zewnętrzne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do egzogennych alergicznych pęcherzyków płucnych Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (EAA), znane również jako nadwrażliwe zapalenie płuc (HP), jest chorobą płuc, w której pośredniczy układ odpornościowy, spowodowany powtarzanym wdychaniem pyłu organicznego lub substancji aktywnych chemicznie. W przypadku gorączki, kaszlu, duszności, hipoksemii oraz uogólnionego bólu mięśni i stawów podstawowymi zmianami histopatologicznymi są rozproszone naciekanie jednojądrzaste wczesnego zrębu płucnego, pęcherzyków płucnych i oskrzelików końcowych, a następnie często Ziarniniak, który może rozwinąć się w śródmiąższowe zwłóknienie w późnym stadium, został po raz pierwszy opisany przez Campbella w 1932 r. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,003% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: transmisja oddechowa Powikłania: niewydolność oddechowa, choroba płuc
Patogen
Przyczyna egzogennych alergicznych pęcherzyków płucnych
Współczynnik gospodarza (30%):
Chociaż do tej pory osoby, które nie znalazły żadnego podłoża genetycznego, były podatne na EAA, pewne jest, że występowanie EAA jest ściśle związane z gospodarzem. Badanie wykazało, że w pewnych warunkach pracy zawsze będzie występować niewielka liczba pracowników z objawami EAA. Chociaż wskaźnik ten jest związany z narażeniem na kurz, często wynosi od 5% do 20%. Niedawne badanie wykazało, że 8% hodowców gołębi doświadczyło objawów EAA, 7% robotników rolnych i 15% z nich zostało skażonych. EAA pojawi się u pracowników biurowych pracujących w klimatyzowanym środowisku, co sugeruje, że EAA ma pewne podłoże genetyczne. EAA występuje głównie u dorosłych. Dzieci zdarzają się tylko przypadkowo. Alergie nie są najważniejszym wyznacznikiem, chociaż niektóre badania sugerują niektóre HLA-II. Rodzaje antygenów, takie jak HLA-DR3, DR7 i DQW3, są ściśle powiązane z niektórymi patogenami w niektórych populacjach, ale jak dotąd nie zostały potwierdzone.
Pył organiczny (25%):
Gdy substancje organiczne dostają się do organizmu, mogą wywoływać wiele efektów biologicznych, które mogą powodować toksyczne działanie na komórki nabłonka pęcherzykowego poprzez bezpośrednie lub pośrednie szlaki. Bezpośrednie toksyczne substancje obejmują związki o aktywności enzymatycznej, endotoksyny, substancje, które powodują niespecyficzną precypitinę i histaminę, Niektóre organizmy mogą również bezpośrednio aktywować szlak dopełniacza po wejściu do organizmu, co prowadzi do zwiększenia przepuszczalności naczyń i uwolnienia czynników chemotaktycznych, umożliwiając gromadzenie się białych krwinek w płucach.
Substancje organiczne mogą aktywować makrofagi pęcherzykowe, prowadząc do uwalniania cytokin (takich jak IL-1, TNF-α, PDGF itp.), Metabolitów lipoksygenazy, nadtlenków i proteaz, które obecnie są zaangażowane w rozwój EAA. Denis i wsp. Stwierdzili, że wysokie poziomy IL-1 i TNF-α ulegały ekspresji zarówno w eksperymentalnym modelu zwierzęcym, jak i w płynie do płukania oskrzelowo-pęcherzykowego pacjenta (BALF), a makrofagi pęcherzykowe stymulowane antygenami promieniowcowymi były Ilość IL-1 i TNF wytwarzanych in vitro może również znacząco hamować odpowiedź EAA u badanych zwierząt.
