Zator płucny w ciąży
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ciąży z zatorowością płucną Zatorowość płucna (PE) jest najpoważniejszym powikłaniem położniczej zakrzepicy żylnej. Ponad 50% pacjentów z masywną zakrzepicą płuc umiera w ciągu 30 minut. Większość z nich jest mniej niż uratowana. Tylko od wczesnego rozpoznania zapobiegaj zatorowości płucnej, aby zmniejszyć liczbę zgonów. . Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,01% Populacja podatna: kobiety w ciąży Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: sepsa rozlana krzepnięcie wewnątrznaczyniowe
Patogen
Ciąża z zatorowością płucną
(1) Przyczyny choroby
Zakrzepica (35%):
Najczęstszą zatorowością płucną jest zakrzepica Zatorowość płucna spowodowana zakrzepicą nazywana jest również zakrzepicą zatorową płucną (PTE). 70% do 95% spowodowana jest zakrzepicą żył głębokich (DVT). Literatura podaje, że krążenie krwi w tętnicy płucnej i jej gałęziach, głównym miejscu głębokich żył kończyn dolnych, 90% do 95%, takich jak plwocina, udowa, głęboka udowa i zewnętrzna żyła biodrowa, klatka piersiowa, brzuch i operacja biodra, cierpiących na Częstość zakrzepicy żył głębokich u pacjentów z wypadkiem naczyniowo-mózgowym i ostrym zawałem mięśnia sercowego jest bardzo wysoka: podczas operacji lub w ciągu 24 do 48 godzin po operacji zakrzep może powstać w żyle cielęcej łydki, ale większość aktywności może zniknąć po aktywności, 5% do 20%. Zakrzep może rozciągać się do głębokiej głębokiej żyły, a 3% do 10% powoduje PTE w ciągu 4 do 20 dni po zabiegu Pod pachą żyła podobojczykowa często ma zakrzepicę, ale tylko 1% zakrzepu pochodzi z jamy miednicy. Zakrzepica żylna jest ważnym źródłem PTE u kobiet, występuje w chirurgii ginekologicznej, chorobach miednicy itp. Bardzo niewiele zakrzepów pochodzi z prawej komory lub prawego przedsionka. Ponadto należy zauważyć, że chociaż powierzchowne zapalenie żył kończyn dolnych kończyny nie może bezpośrednio wytwarzać PTE, 20% z nich jest związanych z zakrzepicą żył głębokich. Mieć bliski związek.
Inne zator: jeśli są korki tłuszczowe, korki powietrzne, płyn owodniowy, szpik kostny, pasożyty, trofoblasty łożyska, rak przerzutowy, korki bakteryjne, plwocina serca itp. Mogą powodować PE.
Zastój przepływu krwi (15%):
Jako najważniejszy warunek, aktywowany czynnik krzepnięcia nie jest łatwo hamowany przez krążące substancje przeciwzakrzepowe, które sprzyjają tworzeniu fibryny i sprzyjają zakrzepicy, która jest powszechna w podeszłym wieku, przewlekła choroba w łóżku, żylaki kończyn dolnych, otyłość, szok i przekrwienie. Pacjenci z seksualną niewydolnością serca lub kobiety w ciąży, zgodnie z przypadkiem szpitala Peking Union Medical College Hospital, 40% PE ma różne rodzaje chorób serca, z których najczęstszą jest reumatyczna choroba serca.
Uszkodzenie ściany żylnej: takie jak operacja, guz, oparzenie, cukrzyca itp., Z powodu uszkodzenia tkanki, łatwo powstaje endogenna i egzogenna czynna tromboplastyna.
