urazowe pęknięcie śledziony
Wprowadzenie
Wprowadzenie do traumatycznego pęknięcia śledziony Urazowe pęknięcie śledziony, powszechne w czasie wojny i pokoju, może wystąpić w zamkniętym urazie brzucha (integralność skóry brzucha, jama brzuszna bez rany, aby komunikować się ze światem zewnętrznym), może również wystąpić w otwartym urazie brzucha (utrata integralności skóry brzucha) Jama brzuszna komunikuje się z zewnątrz przez ranę). Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: złamania żeber, uszkodzenie nerek, uszkodzenie rdzenia kręgowego, uszkodzenie wątroby, uszkodzenie płuc, uszkodzenie czaszkowo-mózgowe, uszkodzenie żołądka
Patogen
Przyczyny traumatycznego pęknięcia śledziony
Uraz śledziony (35%):
Wysoka częstość występowania może być wyjaśniona mechanizmem urazu: w 1965 r. Eksperyment Gieselera wykazał, że nie tylko bezpośredni uraz lewej brzucha może powodować uszkodzenie śledziony, ale także pośrednie uszkodzenie może powodować uraz śledziony, ciasny staw śledziony i ściany żołądka oraz ścisłe wiązanie otaczającego więzadła. Ogranicza nagły ruch śledziony, szczególnie gdy ciśnienie w jamie brzusznej gwałtownie wzrasta, górne i dolne bieguny śledziony są bardzo wąskie, a powierzchnia krzyżowa jest zakrzywiona w niezwykle wypukły kształt, a spód jest nadmiernie rozciągnięty, aby śledziona była wyjątkowo łatwa do przejścia. W przypadku urazu wzrasta ciśnienie w śledzionie i ciśnienie w żołądku, a wzrost magazynowania krwi w śledzionie prowadzi do zwiększonego prawdopodobieństwa obrażeń.
Wpływ pośredni (25%):
Pośrednie uderzenie podczas ciąży może również spowodować nagłe uszkodzenie śledziony. Nawet niewielki krwiak może spowodować pęknięcie miąższu śledziony w późniejszych stadiach ciąży. Rozszerzanie macicy zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, a śledziona jest dalej podnoszona, podczas gdy jest otoczona otaczającymi więzadłami. Ściśle zamocowane, w tym przypadku niewielki wzrost ciśnienia w jamie brzusznej może powodować zgięcie śledziony lub pęknięcie.
Ekstremalne zmiany napięcia więzadła na powierzchni śledziony mogą również prowadzić do urazu śledziony. Ten mechanizm urazu może wyjaśnić uszkodzenie śledziony podczas szybkiego spowolnienia organizmu. Bezpośredni uraz, taki jak uraz lewej górnej części brzucha, jest wtórny w stosunku do przyczyny urazu śledziony. Aby być w pozycji, jeśli dojdzie do urazu, w momencie wdechu śledziona jest podatna na uraz, śledziona przesuwa się na stronę ogonową i brzuszną, jest oddzielona od ochrony otaczającej klatki piersiowej i jest w kierunku siły, a lewy łuk żebra się kurczy. Śledziona jest skonfigurowana, na ogół może występować tylko elastyczna klatka piersiowa dzieci i młodzieży, jednocześnie złamania żeber są często łączone, a fragmenty żeber mogą bezpośrednio dźgać śledzionę.
W porównaniu z tępymi urazami brzucha, szanse na uraz śledziony spowodowany urazami penetrującymi, takimi jak zadrapania brzucha, rany kłute i rany postrzałowe, są znacznie mniejsze. Wszystkie rany poniżej szóstego żebra po lewej stronie, w tym wejście lub wyjście kuli, powinny być wzięte pod uwagę. Uraz śledziony i inne uszkodzenie narządów w jamie brzusznej, wejście i wyjście rany postrzałowej może być urazem śledziony, nawet jeśli znajduje się daleko od lewej górnej części brzucha. Zwalniana głowica często może przemieszczać się daleko pod skórą lub pod powięź, gdy wchodzi do jamy brzusznej. Odległość, głowica z wyższą energią kinetyczną często zmienia się z powodu otaczającej tkanki (takiej jak tkanka otrzewnowa) i następuje całkowicie nieoczekiwany proces, który może uszkodzić śledzionę lub inne narządy.
