ostre serce płucne
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ostrej płucnej choroby serca Ostra choroba płuc (acutecorpulmonale) jest spowodowana głównie nagłą zatorowością głównego pnia tętnicy płucnej lub jej głównych gałęzi, a większość krążenia płucnego jest zablokowana, co powoduje gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego w płucach, ostre poszerzenie prawej komory i niewydolność prawej komory. W przypadku pacjentów z masywną zatorowością płucną w tym rozdziale opisano tylko zatorowość płucną i wywołaną przez nią ostrą chorobę płuc. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,14% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: szok, nagła śmierć, zator płucny, wstrząs kardiogenny, nadciśnienie płucne
Patogen
Przyczyny ostrej płucnej choroby serca
Współczynnik wieku (20%):
Zatorowość płucna nie jest pierwotną chorobą, jest poważnym powikłaniem wielu chorób. U osób starszych, z powodu różnych chorób, takich jak zastoinowa niewydolność serca, miażdżycowa choroba serca, nowotwór złośliwy, choroba naczyń mózgowych, operacja Po dużym zabiegu długotrwałe leżenie w łóżku i ograniczenie aktywności kończyn dolnych jest wysokim czynnikiem ryzyka zakrzepicy. Częstość występowania zatorowości płucnej jest najwyższa u pacjentów w wieku 50-65 lat. Zatorowość płucna jest częstą przyczyną śmierci u osób starszych w wieku powyżej 70 lat. Płat płucny, mała lub nawracająca zatorowość płucna w celu szybkiego rozpoznania, ma pozytywny wpływ na zmniejszenie śmiertelności starszych pacjentów.
Czynniki chorobowe (35%):
Powszechne czynniki ryzyka, takie jak reumatyczna choroba serca, miażdżycowa choroba serca, migotanie przedsionków, niewydolność serca, są podstawową chorobą zatorowości płucnej, szczególnie w przeszłości. Oprócz guzów rakowych pacjenci z rakiem mogą mieć również nieprawidłowe mechanizmy krzepnięcia krwi i są podatni na zatorowość płucną. Od 13% do 52% pacjentów z zatorami płucnymi ma głębokie zapalenie żył w wywiadzie, a głębokie zapalenie żył kończyn dolnych jest ważnym czynnikiem podatnym na powstawanie zatorów.
Czynniki ciąży (15%):
Częstość występowania chorób zakrzepowo-zatorowych u kobiet w czasie ciąży jest kilkakrotnie wyższa niż u kobiet w tym samym wieku. Kobiety w ciąży z trzecim i wielokrotnym porodem są bardziej podatne na zakrzepicę. Zator płodowy owodniowy może wystąpić podczas porodu, a po porodzie może wystąpić zakrzepica żył miednicznych.
Współczynnik otyłości (5%):
U osób z nadwagą częstość występowania chorób zakrzepowo-zatorowych jest większa.
Czynnik leku (5%):
Doustne środki antykoncepcyjne mogą powodować zmiany czynników krzepnięcia krwi, płytek krwi, układów fibrynolitycznych i lipoprotein w osoczu i są podatne na zakrzepicę zatorową.
Inne czynniki (10%):
Żylaki kończyn dolnych, długotrwała intubacja mieszkalna i ciężki uraz, ginekologiczny lub chirurgiczny itp. Są podatne na zakrzepicę. Ostre choroby pasożytnicze powodują, że duża liczba dorosłych jaj lub owadów wchodzi do krążenia płucnego, powodując rozległą embolizację tętnicy płucnej.
Patogeneza
Zatorowość płucna może być pojedyncza lub wielokrotna, zatorowość może przebiegać od małej zatorowości do dużej zatorowości. Miejsce zatorowości ma na ogół więcej płuc obustronnych niż płuca jednostronne, prawe płuco jest więcej niż lewe płuco, dolne płuco jest więcej niż górne płuco, ostre płuco U pacjentów z chorobami serca wspólny duży zator lub wielokrotne zator blokuje pień tętnicy płucnej i jeździ po lewej i prawej bifurkacji płucnej (jeżdżąc po zatorowości), powodując całkowitą lub poważną embolizację tętnicy płucnej i jej głównych gałęzi, czasami widoczny zator Rozszerzając się na komorę i częściowo blokując zastawkę płucną, prawa komora jest często powiększana, któremu towarzyszy przekrwienie wątroby, z powodu niewydolności prawej serca, zmniejszonej pojemności minutowej serca, wstrząsu, odruchu skurczu tętnicy wieńcowej itp., Powodując niedotlenienie, mięsień lewej komory serca, szczególnie w sercu Ogniskowa martwica mięśnia sercowego podśluzówkowego.
