Przerywany częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przerywanego zależnego częstoskurczu komorowego typu torsade Częstotliwy częstoskurcz komorowy skrętny komorowy (zatrzymany zależny częstoskurcz komorowy, PTDPVT) często występuje u starszych pacjentów z powodu pewnych leków, zaburzeń równowagi elektrolitowej (niski poziom potasu, niski poziom magnezu, niski poziom wapnia) i oczywistych przyczyn z różnych przyczyn Bradykardia, niektóre organiczne choroby serca itp. Prowadzą do wydłużenia odstępu QT, powodując częstoskurcz komorowy typu torsade. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,003% -0,005% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: omdlenie, zespół A-S, nagła śmierć
Patogen
Tachykardia komorowa typu skrętno-zależnego
Jaka jest przyczyna częstoskurczu komorowego typu torsade?
(1) Przyczyny choroby
1. Lek powoduje LQTS
(1) leki przeciwarytmiczne: takie jak chinina IA, prokainamid, diizopropylopiramina; klasa IB lidokainy, meksyletyna może odgrywać rolę w promowaniu TDP; klasa IC Enkani Propafenon może indukować TDP; sotalol klasy II, senatilid może powodować TDP (> 5%) z powodu wydłużenia odstępu QT; amiodaron klasy III; beprydyl klasy IV może powodować TDP.
(2) Leki stosowane w leczeniu psychozy: takie jak fenotiazyna, fluridol, trójpierścieniowe i tetracykliczne anty-inhibitory.
(3) Inne leki: leki przeciwnadciśnieniowe, lidoflazyna, erytromycyna, preparaty przeciwhistaminowe, ketokonazol, astemizol, amantadyna, pestycydy fosforoorganiczne, arsen, lit itp., Kokaina narkotykowa Może prowadzić do wydłużenia odstępu QT.
2. Nieprawidłowości elektrolitowe
(1) hipokaliemia: może powodować wzrost fali U elektrokardiogramu, wydłużając odstęp QT lub QTU.
(2) hipomagnezemia: często towarzyszy hipokaliemia.
(3) hipokalcemia.
3. Ciężką bradykardię można zaobserwować w dużym lub całkowitym bloku przedsionkowo-komorowym, zatrzymaniu zatok, ciężkiej bradykardii zatokowej, zespole chorych zatok, migotaniu przedsionków, długim odstępie RR itp., Bloku przedsionkowo-komorowym Badania wykazały, że to nie bradykardia powoduje TDP, ale patologiczne wydłużenie odstępu QT i nieprawidłowości repolaryzacyjne z powodu zmian częstości akcji serca.
4. Wpływ chorób serca na odstęp QT Niedokrwienie mięśnia sercowego, niedotlenienie, zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, guz serca, niewydolność serca itp. Mogą powodować wydłużenie odstępu QT.
5. Choroby ośrodkowego układu nerwowego, uraz mózgu, zapalenie mózgu, wypadki naczyniowo-mózgowe itp.
6. Niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy, hiperaldosteronizm.
7. Głód niedożywienia (np. Apetyt neuropatyczny), dieta płynna z białkami.
8. Niewyjaśnione LQTS jest rzadkie i trudne do zidentyfikowania.
(dwa) patogeneza
Różne przyczyny powodują dysfunkcję kanału jonowego błony komórkowej i prowadzą do wydłużenia odstępu QT. Równoległy TDP często rozpoczyna się w długiej i krótkiej kolejności oraz w sposób zależny od niego. Mechanizm powstawania TDP jest napędzany czynnikami takimi, jak leki i nieprawidłowości elektrolitowe. Prąd wzrasta, opóźnia się repolaryzacja, a depolaryzacja następuje szczególnie po tym, jak wczesna depolaryzacja tworzy prąd oscylacyjny Po osiągnięciu progu można wywołać arytmię wyzwalającą, a znaczny okres bradykardii może zablokować lub całkowicie utracić kanał potasowy. Żyje, ale jon potasu na zewnątrz zmniejsza się lub zanika, w rzeczywistości zwiększa prąd wewnętrzny, co może promować TDP, co wynika z długiego odstępu kompensacyjnego spowodowanego krótkotrwałym skurczem międzyzębowym lub ciężka bradykardia, długo przerywana po napadowym częstoskurczu i migotanie przedsionków długi odstęp RR, tak zwany TDP zależny od długiego odstępu.
