Nadczynność tarczycy w ciąży
Wprowadzenie
Wprowadzenie do nadczynności tarczycy w połączeniu z ciążą Tarczyca jest jednym z najważniejszych organów wewnątrzwydzielniczych w ludzkim ciele. Hormon tarczycy odgrywa ważną rolę w rozmnażaniu, wzroście i rozwoju oraz metabolizmie różnych narządów układu. Nadczynność tarczycy jest najczęstszą chorobą endokrynologiczną, która występuje częściej u kobiet, a stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1: 4-6. Wśród nich częściej występują kobiety w wieku rozrodczym w wieku od 20 do 40 lat, a wśród chorób endokrynologicznych kobiet w ciąży choroby tarczycy zajmują drugie miejsce po cukrzycy, a dane pokazują, że częstość występowania nadczynności tarczycy w połączeniu z ciążą wynosi 0,5% do 2%. Wskaźnik ciąż nadczynności tarczycy wynosi aż 26%, a wskaźnik przedwczesny 15%. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Populacja podatna: kobiety w wieku rozrodczym między 20 a 40 rokiem życia są częstsze Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: aborcja, przedwczesne poród, niedokrwistość, nadciśnienie wywołane ciążą, przerwanie łożyska, zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca, wcześniak, cierpienie z powodu płodu, uduszenie noworodka
Patogen
Nadczynność tarczycy w połączeniu z etiologią ciąży
(1) Przyczyny choroby
Choroba Gravesa (zwana także GD), znana również jako toksyczny rozlany wole lub choroba Basedowa, jest specyficzną dla narządów chorobą autoimmunologiczną ze zwiększonym wydzielaniem hormonu tarczycy (TH). Objawy kliniczne nie ograniczają się do tarczycy, ale układu wieloukładowego Zespół, w tym: zespół wysokiego metabolizmu, rozlany wole, objawy ze strony oczu, zmiany skórne i kończyna tarczycy.
Podostre zapalenie tarczycy, znane również jako wirusowe zapalenie tarczycy, zapalenie tarczycy DeQuervain, ziarniniakowe zapalenie tarczycy lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tarczycy, zostało po raz pierwszy opisane przez DeQuervain w 1904 r. W ostatnich latach choroba stopniowo się nasilała, zmiany kliniczne są złożone, może zdarzyć się błędna diagnoza i brak diagnozy oraz łatwe nawroty, co prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia, ale większość pacjentów można wyleczyć. Choroba może charakteryzować się początkiem populacji z powodu sezonowych lub wirusowych epidemii.
Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem tarczycy, stanowiącym około 1% nowotworów ogólnoustrojowych. Z wyjątkiem raka rdzeniastego większość nowotworów tarczycy pochodzi z komórek nabłonkowych pęcherzyków.
1. Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy podczas ciąży jest
(1) Rozlany toksyczny wola.
(2) Przewlekłe limfatyczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimotosa, choroba Hashimoto).
(3) Wole guzkowe toksyczne.
(4) Toksyczność pojedynczego gruczolaka tarczycy.
2. Przyczyny rzadkiej nadczynności tarczycy
(1) Choroba trofoblastyczna.
(2) potworniak jajnika zawiera składniki tarczycy.
(3) jodometylohydrazyna i tym podobne.
(4) przekrwienie w ciąży.
(5) jatrogenna nadczynność tarczycy.
Choroba Gravesa, która stanowi ponad 85% wszystkich pacjentów z nadczynnością tarczycy; wielokrotne toksyczne wole guzkowe stanowiło 10% raportu; toksyczny pojedynczy gruczolak tarczycy stanowił 1/181 pacjenta; podostre zapalenie tarczycy 2/182; Źródłowa nadczynność tarczycy odnosi się do nadmiernego stosowania hormonu tarczycy w terapii zastępczej, zmniejsza się tylko TSH, FT4I i FT4 są prawidłowe, a większość przypadków nie ma objawów klinicznych. Dopóki ilość hormonu tarczycy jest zmniejszona, wskaźnik funkcji tarczycy może powrócić do normy po 4–6 tygodniach.