Stan nadkrzepliwości (15%):
Widziane w guzach, prawdziwej erytrocytozie, ciężkiej niedokrwistości hemolitycznej, lizie płytek krwi po splenektomii, homocystynurii, doustnych środkach antykoncepcyjnych itp. W literaturze zagranicznej stwierdza się, że rak trzustki ma największą częstość występowania ZŻG, więc DVT może być prekursorem nowotworów złośliwych Testy laboratoryjne wykazały nieprawidłowości w mechanizmach krzepnięcia u pacjentów z nawracającą ZŻG, takie jak zwiększona adhezja płytek krwi i skrócona długość życia, podwyższony poziom czynnika V i VII oraz antytrombiny czynnik III (antytrombiny III). Brak nieprawidłowości czynnika krzepnięcia I, zmniejszenie aktywatora plazminogenu w komórkach śródbłonka ściany żyły, zwiększenie inhibitora plazminogenu i plazmin.
Wszystkie choroby i stany patologiczne, które powodują powyższe stany, stanowią ryzyko zakrzepicy i stają się miejscem narodzin choroby zakrzepowo-zatorowej.
(dwa) patogeneza
1. Zmiany patofizjologiczne
(1) Zmiany fizjologiczne podczas ciąży:
1 W czasie ciąży czynnik aglutynacji krwi wzrasta, aktywność fibrynolityczna maleje, a kobieta w ciąży jest w stanie nadkrzepliwości, która jest podatna na zakrzepicę.
2 zaburzenie refluksu żylnego podczas ciąży: zwiększone uciskanie macicy żyły biodrowej i dolnej żyły głównej, zaburzenie powrotu żylnego, zamulenie przepływu krwi, powodujące uszkodzenie komórek śródbłonka naczyniowego, zmiany w ścianie naczynia krwionośnego, łatwe do utworzenia zakrzepu.
3 Rola progesteronu: może rozluźnić mięsień gładki żylny, powolny przepływ krwi, przekrwienie żyły głównej dolnej, zwiększając możliwość zakrzepicy żył głębokich.
(2) Zmiany patologiczne po PE: PTE jest często wielokrotny i obustronny, dolne płuco jest większe niż górne płuco, szczególnie w prawym dolnym płacie płuca wynosi około 85%, co jest niewątpliwie związane z przepływem krwi i grawitacją, autopsja Tylko 5% do 10% pacjentów z PTE wykryło zawał płucny, głównie dlatego, że dopływ tlenu z tkanki płucnej pochodzi z trzech aspektów: tętnicy płucnej, tętnicy oskrzelowej i dróg oddechowych lokalnego pola płucnego tylko wtedy, gdy poważnie wpływa to na dwa powyższe źródła Zawał, ale gdy cierpi na przewlekłą chorobę płuc, niewydolność lewego serca, nawet niewielka zatorowość jest podatna na zawał płucny, zwykle określany przez stopień i szybkość zatorowości naczyniowej.
Wielkość zatoru można podzielić na:
1 embolizacja typu jezdnego: zator całkowicie blokuje tętnicę płucną i jej główne odgałęzienia.
2 ogromna zatorowość: ponad 40% tętnicy płucnej jest zatorowane, co odpowiada co najmniej dwóm tętnicom płucnym.
3 duże embolizacje: zablokowano mniej niż dwie tętnice zrazikowe.
4 średnia zatorowość: główny segment płuc i zatorowość tętnic podsegmentowych.
5 mikroembolizm: skrzepy fibryny, zagregowane płytki krwi itp. Dostają się do głębokiej tkanki płucnej.
Kiedy główna gałąź tętnicy płucnej jest zablokowana, pień tętnicy płucnej zostaje rozszerzony, prawa komora jest szybko powiększana, a powrót żylny jest zablokowany, co powoduje patologiczne objawy niewydolności serca. Jeśli niedrożność tętnicy płucnej zostanie usunięta z czasem, nadal może powrócić do normy, jeśli nie zostanie odpowiednio leczona i powtórzona Występuje PTE, niedrożność naczyń płucnych jest blokowana, co powoduje powstanie nadciśnienia płucnego, a następnie przewlekłą chorobę płuc.