Wydłużenie odstępu QT częstoskurczu komorowego typu skrętnego jest głównie wywołane przedwczesnym skurczem komorowym (R-on-T) W kilku przypadkach przedwczesny skurcz przedsionkowy jest również jednym z czynników wyzwalających, przedsionkowe mięsień komorowy Depolaryzacja spowodowana przedkurczem pogorszy pierwotną niejednorodność repolaryzacji i indukuje TDP.
Zapobieganie
Zapobieganie częstoskurczowi komorowemu typu skrętnego zależnemu od skurczu
Oprócz unikania lub aktywnego leczenia czynników, które powodują wydłużenie odstępu QT, konieczne jest terminowe zrozumienie zażywania narkotyków i zmian w stanie leku, a także ustalenie sytuacji w odpowiednim czasie, co może skutecznie zapobiec jego wystąpieniu.
W przypadku stosowania leków, które mogą powodować wydłużenie odstępu QT, należy uważnie obserwować zmiany w EKG. Jeśli odstęp QT wynosi> 0,50s lub wydłużona wartość po podaniu przekracza 25% przed podaniem, lek należy natychmiast przerwać, aby zapobiec hipokaliemii i hipokaliemii. Magnez; i należy unikać kombinacji leków przeciwarytmicznych IA i II, III.
Powikłanie
Powikłania częstoskurczu komorowego typu skrętno-zależnego Komplikacje omdlenia Zespół A-S nagła śmierć
Tachykardia komorowa skrętno-zależna może mieć omdlenia i drgawki, gdy czas ataku jest długi z powodu efektów hemodynamicznych, a nawet mogą wystąpić powikłania, takie jak zespół A-S i nagła śmierć sercowa. Najbardziej widocznym objawem zespołu A-S jest nagłe omdlenie, lżejsze to tylko zawroty głowy, utrata przytomności i całkowita utrata przytomności. Często w towarzystwie konwulsji i nietrzymania moczu, bladości, a następnie siniaków, może wystąpić chrapanie i świszczący oddech, czasami widząc oddech Chen Shi.
Objaw
Objawy częstoskurczu komorowego typu skrętno-zależnego Częste objawy tachykardia, zawroty głowy, zawroty głowy, ucisk w klatce piersiowej, migotanie komór, trzepotanie komór, drgawki, kołatanie serca
Jakie są objawy i jak diagnozować częstoskurcz komorowy typu torsade?
Tachykardia komorowa może mieć kołatanie serca, ucisk w klatce piersiowej, zawroty głowy i inne objawy. Dłuższy czas trwania napadów może powodować krótkotrwałe omdlenia i drgawki. Chociaż napady mogą zakończyć się spontanicznie, łatwo nawracają i ewoluują w trzepotanie komór. Ruch, migotanie komór, może łatwo prowadzić do zaburzeń hemodynamicznych, musi być aktywnie leczone, pełna kontrola napadów w krótkim okresie czasu, większość napadów nie ma wyraźnych objawów, może mieć przedwczesne skurcze komorowe, bradykardię itp. Są objawy pierwotnej choroby.
Pacjenci często mają napady drgawkowe, na przykład historię leków przeciwarytmicznych, hipokaliemię, hipomagnezemię, historię bradykardii, historię wydłużenia odstępu Q w elektrokardiogramie itp., Które występują w ciągu kilku dni po przyjęciu leku. Dawka i stężenie leku we krwi były normalne lub niskie, a niektórzy mieli historię przerażenia lub indukcji emocjonalnej, a wywiad rodzinny był ujemny.
Ten typ częstoskurczu komorowego występuje między patologicznym napadowym częstoskurczem komorowym a migotaniem komór, a pojemność minutowa serca jest znacznie zmniejszona, dlatego jest podatna na powtarzające się omdlenia, zespół A-S, krótkotrwały mniej niż 4 s. Tachykardia komorowa to na ogół jedynie kołatanie serca, zawroty głowy, jeśli trwa dłużej niż 5 s, jest podatna na omdlenia i drgawki.