Po zatorowości płucnej od 38% do 52,9% pacjentów z powodu niedokrwienia tkanki płucnej, niedotlenienia, może powodować martwicę tkanki płucnej, zwaną zawałem płucnym, bardziej powszechną w dolnym płatku przylegającym do kąta żebra, w kształcie klina, dnie powierzchni płuc Nieco wyżej niż otaczająca normalna tkanka, często czerwona, mikroskopowo śródmiąższowy i krwotoczny pęcherzyk płucny, 30% do 40% zawału płucnego może towarzyszyć wysięk opłucnowy, płyn opłucnowy jest surowicą lub krwią surowiczą, gdy skrzeplina biegnie do płuc Wielkość wpływu na krążenie płucne, w zależności od obszaru niedrożności naczyń, pierwotnej rezerwowej zdolności krążenia płucnego i stopnia skurczu płuc, gdy główne gałęzie po obu stronach tętnicy płucnej są nagle blokowane przez ogromne zatorowe zakrzepy i zapadanie się płytek krwi na powierzchni zakrzepu krwi. Uwalnianie czynników humoralnych, takich jak histamina, serotonina, czynnik aktywujący płytki krwi, różne prostaglandyny, tromboksan A2 itp. Do krążenia płucnego może powodować rozległy skurcz tętniczek płucnych, wzrost ciśnienia tętniczego w płucach lub z powodu dużej liczby niewielkich zatorów jednocześnie Kiedy pojawia się zatorowość płucna, pole przekroju krążenia płucnego blokuje więcej niż 30%, opór krążenia płucnego znacznie wzrasta, a ciśnienie w tętnicy płucnej zaczyna rosnąć. Jeśli więcej niż 50%, ciśnienie w tętnicy płucnej jest pilne. , Wyrzutowej prawej komory zablokowany, tak rozstrzeń lewej komory występuje z niewydolność prawej komory serca, a ponadto może być zmniejszona ze względu na lewej refluksowano wysiłku, ciśnienia krwi, niewydolności wieńcowej itd Effects funkcji lewej komory.
Po zatorowości płucnej zmiany fizjologiczne układu oddechowego obejmują głównie:
1 Nieefektywna jama pęcherzykowa jest zwiększona Ponieważ przepływ krwi jest zablokowany, pęcherzyk z wentylacją i bez perfuzji nie może uczestniczyć w wymianie gazowej, co powoduje zwiększoną nieefektywną wentylację i zwiększoną fizjologiczną nieefektywną jamę.
2 zaburzenia wentylacyjne, zakrzep może uwalniać histaminę, serotoninę, leukotrien, prostaglandynę, czynnik aktywujący płytki krwi i inne przekaźniki zapalne, powodując skurcz mięśni gładkich oskrzeli, zwiększony opór dróg oddechowych, zawał płuc z powodu przekrwienia tkanki płucnej, obrzęk Jednocześnie zmniejsza się podatność płuc,
3 nierównowaga stosunku wentylacji / przepływu krwi, niedrożność przepływu krwi po zawale płucnym, środki powierzchniowo czynne pęcherzyków płucnych znacznie zmniejszone, co prowadzi do zatorowości płucnej w zatorowości płucnej, miejscowa niedodma i obrzęk płuc, przepływ krwi w płucach przez te wentylacje jest niewystarczający lub brak wentylacji W obszarze płuc do żyły płucnej wchodzi się bez normalnej wymiany, a stosunek wentylacji do przepływu krwi jest zmniejszony, a fizjologia statyczno-tętnicza jest pomijana, a ponadto w przypadku ciężkiego nadciśnienia płucnego można otworzyć obwodnicę tętnicy płucnej, a krew tętnicy płucnej przepływa bezpośrednio do żyły płucnej. Zmiany te charakteryzują się głównie kliniczną ciężką hipoksemią, której towarzyszy znaczna duszność i sinica.
Zapobieganie
Zapobieganie ostrej chorobie płuc
Aktywnie zapobiegaj zakrzepicy żylnej lub zakrzepowemu zapaleniu żył, pacjenci pooperacyjni powinni jak najszybciej opuścić łóżko, wykonywać odpowiednią aktywność fizyczną, długotrwałe leżenie w łóżku powinno polegać na głębokim oddychaniu w łóżku, zgięciu lub kucaniu, a często przewracać się lub zmieniać Pozycja, w celu utrzymania przepływu krwi żylnej, opaska brzuszna lub bandaż nie powinny być zbyt ciasne, lokalny czas kompresji nie powinien być zbyt długi, aby nie utrudniać aktywności przepony i powrotu żylnego kończyn dolnych, terminowe wykrywanie zakrzepicy żylnej i zakrzepowego zapalenia żył, w razie potrzeby, aspiryna doustna Tabletki dojelitowe 25 ~ 50 mg, raz / d, aby zapobiec, jeśli wystąpiły, można leczyć antykoagulacją.