W przypadku zawału płucnego pod mikroskopem dochodzi do martwicy koagulacyjnej ściany jamy pęcherzykowej. Jama pęcherzykowa jest wypełniona czerwonymi krwinkami i niewielką reakcją zapalną. Zasadniczo film RTG klatki piersiowej może pokazywać cień infiltrującego zawału po 1 tygodniu oraz niepełny zawał, pęcherzykowy W jamie są wydzielane czerwone krwinki, więc nie występuje martwica ściany pęcherzykowej, dlatego cień nacieku wyświetlany na radiogramie klatki piersiowej znika w ciągu 2 do 4 dni bez blizn. Około 30% pacjentów z zawałem płucnym może wytworzyć krwawy wysięk opłucnowy.
2. Występuje patofizjologiczny PTE, płucne naczynia krwionośne są zablokowane, a wynikowy odruch nerwowy, działanie płynu neurohumoralnego może powodować znaczące zmiany w fizjologii oddechowej i hemodynamice.
(1) Patofizjologia układu oddechowego:
1 Zwiększona pustka pęcherzykowa: nie dochodzi do perfuzji krwi w obszarze zatorowym, powodując nieprawidłowości w wentylacji-perfuzji, niezdolność do przeprowadzenia skutecznej wymiany gazowej, więc pustka pęcherzykowa jest powiększona.
2 Wentylacja jest ograniczona: serotonina uwalniana przez zator, histaminę, bradykininę itp. Może powodować skurcz oskrzeli, wentylacja jest zmniejszona, średnica środkowych dróg oddechowych jest zmniejszona, opór dróg oddechowych jest znacznie zwiększony.
3 Utrata pęcherzyków płucnych: substancje powierzchniowo czynne służą głównie do utrzymania stabilności pęcherzyków płucnych, gdy przepływ krwi w naczyniach włosowatych płuc zostaje przerwany na 2 ~ 3 godziny, substancja powierzchniowo czynna jest zmniejszona; 12 ~ 15 godzin uszkodzenie jest bardzo poważne; przepływ krwi zostaje całkowicie przerwany 24 ~ 48 godzin, pęcherzyki mogą być zdeformowane i zapadnięte, zastoinowa niedodma, objawy kliniczne krwioplucia.
4 hipoksemia: z powyższych powodów hipoksemia występuje często, gdy ciśnienie w tętnicy płucnej jest znacznie zwiększone, pierwotna normalna strefa hipowentylacji zwiększa przepływ krwi, wentylacja - perfuzja jest oczywiście nienormalna, może wystąpić silny zastawka, niewydolność serca Z powodu niskiego ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi mieszanej krwi żylnej niedotlenienie może ulec nasileniu.
5 hipokapnia: Aby zrekompensować nieefektywną wentylację spowodowaną nieprawidłowościami w wentylacji-perfuzji, dochodzi do hiperwentylacji, a PaCO2 we krwi tętniczej zmniejsza się.
(2) Zmiany hemodynamiczne: po wystąpieniu PTE powoduje zmniejszenie płucnego łożyska naczyniowego, wzrost oporu naczyń włosowatych płuc, wzrost ciśnienia tętniczego płuc, ostrą niewydolność prawej komory, wzrost częstości akcji serca, nagły spadek pojemności minutowej serca, spadek ciśnienia krwi itp. Średnie ciśnienie w tętnicy płucnej było wyższe niż 2,67 kPa (20 mmHg) u 70% pacjentów, na ogół od 3,33 do 4,0 kPa (25 do 30 mmHg). Stopień zmian hemodynamicznych determinowały głównie następujące warunki.
1 stopień niedrożności naczyń: pojemność rezerwowa łożyska naczyń włosowatych płuc jest bardzo duża Tylko wtedy, gdy ponad 50% łożyska naczyń krwionośnych jest zablokowane, dochodzi do nadciśnienia płucnego W rzeczywistości, gdy niedrożność naczyń płucnych wynosi od 20% do 30%, dochodzi do nadciśnienia płucnego. Jest to spowodowane zaangażowaniem czynników neurohumoralnych.
2 czynniki nerwowe, płynów ustrojowych: Oprócz powodowania skurczu tętnicy płucnej, powoduje również zatrzymanie oddechu, a także tętnicę wieńcową, ogólnoustrojowe skurczenie naczyń i zagrożenie dla życia.
