia i jest ostrą zmianą błony śluzowej żołądka. Częstość występowania wrzodów stresowych wzrosła w ostatnich latach, głównie ze względu na wzmocnienie intensywnej opieki, skuteczne wsparcie narządów życiowych i odnowienie środków przeciwinfekcyjnych, zwiększając ryzyko wystąpienia wrzodów stresowych. Podstawowa wiedza Proporcja choroby: prawdopodobieństwo populacji wynosi 0,9% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: wstrząs hipowolemiczny
Patogen
Przyczyny wrzodu stresowego
Współczynnik urazu (25%)
Ciężki uraz powoduje, że ciało znajduje się w stanie stresu: ciężki uraz, rozległe oparzenia, choroby śródczaszkowe, uraz mózgu, ostre zapalenie żołądka, które występuje po operacji brzucha i poważne infekcje ogólnoustrojowe, którym często towarzyszą objawy krwawienia.
Współczynnik ciała (15%)
Długotrwałe niedociśnienie w ciele może łatwo prowadzić do wrzodów stresowych, takich jak wstrząs, przewlekła niewydolność nerek i niewydolność wielonarządowa. Po działaniu kwasu żołądkowego odsączony sok żołądkowy jest ciemnobrązowy lub brązowy i tworzy kłaczkowaty, a gdy krwawienie jest duże, dochodzi do hematemez, meleny, a nawet wstrząsu hipowolemicznego.
Czynnik narkotykowy (10%)
Długotrwałe stosowanie aspiryny, indometacyny itp. Po leczeniu lekami przeciwnowotworowymi i sterydami.
Inne czynniki (5%)
Takich jak kwas żołądkowy, niedokrwienie i zniszczenie bariery śluzówkowej żołądka.
Wrzód stresu jest powodowany przez komórki błony śluzowej żołądka niszczone przez kwas żołądkowy i pepsynę. Kwas żołądkowy jest niezbędnym warunkiem owrzodzenia. Jeśli nie ma kwasu żołądkowego, nie wywoła wrzodów. Normalna ludzka błona śluzowa żołądka jest narażona na kwas żołądkowy i pepsynę bez trawienia. Ponieważ błona śluzowa żołądka ma swój własny efekt ochronny, działanie ochronne błony śluzowej żołądka obejmuje następujące trzy aspekty:
(1) bariera śluzowa żołądka
Błona śluzowa żołądka wydziela śluz, śluz jest gruby i galaretowaty, i jest ściśle związany z powierzchnią błony śluzowej żołądka. Jama żołądka jest oddzielona od powierzchni błony śluzowej (powierzchni jamy) komórek nabłonka błony śluzowej żołądka. Warstwa śluzu ma specjalną strukturę molekularną i jej wewnętrzną wilgotność. Statyczny, niezakłócony, H + i pepsyna dyfundują bardzo powoli, więc bariera śluzu utrzymuje gradient pH między komórkami nabłonka a jamą żołądka.
(dwa) bariera śluzówkowa żołądka
Błona komórkowa powierzchni światła komórek nabłonka błony śluzowej żołądka składa się z lipoproteiny. H + w jamie żołądka nie może być odwrócony do komórek poprzez gradient błony komórkowej. Błona komórkowa tworzy barierę H + między jamą żołądka a komórkami nabłonka oraz niewielką ilość H + przez barierę śluzową. Jest również blokowany przez błonę komórkową nabłonka, a połączenia między komórkami nabłonka błony śluzowej żołądka są bardzo ścisłe, a H + nie może w ten sposób dostać się do komórek.
(III) Neutralizacja HCO3-
Duża ilość anhydrazy węglanowej w komórkach błony śluzowej żołądka może wytwarzać wewnątrzkomórkowy metabolizm oksydacyjny, a CO2 i H2O z krwi łączą się, tworząc H2CO3, który dysocjuje do HCO3- i H + oraz HCO3- od podstawowej powierzchni komórki (powierzchnia błony śluzowej) Wchodząc do krwi lub płynu śródmiąższowego można również transportować z powierzchni błony śluzowej do jamy żołądka, neutralizując niewielką ilość H + przez warstwę śluzu w warstwie śluzu w pobliżu błony śluzowej, nawet jeśli niewielka ilość H + dostanie się do błon śluzowych komórki nabłonkowe mogą zostać zainfekowane przez komórki nabłonkowe Wewnętrzny HCO3- jest neutralizowany w celu utrzymania równowagi kwasowo-zasadowej komórek.