Powikłanie
Ostre powikłania choroby płuc Powikłania, szok, śmierć, zator płucny, wstrząs kardiogenny, nadciśnienie płucne
Choroba często ma powikłania, takie jak postępująca niewydolność prawej serca, wstrząs i nagła śmierć sercowa.
1. Niewydolność prawej serca z powodu zakrzepicy tętnicy płucnej przez neurorefleks, czynniki humoralne, takie jak histamina, serotonina, bradykinina, uwalnianie czynnika aktywującego płytki, skurcz tętnicy płucnej, zmniejszenie przepływu krwi w płucach, wentylacja pęcherzykowa, płucny środek powierzchniowo czynny Redukcja substancji, zanik pęcherzyków płucnych, nierównowaga wentylacji płucnej / perfuzji krwi, względny dopływowy dopływ krwi, gwałtowny spadek objętości udaru mózgu, zwiększony opór tętnicy płucnej, ciśnienie w tętnicy płucnej, ciśnienie w prawej komorze, wzrost ciśnienia w prawym przedsionku i żyle, utrata funkcji prawej komory Klinicznie wystąpiła kompensacyjna niewydolność prawej serca, klinicznie u około 23,7% pacjentów z zatorowością płucną wystąpiła ostra niewydolność prawej serca.
2. Wstrząs kardiogenny z powodu niedrożności krążenia płucnego, przepływ krwi przez powrót żylny płucny do lewego przedsionka jest zmniejszony, ciśnienie napełniania końcowego rozkurczowego lewej komory jest zmniejszone, ciśnienie krążenia ogólnego jest zmniejszone, rytm serca i kurczliwość mięśnia sercowego są zwiększane przez pobudzające nerwy współczulne w celu utrzymania pojemności minutowej serca Ilość ta jest względnie stabilna. Kiedy serce przechodzi pozytywną częstotliwość i dodatnią siłę mięśni, nie może nadrobić zmiany spowodowanej dalszym spadkiem objętości krwi. Wydajność krwi serca jest oczywiście zmniejszona, ciśnienie krwi jest zmniejszone, kurczą się naczynia krwionośne trzewne, zwiększa się opór krążenia obwodowego i pojawiają się objawy wstrząsu. Ponieważ wstrząs jest spowodowany niedrożnością krążenia płucnego, nazywa się to wstrząsem pozakardiowym.
3. Nagła śmierć sercowa jest spowodowana naczyniowym oporem płucnym i nadciśnieniem płucnym spowodowanym zatorowością tętnicy płucnej, powodując poważne powikłania ostrej choroby płuc. Kiedy obszar naczynia krwionośnego płuc jest zablokowany o około 85%, tzw. Zjawisko przepływu, ciśnienie w układzie krążenia gwałtownie spada, co prowadzi do nagłej śmierci.
Objaw
Objawy ostrej płucnej choroby serca Częste objawy Drażliwość, trudności w oddychaniu, ból w klatce piersiowej, ucisk w klatce piersiowej, uduszenie, ciśnienie krwi, ból po mostku
Objaw
Mała zatorowość płucna może przebiegać bezobjawowo lub mieć gorączkę, duszność, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca i obniżone ciśnienie krwi. W przypadku dużego lub wielokrotnego zawału płucnego pacjenci często mają trudności z oddychaniem, oczywistą sinicą, uduszeniem, kołataniem serca, ciężkim kaszlem i Krwioplucie, gdy zmiana dotyczy opłucnej, może wystąpić silny ból w klatce piersiowej, ze względu na znaczny spadek wydzielania lewej komory, powodujący gwałtowny spadek ciśnienia krwi, drażliwość, bladość twarzy, pocenie się, zimne kończyny, a nawet wstrząs, z powodu niedostatecznego dopływu krwi do tętnic wieńcowych Do ciężkiego niedotlenienia mięśnia sercowego, często ucisku w klatce piersiowej i bólu post-mostkowego, bardziej umiarkowanej gorączki, ciężkie przypadki często powodują nagłą śmierć lub śmierć z powodu niewydolności serca, wstrząsu, zatrzymania akcji serca lub migotania komór.