(dwa) patogeneza
Dokładny mechanizm nie jest znany: tarczyca w czasie ciąży może mieć następujące zmiany: zwiększenie objętości krwi matki w czasie ciąży może spowodować rozszerzenie puli hormonów tarczycy i rozcieńczenie jodu w surowicy, a jednocześnie, ze względu na zwiększenie przepływu krwi przez nerki, filtracja kłębuszkowa jodu zwiększa się w surowicy. Zmniejszenie stężenia nieorganicznego jodu, tzw. Stan głodu jodu, powoduje wyrównanie tarczycy. Na czynność tarczycy u matki wpływ mają niektóre hormony w łożysku i podwzgórzu-przysadce mózgowej. Najwcześniejszą i oczywistą zmianą jest wiązanie hormonu tarczycy w surowicy. Wzrost poziomu globuliny, a następnie zwiększenie TT3, TT4; T3 w surowicy bez T surowicy, T4 jest w większości prawidłowe, wcześnie można nieznacznie zwiększyć, nieznacznie zmniejszyć pod koniec ciąży; hormon stymulujący tarczycę (TSH) wzrósł we wczesnej ciąży, gdy wytwarzane było łożysko Kiedy ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest podwyższona, TSH jest hamowany i obniża się do niższego poziomu. Niewielki odsetek kobiet w ciąży może mieć TSH poniżej normalnego poziomu, a około 20% kobiet w ciąży może wykryć autoprzeciwciała przeciw tarczycy.
Zapobieganie
Nadczynność tarczycy w połączeniu z zapobieganiem ciąży
1. Zakazany jod podczas ciąży na obszarach bez niedoboru jodu, z wyjątkiem operacji chirurgicznych tarczycy lub podczas kryzysu tarczycy.
2. Kobiety i noworodki karmiące piersią powinny również unikać kontaktu z jodem, takie jak stosowanie środków dezynfekujących jod, może również prowadzić do niedoczynności tarczycy u noworodków.
Powikłanie
Nadczynność tarczycy w połączeniu z powikłaniami ciąży Powikłania, aborcja, przedwczesna niedokrwistość, nadciśnienie wywołane ciążą, przerwanie łożyska, zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca, wcześniak, cierpienie z powodu płodu, uduszenie noworodka
Rokowanie matki i płodu jest bezpośrednio związane ze stopniem kontroli nadczynności tarczycy. Jeśli pacjent miał w przeszłości nadczynność tarczycy, nadczynność tarczycy przed ciążą i była dobrze kontrolowana lub wczesne wykrycie nadczynności tarczycy w celu rozsądnego leczenia, ogólna matka i noworodek mają dobre rokowanie. Jeśli matka jest nadal w nadczynności tarczycy do drugiego trymestru ciąży, powikłania matki i płodu lub noworodka są znacznie zwiększone. Powikłania matki i płodu i noworodka są następujące:
Powikłania matki: poronienie, przedwczesne poród, niedokrwistość, nadciśnienie wywołane ciążą, przerwanie łożyska, zastoinowa niewydolność serca, nadczynność tarczycy, okresowe zakażenia, cukrzyca typu I.
Powikłania płodowe i noworodkowe: wcześniaki, poród martwy, poród martwy, wady rozwojowe, FGR, mały wiek ciążowy (SGA), cierpienie płodu, niedotlenienie noworodka, niedoczynność tarczycy płodu i / lub noworodka, Płodowa i / lub noworodkowa nadczynność tarczycy.
Objaw
Nadczynność tarczycy w połączeniu z objawami ciąży Częste objawy Skrócenie oddechu tachykardia owrzodzenia rogówki Bolesne łysienie Przyrost masy ciała Drżąca różnica ciśnienia tętna Duża funkcja tarczycy
1. Kobiety w ciąży mają fizjologiczne powiększenie tarczycy, a także łatwo je pomylić z wczesną nadczynnością tarczycy. Fizjologia tarczycy jest na ogół mniejsza niż 20%. Gruczoł tarczycy jest dyfuzyjnie powiększony w chorobie Gravesa. Może być 2 do 4 razy normalny. Symetria, liść może być nieco większy, tekstura gruczołu może być miękka do twardej, czasami delikatna, powierzchnia gruczołu jest gładka, może dotykać drżenia i słyszeć hałas naczyniowy, który wciąż się tam i z powrotem, kobiety w ciąży boją się ciepła, pocenia się, fizyki Badanie wykazało, że skóra była zaczerwieniona, temperatura skóry była podwyższona, skóra była wilgotna i spocona, skóra dłoni i twarzy była błyszcząca i błyszcząca, a czasami pojawiło się anturium i teleangiektazja. Pacjent ma obrzęk śluzu plamistego lub inwazyjną chorobę skóry, a obrzęk wklęsły występuje w połączeniu z zespołem nadciśnienia wywołanym ciążą.
