uraz dwunastnicy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do urazu dwunastnicy Uraz dwunastnicy jest poważnym urazem jamy brzusznej, stanowiącym około 3 do 5% urazów jamy brzusznej. Dwunastnica przylega do wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki i dużych naczyń krwionośnych, dlatego uszkodzenie dwunastnicy często wiąże się z uszkodzeniem jednego lub więcej organów. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,002% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: przetoka jelitowa
Patogen
Przyczyna uszkodzenia dwunastnicy
(1) Przyczyny choroby
Istnieją dwie główne przyczyny urazu dwunastnicy, a mianowicie uraz brzucha i uraz jatrogenny. Pierwszy z nich dzieli się na dwie kategorie: uraz zamknięty i uraz otwarty. Ten drugi jest często spowodowany endoskopią i leczeniem oraz prawą hemikolektomią, cholecystektomią. Operacja, resekcja prawej nerki i inne obrażenia spowodowane operacją.
Uważa się, że mechanizm zamkniętego uszkodzenia dwunastnicy spowodowanego kontuzją brzucha jest spowodowany siłą zewnętrzną bezpośrednio dociskającą rurkę dwunastnicy do kręgosłupa lędźwiowego. Zraniona część to głównie zstępująca dwunastnica część dwunastu palców. Na skrzyżowaniu jelita i jelita czczego dwunastnica znajduje się w ustalonej pozycji, a jelito czcze połączone z nią jest wolne. Gdy górny koniec jelita czczego zostanie nagle pociągnięty po zranieniu, wytworzona siła ścinająca powoduje pęknięcie dalszego końca dwunastnicy. Uważa się, że jelito dwunastnicy jest ostrym kątem. Gdy zwieracz odźwiernika jest zamknięty, dwunastnica może stać się zamkniętą plwociną. Siła zewnętrzna działa na przewód pokarmowy, powodując nagły wzrost ciśnienia w świetle, powodując pęknięcie jelit.
(dwa) patogeneza
Dwunastnica jest wystawiona na działanie różnych stopni siły zewnętrznej i może wykazywać różne rodzaje uszkodzeń:
Zapalniczka tworzy krwiak do kontuzji ściany jelita. Krwiak między dwunastnicą może istnieć pod błoną śluzową, domięśniowo lub podśluzówkowo, najczęściej pod błoną surowiczą, większy krwiak może blokować dwunastnicę, pojawia się klinicznie Objawy niedrożności jelit, takie jak wymioty żółci, prowadzą do odwodnienia i zaburzenia równowagi elektrolitowej.
W ciężkich przypadkach perforacja zostaje zerwana, ponieważ pierwsza połowa dwunastnicy znajduje się w jamie brzusznej, a druga połowa znajduje się w jamie otrzewnej, pęknięta perforacja może wystąpić w jamie brzusznej lub może wystąpić w otrzewnej, a pęknięcie i perforacja występują w jamie brzusznej. Duża ilość treści jelitowej przelewa się do jamy brzusznej, powodując zapalenie otrzewnej, objawy kliniczne i oznaki są oczywiste; pęknięcie i perforacja występujące w przestrzeni pozaotrzewnowej, powodujące infekcję przestrzeni zaotrzewnowej, objawy kliniczne i objawy nie są oczywiste lub opóźnione, trzustka i przewód żółciowy wątroby Relacja anatomiczna często wiąże się z urazem, a niektóre przypadki mogą uszkodzić duże naczynia krwionośne dwunastnicy i spowodować masywny krwotok. Wiele z powyższych przyczyn może powodować wstrząs u pacjenta.
Zapobieganie
Zapobieganie urazom dwunastnicy
Zapobiegaj urazom i urazom jatrogennym.
Powikłanie
Powikłania dwunastnicy Powikłania, posocznica jelitowa
1. Przetoka dwunastnicy jest częstym poważnym powikłaniem po urazie dwunastnicy Według statystycznego wskaźnika zachorowań wynoszącego około 50%, jego występowanie i brak diagnozy i leczenia, niewłaściwa operacja, zespolenie krążenia krwi lub napięcie i dwunastnica Zakażenie jelita i inne czynniki, najczęściej występujące po 5-7 dniach po operacji, któremu towarzyszy infekcja brzucha lub przestrzeni zaotrzewnowej i posocznica, śmiertelność wynosi od 50% do 70%.