1. Elektrokardiogram wykazuje tachykardię charakteryzującą się częstoskurczem komorowym typu torsade de punkt, wydłużonym odstępem QT, zmianami T, U, długim krótkim obwodem, bimodalnym przedwczesnym skurczem komorowym R-on-T wywołanym długim Zależny od przerywanego TDP, początek dłuższy niż 3 do 5 s, może zakończyć się spontanicznie, ale powtarzające się ataki.
2. Istnieją wyraźne przyczyny.
Zbadać
Tachykardia komorowa typu skrętno-zależnego
Co należy zrobić w przypadku sporadycznie zależnego częstoskurczu komorowego typu torsade?
1. Funkcje badania EKG
(1) Typowe cechy EKG zależne od przerywanego częstoskurczu komorowego skrętnego
1 wcześniej występujący przedwczesny skurcz komorowy: często zaczyna się od przedwczesnego skurczu komorowego typu R-on-T lub indukowany późnym rozkurczowym przedwczesnym skurczem komorowym R na falach U (ryc. 1).
2 Wystąpiła seria dużych i nieprawidłowo zniekształconych kompleksów QRS o różnych amplitudach w różnych epizodach Częstotliwość częstoskurczu komorowego wynosiła 180-260 uderzeń / min, przy średniej 220 uderzeń / min, a osobnik osiągnął 310 uderzeń / min. W momencie ataku częstotliwość stopniowo przyspieszała i stopniowo zwalniała, a amplituda stawała się większa przed zakończeniem. Kształt fali QRS i zmienność czasu trwania każdego odcinka była zmienna, często towarzyszyły temu zmiany odstępu RR (ryc. 2).
3 Polaryzacja i amplituda kompleksu QRS wykazały zmianę fazy w momencie ataku: główny kierunek fali fali QRS co 5-20 uderzeń został gwałtownie lub stopniowo obrócony w kierunku przeciwnym wokół linii bazowej, pokazując kształt wrzeciona (ryc. 3).
4 Czas rozpoczęcia jest zwykle krótszy: trwa od kilku sekund do ponad dziesięciu sekund, a nawet dziesiątek sekund, a nawet dłużej (raport trwa 6 minut), a zakończenie następuje, gdy podstawowy rytm pojawia się po odstępie o różnych długościach (ryc. 1) lub Forma i kierunek kompleksu QRS między podstawowym rytmem serca a ektopowym rytmem serca, a następnie przejście do podstawowego rytmu serca.
5 Chociaż może być ono samo w sobie zakończone rytmem zatokowym: ale łatwo jest go nawracać, jeśli nie, aktywne leczenie można przekształcić w trzepotanie komór, migotanie komór (ryc. 4).
(2) Typowe cechy EKG przerywanych epizodów TDP:
1 Podstawowym rytmem serca jest w większości powolna arytmia: takie jak bradykardia zatokowa, rytm serca w połączeniu, wysoki lub całkowity blok przedsionkowo-komorowy, sporadyczny blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia, skurcz przedskurczowy, przerywane przedsionki Długi odstęp RR drżenia itp. Może być również normalnym rytmem zatokowym (ryc. 5).
2 Odstęp QT lub QTu podstawowego rytmu serca jest znacznie wydłużony (może przekraczać 0,60 s) (ryc. 6).
Poszerzenie fali 3T, niski poziom lub odwrócenie: fala U jest oczywista, może być również szeroka, polimorficzna itp., Często łączona z falą T, układ falowy U spowodowany nieprawidłowością repolaryzacji, im dłuższy przedział, tym bardziej oczywista fala U.
Tachykardia 4-komorowa jest często wywoływana przez przedwczesny skurcz komorowy z dłuższym interwałem międzyokresowym. Interwał międzyokresowy wynosi zwykle 0,5-0,7 s, a nawet może być indukowany przez skurcz przedsionkowy.