3 stan choroby sercowo-płucnej przed embolizacją: może wpływać na wyniki PTE, takie jak ciśnienie w tętnicy płucnej może być wyższe niż 5,33 kPa (40 mmHg).
(3) Zmiany w ośrodku neurohumoralnym: Świeży zakrzep jest pokryty dużą ilością płytek krwi i trombiny, a warstwa wewnętrzna ma sieć fibrynową. Sieć ma plazminogen, który powoduje powstawanie płytek krwi, gdy zator porusza się w sieci naczyń płucnych. Degranulacja, uwalnianie różnych substancji wazoaktywnych, takich jak adenina, adrenalina, nukleotydy, histamina, serotonina, katecholaminy, tromboksan A2 (TXA2), bradykinina, prostaglandyny i produkty degradacji fibrynogenu ( Produkty degradacji fibrynogenu (FDP) itp., Które stymulują różne nerwy płuc, w tym receptory J na ścianie pęcherzykowej i stymulują receptory dróg oddechowych, powodując duszność, przyspieszenie akcji serca, kaszel, skurcz oskrzeli i skurcz naczyń oraz przepuszczalność naczyń. Zwiększony seks, ale także uszkadza funkcję oddechową metaboliczną płuc.
Zapobieganie
Ciąża z zapobieganiem zatorowości płucnej
1. Zasadniczo, poprzez staranne badanie kliniczne, wczesne wykrycie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, 80% pacjentów może zapobiec wystąpieniu zatorowości płucnej, aby zapobiec zakrzepicy żylnej, może podjąć następujące działania:
(1) Operacja cięcia cesarskiego lub dystocji powinna być delikatna i drobiazgowa, zmniejszać uszkodzenie tkanek, szczególnie w celu uniknięcia uszkodzenia naczyń krwionośnych i wywoływania zakrzepicy. W trakcie porodu odwodnienie należy skorygować w odpowiednim czasie, aby utrzymać równowagę wodno-elektrolitową i zapobiec krzepnięciu krwi. Zwiększ
(2) Po porodzie zachęcaj pacjentów do odwrócenia się i wygięcia kończyn dolnych po zabiegu tak, aby kierować pacjentów do wczesnego wstawania z łóżka, promować powrót krwi i poprawiać krążenie krwi.
(3) W razie potrzeby zastosuj profilaktyczną terapię przeciwzakrzepową.
2. Antykoagulacja leków zapobiegających zakrzepicy
(1) Niska dawka heparyny ma pozytywny wpływ na zapobieganie pooperacyjnej DVT, szczególnie u pacjentów w wieku powyżej 40 lat, otyłych, z guzami i żylakami, przed jamą miednicy, operacją bioder itp., Częściowym czasem tromboplastyny (APTT) i Płytki krwi, jeśli normalne, podskórne wstrzyknięcie heparyny 5000U 2 godziny przed operacją i raz na 12 godzin, aż pacjent może wstać, zwykle 5 do 7 dni, ponieważ dawka heparyny jest niska, nie jest łatwo mieć powikłania, nie trzeba robić mechanizmu krzepnięcia Monitorowanie
(2) Doustne antykoagulanty: takie jak acenokumarol (sinfrom), warfaryna (warfaryna, warfaryna) jest powszechnie stosowana u pacjentów z wywiadem DVT, ciężkimi żylakami Zapobiegawcza antykoagulacja.
(3) preparat przeciwpłytkowy: dipirydamol, 100 mg doustnie dziennie, może hamować agregację i adhezję płytek krwi, niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak aspiryna w małych dawkach (doustnie 0,3-1,2 g dziennie), indukowane przez indometacynę mogą hamować Trombina A2 zmniejsza zakrzepicę żylną.