W błonie śluzowej żołądka znajduje się duża liczba prostaglandyn, które stymulują wydzielanie śluzu i HCO3-, który działa ochronnie na komórki błony śluzowej żołądka, podczas gdy aspiryna, indometacyna, fenylobutazon, cholan, kortykosteroidy, mocznik i inne substancje mogą zniszczyć żołądek. Bariera śluzówkowa, powodująca ostre zmiany błony śluzowej żołądka.
Utrzymanie normalnej funkcji bariery błony śluzowej żołądka zależy od normalnego metabolizmu i ciągłej odnowy komórek nabłonka błony śluzowej żołądka. Metabolizm wymaga tlenu i substratu. W warunkach stresowych, takich jak wstrząs, pacjenci mają nierówne niedociśnienie i zaburzenia mikrokrążenia żołądka, błony śluzowej żołądka. Niedokrwienie, niedotlenienie, wpływające na funkcję mitochondriów, skutkujące zmniejszoną syntezą ATP, niewystarczającym zaopatrzeniem w energię, dysfunkcją komórek, utratą zdolności do wytwarzania i wydzielania śluzu i HCO3-, barierą śluzową i funkcją bariery śluzówkowej, odwrotną dyfuzją H + do komórek W komórkach brak H + neutralizujący HCO3 do komórek, co powoduje zakwaszenie komórek, lizę wewnątrzkomórkowych lizosomów, uwalnianie lizozymów, autolizę komórek, zniszczenie i śmierć. Jednocześnie na syntezę DNA ma wpływ niewystarczająca energia, a komórki nie mogą być Regeneracja, komórki nekrotyczne nie regenerują komórek w celu zastąpienia odnowy, tworząc wrzody, komórki błony śluzowej żołądka mają małe rezerwy energii (glikogenu) i wysoką szybkość metabolizmu, który jest bardziej podatny na niedokrwienie niż inne narządy (takie jak wątroba, mięśnie itp.) Metabolizm, najwyższy wskaźnik metabolizmu komórek nabłonkowych w komórkach nabłonka błony śluzowej żołądka, co tłumaczy, dlaczego wrzody stresowe występują w dnie.
Zapobieganie
Zapobieganie wrzodom stresowym
Zapobieganie wrzodom stresowym jest ważniejsze niż leczenie i należy rozważyć zapobieganie zarówno z części ogólnoustrojowej, jak i miejscowej.
1. Środki systemowe
W tym usuwanie czynników stresowych, korygowanie dopływu krwi, niedostateczne zaopatrzenie w tlen, utrzymywanie wody, elektrolitów, równowagi kwasowo-zasadowej, wspomaganie wczesnego odżywiania itp. Wsparcie żywieniowe dotyczy głównie wczesnego żywienia dojelitowego, w ciągu 24 do 48 godzin, z zastosowaniem formuły diety, od 25 ml / h zwiększone do 100 ml / h, oprócz zastosowania profilaktycznego stosowania leków zobojętniających i antybiotyków, a także środków kontroli zakażeń.
2. Środki lokalne
W tym dekompresja żołądkowo-jelitowa, wstrzyknięcie sukralfatu do błony śluzowej żołądka w celu ochrony błony śluzowej dwunastnicy, a także wstrzyknięcie antagonistów receptora H2 i inhibitorów pompy jonowej.