5 widocznych przedwczesnych skurczów komorowych: częste, często zjawisko R-on-T, R-on-U, ataki TDP często rozpoczynają się od dychotomii przedkurczowej komorowej R-on-T, z powodu QT Okres ten jest znacznie wydłużony, więc przedwczesny skurcz komorowy R-on-T często ma dłuższy interwał międzyokresowy, który oczywiście różni się od krótkotrwałego odstępu między ogólnym skurczem komorowym R-on-T, więc nazywa się to Specjalne dwa prawa (ryc. 7).
6 Kilka minut przed wystąpieniem TDP, kilka godzin lub okresy przerywane, czasem wysokie (lub głębokie) dodatkowe fale pojawiają się na górze lub na końcu fali T, oprócz migotania przedsionków, w odprowadzeniach II, III, aVF i po lewej Koniec fali klatki piersiowej, tj. Fala Dowsa (fala wolna), pojawia się przy tradycyjnej fali U. W każdym kierunku elektrody i fali T (ryc. 8) fala Dowsa pacjenta ma również napięcie przemienne.
(3) Szczegółowy opis typowego EKG okresowo zależnego TDP:
1 Cykl cyklu serca: od 90% do 98% pacjentów w ostatnim rytmie zatokowym (lub nadkomorowym) przed wystąpieniem TDP, przed długim odstępem RR jest długim cyklem (takim jak bradykardia lub przedwczesny) Długi odstęp po skurczu lub RR migotania przedsionków itp. Oraz przedwczesny skurcz komorowy, który promuje częstoskurcz komorowy (tj. Przedwczesny skurcz komorowy R-na-T lub R-na-U) Na fali TU w odstępie QT, w którym poprzednia pulsacja zatoki (lub nadkomorowa) jest przedłużona (tj. Interwał międzyfazowy przedwczesnego skurczu komory, to znaczy krótki okres), tworząc w ten sposób długi cykl serca podczas początku TDP Krótki odstęp (znany również jako długi krótki obwód) powoduje regularne zmiany.
Gdy 2 komorowy tachykardia nadal atakuje: kształt fali QRS jest skręcony na końcach, pleomorficzny, a bardzo niewielu można przekształcić w monomorficzny częstoskurcz komorowy. Częstotliwość krótkotrwałych ataków jest stosunkowo wolna, a kształt jest pojedynczy, więc tylko w wielu przypadkach Prowadzenia i długoterminowe zapisy pokazują jego cechy charakterystyczne.
3 częstotliwość komorowa: Ponieważ odległość między falami QRS nie jest równa, często trudno jest dokładnie zmierzyć, więc zakres częstotliwości jest zgłaszany inaczej, na przykład raport 180 ~ 260 razy / min, 120 ~ 360 razy / min itp., Górna granica tego rodzaju częstotliwości TDP i komory Trzepotanie lub migotanie komór pokrywają się, dolna granica pokrywa się z patologicznym napadowym częstoskurczem komorowym, można wyróżnić szybką fazę i wolną fazę fali QRS, a migotanie komór nie można rozróżnić. Większość częstotliwości TDP jest szybka i ma cykl. Tendencja napadów seksualnych, raz zaatakowana przez jakiś czas, następnie powtarzała się i stopniowo kontynuowała, a nawet przerodziła się w migotanie komór i umarła.
Fala 4T i fala U: W TDP kształt i amplituda fali T są naprzemienne i / lub deformacja fali T. Powszechna jest deformacja fali U. Amplituda kształtu fali U może okresowo zmieniać się po przedziale, to znaczy od dużej do małej, od małej do dużej. Im szybsze tempo komorowe przed interwałem, tym dłuższy czas interwału, tym bardziej oczywista jest fala U, tym większa częstotliwość TDP, im dłuższy czas trwania, tym dłuższy czas ataku, tym bardziej zróżnicowany kształt, a atak TDP jest związany z falą U, co jest typowe. Amplituda fali U rośnie wykładniczo. Po osiągnięciu określonej wysokości (progu) wyzwalana jest TDP. Nazywa się ją falą powolną, która jest początkowym czynnikiem ataku TDP. Często zaczyna się od szczytu lub opadającej gałęzi fali U, fali U. Często w lewym przewodzie klatki piersiowej jest oczywiste, w wyprostu II, V5 wyprostowany, szeroki lub podwójny pik, fala T może być odwrócona dwukierunkowo, fala U może być większa niż fala T, nie ma fali U (około 10%).