2. Niedrożność uszkodzenia dwunastnicy spowodowanego zwężeniem po zszyciu, objawiającym się głównie jako wymioty.
Objaw
Objawy uszkodzenia dwunastnicy Częste objawy Changchang mięśnie brzucha Napięcie ból brzucha Ból brzucha Podskórna rozedma płuc Tkliwość brzucha Nudności Ból górnej części brzucha
Objawy kliniczne różnią się w zależności od stopnia urazu oraz obecności lub braku urazu złożonego.
Pęknięcie dwunastnicy w jamie brzusznej, objawy kliniczne są oczywiste, głównie nagły silny ból brzucha, z prawą stroną jako ciężarem, któremu towarzyszą nudności, wymioty, ze wzrostem wysięku otrzewnowego i zapalenia otrzewnej, wzdęcia i zatrzymanie Qi, tkliwość górnej części brzucha i napięcie mięśni brzucha, odgłosy jelit zniknęły, tępość wątroby obniżyła się.
Krwiak ściany dwunastnicy, objawy kliniczne są na ogół łagodne na wczesnym etapie, główny ból brzucha i tkliwość brzuszna są najważniejsze, a następnie objawy obturacyjne, powtarzające się wymioty żółciowe, ze wzrostem wymiotów może pojawić się równowaga wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa Zaburzenie, jeśli ogromny krwiak po urazie uciska drugi i trzeci segment dwunastnicy, może wystąpić rozległa martwica i perforacja dwunastnicy.
Zerwanie dwunastnicy pozaotrzewnowej często występuje po ciężkim tępym urazie górnej części brzucha. Może tymczasowo stracić przytomność, ale wyzdrowieje po kilku minutach. Nie ma specjalnego dyskomfortu. Może nawet nadal poruszać się i pracować. Po pewnym czasie stopniowo odczuwa ciągłość. Ból brzucha o podłożu seksualnym, który może powodować mdłości, wymioty, wymioty, krew, ból brzucha jest zwykle ograniczony do prawej górnej części brzucha lub pleców i stopniowo się pogarsza, ponieważ nerw zaotrzewnowy i nerw współczulny towarzyszący tętnicy nasiennej są stymulowane przez wysięk jelitowy, nawet Może wystąpić ból jąder i erekcja prącia, badanie fizykalne prawej górnej części brzucha lub tkliwości pleców i podskórna rozedma płuc, wczesne łagodne wzdęcie brzucha, napięcie mięśni brzucha nie jest znaczące, dźwięki jelit osłabione lub zanikły, temperatura ciała, puls, wdech W początkowej fazie nie nastąpiła znacząca zmiana, ale wraz z postępem choroby powyższe objawy kliniczne stopniowo zwiększały się lub stawały się oczywiste, nawet tkliwość może rozciągać się na prawą część nerki, wewnętrzną krawędź prawego mięśnia lędźwiowego i stopniowo trzaskający głos prawej brzucha.
Zbadać
Badanie uszkodzenia dwunastnicy
1. Rutyna krwi Liczba białych krwinek jest podwyższona.
2. Amylaza w surowicy jest podwyższona.
3. Diagnostyczne nakłucie lub płukanie brzucha Jeśli wycofany zostanie jasnożółty płyn żółciowy, jest to głównie uszkodzenie dwunastnicy lub dróg żółciowych.
4. Kontrola rentgenowska
(1) Zwykły film rentgenowski brzucha: patrz wolny gaz pod pachą, cień mięśnia psoas jest rozmazany, jama dwunastnicy, wolny gaz i / lub płyn w prawej przedniej przestrzeni międzyzasadowej są skupione, a cień prawej nerki jest rozmazany. Diploidalne trawienie, więcej można wyraźnie zdiagnozować, ale wczesne filmowanie rentgenowskie jest trudne do znalezienia typowego działania rentgenowskiego, pęknięcie dwunastnicy, znieczulenie zewnątrzoponowe brzucha można zobaczyć na zwykłym filmie, nagromadzenie gazu wokół prawej nerki i mięśnia psoas Gaz często przedostaje się do poprzecznej błony krezkowej. Aby uniknąć pomyłki z gazem w okrężnicy poprzecznej, wielokrotne filmowanie może być podejmowane w regularnych odstępach czasu. Jeśli gaz gromadzi się w poprzecznej krezce jelita, pozycja gazu zmienia się niewiele; jeśli film zostanie zrobiony 24 godziny po urazie, Gaz może znacznie rozszerzyć się za przestrzeń zaotrzewnową, czasami rozciągając obie strony w dół do miednicy i do śródpiersia.