Większość skaleczeń śledziony jest prostopadła do osi śledziony, wzdłuż krawędzi między segmentami śledziony, nie jest łatwo uszkodzić duże naczynia krwionośne w pobliżu śledziony i jest niewiele uszkodzeń naczyń śledziony. Ta boczna rana zwykle ma umiarkowaną objętość krwawienia i czas krwawienia. Również krótsze, podłużne rany szarpane obejmują granice między segmentami śledziony, często z cięższym krwawieniem, a 40% urazów śledziony to wielokrotne rany śledziony.
Uraz śledziony jest klasyfikowany według stopnia urazu, od niewielkiego skaleczenia torebki śledziony do całkowitego pęknięcia śledziony. Tylko 1/3 skaleczeń występuje na powierzchni wypukłej śledziony. Inne urazy często mają obrażenia śledziony, a śledziona wklęsła często Jest to bardziej niebezpieczne niż zranienie twarzy, ponieważ śledziona jest pokryta grubą śledzioną i śledzioną.
Uraz miąższu śledziony (20%):
Jeśli miąższ śledziony jest uszkodzony, a torebka śledziony nadal nie jest złamana, nastąpi krwiak podtorebkowy i nie będzie łatwo go wykryć, dopóki śledziona nie zostanie uszkodzona. Duża ilość krwi gromadzi się w jamie brzusznej. Jeśli kapsułka śledziony wytrzyma nacisk, krwiak będzie powolny. Powoli się wchłania, tworząc włókniste blizny lub torbiele rzekome.
Niektóre małe rany szarpane często same ustępują, a rany wklęsłe śledziony i duże naczynia krwionośne często mają dużą liczbę krwotoków brzusznych, które można szybko zdiagnozować z powodu ostrego zmniejszenia objętości krwi i objawów wstrząsu. Większe pęknięcie naczyń krwionośnych i krwawienie, a czasami mogą ustać same, co może być spowodowane następującymi przyczynami: ciśnienie naczyniowe śledziony i obniżone ciśnienie krwi w krążeniu, tworzenie się skrzepów krwi, niedrożność okrężnicy, cofanie się naczyń wewnątrznaczyniowych i światło naczyniowe Zakrzepica wewnętrzna itp. Może również odgrywać rolę w ponownej dystrybucji przepływu krwi w śledzionie, ponieważ stwierdzono, że występują ruchy i zastawki żylne.
Czasami, szczególnie po urazie śledziony u dzieci i młodzieży, często stwierdza się, że krwawienie ustało podczas operacji, dlatego chociaż śledziona jest w znacznym stopniu uszkodzona, czasami może wystąpić okoliczność względnie stabilnego krążenia, ale nawrót może występować w dowolnym Czas pojawia się, szczególnie po dużej wymianie płynu.
Zapobieganie
Urazowe zapobieganie pęknięciu śledziony
1. Rozwijaj dobre nawyki, rzuć palenie i ogranicz alkohol. Światowa Organizacja Zdrowia przewiduje, że jeśli ludzie przestaną palić, po pięciu latach światowy nowotwór zmniejszy się o 1/3, a po drugie, nie będzie alkoholu. Dym i alkohol są wyjątkowo kwaśnymi i kwasowymi substancjami, a ludzie, którzy palą i piją przez długi czas, mogą łatwo doprowadzić do kwaśnego ciała.
2. Nie jedz zbyt dużej ilości słonych i pikantnych potraw, nie jedz przegrzanych, zbyt zimnych, przeterminowanych i pogarszających się warunków; osoby słabe lub cierpiące na określone choroby genetyczne powinny spożywać niektóre pokarmy przeciwnowotworowe i odpowiednio wysoką zawartość alkaliów. Alkaliczne pokarmy utrzymują dobry stan psychiczny.