Pacjenci ze stresem mogą mieć wrzody stresowe, dlatego należy je leczyć szybko, uzupełnić objętość krwi, poprawić zaburzenia krążenia, poprawić perfuzję tkanek, zapewnić wentylację, podać tlen, użyć antybiotyków, aby zapobiec infekcji i stresowi. Chociaż kwas żołądkowy u pacjentów z wrzodami niekoniecznie ma nadmierne wydzielanie, kwas żołądkowy jest niezbędnym warunkiem do wytworzenia wrzodów stresowych, dlatego lepiej jest, aby pacjenci z silnym stresem zatrzymywali rurkę żołądkową, aby stale przyciągać sok żołądkowy, a jeden, aby utrzymać niedobór kwasu w żołądku. Po drugie, aby zapobiec niedokrwieniu ściany żołądka z powodu rozszerzenia żołądka, ale błona śluzowa żołądka jest podatna na krwawienie, ssanie nie powinno być zbyt duże, podczas gdy dożylny antagonista receptora H2 (cymetydyna) hamuje wydzielanie kwasu żołądkowego i leki zobojętniające sok żołądkowy (mleko magnezowe lub Wodorotlenek glinu) wprowadza się do żołądka przez rurkę żołądka, aby zneutralizować kwas żołądkowy. Warunkowo 30 ml środka zobojętniającego kwas może być podawany z rurki żołądkowej co godzinę, a rurka jest napełniana przez 45 minut, następnie sok żołądkowy jest aspirowany, a krew jest pobierana przez 15 minut. PH treści żołądka, jeśli pH wynosi <5, 60 ml jest nawadniane przez drugą godzinę, a pH treści żołądka utrzymuje się na poziomie> 5, a niektórzy ludzie nie zalecają stosowania antagonisty receptora H2, ponieważ każda z H + jest wydzielana, gdy komórki okładzinowe wytwarzają kwas żołądkowy. Wygeneruj jeden w tym samym czasie HCO3- (fala alkaliczne) wydzielane do światła żołądka, antagoniści receptora H2 hamują sekrecję kwasu żołądkowego a jednocześnie wpływa również wytwarzanie HCO3, jako środek zobojętniający kwas zobojętnienia kwasu żołądkowego bez wpływu na wydzielanie HCO3.
Powikłanie
Powikłania wrzodów stresowych Powikłania wstrząs hipowolemiczny
Kiedy ostry wrzód atakuje nagie naczynie krwionośne, może powodować poważne krwawienie, a pacjent może mieć hematemezę, a nawet wstrząs hipowolemiczny.
Wrzody stresowe mogą nie wykazywać żadnych objawów klinicznych, jeśli nie powodują dużego krwawienia lub mogą zostać pokryte objawami stresu bez diagnozy. Wrzody stresowe są powierzchowne, a obrazowanie posiłku barowego często nie występuje, tak często Po dużym krwawieniu, po chirurgicznym badaniu lub śmierci można go wykryć w wyniku autopsji. W przeszłości nie zgłoszono wielu przypadków nierozpoznanej diagnozy. Częstość występowania klinicznego wzrosła od zakończenia endoskopii włóknistej, ponieważ nie wszyscy pacjenci ze stresem W przypadku rutynowej endoskopii częstość statystyczna może być znacznie niższa niż rzeczywista liczba.
Objaw
Objawy wrzodu stresowego Częste objawy Hemoroidy obrzęk wrzodowy krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego przekrwienie błony śluzowej Zapalenie otrzewnej Niewydolność nerek Wstrząs o małej objętości krwi Niewydolność wątroby
Pacjenci na oddziale intensywnej terapii lub wstrząsie, rozległe oparzenia, ciężki uraz lub infekcja, niewydolność narządów (takich jak ostra niewydolność nerek, zespół niewydolności oddechowej dorosłych, niewydolność wątroby) u pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, najpierw rozważ stres Możliwość owrzodzenia, ponieważ zmiana jest zbyt płytka, badanie rentgenowskie nie ma wartości diagnostycznej, gastroskopia włóknista może wykluczyć inne zmiany krwotoczne, jasna diagnoza, jeśli ilość krwawienia jest duża, nie widać wyraźnie, można zastosować do selektywnej angiografii.