Powikłanie
Ciąża z powikłaniami zatorowości płucnej Powikłania, sepsa, rozlane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
Z powodu zatorowości płucnej dopływ krwi do pęcherzyków płucnych może zostać przerwany, co może powodować trudności w oddychaniu. W tej chorobie płyn owodniowy zwykle dostaje się do krążenia krwi, co może bezpośrednio powodować poważne choroby zakaźne, takie jak posocznica. Możliwe jest także aktywowanie endogennych i egzogennych szlaków krzepnięcia w celu wywołania chorób, takich jak rozsiana wewnątrznaczyniowa koagulacja.
Objaw
Ciąża z objawami zatorowości płucnej częste objawy zatorowość płucna zatorowość płucno-płucna duszność lęk ból brzucha nudności niedotlenienie mózgowe rozkurczowe galopowanie zimna pot śpiączka
Wielkość zatoru i stopień niedrożności tętnicy płucnej sprawiają, że jego kliniczna manifestacja jest priorytetem.
1. Objawy nie mają specyficznych objawów klinicznych, głównie z nagłym wystąpieniem objawów, serią niedotlenienia mózgu Według Goldhaber (1999) objawy kliniczne zatorowości płucnej u 2500 nieciężarnych kobiet to:
(1) Nagły początek, nagły początek niewyjaśnionego zapaści sercowo-naczyniowej, blady, zimny pot, słaby, nagłe trudności w oddychaniu stanowiły 82%, ból w klatce piersiowej stanowił 49%, kaszel stanowił 20%, omdlenie 14%, krwioplucie 7% .
(2) Objawy niedotlenienia mózgu: Pacjent jest bardzo niespokojny, lękliwy, obojętny, wypalenie, nudności, drgawki i śpiączka.
(3) Ostry ból: ból w klatce piersiowej, ból barku, ból szyi, obszar przedsercowy i ból w górnej części brzucha.
2. Duża zator tętniczy może powodować objawy ostrej niewydolności prawej serca, a nawet nagłej śmierci.
(1) Głównymi objawami układu sercowo-naczyniowego są tachykardia, a nawet rozkurczowe galopowanie, druga nadczynność tarczycy w tętnicy płucnej, zastawka aortalna i zastawka płucna mają drugi podział, wstrząs, sinicę, centralne ciśnienie żylne, Obrzęk żyły szyjnej, duża wątroba.
(2) Głównymi objawami płuc są szybkie oddychanie, chrapanie na mokro, tarcie opłucnej, świszczący oddech i objawy konsolidacji płuc.
(3) Elektrokardiogram ma odchylenie prawej osi, odwrócenie fali T i blok gałęzi prawej wiązki.
(4) Analiza gazu we krwi wykazała niską wydajność zarówno PaO2, jak i PaCO2.
(5) Rentgen klatki piersiowej wykazał zastoinową niedodmę lub zawał płucny, które wystąpiły w ciągu 12 do 36 godzin.
Zbadać
Ciąża z zatorowością płucną
1. Rutynowe i biochemiczne enzymy Dehydrogenaza mleczanowa, aminotransferaza asparaginianowa (AST), kinaza fosfokreatynowa (CPK) nie ma znaczenia w diagnozowaniu PTE, gdy dochodzi do zawału płucnego, białych krwinek i szybkości sedymentacji erytrocytów .
2. Rozpuszczalny kompleks fibryny (SFC), substancja fibrynolityczna (FDP) i D-dimer SFC sugerują, że ostatnio wytwarzana jest trombina, a FDP wskazuje na aktywność plazminy, a wskaźnik dodatni w PTE wynosi 55% -75. %, gdy oba są dodatnie, korzystne jest rozpoznanie PTE.
3. Analiza gazometryczna krwi tętniczej i czynność płuc
(1) Podczas wdychania powietrza około 85% pacjentów z PTE wykazało PaO2 poniżej 10,7 kPa (80 mmHg), co może wskazywać na stopień zatorowości.
(2) Określenie ciśnienia parcjalnego tlenu w pęcherzykach płucnych i różnicy ciśnienia parcjalnego tlenu w tętnicach (PA-aDO2) jest bardziej znaczące niż PaO2. Po embolizacji pacjent często ma hiperwentylację, więc PaCO2 zmniejsza się, a ciśnienie parcjalne tlenu w pęcherzykach gazu ( PaO2) wzrosło, PA-aDO2 należy znacznie zwiększyć.