Powikłanie
Urazowe powikłania pęknięcia śledziony Powikłania złamanie żebra uszkodzenie nerek uszkodzenie rdzenia kręgowego uszkodzenie wątroby uszkodzenie płuc uszkodzenie czaszkowo-mózgowe uszkodzenie żołądka
Pęknięcie śledziony można łączyć z wieloma obrażeniami mnogimi. Według statystyk, zamknięte obrażenia brzucha lub dolnej części klatki piersiowej tylko 30% zranionej śledziony; jednocześnie obrażenia innych narządów lub tkanek są częstsze, w połączeniu z wieloma obrażeniami W jamie brzusznej może również występować w jamie brzusznej. Częstość występowania jest w kolejności malejącej dla klatki piersiowej (w tym złamania żebra), nerki, rdzenia kręgowego, wątroby, płuc, czaszkowo-mózgowego, jelita cienkiego, jelita grubego, trzustki, żołądka itp., Pęknięcie śledziony w połączeniu z wieloma obrażeniami błędnie zdiagnozowanymi Odsetek ten wynosi od 11% do 66%, a uraz jest poważniejszy, bardziej skomplikowany, z wieloma powikłaniami i wysoką śmiertelnością. Według statystyk śmiertelność samego pęknięcia śledziony wynosi 10%; w połączeniu z innymi urazami narządów wynosi 25%; wielokrotne obrażenia są ≥4 Narząd ma 45,5%; ponad 5 narządów to 100%.
Objaw
Urazowe objawy pęknięcia śledziony typowe objawy ból brzucha szok spadek ciśnienia krwi szum w uszach oddech szybki odruch wymioty kończyny osłabienie niewydolność krążenia kołatanie serca
1. Objawy i oznaki pęknięcia śledziony
Przy ilości i szybkości krwawienia, charakterze i zasięgu zerwania oraz obecności lub braku połączonych urazów lub licznych urazów w innych narządach, tylko pacjenci z pęknięciem podtorebkowym lub pęknięciem centralnym, objawiający się głównie jako ból lewej górnej części brzucha, Oddychanie może zostać zaostrzone; w tym samym czasie śledziona jest spuchnięta i delikatna, a napięcie mięśni brzucha na ogół nie jest oczywiste i nie występują nudności ani wymioty. Inne wewnętrzne krwawienie również nie istnieje, takie jak niepełne pęknięcie po całkowitym pęknięciu. Ostre objawy pojawią się szybko, a stan szybko się pogorszy.
Gdy nastąpi całkowite pęknięcie, najpierw pojawią się objawy podrażnienia otrzewnej, a krwawienie jest powolne, a jego ilość jest niewielka. Ból brzucha może być ograniczony do lewego żebra; jeśli krwawienie jest bardziej rozproszone i cały brzuch, może powodować rozlany ból brzucha, ale nadal Lewe żebro jest najbardziej widoczne, a odruchowe wymioty są częste, szczególnie we wczesnym stadium początku, czasami ze względu na stymulację krwi lewej przepony, co może powodować ból w lewym ramieniu (rozkład czwartego nerwu szyjnego), a często Głębokie oddychanie, pogorszenie, znane jako znak Kehra, następnie pacjenci w krótkim okresie mogą pojawić się oczywiste objawy krwawienia wewnętrznego, takie jak pragnienie, kołatanie serca, kołatanie serca, szum w uszach, osłabienie kończyn, duszność, ciśnienie krwi, utrata przytomności itp .; W krótkim czasie zmarł z powodu nadmiernego krwawienia i niewydolności krążenia.
Podczas badania fizykalnego można stwierdzić, że ściana brzucha ma uniwersalną tkliwość i sztywność mięśni. Najwyraźniejszy jest lewy górny brzuch. Często zwiększa się także obszar lewego lewego żebra w śledzionie. Na przykład gromadzi się dużo krwi w jamie brzusznej, a także ruchliwość matowa. Jednak ze względu na obecność zakrzepów wokół śledziony lewa talia pacjenta może być pusta, gdy leży po lewej stronie, a lewa część lędźwiowa lewej strony często ma ustalony głos, zwany znakiem Balllance.