W kilka godzin po stresującym stanie prawie wszyscy pacjenci mają bladą błonę śluzową żołądka w ciągu kilku godzin stresu. Są rozrzucone czerwone plamy, które ograniczają się do dna. Badanie mikroskopowe ujawnia obrzęk błony śluzowej, przekrwienie podśluzówkowe naczyń krwionośnych i kilka komórek zapalnych. Infiltracja, mikroskopia elektronowa, zniszczenie błony komórkowej nabłonka, w niektórych miejscach całe komórki nabłonka są odłączone, a blaszka właściwa błony śluzowej zostaje odsłonięta. Po 24 do 48 godzinach stresu cała błona śluzowa żołądka ma średnicę od 1 do 2 mm pod mikroskopem. Widoczna błona śluzowa ma zlokalizowane krwawienie i martwicę krzepnięcia. Jeśli stan pacjenta w Związku Radzieckim ulegnie poprawie, 90% pacjentów zacznie się leczyć po 3 do 4 dniach. Zasadniczo wygoi się całkowicie po 10 do 14 dniach. Jeśli stan pacjenta będzie się pogarszał, zostanie zniszczony. Ogniska rozszerzają się i rozszerzają, cała warstwa błony śluzowej spada, tworzy wrzód, dociera do warstwy mięśniowej błony śluzowej i podśluzówki, odsłania odżywcze naczynia krwionośne, a jeśli naczynie krwionośne gnije i pęka, powoduje krwawienie.
Pierwszą manifestacją jest krwotok. Kiedy krwawienie nie jest początkiem zmiany, minęło trochę czasu przed zmianą. Najpierw zmiana błony śluzowej jest płytka i mniejsza, i nie powoduje krwawienia. Po pogłębieniu zmiany krwawienie może być spowodowane, jeśli nie zostaną podjęte środki zapobiegawcze. 5 do 10 dni po wystąpieniu stresu nie ma bólu podczas krwawienia, a krwawienie jest sporadyczne. Czasami jest przerywane przez kilka dni, co może wystąpić z powodu obecności zmian, a stare zmiany goją się i powstają nowe zmiany.
Wrzody stresowe występują częściej po 5 do 10 dniach po stresie Najczęstszym objawem klinicznym jest krwawienie z przewodu pokarmowego w ciężkim urazie, infekcji i wstrząsie Po usunięciu kwasu żołądkowego wyciśnięty sok żołądkowy jest ciemnobrązowy lub brązowy i tworzy kłaczki. Kształt, gdy ilość krwawień jest duża, występuje hematemeza, melena, a nawet wstrząs hipowolemiczny, gastroskopia pokazuje, że błona śluzowa żołądka jest bardzo erozyjna, i jest wiele powierzchownych małych owrzodzeń, tych zmian i wrzód trawienny, ostre zapalenie błony śluzowej żołądka Różnica
Zbadać
Badanie wrzodów stresowych
Badanie rentgenowskie płytkiej mączki plwocinowej nie ma wartości diagnostycznej. Gastroskopia światłowodowa może wykluczyć inne zmiany krwotoczne i potwierdzić diagnozę. Jeśli ilość krwawień jest duża, nie można jej wyraźnie zobaczyć i można ją zastosować do selektywnej angiografii.
W kilka godzin po stresującym stanie prawie wszyscy pacjenci mają bladą błonę śluzową żołądka w ciągu kilku godzin stresu. Są rozrzucone czerwone plamy, które ograniczają się do dna. Badanie mikroskopowe ujawnia obrzęk błony śluzowej, przekrwienie podśluzówkowe naczyń krwionośnych i kilka komórek zapalnych. Infiltracja, mikroskopia elektronowa, zniszczenie błony komórkowej nabłonka, w niektórych miejscach całe komórki nabłonka są odłączone, a blaszka właściwa błony śluzowej zostaje odsłonięta. Po 24 do 48 godzinach stresu cała błona śluzowa żołądka ma średnicę od 1 do 2 mm pod mikroskopem. Widoczna błona śluzowa ma zlokalizowane krwawienie i martwicę krzepnięcia. Jeśli stan pacjenta w Związku Radzieckim ulegnie poprawie, 90% pacjentów zacznie się leczyć po 3 do 4 dniach. Zasadniczo wygoi się całkowicie po 10 do 14 dniach. Jeśli stan pacjenta będzie się pogarszał, zostanie zniszczony. Ogniska rozszerzają się i rozszerzają, cała warstwa błony śluzowej spada, tworzy wrzód, dociera do warstwy mięśniowej błony śluzowej i podśluzówki, odsłania odżywcze naczynia krwionośne, a jeśli naczynie krwionośne gnije i pęka, powoduje krwawienie.