(3) Nieefektywny stosunek światło / objętość oddechowa (VD / VT) wzrasta podczas embolizacji. Gdy u pacjenta nie występuje ograniczenie lub obturacyjne zaburzenie oddychania, stosunek> 40% sugeruje, że PTE może wynosić <40% bez klinicznej zatorowości. Wyklucz PTE.
4. Badanie elektrokardiograficzne: objawia się głównie jako ostre poszerzenie prawej komory i nadciśnienie płucne, wykazujące znaczące prawe odchylenie osi EKG, skrajną transpozycję zgodnie z ruchem wskazówek zegara, blok prawej gałęzi wiązki oraz typowy wzór fali SI Q III T III ( Prowadzę głębokość fali S, III odprowadzenie fali Q znaczące i odwrócenie fali T), czasami płucną falę P lub odruchowe niedokrwienie mięśnia sercowego odruchu płucnego, takie jak podniesienie odcinka ST lub nieprawidłowa depresja powyżej Zmiany często występują w ciągu 5 do 24 godzin po wystąpieniu, a większość powraca do zdrowia w ciągu kilku dni lub 2 do 3 tygodni. Tylko 26% pacjentów ma powyższe zmiany w EKG. Większość pacjentów ma normalne EKG lub tylko zmiany niespecyficzne, więc EKG Normalnie choroby nie można wykluczyć, a EKG służy również do odróżnienia od ostrego zawału mięśnia sercowego.
5. Rentgen klatki piersiowej: Z powodu patologicznych zmian zatorowości płucnej wyniki RTG są również zróżnicowane, pacjenci z podejrzeniem zatorowości płucnej powinni być stale badani rentgenowskim klatki piersiowej, ponad 90% pacjentów ma pewne nieprawidłowe zmiany, takie jak normalne Zatorowości płucnej nie można wykluczyć.
6. Obrazowanie perfuzji płucnej i obrazowanie wentylacji / perfuzji płucnej: stosunkowo popularna metoda diagnozy PE Typowe wyniki skanowania perfuzji płucnej u pacjentów z PE to defekty perfuzji w rozmieszczeniu segmentów płucnych. Gazy radioaktywne są rozprowadzane w płucach wraz z powietrzem. W ostatnim czasie Stany Zjednoczone randomizowały wieloośrodkowe badanie w populacji podejrzanych o ostrą PE, aby oszacować czułość i swoistość diagnozy PE. Prospektywne badanie diagnozy PE (PIOPED) ), w porównaniu z angiografią płucną (CPA), czułość diagnozy wyniosła 92%, swoistość wyniosła 87%, ale normalna diagnoza nadal ma 4% do 5% subklinicznej PE, więc można ją stosować w przypadku podejrzanej PE. Standardowe testy przesiewowe, ale angiografia płucna jest nadal wymagana u pacjentów, którzy są bardzo podejrzliwi i nie można ich ustalić.
7. Spiralna TK: Spiralna TK jest nowym rodzajem metody diagnostycznej PE, której bezpośrednimi objawami są kształt półksiężyca, defekt wypełnienia pierścieniowego, całkowita niedrożność i znak oczodołu, objawy pośrednie to główna tętnica płucna oraz rozszerzenie lewej i prawej tętnicy płucnej itp. Dodatni wskaźnik diagnozy PE powyżej i powyżej poziomu wynosi 96%, ale diagnoza PE poniżej segmentu jest podatna na fałszywie dodatnie.