2. Klasyfikacja
Oprócz tak zwanego spontanicznego pęknięcia śledziony, ogólne traumatyczne pęknięcie śledziony można z grubsza podzielić na trzy typy:
(1) Natychmiastowe pęknięcie śledziony: pęknięcie śledziony, które jest powszechnie określane w klinice, stanowi od 80% do 90% urazowego pęknięcia śledziony. Jest to pęknięcie śledziony bezpośrednio po urazie, krwotok śródbrzuszny, wstrząs krwotoczny i ciężkie przypadki mogą być ostre. Krwotok i śmierć w krótkim czasie.
(2) Opóźnione (późne) pęknięcie śledziony: specjalny rodzaj traumatycznego pęknięcia śledziony, odpowiadające za około 10% zamkniętego pęknięcia śledziony, z bezobjawowym okresem ponad 48 godzin między urazem a pęknięciem śledziony i krwawieniem (Okres inkubacji Baudeta).
(3) Okultystyczne pęknięcie śledziony: tylko krwotok podtorebkowy lub niewielkie skaleczenie po urazie śledziony, objawy nie są oczywiste, nawet nie można prześledzić wyraźnej historii urazu, diagnoza nie jest łatwa do ustalenia, w przypadku niedokrwistości, lewej górnej części brzucha, torbieli śledziony Lub zdiagnozowano pęknięcie, krwotok wewnątrzbrzuszny itp. Ten typ występuje rzadko, a częstość występowania w zamkniętym śledzionie jest mniejsza niż 1%.
3. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z pękniętą śledzioną mogą mieć w praktyce klinicznej następujące trzy procesy.
(1) Wczesny etap wstrząsu: Jest to rodzaj wstrząsu odruchowego po urazie brzucha.
(2) Etap ukrywania w połowie okresu: pacjent wyzdrowiał z wczesnego wstrząsu, a objawy krwawienia wewnętrznego nie są oczywiste. Długość tego okresu jest inna. Krótka trwa od 3 do 4 godzin, zwykle 10 godzin do 3 do 5 dni. Poszczególne choroby, takie jak pod kapsułką Krwawienie lub niewielkie skaleczenie może również trwać do 2 do 3 tygodni przed wejściem w oczywisty etap krwawienia. W tym okresie minął łagodny wstrząs pacjenta, a ciężkie objawy krwawienia jeszcze się nie pojawiły, więc sytuacja jest w większości dobra, z wyjątkiem żebra lewej ćwiartki Występuje ból, tkliwość i ścięgno. W jamie brzusznej występują tylko częściowe guzki, a brzuch jest lekko wybrzuszony. Ból popromienny w lewym ramieniu nie jest częsty. Jeśli jednak diagnoza nie może zostać postawiona na czas, jest to główna przyczyna złego rokowania u większości pacjentów. Należy zachować ostrożność, historia urazu nie jest jasna, stan pacjenta jest nadal dobry, brak oczywistych wewnętrznych objawów krwawienia, brak typowego objawu Kehra lub znaku Balllance i sparaliżowany lub zły.
(3) Późny etap krwawienia: Na tym etapie diagnozy nie ma wątpliwości, objawy i oznaki krwawienia były bardzo oczywiste, stan pacjenta pogorszył się, a rokowanie jest poważniejsze.
Otwarte urazy spowodowane ostrymi narzędziami są bardziej powszechne w czasie wojny. Kule lub odłamki mogą uszkodzić śledzionę wszędzie tam, gdzie dostaną się do jamy brzusznej. Tym otwartym urazom zwykle towarzyszą inne urazy trzewne. Wymagana jest wczesna laparotomia. Operacja; czy pęknięcie śledziony zostało zdiagnozowane przed operacją, jest trudne czy niepotrzebne Należy zauważyć, że urazy brzucha z objawami krwawienia wewnętrznego są bardziej nagłe niż u zwykłych pustych narządów.
Zbadać
Urazowe pęknięcie śledziony
Rutynowe testy czerwonych krwinek i hemoglobiny często wykazują stopniowy spadek, podczas gdy białe krwinki można zwiększyć do około 12 × 109 / l, co jest odpowiedzią na ostre krwawienie.
