osteoartropatia dializacyjna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do osteoartrozy dializ Artropatia związana z dializą jest jednym z ważnych powikłań u pacjentów z przewlekłą dializą Po wprowadzeniu medycyny klinicznej w terapii dializacyjnej na początku lat 60. szybko rozpoznano powikłania reumatyzmu. W 1964 r. Caner i Decker poinformowali o ostrym zapaleniu stawów i zapaleniu okołostawowym, które później stwierdzono jako związane z krystalizacją apatytu. Jeśli hiperfosfatemia jest odpowiednio leczona, jej początek zmniejsza się. Około 1975 r. Assenat znalazł złogi amyloidu w tkance cieśni nadgarstka u pacjentów poddawanych długotrwałej dializie. W 1985 r. Gejyo i wsp. Potwierdzili, że głównym składnikiem tego złoża amyloidu była β2-mikroglobulina (β2M), dlatego nazwano ją amyloidozą β2-mikroglobuliny. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% - 0,005% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: amyloidoza niewydolności serca
Patogen
Przyczyny choroby zwyrodnieniowej stawów
(1) Przyczyny choroby
Głównymi przyczynami amyloidozy u pacjentów dializowanych są:
1. Retencja β2-mikroglobuliny β2-mikroglobulina ma masę cząsteczkową 11 800, którą można przefiltrować przez kłębuszki nerkowe i metabolizować w kanalikach nerkowych. Pacjenci z długotrwałą hemodializą są traceni z powodu funkcji kłębuszkowej i kanalikowej. Hemodializa może usuwać tylko substancje o masie cząsteczkowej poniżej 500, więc zawartość β2-mikroglobuliny u pacjentów wzrasta około 60 razy w porównaniu z normalnymi ludźmi. Przewlekła agregacja tej cząsteczki jest główną przyczyną dializacyjnej choroby zwyrodnieniowej stawów.
2. Struktura zmian β2-mikroglobuliny i grupa aminowa biologicznie działających białek są modyfikowane przez zaawansowany produkt końcowy glikozylacji (AGE) przez nieenzymatyczną reakcję glikozylacji z utworzeniem nowego. Toksyna mocznicowa, która promuje amyloidozę związaną z dializą, przyspiesza stwardnienie naczyniowe i starzenie tkanek oraz pogarsza powikłania cukrzycy (insulinooporność, neuropatia, retinopatia, nefropatia itp.) Oraz uczestniczy w procesach patologicznych niektórych chorób starczych Białko zmodyfikowane przez końcowy produkt zaawansowanej glikacji ma aktywność patofizjologiczną i potwierdzono, że głównym składnikiem amyloidu złoża osteoartrozy dializowanej jest β2-mikroglobulina zmodyfikowana przez końcowy produkt zaawansowanej glikacji. Stymulują chemotaksję ludzkich makrofagów monocytów, stymulują produkcję zapalnych cytokin interleukiny-1 (IL-1) i czynnika martwicy nowotworów (TNF-α) oraz opóźniają apoptozę monocytów. Promuj jego różnicowanie w makrofagi zapalne; hamuj syntezę kolagenu fibroblastów, zwiększaj wydzielanie kolagenazy; stymuluj resorpcję kości osteoklastów i indukuj zapalenie wokół pęcherzyka amyloidowego Odgrywają ważną rolę w destrukcji kości i stawów i kości zmian, cukier P] 2-mikroglobuliny z więcej grup kwasowych łatwo polimeryzuje się amyloidu.
(dwa) patogeneza
Biokompatybilność błony dializacyjnej Biokompatybilność odnosi się do reakcji materiałów biologicznych z tkankami krwi i narządami. W hemodializie, z powodu braku obojętności powierzchni błony, hemodializa jest procesem iteracyjnym. Najmniejsza reakcja każdej interakcji między błonami krwi ostatecznie prowadzi do ważnych konsekwencji klinicznych.
Konsekwencje te obejmują:
1. Biokompatybilność może prowadzić do aktywacji alternatywnego szlaku dopełniacza, wytwarzając C5a, C3a i C5b, tym samym aktywując makrofagi, wytwarzając i uwalniając zapalne cytokiny i reaktywne formy tlenu, interleukinę-1 i mediowane przez leukocyty Interleukina-6 i TNF zwiększają szybkość obrotu kości, powodując zniszczenie białek macierzy, powodując zmiany torbielowate kości.