8. Angiografia płucna (CPA): Selektywna angiografia płucna jest najdokładniejszą metodą diagnozowania PE. Wskaźnik dodatni wynosi 85% -90%. Może on określić lokalizację i zasięg niedrożności. Jeśli zostanie uzupełniony częściowym powiększeniem i obrazem ukośnym, Może nawet wyświetlać zator w naczyniach krwionośnych o średnicy 0,5 mm. W ciągu 72 h od zatorowania CPA diagnozuje PE z wysoką czułością i swoistością. Zasadniczo nie jest łatwo przeoczyć diagnozę, fałszywe wyniki są rzadkie, współczynnik błędu wynosi 6%, czasami z powodu zatorowości. Zbyt mały do wykrycia, aby mógł dawać pozytywne obrazowanie perfuzji, a angiografia płucna jest negatywna, jako podstawa do rozpoznania zatorowości płucnej, promieni rentgenowskich angiografii płucnej: muszą istnieć wady wypełnienia lub przerwanie naczyń w świetle płuc, inne sugestywne znaczenie Objawy, takie jak zlokalizowane płaty, zmniejszona tekstura naczyń krwionośnych w płucach lub spowolniony przepływ krwi i zmniejszona objętość krwi.
Angiografia płucna może być również wykorzystana do uzyskania niektórych innych danych diagnostycznych, takich jak ciśnienie klina płucnego może wskazywać na obecność niewydolności lewego serca; odległość między cewnikiem a cieniem serca może określić, czy występuje zapalenie osierdzia; ciśnienie w tętnicy płucnej jest prawidłowo mierzone, ale tętnica płucna 4% do 10% powikłań angiograficznych, takich jak perforacja serca, reakcja pirogeniczna, arytmia (częstsze przedwczesne skurcze przedsionków i komor), skurcz oskrzeli, reakcje alergiczne, krwiak itp., Sporadyczna śmierć, śmiertelność 0,4 %, dlatego wybiórczą angiografię płucną należy połączyć z obrazowaniem klinicznym, rentgenowskim klatki piersiowej i płuc, główne wskazania to: 1 obrazowania płuc nie można zdiagnozować, ale nie można wykluczyć pacjentów z PE, zwłaszcza pierwotnej zastoinowej niewydolności serca i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc 2 pacjentów przed przygotowaniem do embolektomii płucnej lub operacji żyły głównej dolnej, aby uniknąć ryzyka angiografii płucnej, najpierw należy zmierzyć ciśnienie w tętnicy płucnej, jeśli ciśnienie w tętnicy płucnej jest zbyt wysokie, łatwo jest wykonać zatrzymanie krążenia w angiografii, więc w Kontrast wykonano pod obwodnicą prawego serca.
9. Cyfrowa angiografia odejmująca (DSA): Ta metoda może znacznie zmniejszyć stężenie środka kontrastowego, dawkę i skutki uboczne, w zasadzie bez powikłań i śmierci, a wskaźnik zbieżności z obrazowaniem wynosi 83,5%. Lub oszacować, że zator znajduje się w głównej gałęzi tętnicy płucnej, szczególnie u osób z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i u tych, którzy nie mogą otrzymać angiografii płucnej, a jej objawy rentgenowskie są podobne do angiografii.
10. Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA): W 1997 r. Meaney i współpracownicy zastosowali nową nieinwazyjną metodę MRA płucnego wzmocnionego plwociną w celu zdiagnozowania PE i porównali ją z tradycyjnym CPA i stwierdzili, że jej czułość wynosiła 75%. 95%, chociaż niższe niż tradycyjne CPA, MRA zapobiega promieniowaniu jonizującemu, zapobiega jodowym środkom kontrastowym, które mogą powodować nefrotoksyczność, i jest bezpieczniejszy w obsłudze, więc jest to metoda diagnozy PE warta dalszych badań, ale cena jest zbyt wysoka Drogie
11. Echokardiografia: w tym konwencjonalne USG przezklatkowe (TTE) i USG przezprzełykowe (TEE), w ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na rolę PE w diagnozowaniu PE, TTE może pokazywać pień tętnicy płucnej i jej zatorową gałąź, objawy pośrednie mają prawą komorę Ekspansja, nieprawidłowe ruchy ścian, niedomykalność zastawki trójdzielnej, nadciśnienie płucne itp. Rudoni i wsp. Przeprowadzili retrospektywne badanie kontrolne 71 pacjentów z PE potwierdzonym przez CPA i stwierdzili, że 13 z 24 PE potwierdzonych przez CPA miało TTE Powyższe pozytywne wyniki, czułość wyniosła 0,54; 13 przypadków TTE dodatnich w 13 przypadkach CPA potwierdziło obecność PE, dodatnia wartość predykcyjna 0,90, TTE jest uważana za obiecującą metodę wykrywania PE, ostatnio TEE zaczęło być również stosowane do diagnozy PE, Wydajność prawej komory jest powiększona, przegroda komorowa jest przesunięta w lewo, lewa komora staje się mniejsza w kształcie litery D, prawa komora jest osłabiona, a tętnica płucna poszerzona. Pruszozky i wsp. Wykonali TEE na 40 pacjentach z PEA lub płucem z potwierdzoną PE. PE typu centralnego (zator w głównej tętnicy płucnej i tętnicy płucnej liścia) wynosił 32 (80%), ale wskaźnik wykrywania dystalnej PE (segmentu i poniżej) był niski (46%) Dane te sugerują, że TEE ma więcej PE typu centralnego. Można wyraźnie zdiagnozować, ale daleko w tętnicach odcinka i poniżej PE należy zachować ostrożność.