Mechanizm immunopatologiczny (25%):
Komórki tuczne odgrywają rolę w patogenezie EAA. Niektórzy uczeni donoszą, że liczba komórek tucznych znacznie wzrosła w BALF płuc chłopskich, a aktywność choroby była związana z liczbą komórek tucznych w skrawkach tkanki płucnej. Badania histopatologiczne wykazały, że Komórki tuczne uległy degranulacji W doświadczalnym modelu zwierzęcym EAA stopień uszkodzeń EAA u myszy z niedoborem komórek tucznych był znacznie mniejszy niż u normalnych myszy Liczba komórek tucznych w tkance płucnej u ludzi z objawowymi chłopskimi płucami była mniej bezobjawowa. Liczba ludzi, którzy są również narażeni na materię organiczną, znacznie wzrosła. Przyczyna wzrostu liczby komórek tucznych w EAA i jej dokładna rola w patogenezie EAA wciąż nie jest w pełni poznana. Niektórzy badacze uważają, że wzrost komórek tucznych może być związany ze stymulacją IL-3. W związku z tym jego możliwą rolą jest regulacja reakcji zapalnej.
Alergia typu I: Chociaż liczba komórek tucznych w płucach rolników wzrosła, nie ma bezpośrednich dowodów na to, że występowanie EAA jest związane z alergią typu I, w której pośredniczy IgE, ponieważ większość tych pacjentów ma normalny poziom IgE, a eozynofile nie. Zwiększona, a u pacjentów z budową alergiczną częstość występowania EAA nie jest podwyższona, ponieważ u niektórych pacjentów z płucami, gdy antygen gołębia jest używany do testu alergii skórnej, mogą wystąpić natychmiastowe reakcje skórne i około 10% pacjentów może rozwinąć objawy podobne do astmy podczas wdychania, a Muers i wsp. Uważają, że w alergii typu I mogą pośredniczyć przeciwciała podtypu IgG4, a nie IgE.
Alergia typu II: chociaż Wenzel i wsp. Stwierdzili, że w komórkach jednojądrzastych i ścianach oskrzeli występuje bioplastyka Ig i dopełniacza w biopsjach płucnych chłopskich płuc, jak dotąd nie ma wystarczających dowodów na to, że EAA wiąże się z alergią typu II. .
Alergia typu III: Uważa się, że alergia typu III odgrywa ważną rolę w patogenezie EAA Kompleksy immunologiczne mogą nie tylko powodować uwalnianie cytokin zapalnych, takich jak IL-1, TNF-α, ale także aktywować makrofagi pęcherzykowe. Ale są pewne zjawiska, które nie potwierdzają tego założenia:
1 Przeciwciała wytrącające są związane z ekspozycją na środowisko i nie są związane z chorobą, ponieważ większość pacjentów z przeciwciałami wytrącającymi nie rozwija się po ciągłej ekspozycji na antygen.
2 Po pobudzeniu pacjenta inhalacją antygenu poziom dopełniacza w surowicy nie zmniejsza się.
3 Histopatologia płuc nie jest typową manifestacją zapalenia naczyń, w której pośredniczy kompleks antygen-przeciwciało.
Alergia typu IV: Chociaż wyniki histopatologiczne mogą być związane z innym czasem choroby w czasie biopsji, istnieją dowody, że alergia typu IV odgrywa bardzo ważną rolę w patogenezie EAA. Z tego powodu właśnie dlatego Niektóre leki hamujące nadwrażliwość komórkową, takie jak octan kortyzonu, surowica przeciw makrofagom, przeciwciała przeciwko niektórym cytokinom prozapalnym i cyklosporyna mogą znacznie zmniejszyć lub zahamować eksperymentalne ziarniniak płucny Oprócz wyników histologicznych makrofagów w płucach pęcherzykowych i śródmiąższowych, nacieku limfocytów, pacjenci wykazywali także wiele odpowiedzi immunologicznych związanych z odpornością komórkową (zależność od komórek T) i odpornością humoralną (zależność od komórek B). Na przykład indukowana antygenem proliferacja limfocytów, uwalnianie limfokin, specyficzne przeciwciała i wytwarzanie immunoglobulin itp., Keller i wsp. Stwierdzili, że odsetek komórek T w BALF u bezobjawowych przewlekłych pacjentów z EAA jest zwiększony, gdy ci pacjenci są narażeni na antygen, Odsetek jest wyższy, a także stwierdzili, że aktywność komórek represorowych T w BALF była zmniejszona u pacjentów z chorobą płuc u gołębi, ostatnie badanie wykazało, że W BALF letniego zapalenia płuc limfocyty T reagują mniej na bodźce niż komórki T. krwi obwodowej. Zmniejszenie to nie wynika z obecności hamujących limfocytów T lub inhibitorów, ale z powodu wytwarzania IL przez limfocyty T w BALF. Zdolność do zmniejszenia 2, co wskazuje na nieprawidłowość w regulacji odporności.
