śpiączka starcza
Wprowadzenie
Wprowadzenie do starczej śpiączki Koma jest stanem patologicznym, w którym działanie mózgu jest silnie zahamowane, a główną cechą jest poważne zaburzenie świadomości, a pacjent nie reaguje na wszystkie bodźce wchodzące i wychodzące z organizmu. Zaburzenia świadomości i śpiączka stanowią około 3% wszystkich nagłych przypadków, szczególnie u osób starszych, i należy je leczyć i ratować. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: porażenie mózgowe, arytmia, niewydolność oddechowa
Patogen
Przyczyna starczej śpiączki
(1) Przyczyny choroby
Istnieje wiele przyczyn śpiączki. Oprócz wtórnej dysfunkcji mózgu spowodowanej chorobami metabolicznymi i innymi chorobami zewnątrzczaszkowymi, częstymi przyczynami neurologii są:
Rozproszone zmiany w mózgu
(1) Różne specyficzne lub niespecyficzne infekcje ośrodkowego układu nerwowego, takie jak zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych i tym podobne.
(2) rozległy uraz czaszkowo-mózgowy.
(3) Krwotok podpajęczynówkowy.
(4) Zatrucie narkotykami.
2. Ogniskowe uszkodzenia mózgu
(1) Różne zmiany wewnątrzczaszkowe zajmujące przestrzeń:
1 ropień mózgu, ropień podtwardówkowy lub wysięk, zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu.
2 urazowy ostry, przewlekły krwiak podtwardówkowy, krwiak zewnątrzoponowy, krwiak śródmózgowy, stłuczenie mózgu, obrzęk mózgu.
3 różne guzy lub przerzuty śródczaszkowe; 4 nadciśnienie tętnicze mózgowy miażdżycowy krwotok mózgowy.
(2) Choroba mózgowo-naczyniowa:
1 krwotok mózgowy.
2 zawał mózgu lub zatorowość mózgu.
3 encefalopatia nadciśnieniowa.
(3) Zespół podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego.
(4) stan padaczkowy i tym podobne.
(dwa) patogeneza
Utrzymanie świadomości jest funkcjonalnym efektem ściśle powiązanej ze sobą korze mózgowo-pniowo-mózgowej. Gdy uszkodzony zostanie górny układ aktywacji siatkowej powyżej górnej części mostka, mogą wystąpić zaburzenia świadomości. Mogą istnieć trzy mechanizmy:
1. Struktura siatkowa powyżej górnego końca mostu jest uszkodzona i trudno jest uwolnić impuls, aby utrzymać stan pobudzenia kory, powodując w ten sposób zaburzenie świadomości.
2. Struktura siatkowa śródmózgowia-wzgórzowo-mózgowy obwód korowy zostaje zniszczony, a impuls do podtrzymania pobudliwości korowej zostaje utracony.
3. Szara istota w tylnym obszarze podwzgórza i środkowego śródmózgowia jest uszkodzona, niszcząc pętlę utworzoną między wzbudzonymi strukturami sieci i powodując zaburzenia świadomości.
Ponadto zaburzenia metaboliczne organizmu, takie jak niedokrwienie, niedotlenienie, synteza noradrenaliny są zmniejszone lub zatrzymane, tak że pobudliwość tkanki mózgowej, zwłaszcza tkanki mózgowej wstępującego układu zapalnego, jest bardzo zmniejszona, powodując zaburzenia świadomości, Różne rodzaje kwasicy, zwłaszcza kwasica metaboliczna (pH 7,0 ~ 6,5), mogą zatrzymać synaptyczną transmisję wielu tkanek mózgu, w tym struktur agonistycznych, powodując utratę funkcjonalnego powiązania między siatkowymi strukturami agonistycznymi i korą mózgową. W ten sposób dochodzi do zaburzenia świadomości i poważna osoba zapada w śpiączkę, co może być jednym z ważnych czynników prowadzących do śpiączki spowodowanej mocznicą, cukrzycą lub innymi rodzajami kwasicy.