12. D-dimer: Stężenie masy dimeru D wzrasta, gdy powstaje zakrzep, jest obiecującą metodą badawczą, D-dimer> 500 μg / L jako kryterium diagnostycznym Jego czułość wynosi tylko 35,2%, więc tej metody nie można stosować do diagnozowania chorób zakrzepowych, z wyjątkiem takich chorób.
W przypadku podejrzenia zatorowości płucnej należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, EKG, analizę gazometrii itp., Ale diagnoza zależy od skanu perfuzji płucnej lub angiografii płucnej.
Diagnoza
Diagnoza i diagnostyka różnicowa ciąży powikłanej zatorowości płucnej
Kryteria diagnostyczne
Zgodnie z historią i objawami klinicznymi niezwykle ważne jest rozpoznanie powierzchownej zakrzepicy żył i zakrzepicy żył głębokich. Z powodu zatorowości płucnej kończyn dolnych 95% powstaje w wyniku zakrzepicy żył głębokich. Łatwiej jest zdiagnozować zakrzepicę powierzchowną, ale objawy głębokiej zakrzepicy nie są. Oczywiście trudno jest jednoznacznie postawić diagnozę, dlatego niezwykle ważne jest opanowanie niektórych klinicznych objawów zakrzepicy. Oprócz powyższych objawów klinicznych, takich jak lokalny mięsień brzuchatego łydki i grupa mięśni uda, nie ma wpływu na zmianę pozycji, ból kończyn dolnych podczas kaszlu i brzuchatość podczas chodzenia. Częściowy ból łzy, temperatura skóry po stronie choroby jest wyższa niż po stronie zdrowej, co wskazuje na występowanie głębokiej zakrzepicy.
Jeśli znana jest zakrzepica żył głębokich, nie jest trudno zdiagnozować zatorowość płucną, ale często brakuje miejscowych objawów, a ponadto zator może pochodzić z ukrytej części jamy miednicy. Ryzyko zatorowości płucnej na ogół nie jest zakrzepicą. Okres nieprawidłowych wewnątrznaczyniowych naczyń krwionośnych jest najbardziej niebezpieczny 9 dnia po porodzie lub 11 dnia po cięciu cesarskim, co może powodować nagłe śmiertelne konsekwencje.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa powinna uwzględniać każdą chorobę, która może powodować objawy krążenia oddechowego u kobiet w ciąży, głównie zatorowość płynów owodniowych, ta ostatnia występuje głównie w czasie porodu, często za pomocą skurczów macicy w celu wzmocnienia historii skurczów, oprócz ciężkiej niewydolności oddechowej i krążenia, Występują głównie rozlane wykrzepiania wewnątrznaczyniowe i ogólnie brak bólu w klatce piersiowej jest kluczowym punktem do identyfikacji.
Identyfikacja ostrej zatorowości płucnej i zawału mięśnia sercowego.