4. Patologia Większość różnych EAA ma podobne zmiany patologiczne, które zależą głównie od intensywności inhalacji antygenu i stadium choroby w momencie biopsji We wczesnym stadium choroby (zwykle w ciągu 2 tygodni od wystąpienia) zmiana dotyczy głównie Oskrzela oddechowe i sąsiednie naczynia krwionośne i pęcherzyki, komórki pęcherzykowe i śródmiąższowe z wyraźnymi limfocytami, komórkami osocza i aktywowanymi makrofagami pęcherzykowymi naciekają, cytoplazma makrofagów zwykle ma charakterystyczne zmiany wakuolarne, gigant fuzyjny Czasami można również zobaczyć komórki, niektóre oskrzela mogą zostać zablokowane, ściana jest zniszczona, 25% do 50% przypadków może rozwinąć zapalenie oskrzelików (BO), 15% do 25% przypadków może towarzyszyć Obliteracyjne zapalenie oskrzelików z organizującym zapaleniem płuc (BOOP), naczynia włosowate pęcherzyków płucnych mogą powodować zapalenie naczyń, z odkładaniem się celulozy, niewielką zakrzepicą i naciekaniem granulocytów obojętnochłonnych, granulocytów kwasochłonnych i komórek jednojądrzastych.
Powyższe objawy patologiczne mogą całkowicie zniknąć wraz z oderwaniem się od alergenów bez pozostawiania śladów W fazie podostrej (zwykle kilka miesięcy później) może wystąpić patologicznie nieistotny ziarniniak martwiczy, bardzo podobny do sarkoidozy, ale EAA Ziarniniak często występuje w pobliżu oskrzeli, a ziarniak sarkoidozy często znajduje się w obszarach oskrzelowych i podopłucnowych W przewlekłych przypadkach głównymi zmianami patologicznymi są zwłóknienie śródmiąższowe, a zmiany ziarniniakowe mogą istnieć lub zniknąć. Zwłóknienie śródmiąższowe różni się znacznie między przypadkami, ale większość z nich występuje w górnym płacie płuca. Zwłóknienie może być zlokalizowane lub rozproszone. Immunofluorescencja może wykryć komórki plazmatyczne i limfocyty w ścianie oskrzeli zmiany. Na powierzchni znajdowały się IgG, IgA i IgM, a barwienie C3 na powierzchni komórek tkankowych było dodatnie.
Chorobę może wywoływać wiele różnych substancji antygenowych, ale jej patologia i objawy kliniczne mają tę samą lub podobną skuteczność Potwierdzono, że różne alergeny mogą powodować chorobę, a ich źródła są różne, z których większość to narażenie zawodowe na antygeny. W zależności od warunków narażenia na antygeny można je nazwać płucami chłopskimi, pneumokoniosą trzciny, płucami pracowników grzybów, płucami gołębi, płucami pracowników chemicznych itp. W ostatnich latach pojawiły się niektóre EAA związane ze środowiskiem rodzinnym, takie jak płuca nawilżacza. Klimatyzowane płuca, letnie zapalenie płuc itp. Prowadzą do antygenów EAA pochodzących głównie z mikroorganizmów (takich jak promieniowce, bakterie, grzyby itp.), Zwierząt, roślin, chemikaliów o małych cząsteczkach i niektórych leków.
Zapobieganie
Zapobieganie egzogennemu alergicznemu zapaleniu pęcherzyków płucnych
Najlepszym środkiem zapobiegawczym jest unikanie wdychania antygenów: rolnicy muszą poczekać, aż wyschną i umieścić je w magazynie, aby zapobiec pleśni, hodować drób i trzymać ptaki w schronisku, aby zapobiec pleśni lub innym zanieczyszczeniom.
