Hematoporfiria neuropatia obwodowa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do hematoporfirynowej neuropatii obwodowej Porfiria (porfiria), zwana także chorobą chlorotyczną krwi, jest nieprawidłowym metabolizmem pigmentu Podczas procesu biosyntezy hemu, z powodu wad genetycznych niektórych enzymów związanych z metabolizmem porfiryny, aktywność enzymu jest zmniejszona, a porfiryna jest zmniejszona. A prekursor porfiryny gromadzi się w ciele. Według różnych defektów enzymatycznych choroba jest klinicznie podzielona na kilka rodzajów, z których niektóre mogą powodować uszkodzenie układu nerwowego i charakteryzują się głównie uszkodzeniem nerwów obwodowych. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: Padaczka z nadciśnieniem tętniczym
Patogen
Przyczyny hematoporfirynowej neuropatii obwodowej
Przyczyna:
Porfiryna jest główną substancją do syntezy hemu. Kombinacja hemu i białka może nie tylko syntetyzować hemoglobinę, ale także syntezę mioglobiny, cytochromu i peroksydazy, które są niezbędne do metabolizmu in vivo. Jest syntetyzowany głównie w czerwonym szpiku kostnym i wątrobie, chociaż miejsca syntezy są różne, etapy syntezy są identyczne i każde z nich jest niezależnie regulowane.
Proces syntezy hemoglobiny obejmuje 8 enzymów, a różne defekty enzymów mogą prowadzić do różnych klinicznych typów porfirii. Obecnie lokalizacja genów tych enzymów jest w zasadzie jasna.
Patogeneza
Synteza hemu dzieli się głównie na dwa etapy: przed metabolizmem i późnym metabolizmem.
Metabolizm wstępny
W tym okresie glicyna jest syntetyzowana z glicyny, glicyny i sukcynylo-CoA, a kwas α-amino-r-ketowalerianowy jest syntetyzowany przez syntetazę α-amino-r-ketoglutaranu. Kwas, ALA), proces ten jest przeprowadzany w mitochondriach, a fosforan pirydoksalu jest stosowany jako koenzym. Wytworzony ALA jest transportowany do cytoplazmy mitochondriów in vitro Dwie cząsteczki ALA są kondensowane w wyniku katalizy dehydratazy. Molekularny porfobilinogen (PBG).
2. Późny metabolizm
W tej fazie PBG syntetyzuje hem, PBG poprzez uroporfirynogen I i syntetazę porfirynogenu II, syntezuje uroporfirynogen I i aktywuje syntetazę uroporfirynogenu III, która będzie PBG Jest skraplany do uroporfirynogenu III, a porfirynogen z moczu III jest wytwarzany przez dekarboksylazę uroporfiryny III z wytworzeniem koproporfirynogenu III (CPGIII), a następnie CPGIII jest wytwarzany przez oksydazę koproporfirynogenu III. Protoporfirynogen, protoporfiryna powstaje przez oksydazę protoporfirynogenu z wytworzeniem protoporfiryny, a protoporfiryna jest hydrolizowana przez chelatazę żelaza w celu syntezy hemu w mitochondriach. Funkcja sprzężenia zwrotnego w celu dostosowania, to znaczy, gdy zbyt duża synteza hemoglobiny może hamować syntezę syntazy ALA i spowalniać syntezę ALA. W tym czasie prekursor porfiryny jest również zmniejszony. Dlatego syntaza ALA jest enzymem ograniczającym szybkość. Zwykle zawartość jest bardzo mała, porfiryna w moczu jest wydalana z moczem, koproporfiryna jest wydalana z moczem i żółcią, a protoporfiryna jest wydalana z kałem. Protoporfiryna jest połączona czterema pierścieniami pirolu przez mostek metylenowy (-CH2-). , pod-most łatwo utlenia się w tkance, aby uzyskać oryginał Porfiryna staje się porfiryną, a protoporfiryna jest bezbarwna, a porfiryna pochłania światło widzialne i odbarwia, co jest przyczyną objawów przebarwienia skóry porfirii. Pacjentów, którzy umierają szybko, niezależnie od centralnego lub obwodowego układu nerwowego, można znaleźć bez żadnych nieprawidłowości.