Sama tkanka mózgowa ma zaburzenia metaboliczne (takie jak niedostateczne dostarczanie energii do tkanki mózgowej podczas hipoglikemii), a zatrucie (takie jak fosfor organiczny, środki znieczulające i uspokajające) może wpływać lub hamować funkcję górnego układu aktywacji siatkówki, powodując zaburzenia świadomości i śpiączkę w ciężkich przypadkach. .
W przypadku śpiączki mogą być związane pewne szczególne dysfunkcje, takie jak regulacja rytmu oddechowego i zaburzenia funkcji wentylacyjnych; wielkość i reakcja źrenicy oraz zmiany w zachowaniu ruchowym, więc w zaburzeniu świadomości pewne są zmiany czynności funkcjonalnych ośrodkowego układu nerwowego Zakres można odzwierciedlić na podstawie EEG.
Zapobieganie
Zapobieganie śpiączce starczej
1. Wzmocnij opiekę, aby zapobiec powikłaniom.
2. Terapia podtrzymująca życie, mycie, pielęgnacja, oczyszczanie skóry, pielęgnacja oczu, zimne i ciepłe ubrania oraz leczenie toaletowe powinny opierać się na sytuacji, zarządzaniu naukowym w zależności od choroby.
Powikłanie
Powikłania starczej śpiączki Powikłania, arytmia mózgowa, niewydolność oddechowa
Typowe powikłania obejmują zakażenie, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, a nawet porażenie mózgowe, niedotlenienie mięśnia sercowego, arytmię serca, zatrzymanie akcji serca i niewydolność oddechową.
Objaw
Objawy śpiączki starczej, typowe objawy, omdlenia, śpiączka, przeziębienie, pot, osłabienie, głęboka śpiączka, drżenie starcze, drgawki, arytmia, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, zaburzenia świadomości
1. Klasyfikacja w celu określenia zakresu zaburzeń świadomości W 1974 r. Teasdale i Jennelt opracowali skalę śpiączki Glasgow (GCS), która jest nadal w użyciu.
Najwyższy wynik to 15 punktów, najniższy wynik to 3 punkty, im wyższy wynik, tym lepszy stan świadomości, skala jest prosta i łatwa w użyciu, bardziej praktyczna, ale osoby starsze reagują wolno, często niskie wyniki.
2. Wydajność i ocena Koma jest poważnym zaburzeniem świadomości i według stopnia dzieli się ją zasadniczo na 3 poziomy, mianowicie płytką śpiączkę, śpiączkę i głęboką śpiączkę.
(1) Stan śpiączki lekkiej (lub senności): świadomość pacjenta nie jest jasna i nie ma aktywnej reakcji na bodźce zewnętrzne Tylko wtedy, gdy ból jest stymulowany, następuje reakcja obronna, czasami jest niejednoznaczna, nie ma sensu krzyczeć, nie Istnieje jakakolwiek myśląca myśl, zamknięte oczy jak sen przez cały dzień, brak zmian w odbiciu, kaszel, połykanie, kichanie, rogówka i inne odruchy pnia mózgu.
(2) śpiączka: poważna świadomość nie jest jasna, brak reakcji na bodźce zewnętrzne, stymulacja bólu nie może powodować reakcji obronnej, brak treści myślowych, brak krzyku, połykania i odruchy kaszlu są powolne, odruchy plwociny są osłabione i często pojawiają się odruchy patologiczne.
(3) Głęboka śpiączka: najpoważniejsze zaburzenia świadomości, wszystkie odruchy, w tym odruchy plwociny i odruchy pnia mózgu, zanikają, napięcie mięśni jest niskie, a czasem zanikają odruchy patologiczne. Poszczególni pacjenci udali się do mózgu lub kory mózgowej.