Powikłanie
Powikłania egzogennych alergicznych pęcherzyków płucnych Powikłania, niewydolność oddechowa, choroba płuc
W zaawansowanych przypadkach zwykle występuje niewydolność oddechowa i choroba płuc.
Objaw
Egzogenne objawy alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych Częste objawy Hipoksemia Wdychanie wybuch dźwięków obu płuc Trudności z oddychaniem Niewydolność oddechowa Przewlekłe kaszel zmęczenie Zwłóknienie płuc Zmęczenie Zwłóknienie śródmiąższowe
Skuteczność kliniczna EAA zależy od:
1 odporność na wdychany antygen;
2 wzorce narażenia na kurz, takie jak czas, ilość razy, dawkowanie itp .;
3 Wrażliwość organizmu, intensywność i częstotliwość narażenia na kurz w powyższych trzech punktach jest najważniejszym wyznacznikiem. Chociaż objawy kliniczne EAA są złożone, a patogeny są różnorodne, można je podzielić na ostre, sub- 3 rodzaje ostrych i przewlekłych.
Typ ostry
Ostre przypadki zwykle mają wyraźną historię narażenia na antygen. Typowe objawy to gorączka (czasami do 40 ° C), kaszel, dreszcze, zmęczenie i trudności w oddychaniu. Objawy często pojawiają się 4 do 6 godzin po ekspozycji na antygen, trwając około 18 do 24 godzin. Badanie fizykalne ujawniło, że pacjent ma gorączkę, trudności w oddychaniu, a nawet sinicę. Płuca czasami pachniały mokro, ale świszczący oddech był rzadki. W niektórych przypadkach występowała tylko gorączka, więc często błędnie rozpoznawano ją jako wirusowe lub bakteryjne zapalenie płuc. Reakcja histologiczna na ostre objawy to zapalenie pęcherzykowych i śródmiąższowych komórek płucnych. Komórki zapalne to głównie limfocyty, z których większość to limfocyty T CD8 o aktywności cytotoksycznej, co jest związane z limfocytami T CD4 obserwowanymi w sarkoidozie. Wręcz przeciwnie, oprócz limfocytów, liczba komórek plazmatycznych i aktywowanych makrofagów pęcherzykowych również znacznie wzrosła, a wysięk zapalny był czasem obserwowany w jamie pęcherzykowej. Jednak rzadko obserwuje się obecność immunoglobuliny lub dopełniacza, zgłaszano także zapalenie oskrzelików obliteransowych (OB) Z łagodzeniem ostrych objawów zmiany histologiczne mogą stopniowo powracać do normy.
2. Typ podostry
Objawy kliniczne są bardziej podstępne, mogą wywoływać kaszel, kaszel, zmęczenie i trudności w oddychaniu, utratę apetytu, łatwe zmęczenie i utratę masy ciała, dźwięk podwójnego wyrzutu płuc jest zwykle głównym stwierdzonym badaniem fizycznym, ogólnie bez gorączki.
3. Typ przewlekły
Można go zmienić z typu ostrego lub bez typu ostrego. Innymi słowy, zwłóknienie płuc może być spowodowane przez powtarzane wdychanie dużych dawek antygenu lub przez długotrwałe wdychanie niskich dawek antygenu. To ostatnie jest bardziej powszechne w płucach gołębi, klimatyzacji. Zapalenie płuc i inne wdychane środowisko wewnętrzne i choroby związane z antygenami, objawami klinicznymi są zwykle postępująca duszność, zmęczenie, utrata apetytu i utrata masy ciała, objawy te często pojawiają się w późnych stadiach choroby, zwykle w nieodwracalnym śródmiąższowym zwłóknieniu płuc Później, w przewlekłych przypadkach bez ostrej postaci, oprócz możliwego przewlekłego kaszlu, na ogół nie występują wczesne objawy i oznaki, a podczas badania fizykalnego można znaleźć rozległy dźwięk popu, aw zaawansowanych przypadkach zwykle występują objawy niewydolności oddechowej i choroby płuc.
