Zaburzenia zastawki mitralnej i aortalnej
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zaburzeń zastawki mitralnej i aorty Wieloczaszkowa choroba serca (wielocząsteczkowa choroba serca) odnosi się do choroby wielu zastawek, gdy atakuje ona dwie lub więcej zastawek w tym samym czasie, szczególnie w reumatycznej chorobie serca. Różne kombinacje chorób wielozastawkowych mogą powodować różne zaburzenia hemodynamiczne. A objawy kliniczne, podwójne zmiany zastawki mitralnej i zastawki aortalnej są najczęstszą chorobą wielozaworową. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% -0,002% (częstość występowania wynosi około 0,001% -0,002%, częściej u pacjentów w średnim wieku i starszych) Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: arytmia nadciśnienie płucne
Patogen
Przyczyny zaburzeń zastawki mitralnej i aorty
(1) Przyczyny choroby
Przyczyny podwójnych zmian mitralnych i aorty można podzielić na kategorie reumatoidalne i niereumatyczne, z których reumatyzm jest najczęstszy, szczególnie w Afryce, Indiach, Ameryce Południowej i wielu krajach rozwijających się, w tym w Chinach. Zmiany zwyrodnieniowe i infekcyjne zapalenie wsierdzia są powszechne w przyczynach niereumatycznych, szczególnie w krajach rozwiniętych, takich jak Stany Zjednoczone, Wielka Brytania i Japonia.Reumatoidalne serce rozwija się od prawie dekady ze względu na poprawę warunków społeczno-ekonomicznych i medycznych. Choroba uległa znacznemu zmniejszeniu, a względnie połączona choroba zastawkowa spowodowana zmianami zwyrodnieniowymi (lub śluzowicą) ma wyraźny trend wzrostowy, który stał się jedną z głównych przyczyn połączonej choroby zastawkowej. Pierwotne infekcyjne zapalenie wsierdzia występowało również w ostatnich latach. Wzrasta i częściej atakuje zastawkę lewego serca. Często atakuje zastawkę (najczęstszą zastawkę aorty). Jeśli nie zostanie zdiagnozowana na czas, zaatakuje inną zastawkę w miarę postępu choroby (np. Wierzchołek). Ponadto niektóre czynniki, które powodują chorobę jednozaworową, mogą również powodować wtórne zmiany zastawkowe, na przykład zwapnienie zwężenia aorty może powodować powiększenie lub zwapnienie lewej komory i pierścienia mitralnego, bezpośrednio atakując Pierścień mitralny i wtórna niedomykalność mitralna ulotki, która występuje częściej u osób starszych, inne przyczyny, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, wtórna nadczynność przytarczyc, uszkodzenie popromienne, uraz, zespół Wernera A leki dietetyczne na anoreksję mogą również powodować podwójne zmiany zastawki mitralnej i zastawki aortalnej, ale w praktyce klinicznej jest to bardzo rzadkie.
(dwa) patogeneza
Anatomia patologiczna
Zgodnie z kombinacją różnych typów zmian zastawki mitralnej i zastawki aortalnej (tj. Zwężenie lub niewydolność), podwójne zmiany mitralne i aorty można podzielić na następujące pięć podstawowych typów patologicznych:
(1) zwężenie zastawki mitralnej połączone ze zwężeniem aorty: ten typ połączenia występuje rzadko, przyczyna jest prawie reumatyczna, a jego zmiany patologiczne są zasadniczo zgodne z prostym zwężeniem zastawki mitralnej i aorty, zmianami patologicznymi zastawki mitralnej Główną manifestacją jest to, że płatki mają oczywiście pogrubienie zwłóknieniowe, szczególnie wolna krawędź i tylna zastawka są ciężkie. Mogą one mieć zwapnienie, zaciskanie brzeżne, zgrzewanie, zazwyczaj obszar zastawki wynosi <1,0 cm2 lub średnica <1,2 cm. Występują pogrubienie, zrost, skrócenie, pogrubienie mięśni brodawkowych, ciężkie przypadki mogą powodować zwężenie podkomorowe, listki zastawki aortalnej mogą być również znacznie pogrubione, połączenie fuzji z zwapnieniem, regularna powierzchnia zastawki <1,0 cm2, ale ciśnienie przezwęszkowe Zły> 50 mmHg, powiększenie lewego przedsionka, migotanie przedsionków, może tworzyć zakrzep w lewym przedsionku, wzrost obciążenia tylko lewej komory, wzrost jego wielkości i przerost ściany zależy od nasilenia zwężenia zastawki mitralnej i aorty, jeśli Zwężenie zastawki mitralnej jest dominujące, lewa komora jest głównie mała w komorze serca, a grubość ściany nie jest oczywista, wręcz przeciwnie, jeśli dominuje zwężenie aorty, lewa komora jest głównie przerostem ściany do serca, a lewa komora może być lekka. Stopień jest powiększony, ale serce nie jest duże.