2. Objawy oka są najczęstsze, a inwazyjne choroby oczu stanowią od 30% do 50%, co jest unikalne w przypadku choroby Gravesa. Gałki oczne są jasne i wydatne, zwane także nadczynnością tarczycy. ”Oko jest cofnięte, szczególnie gdy pacjent patrzy w dół. Górna powieka cofa się i pozostaje w tyle. Kiedy oko jest zamknięte w dół, między brzegami powieki można zobaczyć wyraźną granicę twardówki. Inwazyjna choroba oka z chorobą Gravesa jest wyjątkowa. Nawet jeśli nadczynność tarczycy była leczona przez pewien czas, oko może nadal istnieć, a ciężka nadczynność tarczycy nie jest duża. Objawy oka obejmują: podrażnienie oka, światłowstręt, łzawienie i dyskomfort w oku, szczególnie po oglądaniu telewizji i czytaniu. Gdy choroba jest poważna, nie jest wyraźna, podwójne widzenie, badanie może ujawnić spojrzenie pacjenta, obrzęk okołooczodołowy Przekrwienie i obrzęk spojówek, powiek nie można zamknąć, pojawią się owrzodzenia rogówki, w niektórych przypadkach niewydolność gałki ocznej, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego.
3. Mięśnie kończyn są zmęczone i słabe. Przy zmianie pozycji potrzebujesz podparcia dłoni, kobieta w ciąży czuje się niespokojna i niska na schodach.
4. Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym są głównymi cechami tyreotoksykozy, spadek oporu obwodowego, wzrost pojemności minutowej serca, tachykardia, częstość akcji serca w spoczynku przekracza 90 uderzeń / min, różnica ciśnienia tętna jest duża, różnica ciśnienia tętna> 6,7 kPa (> 50 mmHg ), badanie fizykalne wykazuje, że bicie serca jest rozproszone i silne, serce może się rozszerzyć, wierzchołek może wąchać skurczowy podobny do włosów hałas, serce brzmi jasno, 10% pacjentów z tyreotoksykozą ma migotanie przedsionków, może wystąpić u kobiet, które w przeszłości nie chorowały na serce, 1991 Easterling i wsp. Badali 6 przypadków nadczynności tarczycy podczas ciąży. Zmiany hemodynamiczne obserwowano w okresie ciążowym od 12. tygodnia ciąży. Wydajność serca wzrosła o 65%, całkowity opór obwodowy zmniejszył się o 35%, a częstość akcji serca wzrosła o 21%. %, więc zasugerowali, że ogromnych zmian w hemodynamice kobiet w ciąży z nadczynnością tarczycy nie można zignorować, nawet jeśli funkcja tarczycy zostanie skorygowana i utrzymana w normie, zmiany hemodynamiczne będą utrzymywać się przez pewien czas.
5. Układ pokarmowy i zmiany metaboliczne, pacjenci skarżą się na ciepło, utratę masy ciała, dobry apetyt, jedzenie dużej liczby przypadków, sprawdzanie wagi kobiet w ciąży nie może wzrosnąć z tygodniami ciąży, indywidualna ciężka waga nie rośnie lub nawet nie spada, perystaltyka jelit wzrasta, stolec jest miękki, Liczba razy wzrosła.
6. Nienormalne działanie układu nerwowego obejmuje drażliwość, drażliwość, trudności w dogadywaniu się z innymi, płacz i śmiech; czas koncentracji jest skrócony, chociaż uczucie zmęczenia i osłabienia nadal nie jest w stanie kontrolować działania, nadmiernej aktywności; drżenie języka ręki; podobny do osłabienia mięśni, Jeśli wstajesz z pozycji siedzącej lub siedzącej w pozycji leżącej, musisz podeprzeć rękę.