2. Biokompatybilność powoduje niską funkcję immunologiczną organizmu, powtarzające się reakcje zapalne, powstawanie AGE-β2m in situ, wychwyt makrofagów prekursora amyloidu β2-mikroglobuliny i AGE-β2-mikroglobuliny, macierz Białko jest jednocześnie niszczone, powodując amyloidozę, a ponadto endotoksyna obecna w dializacie jest induktorem produkcji cytokin, który sprzyja uwalnianiu cytokin (IL-1, IL-6, TNF) i niszczy białka macierzy. Przyspieszona amyloidoza.
Zapobieganie
Zapobieganie osteoartrozie dializ
1. Zwiększenie klirensu β2-mikroglobuliny dzięki wysokoprzepustowej membranie dializacyjnej (membrana polifluorowa F60, F80, AN69) technologia hemofiltracji i filtracji hemodia, a także dializa otrzewnowa mogą zmniejszyć i Opóźnij rozwój amyloidozy β2-mikroglobulinowej.
2. Unikaj uwalniania β2-mikroglobuliny Użyj biokompatybilnej membrany, aby zapewnić czystość dializatu i usuń endotoksynę z dializatu.
Powikłanie
Powikłania zwyrodnieniowe dializy Powikłania niewydolności serca amyloidoza
1. Przewlekłe zapalenie błony maziowej ścięgna zginacza palca może powodować postępującą utratę funkcji mięśnia prostownika chorego palca, któremu towarzyszą objawy palca spustowego, obrzęk stawów, wysięk w stawie i nawracający krwotok z torebki stawowej, destrukcyjne zapalenie stawów kręgosłupa Głównie obejmujący kręgi szyjne i często liczne, torbielowate uszkodzenie kości, torbielowate uszkodzenie kości występujące w głowie kości udowej lub panewce może prowadzić do patologicznych złamań.
2. Układowa amyloidoza może powodować uszkodzenia mięśnia sercowego i niewydolność serca, krwawienie z przewodu pokarmowego, perforację, odkładanie amyloidu β2-mikroglobuliny skóry itp., Czynniki ryzyka amyloidozy związanej z β2-mikroglobuliną obejmują:
(1) Wiek: im starsza jest dializa, tym większa jest częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawów.
(2) Im dłuższy czas trwania przewlekłej niewydolności nerek, tym większa częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawów.
(3) Skład i czystość dializatu (takiego jak zawartość glinu, endotoksyna itp.) Są uważane za ważne czynniki zmniejszające amyloidozę.
(4) Membrana (rozmiar materiału i porów): Zastosowanie syntetycznych membran i obróbka wysokoprzepływowa mają mniejszą częstość osteoartrozy dializacyjnej niż niskoprzepustowe membrany aktywowane dopełniaczem (membrany miedziane).
Objaw
Objawy choroby zwyrodnieniowej stawów Często objawy Obrzęk stawów Ból stawów Zwapnienie Wysięk stawu Zniszczenie kości Zniszczenie kości Depozyt wapnia Pojawia się podskórne ... Zgrubienie mazi
1. Amyloidoza związana z dializą Amyloidoza związana z dializą jest częstym powikłaniem ogólnoustrojowym powodującym u pacjentów przewlekłą dializę (hemodializa lub dializa otrzewnowa), które uszkadzają głównie tkanki wokół stawów i stawów, powodując kości i stawy. Zmiany resztkowe, sekcja zwłok potwierdziła, że odkładanie amyloidu w tkance jest często wcześniejsze niż objawy kliniczne i wyniki radiograficzne choroby.
(1) Zespół cieśni nadgarstka: większość wczesnych objawów klinicznych amyloidozy związanej z dializą, spowodowanej głównie przez odkładanie się amyloidu β2-mikroglobuliny w osłonie kanału nadgarstka, błony maziowej, ścięgna zginacza lub zgięcia Więzadło mięśniowe, powodujące stosunkowo wąską jamę nadgarstka, wzrost ciśnienia wewnętrznego w tunelu nadgarstka, ucisk nerwu pośrodkowego, objawy kliniczne bólu dłoni, drętwienie, uczucie, zanik i dysfunkcja mięśni ryb, trzaskanie nerwu pośrodkowego nadgarstka może nie tylko powodować Miejscowy ból i może powodować ból i odczucie w obszarze dystrybucji nerwu pośrodkowego z dala od miejsca snajperskiego (znak Tinel dodatni), umożliwiając zgięcie nadgarstka pacjenta, a przeciwna ręka może spowodować utratę czucia palca wskazującego, środkowego i palca serdecznego (znak Phalensa) Pozytywne).