W przypadku pacjentów z ostrą fazą, ponieważ często istnieje wyraźna historia narażenia na antygen, dalsze badanie nie jest konieczne. Dopóki pacjent nie ma kontaktu z antygenem, objawy stopniowo ustępują, a diagnozę można ustalić, ale jeśli pacjent żyje, środowisko pracy Nie ma wyraźnego czynnika alergicznego, a test prowokacji inhalacyjnej można wykorzystać do ustalenia związku między alergenami a objawami klinicznymi Chociaż test prowokacji inhalacyjnych jest pomocny w wyjaśnieniu związku między alergenami a objawami klinicznymi, jest on szkodliwy dla pacjentów. Ponieważ zastosowanie kliniczne może prowadzić do objawów EAA u pacjentów, zastosowanie kliniczne jest ograniczone.
U pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego i ograniczoną dysfunkcją oddechową należy podejrzewać możliwość wystąpienia EAA. W celu zapobiegania zwłóknieniu płuc ważne jest wczesne zdiagnozowanie. Bardzo ważne jest, aby dokładnie zapytać o historię medyczną, która jest nie tylko ważna dla diagnozy, ale także ważna. Pomocne jest znalezienie przyczyny EAA: gdy nie ma wyraźnych wskazówek z wywiadu medycznego i klinicznie podejrzewa się, że jest EAA, testy laboratoryjne pomogą w diagnozie.
Zbadać
Badanie egzogennych alergicznych pęcherzyków płucnych
1. kontrola POŁOWU
Wyjaśnienie patogenezy EAA jest bardzo ważne. Chociaż analiza BALF ma pewne znaczenie dla całego pacjenta, ma ona małe znaczenie dla poszczególnych pacjentów. Normalny ludzki BALF składa się głównie z makrofagów pęcherzykowych (> 90%), a następnie limfocyty (6% do 8%) W EAA, sarkoidozie i innych chorobach układu oddechowego liczba limfocytów w BALF znacznie wzrosła, ale limfocyty EAA były głównie limfocytami CD8. Chorobą sarkoidozy jest głównie CD4. Liczba limfocytów CD8 jest silnie skorelowana z objawami ostrej fazy. Marayama i wsp. Stwierdzili, że liczba CD8 zmniejszała się stopniowo wraz z przedłużeniem EAA, a czas badania BALF był również ściśle związany z przebiegiem choroby. We wczesnym BALF liczba neutrofili, dopełniacza i komórek tucznych znacznie wzrosła. Yoshizawa i wsp. Stwierdzili, że liczba CD8 w BALF u pacjentów z niewydolnością włóknienia EAA była wyższa niż w BALF u pacjentów z EAA, którzy mieli zwłóknienie.
Zasadniczo analiza składu komórek BALF jest bardzo pomocna w rozróżnianiu normalnych ludzi, tych, którzy nie są narażeni na alergeny, i pacjentów, ale nie jest diagnostyczna dla odróżnienia objawowych i bezobjawowych kontaktów antygenowych.
2. Surowica immunoglobuliny G
Chociaż pacjenci z EAA mają wysoki poziom przeciwciał IgG przeciwko specyficznym antygenom w krążeniu ogólnoustrojowym, większość ludzi, którzy są narażeni na antygen, ale są bezobjawowi, ma wysoki poziom swoistych IgG, więc wzrost swoistej IgG wskazuje tylko, że pacjent miał w przeszłości przewlekłą ekspozycję na antygen. Diagnoza nie ma większego sensu.
3. Test antygenu skóry
Ponieważ odpowiedź na test skórny może przybierać różne formy, takie jak natychmiastowa, opóźniona i dwufazowa, test na antygen skóry niewiele robi, aby zdiagnozować EAA.
4. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej
W fazie ostrej typowymi objawami są nierównomierne nacieki w obustronnych płucach, a cienie są zmianami śródmiąższowymi lub pęcherzykowymi pęcherzykowymi. Cienie te są zwykle obustronne i symetryczne, a niektóre z nich mogą wyglądać jak rozmyte plamy, często łatwe Mylone z ostrym obrzękiem płuc, niektóre przypadki wczesnych wyników badań rentgenowskich klatki piersiowej mogą być całkowicie normalne, stadium podostre charakteryzuje się liniowymi i małymi cienistymi guzkami, siateczkowymi zmianami guzkowymi, brak śródpiersia lub limfadenopatii przełykowej, ogólnie Bez wysięku opłucnowego lub pogrubienia opłucnej faza przewlekła objawia się głównie jako rozlane zwłóknienie śródmiąższowe płuc i może rozwinąć się w „płuco o strukturze plastra miodu” w późnym stadium.
5. Test czynności płuc
Większość przypadków wykazywała restrykcyjne zaburzenia oddychania, które objawiły się zmniejszeniem VC i innej objętości płuc, zmniejszoną czynnością płuc i podatnością płuc, ale opór dróg oddechowych był zwykle normalny.
Analiza gazu we krwi wykazała zmniejszenie wysycenia tętniczego tlenu, pogorszenie po wysiłku i łagodne obniżenie dwutlenku węgla w tętnicach. W niektórych przypadkach funkcja płuc powróciła do normy z ulgą w ostrych objawach. Kilka przypadków może wykazywać niedrożność we wczesnym etapie ekspozycji na antygen. Zaburzenia wentylacji
6. Test prowokacji inhalacyjnej
Ten test prowokacyjny jest wykonywany w specjalnym laboratorium. Przed rozpoczęciem testu mierzona jest podstawowa czynność płuc pacjenta, a następnie pacjent jest wdychany z ekstraktem z podejrzanym alergenem przez mechaniczny inhalator nebulizatora, a następnie objawy, objawy, funkcje płuc i Liczba białych krwinek, do 24h, najczęstsza reakcja pozytywna wystąpiła 4 do 6 godzin po inhalacji antygenu, pacjenci mogą mieć dreszcze, gorączkę, kaszel, trudności w oddychaniu, słychać badanie fizykalne płuc i słaby mokry głos, funkcja płuc jest ograniczona Zaburzenia wentylacji, objawiające się zmniejszonym FVC i zmniejszonym DLCO, skurcz oskrzeli może wystąpić w kilku przypadkach, ten test stymulacji może być nie tylko użyty do identyfikacji alergenów, ale także jako sposób bezpośredniego udowodnienia związku między alergenami a chorobą, ale w Interpretując wyniki testu prowokacyjnego należy zachować ostrożność, ponieważ niektórzy pacjenci, endotoksyna i inne składniki wziewnego wyciągu antygenu mogą powodować gorączkę, innym potencjalnym czynnikiem ryzyka mogą być ciężkie objawy zapalenia płuc i mogą prowadzić do trwałego Upośledzona czynność płuc.
Próbki pobrane do testu prowokacji są zwykle pobierane w środowisku pracy i w domu. Test prowokacji powinien być przeprowadzany pod ścisłym nadzorem. Pacjent musi być monitorowany przez co najmniej kilka godzin. Typową metodą jest ciągłe monitorowanie przez 12 do 24 godzin po inhalacji antygenu. .
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie egzogennych alergicznych pęcherzyków płucnych
Kryteria diagnostyczne
Główne kliniczne kryteria diagnostyczne:
1 ma historię ekspozycji na antygen lub obecność swoistych przeciwciał w surowicy;
2 objawy kliniczne EAA;
3 radiogramy klatki piersiowej lub CT w wysokiej rozdzielczości spełniają wymagania EAA.
Kliniczne wtórne kryteria diagnostyczne:
1 ma podwójny dźwięk płuc;
2 funkcja dyfuzji płucnej jest zmniejszona;
3 analiza gazometrii wykazała niedotlenienie tętnic;
4 histologia płuc ma działanie zgodne z EAA;
5 pozytywnych testów prowokacji inhalacyjnych;
Podniesienie limfocytów w 6BAL można ustalić co najmniej 4 mniejsze kryteria plus 3 główne standardowe diagnozy.
Diagnostyka różnicowa
EAA należy odróżnić od wdychanego ciepła, innych chorób ziarniniakowych, chorób układu odpornościowego, chorób zakaźnych i innych zwłóknieniowych chorób płuc.