U pacjentów z wolniejszą chorobą nerwy obwodowe mogą mieć różny stopień zwyrodnienia mieliny, któremu towarzyszy zanikające zwyrodnienie aksonalne. Pathak i Asbury (1970) uważają, że uszkodzenie włókien motorycznych jest poważniejsze niż uszkodzenie włókien czuciowych. Aksonalne zwyrodnienie włókna często rozwija się do przedniego korzenia, podczas gdy zwłóknienie czuciowe nie jest rozległe. Włókna nerwowe w dystalnym mięśniu ciężkiego pacjenta całkowicie znikają, ale duże włókna z wrzeciona mięśniowego nie są uszkodzone, a neurony ruchowe w rdzeniu kręgowym i pniu mózgu nie są uszkodzone. Mogą wystąpić zmiany wsteczne z centralnym rozwiązaniem Nissla. U pacjentów z objawami psychicznymi mózg nie ulega uszkodzeniu, a narządy wewnętrzne mają łagodne przewlekłe przekrwienie bierne, a kanaliki nerkowe mogą mieć łuszczącą się martwicę.
Zapobieganie
Zapobieganie hematoporfirynowej obwodowej neuropatii
Najważniejszą rzeczą, aby zapobiec atakom porfirii, jest zasada indywidualizacji, w tym:
1. Członkowie rodziny powinni być badani pod kątem środków zapobiegawczych i identyfikacji potencjalnych pacjentów.
2. Toksycznych narkotyków należy unikać.
3. Należy unikać postu, nawet przez krótki okres głodu (takiego jak choroba pooperacyjna lub przerywana), leczenie dietetyczne otyłych pacjentów w klinicznym okresie remisji porfirii powinno stopniowo zmniejszać wagę.
4. Leczenie heme może zapobiec częstym nawrotom, ale nie ma standardowego planu leczenia; obecnie badanie zaleca leczenie hemoglobiną raz lub dwa razy w tygodniu.
5. W przypadku pacjentów, którzy często mają ataki przedmiesiączkowe, można zapobiec analogom hormonu uwalniającego gonadotropinę i estrogenowej terapii zastępczej niskimi dawkami estrogenu, ale nadal należy to zbadać. Doustne środki antykoncepcyjne są czasami skuteczne, ale progesteron ma ryzyko zaostrzenia porfirii.
Powikłanie
Powikłania hematoporfirynowej obwodowej neuropatii Powikłania, nadciśnienie, padaczka
Przewlekłe pęcherze występują w zmianach skórnych wystawionych na działanie światła. Tworzenie się blizn jest cechą charakterystyczną PCT; częstoskurcz, nadciśnienie, pocenie się i drażliwość są częste; mogą wystąpić drżenia, epilepsja i objawy psychiczne. Tachykardia, wysokie ciśnienie krwi, pocenie się i drażliwość są częste. Może to być spowodowane uwalnianiem nadmiernej ilości krwi do autonomicznego układu nerwowego i katecholamin. Gdy zaangażowane są nerwy obwodowe, około połowa pacjentów ma utratę czucia lub ból, wpływający na pojedyncze kończyny. Lub wielopiętrowy, szybszy zanik mięśni w ciągu 1 tygodnia i przekształca się w wiotkie porażenie.
Objaw
Objawy hematoporfirynowej neuropatii obwodowej Częste objawy Fotoalergiczny ból brzucha, wzdęcia, nudności, zaparcia, skurcze jelit, biegunka, drżenie, nietrzymanie moczu
Istnieje wiele metod klasyfikacji porfirii, które są klasyfikowane według lokalizacji zaburzeń metabolicznych porfiryny: 1 porfiria erytropoetyczna występująca w szpiku kostnym. 2 Choroba hematoporfiryczna wątroby występująca w wątrobie. 3 Choroba protoporfirynowa występująca w wątrobie lub szpiku kostnym.
Niektórzy uczeni dzielą się również na neuroporfirię, porfirię nerwowo-skórną i porfirię na podstawie objawów klinicznych. Główne objawy kliniczne trzech chorób porfirycznych podatnych na uszkodzenia neurologiczne opisano poniżej.