(2) Choroba zwyrodnieniowa stawów: Choroba zwyrodnieniowa stawów często występuje u pacjentów z długotrwałą dializą Ból stawów jest wyraźnym objawem klinicznym, obejmującym głównie stawy barkowe, głównie obustronne, zaostrzone podczas dializy oraz wzrost pochewki ścięgna i błony maziowej. Grubość może prowadzić do zmniejszenia ruchomości stawu, szczególnie wpływając na staw barkowy, staw nadgarstkowy, staw palcowy, przewlekłe zapalenie błony maziowej ścięgien zginaczy palców może powodować postępującą utratę funkcji mięśnia prostownika zmiany, któremu towarzyszą objawy palca wyzwalającego, mogą również wystąpić stawy Obrzęk, wysięk w stawie i nawracający krwotok z torebki stawowej.
(3) Niszcząca choroba stawów: Większość pacjentów z długotrwałą dializą, niszczącą spondyloartropatią obejmującą głównie kręgi szyjne i często liczne, charakteryzujące się zwężeniem przestrzeni międzykręgowej, erozją sąsiedniej blaszki, zniszczeniem kości, brak Powstawanie osteofitów, zmiany mogą być gwałtownie postępujące, zmiany obejmujące stawy kolczyste, powodujące silny postęp kręgosłupa i objawy ucisku nerwów, zmiany radiograficzne pojawiają się wcześniej, ale często klinicznie bezobjawowe lub tylko łagodny ból Może nawet powodować poważne komplikacje neurologiczne.
(4) torbielowate uszkodzenie kości i złamanie patologiczne: torbielowate uszkodzenie kości to liczne podchrzęstne zmiany osteolityczne, z czasem liczba i rozmiar wzrastają w okolicy stawu maziowego, częściej w stawie ręki, stawie nadgarstkowym, Stawy barku, kości ramiennej, kości udowej, głowy kości udowej, bioder, stóp i kręgów szyjnych (ryc. 1), torbielowate zmiany kości występujące w głowie kości udowej lub panewce są podatne na złamania patologiczne.
(5) Amyloidoza układowa: amyloidoza dializacyjna jest chorobą ogólnoustrojową obejmującą złogi amyloidu β2-mikroglobulinowego obejmujące wiele tkanek, takich jak serce, wątroba, śledziona, płuca, naczynia krwionośne itp., Które mogą powodować uszkodzenia mięśnia sercowego i Niewydolność serca, krwawienie z przewodu pokarmowego, perforacja, odkładanie amyloidu β2-mikroglobuliny skóry itp.
2. Krystaliczne zapalenie stawów Powszechna choroba dny moczanowej u pacjentów z niewydolnością nerek, którzy nie przeszli dializy, występuje rzadko u pacjentów hemodializowanych, ponieważ hemodializa może skutecznie usuwać kwas moczowy z osocza, odkładanie się kryształów pirofosforanu wapnia, związku dwuwodorotlenowego. Rzadko zdarza się również, że odkładanie się szczawianu wapnia może powodować odkładanie się wapnia w chrząstce i błonach maziowych, zwapnienie wokół skóry i stawów, skumulowane ścięgno zginacza może powodować zgięcie palców i ostre zapalenie lub przewlekłe zapalenie, ale ponadto wysięk stawów jest niewielki U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek odkładanie szczawianu występuje, gdy hemodializa nie usuwa skutecznie szczawianu, i jest bardziej prawdopodobne, że zostanie spożyta w przypadku spożycia nadmiernych prekursorów szczawianu, takich jak witamina C.
Fosforan wapnia jest głównym składnikiem krystalizacji apatytu, a także głównym składnikiem substancji zawierających wapń wokół stawów pacjentów dializowanych. Wielkość osadu jest bardzo zróżnicowana. Małe mogą być zwapnienia stawów, a duże masy guzów rzekomych mogą wpływać. Ruch stawów, chociaż większość zwapnień stawów przebiega bezobjawowo, może również powodować ostre zapalenie stawów (ryc. 2), przy pełnym leczeniu hiperfosfatemii częstość występowania chorób stawów jest zmniejszona.
Zbadać
Badanie choroby zwyrodnieniowej dializy
Konieczne jest rutynowe badanie krwi, uzupełnienie C5a, C3a i C5b, badanie β2-mikroglobulin.
1. Badanie histologiczne (złoty standard diagnozy) Odkładanie amyloidu w tkance stawowej było dodatnie w przypadku barwienia nadmanganianem potasu i Kongo w kolorze czerwonym, dodatnie w przypadku barwienia anty-β2-mikroglobulinem, a pod mikroskopem elektronowym zaobserwowano nierównomierne wyrównanie ~ 10 nm włókienek amyloidu, biopsja kości wykazała torbielowate zmiany zawierające amyloid β2-mikroglobuliny.