1. Badanie rentgenowskie brzucha
Urazowi pacjenci mogą wykonywać filmy RTG jamy brzusznej, obserwować kontur śledziony, kształt, rozmiar i zmiany pozycji, wraz z obrazowaniem złamania żebra, jest bardzo pomocne w diagnozie urazu śledziony.
2. Badanie USG jamy brzusznej
Gdy śledziona jest uszkodzona, kontur śledziony nie jest czysty, obraz zostaje przerwany, podejrzewa się krwiak podpłuckowy, śledziona jest stopniowo powiększana i wyświetlany jest obraz podwójnego konturu. Jednocześnie można wyświetlić wysięk ponad 100 ml w jamie brzusznej. Gdy pęknie torebka śledziony, można to zobaczyć. Powierzchnia śledziony nie jest gładka i uporządkowana, ciągłość jest przerywana, a ciemne pasmo rdzenia można wykryć. Echo śledziony jest nadal jednolite. Śledziona oraz lewa i prawa ręka pod pachami mogą być badane z różnymi ciemnymi obszarami w płynie. Gdy kapsułka jest śledziona W tym samym czasie pęknięcie torebki śledziony ulega rozbiciu, aw miąższu śledziony można wykryć jeden lub więcej nieregularnych obszarów hipoechogenicznych. Śledziona, wątroba, wątroba i nerka oraz lewa i prawa pacha mogą wykryć dużą liczbę płynnych ciemnych obszarów. Kiedy opóźnione pęknięcie śledziony wymaga wielu badań ultrasonograficznych w celu wykrycia znacznego pęknięcia.
3. Badanie TK jamy brzusznej
TK może określić obecność uszkodzenia śledziony i jej rozmiar uszkodzenia, z bardzo dużą czułością i swoistością. Krwiak podtorebkowy śledziony pojawia się jako umiejscowiony krwotok podtorebkowy, przypominający kształt półksiężyca lub półksiężyca z odpowiednim znacznym Ciśnienie jest płaskie lub postrzępione. Gęstość pierwotnego krwiaka jest podobna do gęstości śledziony. Wartość CT krwiaka w ciągu 10 dni stopniowo maleje, co jest niższe niż gęstość miąższu śledziony. Ulepszony CT pokazuje, że miąższ śledziony wzmacnia się, a krwiak się nie zmienia. Różnica gęstości jest ważnym dodatkowym badaniem krwiaka na skanie płaskim Krwiak w miąższu śledziony jest zwykle okrągły lub owalny w tej samej gęstości lub obszarze o niskiej gęstości, a pojedyncze łzy śledziony w miąższu ze wzmocnionej śledziony. Wewnątrz obszaru o niskiej gęstości wiele łez śledziony często pojawia się jako śledziona rozdrobniona, pokazując wiele obszarów o niskiej gęstości, zwykle atakujących torebkę śledziony, a także krwotok z brzucha, śledziona nie wzmocniona, co sugeruje uszkodzenie Lub dostarcz embolizację tętniczą odcinka śledziony.
Rana śledziony wykazywała pasmę śledziony, niejednolity lub nieregularny cień o niskiej gęstości, z wieloma objawami krwotoku brzusznego, zmiany gęstości krwiaka śledziony z czasem, świeży krwiak jest równy lub nieco wyższy, z czasem Wydłużenie, liza hemoglobiny i wzrost objętości krwi w krwiaku, gęstość krwiaka stopniowo maleje, łatwa do zdiagnozowania, CT krwiaka podtorebkowego śledziony jest równa lub nieco wyższa niż cień gęstości śledziony i krwiak o tej samej gęstości w śledzionie, skan CT łatwo przeoczyć diagnozę, Konieczne jest wykonanie udoskonalenia CT w celu potwierdzenia diagnozy. Literatura sugeruje, że około 1% do 15% pacjentów z uszkodzeniem śledziony zobaczy normalny tomografię komputerową natychmiast po urazie, a tomografia komputerowa ujawni objawy uszkodzenia śledziony po 48 godzinach, zwykle około 3 tygodniach, kilku okresach inkubacji. W miesiącach lub latach skany CT są nie tylko czułe i specyficzne dla diagnozy uszkodzenia śledziony, ale także mogą dodatkowo oszacować stopień uszkodzenia, kierując w ten sposób opracowywaniem planów leczenia klinicznego i prognozowaniem rokowań pacjentów.