1. ostra porfiria przerywana (AIP)
Czy autosomalne dominujące dziedziczenie, porfiria wątrobowa, więcej niż początek pokwitania, objawy kliniczne napadowych skurczów brzucha z nudnościami, wymiotami i zaparciami, ale także przetoka jelitowa, przyspieszenie akcji serca (zwykle 100 ~ 160 Razy / min), ciśnienie krwi podnosi dysfunkcję autonomiczną, a jedna czwarta pacjentów może mieć napady padaczkowe.
Ból brzucha jest najczęstszy, jego nasilenie może być błędnie zdiagnozowane jako ostry brzuch, inne objawy brzucha obejmują nudności, wymioty, zaparcia i biegunka, porażenna niedrożność jelit może powodować wzdęcie brzucha, objawy brzuszne są spowodowane rolą nerwów trzewnych, można również wpływać na ten sam pęcherz Można zauważyć, że występuje zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu, bolesne oddawanie moczu i częste oddawanie moczu Ponieważ nie ma stanu zapalnego, tkliwość brzucha i tkliwość odbicia nie są oczywiste, a temperatura ciała jest normalna lub nieco wyższa, dlatego objawy nie są tak oczywiste jak objawy.
Tachykardia, wysokie ciśnienie krwi, pocenie się, drażliwość są częste, co może być spowodowane nadmiernym uwalnianiem autonomicznego układu nerwowego i katecholaminy do krwi, częstą neuropatią ruchową, ciężkim porażeniem, niewydolnością oddechową i rzadką śmiercią. Z powodu zmian w podwzgórzu niewłaściwe wydzielanie ADH może prowadzić do zatrzymania wody i hiponatremii, co może powodować epilepsję. Nadciśnienie może utrzymywać się, co może być związane z uszkodzeniem nerek. Przewlekłe nieprawidłowości wątroby są częste i istnieje niewyjaśniony rak wątrobowokomórkowy. Stawka rośnie.
Kiedy zaangażowane są nerwy obwodowe, około połowa pacjentów odczuwa uczucie lub ból, wpływający na pojedyncze lub wiele kończyn, a częściej w ciągu 1 tygodnia zanik mięśni rozwija się i rozwija się w wiotkie porażenie, które skupia się na bliższych i niższych kończynach, a kilku pacjentów ma kończyny. Utrata czucia dystalnego, odruchy plwociny osłabły lub zniknęły, a stan może ulec poprawie w ciągu kilku dni, ale poważne osłabienie mięśni może trwać miesiące lub lata, szczególnie gdy opóźnia się diagnozę i leczenie.
VII często wpływa na mózg, X jest najczęstszy, na pary V, XI, XII można również wpływać, głównie w przypadku powstawania dźwięku, zaburzeń połykania i skurczu twarzy, a także drżenia i padaczki, innych objawów ośrodkowego układu nerwowego W tym zaburzenia psychiczne, takie jak drażliwość, omamy i objawy, takie jak depresja i mania.
Powyższe objawy mogą ulec zaostrzeniu, biorąc fenobarbital, sulfonamidy, aminopirynę, estrogen, sukcynoamid itp., Ponieważ leki te powodują zwiększone zapotrzebowanie na hemoglobinę wątrobową, sprzyjają syntezie cytochromu wątrobowego P450, a zatem syntazy ALA Zwiększony mocz wydala dużą liczbę prekursorów porfiryny PBG i ALA.
2. Wariant porfirii (wariant porfirii)
Jest autosomalną dominującą porfirią wątrobową, występującą w okresie dojrzewania.
Objawy kliniczne pigmentacji skóry i fotoalergiczne, napadowe skurcze brzucha i liczne neuropatie obwodowe, podobne do ostrej przerywanej porfirii, zwiększonego wydalania ALA i PBG z moczem podczas ostrego zaostrzenia, porfiryny w kale z moczem i kałem Protoporfiryna również wykazała wzrost.
3. Porfiria kałowa (koproporfiria)
Znany również jako dziedziczna porfiria kałowa, jest autosomalnym dominującym dziedzictwem, którym jest porfiria wątrobowa.
Może wystąpić w każdym wieku, skurcze brzucha, nerwy obwodowe i objawy psychiczne, czasami skóra jest wrażliwa na światło, ale łagodna, Kuhnel i wsp. Zgłosili 53 przypadki dziedzicznej porfirii kałowej, ból brzucha, neuropatia obwodowa, objawy psychiczne, serce Częstość występowania chorób naczyniowych i objawów skórnych wynosiła odpowiednio 89%, 33%, 28%, 25% i 14%.