Ponadto istnieją 2 specjalne stany śpiączki:
1 Nieaktywny mutyzm (śpiączka mrugająca): na wzgórze, podwzgórze, pień górnej części mózgu, uszkodzenie kory mózgowej lub modzeli, przy zachowaniu funkcji okoruchowej, od czasu do czasu rotacji gałki ocznej pacjenta, kierunkowe odbicie dźwięku i Istnieje migające odbicie bodźców wzrokowych, ale reakcja na bodźce bólowe jest bardzo powolna. Może powodować jedynie odruch obronny kończyn. Nie mówi, nie porusza się, nie może wymieniać pomysłów, ma długi czas na zaśnięcie, ma problemy z poceniem się i temperaturą ciała oraz ma więcej moczu. Dla stanu wegetatywnego.
2 stan korowy: oczy pacjenta często kucają, kończyny są tonizujące korowo (dwa stawy łokciowe kończyny górnej, zgięcie nadgarstka i kostki, proste wyprostowanie dwóch kończyn dolnych, obrót wewnętrzny, zgięcie dwunożne), odruch rogówkowy, odruch kierunkowy do stymulacji dźwiękowej Nadal istnieją odruchy połykania itp., Mimika twarzy i wymijające odczucia bólu są normalne, a nawet nadczynność tarczycy, a reakcja na sen jest trzeźwa, która jest również stanem wegetatywnym, spowodowanym rozległym uszkodzeniem obustronnej kory mózgowej lub rozproszonym zwyrodnieniem istoty białej.
Zbadać
Śpiączka starcza
Rutyna krwi
(1) Białe krwinki: Należy wziąć pod uwagę zwiększone zapalenie, zakażenie, odwodnienie i inne stany stresowe; należy podejrzewać zmniejszenie choroby krwi lub hipersplenizm.
(2) Hemoglobina: każdy podejrzany o niedokrwistość, który ma krwawienie wewnętrzne, powinien sprawdzić ten element.
(3) Liczba płytek krwi: zmniejszenie powinno uwzględniać możliwość chorób krwi.
(4) Inne: osoby podejrzane o zatrucie tlenkiem węgla powinny zostać poddane testowi jakościowemu na obecność tlenku węgla.
2. Rutynowe badanie moczu
(1) Duża ilość białka w moczu, któremu towarzyszą odlewy czerwonych krwinek, powinna uwzględniać mocznicę.
(2) tribilis moczu: bilirubina w moczu (+), żółć moczowa> 1:20 (+), co sugeruje uszkodzenie wątroby.
(3) wykrywanie cukru w moczu i ketonu w celu wykrycia śpiączki cukrzycowej lub hipoglikemicznej, z ketozą lub kwasicą lub bez niej.
3. Rutyna kału
(1) Badanie mikroskopowe: w mikroskopie plwociny należy pobrać biegunkę lub podejrzewaną toksyczną czerwonkę, w razie potrzeby wykonać lewatywę lub badanie palca odbytu oraz pobrać próbki kału.
(2) do badania krwi utajonej w kale można zastosować badanie krwi utajonej, podejrzane o czarny stolec lub krwawienie wewnętrzne.
4. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego należy wykonać u osób podejrzanych o choroby ośrodkowego układu nerwowego.
(1) Zwiększone ciśnienie wskazuje na wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
(2) rutynowe i biochemiczne (białko, cukier, chlorek sodu) badanie, makroskopowy lub mikroskopowy płyn mózgowo-rdzeniowy krwi, jeśli może wykluczyć uraz nakłucia, należy rozważyć krwotok śródczaszkowy; badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest normalne, a hemiplegia kliniczna, należy rozważyć niedokrwienie Choroba naczyniowo-mózgowa; ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego jest wysokie, a konwencjonalna norma biochemiczna, może być toksyczna lub metaboliczna encefalopatia; leukocytoza w płynie mózgowo-rdzeniowym, sugerując chorobę zakaźną lub zapalną; komórki płynu mózgowo-rdzeniowego są prawidłowe, a białko jest zwiększone, może to być guz wewnątrzczaszkowy , choroba demielinizacyjna lub zakaźne zapalenie polikalikulum.