4. Diagnostyczne płukanie brzucha
Chociaż nie może wskazać miejsca urazu, nie może wyjaśnić stopnia urazu, ale pomocne jest określenie wskazania laparotomii. Wskaźnik dokładności diagnostycznej wynosi ponad 90%. Ze względu na szerokie zastosowanie ultradźwięków i CT, nakłucie brzucha wydaje się ograniczone.
5. Badanie obrazowe radionuklidu
MRI nie jest stosowany do pilnego badania pacjenta z powodu długiego czasu obrazowania, niektóre urządzenia ratownicze mają trudności z dostępem do maszyn MRI itp., Ale MRI jest rodzajem porównania, gdy stan jest stabilny lub gdy stan jest skomplikowany, szczególnie podczas sprawdzania krwawienia i krwiaka. Skuteczne metody badania, różne zmiany patologiczne po urazie śledziony znajdują odzwierciedlenie w obrazie MRI, a wyniki CT są zasadniczo takie same, podczas gdy MRI może być obrazowaniem koronalnym i strzałkowym, pokazującym ogólną zmianę i inne uszkodzenie narządu związane z urazem brzucha CT jest bardziej wszechstronny. Zmiana intensywności sygnału krwotoku MRI jest związana z czasem krwawienia. Krwotok śródmiąższowy i tworzenie krwiaka są wczesne, ważenie T1 obszaru krwotoku jest równym sygnałem, ważenie T2 jest obszarem niskiego sygnału, a krwawienie wynosi 3 ~ 14 dni, obraz ważony T1 to Białe sygnały o wysokiej intensywności pokazują również obrazy o wysokiej intensywności na obrazach ważonych T2.
6. Selektywna angiografia trzewna
Jest to badanie inwazyjne o wysokim stopniu swoistości i dokładności, które może być wykorzystane do szczegółowej diagnozy i jednoczesnego wykonania superselektywnej zatorowości śledziony.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza traumatycznego pęknięcia śledziony
Diagnoza
Zamknięte pęknięcie śledziony zgodnie z oczywistą historią urazu lewej górnej części brzucha lub lewego żebra i może mieć miejscowe stłuczenie tkanek miękkich i złamanie żebra, a także podrażnienie otrzewnej i objawy krwawienia wewnętrznego po urazie, ogólna diagnoza nie jest trudna, szczególnie w jamie brzusznej Osoby z ruchomą tępością mogą nakłuć lewą podbrzusz, a diagnozę można potwierdzić, gdy można pobrać krew.
Niekompletne lub tylko łagodne skaleczenie i pęknięcie śledziony, które zostało zablokowane przez skrzep, diagnoza nie jest łatwa, pacjent wraca do zdrowia po wczesnym szoku, a krwawienie wewnętrzne nie jest znaczące, a diagnoza jest trudna. Takie podejrzane przypadki, tylko w celu zwiększenia czujności, ścisłej obserwacji, aby nie opóźniać choroby, należy zwrócić uwagę na to, czy zakres bólu się rozszerzył, czy napięcie ściany brzucha wzrosło, czy ból w lewym ramieniu, czy brzuch się wybrzusza, czy dźwięki jelit są osłabione, i czy puls stopniowo przyspiesza Niezależnie od tego, czy oznaczanie czerwonych krwinek i hemoglobiny nadal spada, na ogół można wykryć obecność lub brak wewnętrznego krwawienia w czasie oraz terminowe badanie rentgenowskie, ultrasonograficzne B, CT i inne badania, w diagnostyce trudności, MRI, selektywnej angiografii trzewnej, jądra wątroby i śledziony Obrazowanie wizualne itp. Lub laparotomia.
Diagnostyka różnicowa
Urazowe pęknięcie śledziony należy odróżnić od wątroby, nerek, trzustki, pęknięcia krezki naczyniowej, złamania lewego żebra i ciąży pozamacicznej oraz należy odróżnić od niektórych chorób medycznych, takich jak ostre zapalenie żołądka i jelit, a nawet zawał mięśnia sercowego.