(2) Kiedy dwunastnica pęka, gaz często wchodzi do krezki poprzecznej. Aby uniknąć pomyłki z gazem w okrężnicy poprzecznej, można wielokrotnie pobierać go w regularnych odstępach czasu. Jeśli gaz gromadzi się w krezce poprzecznej jelita grubego, pozycja gazu niewiele się zmienia. ;
5. Angiografia trawienna
U pacjentów z łagodniejszą chorobą i niejasną diagnozą doustne środki kontrastowe rozpuszczalne w wodzie można stosować do angiografii dwunastnicy. Diagnozę można wyjaśnić. W przypadku pęknięcia dwunastnicy środek kontrastowy można zobaczyć po wstrzyknięciu rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego przez rurkę żołądka. Wylewa się z portu pęknięcia.
6. Badanie dwunastnicy
Jeśli diagnoza nie może zostać potwierdzona, a stan jest dopuszczalny, wykonalna duodenoskopia jest pomocna w ustaleniu rozpoznania.
7. skanowanie CT
Niektórzy autorzy stwierdzili, że wczesna diagnoza pęknięcia dwunastnicy zaotrzewnowej za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej jest bardziej wrażliwa niż zwykłe filmy rentgenowskie i można ją uznać za środek wczesnej diagnozy, a jej cechy CT: poza dwunastnicą, przed prawą nerką. Gromadzenie się wolnego gazu lub płynu w szczelinie, niewyraźny cień w prawej nerce, rozszerzenie dwunastnicy, środek kontrastowy można przerwać bez wchodzenia do dystalnej dwunastnicy.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja uszkodzenia dwunastnicy
Diagnoza
W przypadku diagnozy uszkodzenia dwunastnicy, szczególnie uszkodzenia zaotrzewnowego, trudno jest źle zdiagnozować i przeoczyć diagnozę oraz zdiagnozować uszkodzenie dwunastnicy, nie tylko w celu ustalenia, czy jest on uszkodzony, czy też nie, ale także w celu ustalenia poważnego uszkodzenia. Zakres i kombinacja innych uszkodzeń narządów ma ogromne znaczenie dla wyboru przez pacjenta leczenia i podejścia chirurgicznego.
Diagnoza przedoperacyjna
(1) pęknięcie dwunastnicy w jamie brzusznej:
Po urazie brzucha, jeśli dwunastnica zostanie zerwana dootrzewnowo, żółć, sok trzustkowy, sok dwunastnicy i tym podobne dostaną się do jamy brzusznej, powodując ciężkie zapalenie otrzewnej, nawet martwicę tłuszczu, oznaki zapalenia otrzewnej i objawy infekcji ogólnoustrojowej, a zatem diagnoza Jest łatwiej, ale należy zauważyć, że niektórzy pacjenci mogą odczuwać objawy po wczesnym silnym bólu brzucha, a nawet ból brzucha znika. Nazywa się to „pośrednim okresem remisji”. Możliwe przyczyny: perforacja skurczu mięśni ściany jelita, wypadanie błony śluzowej jelit Zapobiegaj dalszemu przelewaniu się treści jelitowej. Jeśli treść jelitowa wpływająca do jamy brzusznej zostanie zneutralizowana przez wysięk otrzewnowy i rozcieńczona, stymulacja otrzewnowa zostanie złagodzona, ale wraz z postępem choroby stopniowo rozwija się bakteryjne zapalenie otrzewnej i postępuje ból brzucha. Objawy zatrucia ogólnoustrojowego stają się coraz bardziej widoczne.
(2) Zerwanie dwunastnicy pozaotrzewnowe:
Jakakolwiek historia urazów górnej części brzucha, powolny ból górnej części brzucha, szczególnie ból pleców i wymioty oraz podrażnienie otrzewnej nie są oczywiste, należy wziąć pod uwagę uszkodzenie narządów zaotrzewnowych, takie jak krew wymiotna, brak klinicznych objawów uszkodzenia nerek (krwiomocz, ból plwociny w okolicy nerek itp.), może to być pęknięcie dwunastnicy zaotrzewnowej, jeśli zostanie stwierdzona rozedma podskórna, dowody diagnozy klinicznej są bardziej wyraźne, a czasami zdjęcia rentgenowskie brzucha pokazują nagromadzenie gazu w tkance zaotrzewnowej, wyraźnie widoczne Z konturu nerki lub bardziej przezroczystego obszaru wzdłuż kręgu do przyśrodkowego końca kostki cień mięśnia psoas jest rozmazany.Jeśli te objawy rentgenowskie zostaną znalezione, diagnozę można zasadniczo potwierdzić, ale wynik ujemny nie może wykluczyć pęknięcia pozaotrzewnowej części dwunastnicy. Badanie posiłku barowego na ogół nie jest stosowane w diagnozie pęknięcia dwunastnicy, aw razie potrzeby można zastosować doustną angiografię jodu.