Niektórzy pacjenci są klinicznie bezobjawowi, ale duża ilość porfiryny w kale może być wydalana z moczem i kałem, a ALA i PBG w moczu są znacznie zwiększone podczas ataku.
Zbadać
Badanie hematoporfirynowej neuropatii obwodowej
1. 24 godziny porfiryny w moczu, oznaczenie całkowitej porfiryny w kale i całkowitej porfiryny w osoczu, prekursor ALA i PBG w prekursorze porfiryn w moczu jest również pomocny w diagnozie.
2. Aktywność deaminaz PBG erytrocytów u większości pacjentów z AIP stanowi około 50% normalnych osób, co jest pomocne w diagnozowaniu pacjentów z podwyższonym stężeniem PBG w osoczu lub moczu.
Kiedy aktywność deaminaz PBG w rodzinie spada, warto zmierzyć deaminazę erytrocytów PBG do badania przesiewowego rodziny W przeciwieństwie do pacjentów z nowymi objawami bezobjawowi członkowie rodziny o niskiej aktywności deaminaz PBG są Jego PBG w moczu nie podnosi się.
Podczas badań przesiewowych członków rodziny należy mierzyć zarówno deaminazę erytrocytów PBG, jak i PBG w moczu, ponieważ żaden z nosicieli nie jest w stanie w pełni wykryć wszystkich nosicieli choroby. W przypadku rodzin z mutacjami genetycznymi AIP wykrycie DNA jest najbardziej Wrażliwe i najbardziej specyficzne metody, ale tylko wtedy, gdy mutacje genetyczne są dobrze określone.
3. Inne badania krwi
W tym żelazo w surowicy, czynność wątroby, czynność nerek, rutynowe badanie szybkości sedymentacji erytrocytów; seria reumatyzmu, elektroforeza immunoglobulin i inne testy serologiczne związane z autoimmunizacją.
4. Wykrywanie metali ciężkich w surowicy (ołów, rtęć, arsen, antymon itp.).
5 EMG i badanie neurofizjologiczne.
6. Zorganizuj biopsje (w tym skórę, nerwy suralowe, mięśnie i nerki), jeśli to konieczne, aby zidentyfikować inne neuropatie obwodowe.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja hematoporfirynowej neuropatii obwodowej
Choroba nie ma specyficznych objawów klinicznych, a diagnoza jest trudna. Kolor moczu ciemnieje po wystawieniu na działanie promieni słonecznych. Brązowy lub czerwony kolor wina wskazuje na możliwość choroby. Diagnoza zależy od 24-godzinnej porfiryny w moczu, całkowitej porfiryny w kale i osocza. Określenie całkowitej ilości porfiryny, ALA i prekursora porfiryny w moczu również przyczynia się do diagnozy.
Obwodowa neuropatia ostrej przerywanej porfirii jest podobna do zespołu Guillain-Barre. Jest łatwa do błędnej diagnozy. Ta pierwsza ma ból brzucha, ból dolnej części pleców w okolicy nerek, zaburzenia psychiczne, oczywistą arytmię oraz normalne lub tylko nieznacznie podwyższone białko płynu mózgowo-rdzeniowego. Zatrucie ołowiem i porfiria może powodować porażenie kończyn, ból brzucha, arytmię, nadciśnienie i encefalopatię, a zatrucie ołowiem może również powodować zaburzenia metabolizmu porfiryny, które są mylące, ale porfiryna w kale i ALA podczas zatrucia ołowiem Poziom wydalania jest znacznie zwiększony, podczas gdy porfiryna w moczu i bilirubina porfirynowa są tylko nieznacznie podwyższone, co różni się od porfirii. Wzrost poziomu ołowiu we krwi w zatruciu ołowiem można zidentyfikować zarówno. Ostry ból brzucha porfirii brzusznej jest łatwo błędnie rozpoznawany jako ostry brzuch i badanie chirurgiczne; objawy psychiczne są łatwo błędnie rozpoznawane jako schizofrenia lub zapalenie mózgu; zmiany skórne są łatwo błędnie rozpoznawane jako odmrożenie, kliniczne powinny zwracać uwagę na identyfikację.