Odstęp 5Q-T, odstęp Q-Tc: prawie wszyscy pacjenci byli znacząco wydłużeni, odstęp Q-Tc wynosił 0,46 ~ 0,56s.
6TDP może zostać przekonwertowane samo w sobie: jest to główna cecha, ale jest łatwa do powtórzenia i musi zostać potraktowana, zanim będzie mogła w końcu zakończyć nawrót TDP.
Czas trwania odcinka 7TDP i czas przerywany: zwykle czas trwania odcinka jest zwykle krótszy, głównie w sekundach do kilkudziesięciu sekund, w większości trwający od 3 do 5 sekund, ale także do 22 sekund, nawet trwający 6 minut, przedział czasowy jest niepewny, krótki jest tylko 1 ~ 2 sekund, powtarzany Interwał autora jest zwykle krótszy.
2. Cechy badania elektrofizjologicznego
(1) Rejestracja jednofazowego potencjału czynnościowego wsierdzia w prawej komorze za pomocą elektrody kontaktowej Franza: Wczesna postpolipolaryzacja może być zarejestrowana, zlokalizowana w fazie 3 repolaryzacji potencjału jednofazowego i zachodzi synchronicznie z falą U elektrokardiogramu powierzchniowego.
(2) Stymulacja komorowa i stymulacja zwiększająca częstotliwość (lub wlew dożylny izoproterenolu: 2 μg / min) nie spowodowały częstoskurczu komorowego.
(3) szybka stymulacja prawej komory: 10s za każdym razem, pokazująca odstęp QTU i zmiany amplitudy fali U spowodowane nagłym spowolnieniem po szybkiej stymulacji i dodatnio skorelowana z przerywaną długością i częstotliwością stymulacji.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza przerywanego częstoskurczu komorowego typu torsade
Z jakimi chorobami łatwo jest pomylić komorowy częstoskurcz komorowy typu torsade?
Zakłócenie częstoskurczu komorowego typu torsade i innych polimorficznych częstoskurczów komorowych jest trudne, głównie ze względu na wydłużenie odstępu QT, fala U, często bez poważnej organicznej choroby serca, ma specjalną przyczynę, często nawracającą i Może zostać rozwiązany sam.
1. Konieczne jest odróżnienie częstoskurczu komorowego lub migotania komór. Ogólny częstoskurcz komorowy charakteryzuje się szeregiem szeroko ustalonych szerokich fal QRS. Segment ST i fala T mogą być zidentyfikowane, często nie zatrzymują się same; ogólny częstoskurcz komorowy może być również wcześnie przez pokój RonT. Wywołane, ale odstęp między wczesnymi komorami jest krótki, fala QRS i odcinek ST oraz fala T nie mogą być rozpoznane podczas migotania komór. Częstość komorowa jest większa niż 300 razy / min, co jest wyjątkowo nieregularne. Zasadniczo nie kończy się samorzutnie. Kardiowersja wstrząsu elektrycznego jest skuteczna, a fala QRS TDP jest skuteczna. Można go zidentyfikować za pomocą ST-T, a częstość komorowa jest ponad 200 razy / min. Czas trwania ataku jest krótki i zakończy się spontanicznie, ale można go powtórzyć, a efekt kardiowersji przez porażenie prądem jest słaby.
2. Konieczność odróżnienia od innych polimorficznych częstoskurczów komorowych i migotania komór Pomagają w diagnozie różnicowej następujące dwa punkty:
Na elektrokardiogramie przed lub tuż po wystąpieniu częstoskurczu komorowego, jeśli występuje wydłużenie odstępu QT i obecność fal U, stosunkowo długi odstęp międzyfazowy lub typowa sekwencja indukcyjna (długi jeden krótki obwód), Następnie wspieraj TDP;
Sytuacja kliniczna, w której występuje częstoskurcz dwukomorowy, jest pomocna w diagnostyce różnicowej.