(3) Krwiak między dwunastnicą:
Jest to szczególny rodzaj urazu, diagnoza jest trudniejsza, głównymi objawami są ból w górnej części brzucha po urazie, nudności, ze wzrostem krwiaków, mogą wystąpić wysoka niedrożność jelit lub przewód żółciowy, niedrożność przewodów trzustkowych itp., Prawy górny brzuch może być W przypadku bloku można stwierdzić, że posiłek ma bardziej specyficzny „znak sprężyny śrubowej”, USG B, tomografia komputerowa i inne badania obrazowe mogą pomóc w zdiagnozowaniu.
Pęknięcie u dzieci spowodowane przez penetrujący uraz brzucha często wymaga otwartej eksploracji w celu potwierdzenia diagnozy Pi Shoumin zebrał 16 przypadków urazu dwunastnicy w ciągu ostatnich 10 lat, co zostało potwierdzone przez USG B, CT lub laparotomię. Pęknięcie w obrębie jamy brzusznej dwóch palców (18,75%), 8 przypadków (50%) pęknięcia pozaotrzewnowego, 2 przypadki (12,5%) krwiaka dwunastnicy i 3 przypadki pęknięcia dwunastnicy spowodowane urazem penetrującym (18,75%), wszystkie 3 przypadki zostały wydalone przez laparotomię, a pęknięcie spowodowane uszkodzeniem penetrującym dwunastnicy zostało potwierdzone podczas operacji.
Krótko mówiąc, rodzaj uszkodzenia dwunastnicy jest inny, a jego objawy kliniczne są całkiem różne. Kiedy występują urazy łączone, w tym narządy jamy brzusznej i narządy poza brzuchem, objawy uszkodzenia dwunastnicy są często ukryte, co utrudnia diagnozę kliniczną, a następujące objawy są podsumowane. Sprawdź diagnozę, która przyczynia się do uszkodzenia dwunastnicy:
1 uraz penetrujący brzucha, odpływ żółciowy z rany; zamknięte uszkodzenie szyi, pod pachami, górnej części klatki piersiowej, pleców i odbytnicy, wymowa plwociny i plwociny oraz rozedma podskórna.
2 Po urazie brzucha objawy brzucha są stosunkowo łagodne, a stan ogólny pogarsza się lub towarzyszy im krew, a amylaza w moczu jest podwyższona.
3 Zwykły film brzuszny znajduje się w przestrzeni zaotrzewnowej, kącie przepony, prawej nerce, kręgach lędźwiowych lub drogach żółciowych; mięśnie talii są niewyraźne, ale nerki są czyste.
4 Test iniekcji gazu żołądkowo-jelitowego wykazał, że badanie jamy brzusznej lub zaotrzewnowej lub wodnego roztworu żołądkowo-jelitowego z zewnątrz jamy dwunastniczej.
USG 5B, tomografia komputerowa i inne badania obrazowe lub laparoskopia mogą dodatkowo pomóc w diagnozie.
2. Laparotomia eksploracyjna
U pacjentów z podejrzeniem uszkodzenia dwunastnicy z powodu niejasnej diagnozy oraz gdy wskazania do laparotomii rozpoznawczej można wykonać laparotomię w celu potwierdzenia diagnozy i można ją leczyć zgodnie z wynikami śródoperacyjnymi, laparotomią w dwunastnicy W diagnozowaniu i leczeniu urazów ma on ważne skutki diagnostyczne i terapeutyczne.
Przedoperacyjne objawy kliniczne uszkodzenia dwunastnicy są nietypowe, a błędne rozpoznanie i brak rozpoznania są podatne na wystąpienie. W laparotomii może również wystąpić brak rozpoznania. Pi Zhimin i inni spotkali 2 pacjentów z uszkodzeniem dwunastnicy, z których 1 był poza szpitalem. Po wykonaniu laparotomii badanie otrzewnowe nie zostało otwarte, więc nie rozpoznano uszkodzenia dwunastnicy. W innym przypadku operacji pozamacicznej, chociaż badano dwunastnicę, naprawiono tylko uszkodzenie ściany przedniej i pominięto pęknięcie ściany tylnej. Dwóch pacjentów przeniesiono do drugiego szpitala Xiangya na Central South University. Diagnozę potwierdzono przez chirurgiczną laparotomię, więc podczas badania stwierdzono następujące warunki i należy rozważyć uszkodzenie dwunastnicy:
1 Po zaotrzewnowym następuje zabarwienie żółci lub martwica tłuszczu lub wymowa plwociny.
2 poprzeczny korzeń krezki, zgięcie okrężnicy w wątrobie, krwiak po dwunastnicy.