7. Wczesne objawy zespołu nadciśnienia wywołanego ciążą, takie jak obrzęk, wysokie ciśnienie krwi i białkomocz.
8. Ograniczenie wzrostu płodu (FGR) Przyrost masy ciała matki jest powolny lub nie wzrasta, macica jest wysoka, obwód brzucha jest zwiększany powoli i mniej niż w wieku ciążowym, a ultrasonografia B służy do obliczenia masy płodu mniejszej niż wiek ciążowy. 10 percentyl.
Zbadać
Nadczynność tarczycy połączona z badaniem ciąży
1. Kobiety w ciąży podejrzane o nadczynność tarczycy powinny niezwłocznie wykonać test czynności tarczycy, większość pacjentów z nadczynnością tarczycy FT4, wzrost FT4I i zmniejszenie TSH, indywidualni subkliniczni pacjenci z nadczynnością tarczycy z FT4 w prawidłowym zakresie lub górnej granicy prawidłowego zakresu, muszą ustalić TSH, Zmniejszenie TSH może również potwierdzić diagnozę.
2. Oznaczanie TSHRAb (patrz TSI) ma istotne znaczenie referencyjne dla kobiet z chorobą Gravesa, takich jak:
(1) Płody lub noworodki, które rodziły nadczynność tarczycy w poprzedniej ciąży;
(2) aktywna nadczynność tarczycy, leczona ATD;
(3) Nadczynność tarczycy jest lub jest łagodzona Obecnie funkcjonowanie tarczycy jest normalne, ale tachykardia płodowa;
(4) ograniczenie wzrostu płodu;
(5) Badanie ultrasonograficzne określa wola płodu, jeśli wzrost TSHRAb przewiduje nadczynność tarczycy u płodu lub noworodka.
3. Nadczynność tarczycy spowodowana różnymi przyczynami, w badaniu laboratoryjnym i cechach klinicznych, takich jak pacjenci z chorobą Gravesa, klinicznie widoczne oczy, badanie serologiczne można znaleźć w TSI.
U pacjentów z podostrym zapaleniem tarczycy, oprócz typowych cech nadczynności tarczycy, występuje gorączka, zmęczenie, pocenie się, dreszcze i inne objawy, normalna liczba krwinek jest normalna, szybkość sedymentacji erytrocytów jest znacznie przyspieszona, chorobie tej najczęściej towarzyszy wiosna i jesień, zapaleniu tarczycy często towarzyszy Zapalenie gardła, świnka i infekcje dróg oddechowych, łagodne powiększenie tarczycy, miejscowa tkliwość, podostre zapalenie tarczycy z przejściową nadczynnością tarczycy i brak potrzeby stosowania leków przeciwtarczycowych.
4. Nadczynność tarczycy spowodowana przewlekłym limfatycznym zapaleniem tarczycy, obserwowana we wczesnym stadium choroby, funkcja tarczycy jest zmniejszona w późnym stadium choroby, tekstura tarczycy jest trudna, a poziomy w surowicy zwiększają poziomy przeciwciał przeciwtarczycowych, w tym przeciwciał globulinowych i nadtlenków. Test na przeciwciała enzymatyczne.
5. Choroba trofoblastyczna ma podstawowe cechy charakterystyczne, podwyższone stężenie βHCG we krwi jest ważnym markerem, a nadczynności tarczycy towarzyszą objawy.
6. Stężenie wapnia i fosfatazy alkalicznej w surowicy jest podwyższone, a około 10% do 27% pacjentów z nadczynnością tarczycy ma podwyższone stężenie wapnia w surowicy, które jest spowodowane utratą kości, a czasami nadczynnością tarczycy połączoną z nadczynnością przytarczyc.