(3) Inne badania: Biorąc pod uwagę manifestację ropnego zapalenia opon mózgowych w płynie mózgowo-rdzeniowym, należy zastosować rozmaz barwienia metodą Grama w celu znalezienia bakterii i kultury oraz w celu ustalenia wrażliwości na lek. Podejrzewa się, że gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych powinno być stosowane w przypadku rozmazu filmowego lub barwienia metodą szybkiego barwienia lub wzmocnienia. Metoda (PCR) w celu wykrycia Mycobacterium tuberculosis, podejrzewanego grzybiczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, powinna zostać odwirowana w celu zabarwienia rozmazu atramentem w celu znalezienia grzybów, ponadto płyn mózgowo-rdzeniowy może być stosowany do różnych testów immunologicznych, takich jak immunoglobulina, reakcja kiły i różne badania neuroprzekaźników Może być również stosowany do badania komórek.
5. Inne kontrole selektywne
Osoby podejrzane o zatrucie fosforoorganiczne powinny sprawdzić aktywność cholinoesterazy we krwi; podejrzewana śpiączka cukrzycowa powinna sprawdzić poziom cukru we krwi, azot mocznika, wiązanie dwutlenku węgla, analizę gazometrii oraz stężenie potasu we krwi, sodu i chlorku; podejrzenie mocznicy Sprawdź azot mocznika, kreatyninę, wiązanie dwutlenku węgla i potas, sód, wapń i chlorek we krwi; podejrzewaną encefalopatią wątrobową powinien być amoniak we krwi i czynność wątroby; podejrzewana encefalopatia płucna powinna sprawdzać analizę gazometrii i pH; Osoby z chorobami serca powinny mieć EKG, echokardiografię lub oscylografię EKG.
6. Kontrola filmu rentgenowskiego
Jeśli śpiączka jest podejrzana, weź film rentgenowski czaszki, aby znaleźć złamanie czaszki, film rentgenowski klatki piersiowej może wykryć krew, odma opłucnowa, zapalenie płuc lub guz; film rentgenowski brzucha może wykluczyć gaz pachowy lub niedrożność jelit.
7. Inne
Różne angiografie (mózg mózgu, komora, angiografia), USG w trybie B i obrazy ultrasonograficzne naczyń Dopplera, skanowanie radionuklidów, mózgowa mapa przepływu krwi, TK, rezonans magnetyczny (MRI) i inne badania pomocnicze mogą pomóc w zrozumieniu zmiany A natura pomoc diagnozy różnicowej jest większa.
Diagnoza
Rozpoznanie śpiączki starczej
Kryteria diagnostyczne
Historia
Musisz poprosić rodzinę, personel towarzyszący itp. O wywiad lekarski i poznać cechy, aby zrozumieć przyczynę choroby.
(1) Aktualna historia medyczna:
1 Częstość występowania: zrozumienie szybkiego początku choroby, ostrych powikłań spowodowanych chorobami przewlekłymi, takimi jak ostra choroba naczyniowo-mózgowa spowodowana miażdżycą nadciśnieniową, zespół A-S spowodowany chorym węzłem zatokowym, mózg spowodowany guzem wewnątrzczaszkowym Hej, możesz być również nagłą śpiączką spowodowaną zatruciem, zatruciem, hipoglikemią itp.
2 zmiany stanu: stopniowo zwiększona śpiączka występuje częściej w encefalopatii metabolicznej lub toksycznej i infekcjach ośrodkowego układu nerwowego itp. Pacjentom często towarzyszą pierwotne objawy przed śpiączką, objawy mogą być lekkie i ciężkie, uraz głowy w śpiączkę, Po przebudzeniu, a następnie śpiączce, rozważ możliwość krwiaka zewnątrzoponowego.