2. Znaki
Tętnienie okolicy zawału płucnego otępienie, dźwięki oddechowe osłabione lub w towarzystwie mokrego głosu, takie jak zmiany obejmujące opłucnę mogą wydawać dźwięk tarcia opłucnej lub oznaki wysięku opłucnowego, zwiększenie częstości akcji serca, rozszerzenie tonu serca, lewy brzeg 2 do 3 żeber W odcinku tętnicy międzypłucnej dźwięk jest poszerzony, pulsacja jest wzmocniona, drugi dźwięk w okolicy zastawki płucnej to nadczynność tarczycy, słychać szmer skurczowy i rozkurczowy. W okolicy zastawki trójdzielnej można również wyczuć szmer skurczowy i rozkurczowe galopowanie. Tachykardia, przedwczesne bicie, trzepotanie przedsionków, drżenie i inne zaburzenia rytmu serca, niewydolność prawej serca, tępość serca powiększa się, obrzęk żył szyjnych, powiększenie wątroby i ból i tkliwość, może wystąpić żółtaczka, ostry obrzęk kończyn dolnych nie jest bardzo Oczywiste.
Zgodnie z nagłym wystąpieniem silnego bólu w klatce piersiowej, duszności, która nie jest współmierna z objawami w płucach, sinicą i wstrząsem, szczególnie u pacjentów z długotrwałym leżeniem w łóżku, zabiegiem chirurgicznym lub porodem i niewydolnością serca, w połączeniu z cechami nadciśnienia płucnego, EKG, wektorem EKG i badaniem rentgenowskim Wyniki można wstępnie zdiagnozować, a skany perfuzji płuc wysokiej rozdzielczości CT i / lub radionuklidów oraz selektywna angiografia płucna mogą potwierdzić lokalizację i zakres zatorowości.
Zbadać
Badanie ostrej płucnej choroby serca
1. Badanie krwi Liczba białych krwinek może być normalna lub zwiększona, a szybkość sedymentacji krwi wzrasta.
2. Dehydrogenaza mleczanowa w surowicy jest często zwiększona, stężenie bilirubiny w surowicy można zwiększyć.
3. Diagramy wektorowe EKG i EKG Typowe zmiany w EKG często pokazują znaczące odchylenie w prawo osi silnika, ekstremalną transpozycję w prawo i blok gałęzi prawego wiązki, I głębokość fali S, depresję odcinka ST, III odprowadzenie Q Fala jest znacznie, a fala T jest odwrócona, pokazując przebieg SIQIIITIII. Rzeczywisty SIQIII TIII wynosi tylko 18% i szybko znika. Wzór fali T odprowadzenia aVF jest podobny do odprowadzenia III. Fala R odprowadzenia avR jest często zwiększana. Odwrócenie fali V1, V2T, wysoka końcówka fali P jest falą P typu płuca, schemat wektorowy EKG pokazuje początkową oś elektryczną pierścienia QRS w lewo lekko do przodu, po czym główna część ciała QRS jest głównie do góry, przesunięcie w prawo i do tyłu, oczywisty kierunek Prawy koniec pierścienia, ale brak opóźnienia opóźnienia przewodzenia, pierścień T do tyłu, w górę iw lewo, pierścień P jest bardziej pionowy, wzrost amplitudy, powyższe zmiany w zapisie EKG i EKG mogą być na początku 5 ~ Pojawił się 24 godziny, a większość odzysku po kilku dniach.
4. Badanie rentgenowskie płuc może pojawić się w dolnym płacie owalnego lub trójkątnego cienia naciekowego, w dolnej części więzadła i opłucnej, może występować cień wysięku opłucnej, jedna strona pogłębiającego się cienia naczyniowego opuszki i uniesienie przepony ipsilateralnej, obustronna tętnica płucna Po zatorowaniu cień infiltrujący jest podobny do zapalenia oskrzeli W ciężkich przypadkach segment tętnicy płucnej może być wyraźnie widoczny, cień serca jest powiększony, a cienie azymutu i żyły głównej są poszerzone. W przypadku selektywnej angiografii płucnej lokalizację zatorowości można dokładnie zrozumieć. Zakres stanowi podstawę do leczenia chirurgicznego.
5. Tomografia komputerowa i skan perfuzji płuc radionuklidów to metoda diagnozowania zatorowości płucnej bez urazu i wysokiego wskaźnika dodatniego.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza ostrej płucnej choroby serca
Ostre choroby płuc należy odróżnić od zastoinowej niewydolności serca, ostrego zawału mięśnia sercowego, ostrego zaostrzenia przewlekłej choroby płuc, zespołu niewydolności oddechowej dorosłych, niedodmy i spontanicznej odmy opłucnowej.