2. Elektromiografia często wskazuje na uszkodzenie neurogenne, zgodne z neuropatią obwodową, a prędkość przewodnictwa nerwu pośrodkowego ulega spowolnieniu.
3. Badanie obrazowe
(1) Badanie rentgenowskie kości: powszechną erozją kości podchrzęstnej jest torbielowate uszkodzenie kości, które jest cennym znakiem diagnostycznym amyloidozy β2-mikroglobulinowej. Tabletki z serii X pokazują, że rozmiar i liczba zmian torbielowatych wzrasta z czasem. Zwiększone, głównie obejmujące stawy biodrowe, nadgarstkowe i barkowe, torbiele amyloidu szyjkowatego lub szyjki kości udowej mogą mieć spontaniczne złamania, stawy szyjne są destrukcyjnymi zmianami stawów, często procesami erozyjnymi podobnymi do zębów, zniszczenie kości jest często liczne, i Jest w przybliżeniu symetryczny, ale trudno znaleźć rentgen.
(2) Badanie ultrasonograficzne: badanie ultrasonograficzne, worek i więzadło maziowe, pogrubienie tkanki miękkiej stawu barkowego, silne echo odkładania się amyloidu w torebce stawowej, swoistość diagnostyczna 100%, czułość 75% ～ 79%.
(3) Badanie CT i MRI: pomocne jest znalezienie zmian, które nie są łatwo widoczne na zwykłych promieniach rentgenowskich, takich jak zniszczenie kości stawu pierścienia potylicznego i stawu szyjnego, torbielowate zmiany kości piszczelowej i kości udowej oraz półprzezroczyste tylnego łuku trzonu kręgowego. Obszar można wyraźnie zobaczyć pod CT. Obrazy T1 i T2 MRI pokazują, że dotknięty dysk międzykręgowy ma niski sygnał; jest bardzo wrażliwy na więzadło maziowe i pogrubienie tkanki miękkiej oraz zapewnia wiarygodną metodę ilościową do określenia stopnia uszkodzenia torbielowatej kości.
(4) Fotografia błyskowa:
1123 I-SAP scyntylacja: SAP jest składnikiem amyloidu P w surowicy syntetyzowanym przez wątrobę. Może być wiązany niekowalencyjnie ze wszystkimi włóknami amyloidu. Charakteryzuje się niemożnością rozróżnienia przyczyny amyloidozy, fałszywie dodatniej w śledzionie i fałszywie na biodrze i ramieniu. Negatywna wydajność,
Scyntygrafia 2131I-β2-mikroglobulinowa: czułość przewyższa diagnozę radiologiczną, ale nie u pacjentów z lepszą resztkową czynnością nerek.
Diagnoza
Diagnostyka i diagnostyka różnicowa zwyrodnienia stawów dializ
Zgodnie z objawami klinicznymi w połączeniu z biopsją kości w celu wykazania zmian torbielowatych zawierających amyloid β2-mikroglobulinowy, można go zdiagnozować.
Diagnostyka różnicowa
1. Częstość występowania artropatii septycznej u pacjentów dializowanych jest znacznie większa niż u zwykłych osób, często obejmujących wiele stawów, głównie spowodowanych przez niezbyt często mikroorganizmy, szczególnie u pacjentów leczonych deferoksaminą. Liczba białych krwinek i badanie bakteriologiczne, mała liczba komórek w wysięku amyloidu, wysoka liczba białych krwinek sugeruje zapalenie stawów wywołane apatytem lub septyczne zapalenie stawów, a podczas dializy konieczne jest również zakaźne zapalenie dysku Niszczycielska choroba stawów kręgosłupa pacjenta jest zróżnicowana.
2. Osteopatia nerkowa Osteopatia nerkowa jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu stawów. Ciężka wtórna nadczynność przytarczyc może powodować ból kości, zniszczenie kości i ból w punkcie mocowania ścięgna. Ten ostatni może powodować pęknięcie ścięgna, aluminium Przeciążenie powoduje neuralgię akralną i łatwo ją pomylić z chorobą stawów amyloidowych.
Choroby reumatyczne i reumatoidalne zapalenie stawów mogą wystąpić u pacjentów z hemodializą, ponieważ u pacjentów hemodializowanych i pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów może rozwinąć się amyloidoza (od 20% do 60% reumatoidalnego zapalenia stawów może również wystąpić amyloid Trudno jest zdiagnozować choroby reumatyczne u pacjentów hemodializowanych poprzez zwiększenie częstości niespecyficznej ESR.