1. Rutynowa hemoglobina we krwi maleje, a hematokryt maleje.
2. Test na krew utajoną w kale był dodatni.
3. Gastroskopia włókien ma szczególne znaczenie: na wczesnym etapie większość rozrzuconych jasnych plam można zobaczyć na bliższej błonie śluzowej żołądka. Po 24 do 36 godzinach można zobaczyć wiele powierzchownych czerwonych plam, a owrzodzenia mogą pojawić się później, nawet w kolorze czarnym. Niektóre manifestowały się jako aktywne krwawienie.
42. Selektywna angiografia może określić lokalizację i zakres krwawienia i może być wstrzykiwana przez cewnik, aby zatrzymać krwawienie.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza wrzodu stresowego
Diagnostyka różnicowa
Wrzody stresowe różnią się od innych zmian błony śluzowej lub wrzodów w żołądku:
(1) Ostrym zmianom śluzówkowym spowodowanym przez alkohol, hormony i niehormonalne preparaty przeciwzapalne (takie jak aspiryna, indometacyna itp.) Nie towarzyszą ciężkie zakażenia, urazy i inne stany stresowe. Zmiana jest wielokrotną powierzchowną erozją, miejscem wystąpienia Podobnie jak wrzody stresowe, ale ogranicza się do błon śluzowych, nie atakuje warstwy mięśniowej, nie pozostawia blizn po gojeniu, na ogół nie powoduje dużego krwawienia, krwawienie może samoistnie ustąpić, nie ma potrzeby leczenia chirurgicznego.
(2) Leczenie owrzodzeń spowodowanych oparzeniami są również ostrymi owrzodzeniami, które występują w okresie rekonwalescencji oparzeń, podczas gdy owrzodzenia stresowe spowodowane oparzeniami pojawiają się 3 do 5 dni po oparzeniach. Wrzody zwijające są pojedyncze i znajdują się w dwunastnicy. często przenikają przez ścianę jelita, co prowadzi do perforacji.
(3) Wrzodziejący wrzód spowodowany urazem mózgu, guzem mózgu lub neurochirurgią śródczaszkową występuje w przełyku, żołądku lub dwunastnicy, może przenikać przez ścianę przewodu pokarmowego i ma nadmierne wydzielanie kwasu żołądkowego i pepsyny (z powodu nadmiernej stymulacji nerwu błędnego). Poziomy gastryny w surowicy są podwyższone, podczas gdy wrzody stresowe nie są hipersekremiczne w stosunku do kwasu żołądkowego lub pepsyny.
Wrzody stresowe mogą nie wykazywać żadnych objawów klinicznych, jeśli nie powodują dużego krwawienia lub mogą zostać pokryte objawami stresu bez diagnozy. Wrzody stresowe są powierzchowne, a obrazowanie posiłku barowego często nie występuje, tak często Po dużym krwawieniu, po chirurgicznym badaniu lub śmierci można go wykryć w wyniku autopsji. W przeszłości nie zgłoszono wielu przypadków nierozpoznanej diagnozy. Częstość występowania klinicznego wzrosła od zakończenia endoskopii włóknistej, ponieważ nie wszyscy pacjenci ze stresem W przypadku rutynowej endoskopii częstość statystyczna może być znacznie niższa niż rzeczywista liczba.
Oparzenia spowodowane wrzodami stresowymi mają na ogół obszar oparzenia większy niż 35%, a obszar ten jest mniejszy niż 50 %.Jeśli nie występuje sepsa, tylko 2% sepsy rozwija wrzody stresowe.Jeśli posocznica jest skomplikowana, zapadalność wzrasta do 19%. , uraz, ciężkie zakażenie po operacji jest podatne na wrzody stresowe, połączone obrażenia klatki piersiowej i brzucha są bardziej prawdopodobne niż uraz klatki piersiowej, tkanek miękkich lub kończyn, powodujący wrzody stresowe, przewlekłe wrzody żołądka i dwunastnicy lub marskość przełyku Wrzody stresowe często występują po krwawieniu z żylaków.