Nie zaleca się wykonywania badania 131I w okresie ciąży, w przeszłości stosowano podstawową częstość metabolizmu (BMR), a BMR u pacjentów z nadczynnością tarczycy było podwyższone, ale dokładność wynosiła tylko 50%.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa nadczynności tarczycy w połączeniu z ciążą
Rozpoznanie nadczynności tarczycy powinno obejmować ocenę czynności tarczycy i określenie przyczyny nadczynności tarczycy. Jednocześnie należy ocenić połączenie. Ponieważ istnieją objawy nakładania się objawów i oznak ciąży i nadczynności tarczycy, należy zwrócić uwagę na diagnozę. Apetyt nie rośnie, a działanie leku Valsalva nie zwalnia matki. Tachykardia jest pomocna w diagnozowaniu nadczynności tarczycy. Jeśli u pacjenta zdiagnozowano nadczynność tarczycy i jest ona nadal leczona, można jednoznacznie zdiagnozować dane z wywiadu. Jeśli nadczynność tarczycy w ciąży powraca lub w ciąży wykryta zostanie nadczynność tarczycy, Kobiety w ciąży z objawami nadczynności tarczycy można zdiagnozować, badając FT3, FT4 i TSH o wysokiej czułości. Jeśli FT3, FT4 jest podwyższony, TSH jest obniżony, a nadczynność tarczycy może zostać ustalona. Nie jest wskazane, aby nadkliniczną nadczynność tarczycy, gdy TSH jest obniżony. Charakterystyka samego TSH podczas ciąży, ze względu na podwyższony poziom tyroglobuliny we krwi podczas ciąży, TT3, TT4 odpowiednio wzrosło, więc TT3, TT4 ma mniejsze znaczenie w diagnozowaniu nadczynności tarczycy podczas ciąży, TT3, TT4 wzrosło, a TSH jest nieco niższy Nie zaleca się łatwego diagnozowania nadczynności tarczycy.Jeśli dodatni wynik oznaczenia TRAb i / lub przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycy (TPOAb) jest rozpoznawany jako tarczyca autoimmunologiczna. Choroba ma pewne sugestywne znaczenie. Metoda wprowadzania radionuklidu do organizmu podczas ciąży jest surowo zabroniona. Aby zapobiec zniszczeniu tkanki tarczycy płodu, funkcja tarczycy jest niska. Ponieważ płód ma funkcję jodu od 12 tygodnia ciąży, są dwa Sytuacja:
1. Ciąża z nadczynnością tarczycy
Zmiany fizjologiczne podczas ciąży, takie jak kołatanie serca, nadmierne pocenie się, opór cieplny, zwiększony apetyt i inny zespół wysokiego metabolizmu, a nawet wola fizjologiczne są bardzo podobne do nadczynności tarczycy; utrata masy ciała spowodowana nadczynnością tarczycy jest ukryta przez przyrost masy ciała w ciąży; wysoka kobieta w ciąży Hormon powoduje podwyższony poziom TBG i odpowiednio zwiększa się poziom TT3 i TT4 we krwi; wszystkie one powodują trudności w diagnozowaniu nadczynności tarczycy, takie jak waga nie wzrasta wraz z liczbą miesięcy ciąży, utrata mięśni kończyn bliższych lub częstość akcji serca w spoczynku na 100 Należy podejrzewać więcej niż / min, a nadczynność tarczycy; np. Wzrost FT3 we krwi, wzrost FT4, TSH <0,5mU / L można rozpoznać jako nadczynność tarczycy, taką jak wole rozlane J, drżenie tarczycy lub szmer naczyniowy, wykluczenie pozytywnego TSAb we krwi inne Po przyczynie nadczynności tarczycy można ją zdiagnozować jako GD.
2. Nadczynność tarczycy związana z hCG
hCG jest identyczny z podjednostką α TSH, a cząsteczki receptora obu są bardzo podobne. W związku z tym wiązanie hCG i TSH z receptorem TSH reaguje krzyżowo, a gdy wydzielanie hCG jest znacznie zwiększone (takie jak rak kosmówki, mola hydididiform lub inwazyjny mola hydatidiform, W ciąży mnogiej itp. Może wystąpić nadczynność tarczycy (znana również jako przekrwienie, nadczynność tarczycy, HHG) z powodu stymulacji receptora TSH przez dużą liczbę hCG (lub analogów hCG). Zmniejszenie, TSAb i inne autoprzeciwciała tarczycy były ujemne, ale hCG we krwi było znacznie podwyższone. Nadczynność tarczycy związana z hCG często zmniejszała się wraz ze zmianami w hCG we krwi i zanikała po zakończeniu ciąży lub porodu.
W odróżnieniu od przekrwienia przekrwienia w czasie ciąży, od 8 do 14 tygodni ciąży, z powodu stymulacji hCG tarczycy FT4, FT3 jest podwyższony, TSH można umiarkowanie zahamować, ale TSH jest nie mniejszy niż 0,1 mU / l, TSAb jest ujemny, co sugeruje przekrwienie Wpisz nadczynność tarczycy.