3 krwiak zaotrzewnowy z uszkodzeniem dróg żółciowych i przewodu trzustkowego.
4 śródoperacyjna angiografia przewodów trzustkowych, stwierdzono uszkodzenie przewodów trzustkowych, szczególnie przy śródtrzustkowym uszkodzeniu przewodów żółciowych.
5 z prawą nerką, wątrobą, uszkodzeniem żyły głównej dolnej, należy wskazać, że wszystkie części dwunastnicy powinny być szczegółowo zbadane podczas operacji, takie jak: nacięcie dwunastnicy po stronie otrzewnowej zstępujące i głowa trzustki. Swobodne zgięcie jelita grubego i poprzeczne badanie krezkowe przekroju poprzecznego. Albo część poprzeczna i część wstępująca zostały zbadane przez pozbawioną naczyń część prawej strony poprzecznego korzenia krezki. Wolne więzadła więzadeł itp., Wszelkie oznaki podejrzanego uszkodzenia znalezione podczas eksploracji, takie jak skrzepy lub krwiaki na ścianie jelita, powinny być wyraźnie sprawdzone, a drobnych urazów i obrażeń wielu narządów nie można pominąć.
3. Ocena stopnia uszkodzenia dwunastnicy
Poważne lub skomplikowane uszkodzenie dwunastnicy oznacza:
1 Obwód pęknięcia dwunastnicy zstępującej> 75%, sąsiadujący lub uszkodził sutek, utrata dopływu krwi do dwunastnicy.
2 Część kulowa, część pozioma i rosnąca część obrażeń wynoszą od 50% do 100%.
3 opóźnienie leczenia chirurgicznego> 24h, obrzęk tkanek, stan zapalny jest oczywisty.
4 w połączeniu z uszkodzeniem narządu jamy brzusznej: takim jak uszkodzenie trzustki, uszkodzenie dolnych dróg żółciowych wspólnych, uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych, uszkodzenie nerek, w połączeniu z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym itp., Oprócz wykonania okrężnicy, pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych, prawej nerki i innych operacji w obrębie jamy brzusznej Ponieważ guz często atakuje dwunastnicę, łatwo jest uszkodzić dwunastnicę po usunięciu guza. Jeśli zostanie wykryty natychmiast, można go leczyć w rozsądny sposób. Jeśli nie zostanie wykryty podczas operacji, może mieć poważne konsekwencje. Pei Minmin zebrał wiele przypadków operacji różnych nowotworów narządów jamy brzusznej. 42 przypadki zaatakowały dwunastnicę, a 25 z nich miało guzy pierwotne i guzy dwunastnicy. W radykalnej operacji resekcji 13 pacjentów przeszło paliatywną resekcję pierwotnego raka, a tylko pierwotny rak został usunięty ze ściany dwunastnicy i usunięty (z powodu złego stanu pacjenta powyższa operacja nie mogła zostać wykonana), 4 przypadki Podczas usuwania guza pierwotnego dwunastnica została przypadkowo uszkodzona, a wśród nich stwierdzono 3 przypadki skażenia żółci w operacji pęknięcia dwunastnicy. W związku z tym natychmiast podjęto odpowiednie środki leczenia i uzyskano dobre wyniki, ale kolejne 1 Oddział nie był w stanie wykryć i zamknąć brzucha natychmiast po operacji. Po drugim dniu po operacji stan pacjenta pogorszył się i został przeniesiony do drugiego szpitala Xiangya w Central South University. Po laparotomii stwierdzono pęknięcie i perforację dwunastnicy w miejscu inwazji guza. Zespolenie boczne dwunastnicy i jelita czczego Roux-Y po usunięciu zmiany.
Uraz dwunastnicy można pominąć, niezależnie od tego, czy jest on badany chirurgicznie, czy przedoperacyjnie. Nieznaną diagnozę przedoperacyjną zgłoszono aż od 60% do 80%, na co klinicyści powinni zwrócić szczególną uwagę.
Diagnostyka różnicowa
Należy odróżnić od perforacji spowodowanej wrzodem dwunastnicy.