3 towarzyszące objawy: Przed śpiączką należy zwrócić uwagę na to, czy występuje gorączka, ból głowy, wymioty, krwiomocz, krwioplucie, żółtaczka, obrzęk, zmiany ciśnienia krwi, nieprawidłowy mocz, drgawki oraz kolejność tych objawów i zaburzenia świadomości.
(2) Historia w przeszłości: Pytanie pacjentów o przewlekłe choroby, takie jak serce, płuca, wątroba, nerki i inne narządy, z cukrzycą lub bez, wysokie ciśnienie krwi i podobna historia śpiączki, powinny mieć świadomość, czy pacjenci używają leków nasennych, uspokajających lub psychotropowych w dni powszednie. Historia, a także czas i dawka leku; dawka i czas wstrzyknięcia insuliny u pacjentów z cukrzycą.
(3) Cechy środowiskowe i charakterystyka na miejscu:
1 sezon: zatrucie tlenkiem węgla należy rozważyć zimą, śpiączkę szokową spowodowaną infekcją płuc; udar cieplny, zatrucie pokarmowe, toksyczną czerwonkę itp. Należy rozważyć latem.
2 Rano odkrywca powinien pomyśleć o zatruciu tlenkiem węgla, hipoglikemii i śpiączce i wziąć truciznę.
3 pacjentów ze śpiączką w miejscach publicznych powinno zwracać uwagę na wypadki naczyniowo-mózgowe, zatrzymanie akcji serca, zespół A-S, padaczkę i tak dalej.
4 Obiekt fizyczny wokół pacjenta: zbierz niedokończone tabletki, dichlorfos lub pestycydy i zwróć uwagę na zapach wymiocin.
5 warunków wstępnych: zwróć uwagę na możliwe zachęty do zmian emocjonalnych.
6 Czy występuje uraz, szczególnie historia urazu głowy i badanie miejsca, w którym może wystąpić uraz głowy.
2. Badanie fizykalne
(1) Przyczynę i zasięg śpiączki należy szybko ustalić.
(2) Znakiitalne:
1 temperatura ciała: występuje infekcja, temperatura ciała wzrasta, gdy stan zapalny, zbyt wysoki może być udar cieplny, pons, krwotok komorowy, zatrucie atropiną itp .; zbyt niska sugerująca wstrząs, guz trzeciej komory, kora nadnerczy, niedoczynność tarczycy, hipoglikemia itp. Może to być również odmrożenie lub uspokajające przedawkowanie.
2 tętno: zbyt szybki może być niewydolność serca, wstrząs, wysoka gorączka, infekcja lub nadczynność tarczycy; spowolnienie sugeruje wzrost ciśnienia śródczaszkowego, zespół A-S lub zatrucie narkotykami; słabe osłabienie lub wstrząs lub krwawienie wewnętrzne; Choroby serca
3 Oddychanie: Zmiany rytmu oddechowego sugerują inne uszkodzenie mózgu w płaszczyźnie.
Głębokie i szybkie oddychanie obserwuje się w kwasicy cukrzycowej, zwane oddychaniem Kussmaul, płytkie i szybkie regularne oddychanie obserwuje się w szoku, ponadto choroba sercowo-płucna lub zatrucie tabletkami nasennymi może powodować niewydolność oddechową.
(3) Zapach: Alkoholowy smak to ostry alkoholizm, zapach czosnku to zatrucie dichlorvos, zgniły smak jabłka to kwasica cukrzycowa, zapach wątroby to encefalopatia wątrobowa, a zapach moczu to mocznica.
(4) błona śluzowa skóry: zwróć uwagę na kolor błony śluzowej skóry, zaczerwienienie występuje w stanach zapalnych i alkoholizmie, bladość widać w utracie krwi, zapaści, wstrząsie, hipoglikemii, niedokrwistości; żółte zabarwienie sugeruje encefalopatię wątrobową lub zatrucie narkotykami, należy również zwrócić uwagę na inne wątroby, Choroby dróg żółciowych, trzustki i krwi; spinki do włosów są widoczne w sercu, choroby płuc; wiśnia to zatrucie tlenkiem węgla; zimny pot to hipoglikemia, wstrząs; sucha skóra to śpiączka cukrzycowa, odwodnienie, hipertermia centralna itp.; Błona śluzowa warg, gryzienie języka Poszkodowani sugerują padaczkę.
(5) Głowa i twarz: zwracaj uwagę na wybroczyny skórne lub krwiak skóry głowy w okolicy pokrywającej włosy, nozdrze, wydzieliny lub krwawienie z ucha zewnętrznego są częste w złamaniach podstawy czaszki, podwójne zanikanie źrenic sugeruje pigułki nasenne lub zatrucie fosforoorganiczne, podwójne źrenice rozszerzone w głębokiej śpiączce, Obserwowane również w zatruciu narkotykami atropiną; podwójne źrenice nie są równe, mogą mieć porażenie mózgowe, obrzęk dna oka, w celu zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego.
(6) Klatka piersiowa: ekspansja serca, szmer zastawki, częstość akcji serca są częste w niewydolności serca, arytmia występuje często w migotaniu przedsionków, trzepotaniu przedsionków, zespole A-S itp., Klatka piersiowa w klatce piersiowej, wzmocnienie reakcji na uderzenia, sinica warg, płuco Osłuchiwanie głosem, takie jak ciężka rozedma płuc i zakażenie płuc, może być związane z encefalopatią płucną.
(7) Brzuch: powiększenie śledziony wątroby z wodobrzuszem jest często encefalopatią wątrobową, wzdęcie brzucha i tkliwość może być krwawieniem wewnętrznym lub niedrożnością porażenną jelit.
(8) Kończyny: drżenie mięśni obserwuje się w zatruciu fosforoorganicznym. Obie dłonie są toksyczne lub encefalopatią metaboliczną. Tłucenie sugeruje przewlekłą chorobę serca i płuc. Na paznokciach występują poziome białe linie, które mogą być ciężką niedokrwistością lub zatruciem metalem ciężkim. Obie kończyny dolne mogą być obrzękiem depresyjnym, którym może być choroba serca, wątroby lub nerek.
(9) Układ nerwowy: skup się na sprawdzaniu objawów podrażnienia opon i kręgów, w tym sztywności szyi, znaku Kerniga, znaku Babińskiego itp., Gorączka z podrażnieniem opon często wskazuje na infekcję ośrodkowego układu nerwowego, w pajęczynie nie widać gorączki i podrażnienia opon. Krwotok podpajęczynówkowy, niedowład połowiczny występuje częściej w chorobach naczyń mózgowych lub guzach śródczaszkowych.
Diagnostyka różnicowa
To, czy pacjent jest w śpiączce, należy odróżnić od pozornie śpiączki.
1. Stan depresji psychicznej jest często spowodowany intensywną stymulacją umysłową po urazie lub chrapaniu. Charakteryzuje się leżeniem martwym, brakiem reakcji na bodźce, zamkniętymi oczami, otwartymi oczami i widzeniem gałek ocznych do góry. Pacjent nie ma nieprawidłowych objawów ze strony układu nerwowego, często Nadmierne oddychanie, psychoterapia może być skuteczna.
2. Pacjenci z napięciem i sztywnością milczą, nie poruszają się, nie jedzą, nie oddają moczu i nie reagują na silne bodźce. W rzeczywistości mogą postrzegać otaczające rzeczy bez zaburzeń świadomości, a odruch pnia mózgu jest normalny. Jest to bardziej powszechne w schizofrenii. Histeria i psychoza reaktywna.
3. Zespół atrezji to głównie dysplazja brzuszna mózgu. Częściej występuje niedrożność tętnicy podstawnej. Oprócz niektórych ruchów gałek ocznych pacjent ma kwadriplegię, nie może mówić i przełykać, brakuje ekspresji, ale rozumie język i ruch. Wskazują na to zamknięte oczy lub pionowy ruch oczu, co wskazuje, że świadomość jest czysta.