(2) zwężenie zastawki mitralnej połączone z niedomykalnością aorty: ten typ stawu jest powszechny, przyczyna jest również głównie reumatyczna, a większość pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej jest cięższa, niedomykalność aorty jest stosunkowo większa Lekkie, zwężenie zastawki mitralnej i niedomykalność aorty są większe niż 10%, dlatego ulotki mitralne zwykle mają pogrubienie, zwapnienie, fuzję spoiny i inne zmiany patologiczne, a struktura podtwardówkowa jest również nienormalna, ale Większość zastawki aortalnej to głównie zgrubienie zwłóknieniowe, zwapnienie i fuzja połączeń nie są oczywiste, ze względu na zwężenie zastawki mitralnej lewe przedsionek może zostać znacznie powiększone, a ze względu na równoczesną niedomykalność aorty zwiększa się objętość lewej komory, lewa Komorowa komora serca może mieć łagodne lub umiarkowane powiększenie, ściana komory jest nieco przerośnięta lub niepozorna, a ponadto zwężenie zastawki mitralnej maskuje lub zmniejsza do pewnego stopnia nasilenie niewydolności zastawki aortalnej, dlatego w tym przypadku Zmiana jamy lewej komory i jej przerost ściany nie jest proporcjonalny do stopnia niewydolności aorty W porównaniu z prostą niedomykalnością aorty o tym samym nasileniu powiększona jest jama lewej komory. Jest lżejszy.
(3) zwężenie zastawki aortalnej z niedomykalnością mitralną: ten typ kombinacji występuje rzadziej, którego przyczyna występuje częściej przy zmianach reumatycznych i zwyrodnieniowych, zwykle zwężeniu aorty, niedomykalność mitralna jest stosunkowo większa Łagodna zmiana może być organiczna lub funkcjonalna, a klinicznie najczęściej występuje wtórna lub mitralna niedomykalność na podstawie znacznego zwężenia aorty, w którym to przypadku zastawka aortalna Pogrubienie, połączenie lub zwapnienie jest bardziej oczywiste, objętość lewej komory i obciążenie ciśnieniowe są zwiększone, dlatego powiększenie lewej komory i przerost ściany komory są bardziej oczywiste, ale z powodu niedomykalności mitralnej, przerostu lewej komory w porównaniu z prostym zwężeniem aorty Jest lekki, a lewe przedsionek można znacznie powiększyć.
(4) niedomykalność aorty w połączeniu z niedomykalnością mitralną: ten typ stawu jest częstszy, może być reumatyczny, zwyrodnieniowy, infekcyjny zapalenie wsierdzia, choroba autoimmunologiczna lub choroba tkanki łącznej (taka jak Ma Fang kompleksowa Spowodowane opłatą, itp., W tego typu zmianach stawowych zwykle przeważa niedomykalność aorty, niedomykalność mitralna jest przeważnie wtórna, a jej zmiany patologiczne są związane głównie z przyczyną, jeśli jest to choroba reumatyczna, Zastawka aortalna i liść zastawki mitralnej są głównie zgrubieniem zwłóknieniowym, któremu może towarzyszyć niewielkie zwapnienie, a pierścień mitralny jest oczywiście powiększony. Struktura podnaczyniowa oraz mięśnie strunowe i brodawkowate są głównie pogrubione, jeśli są zwyrodnieniowe. Zmiana, wypadnięcie zastawki, powiększenie pierścienia, mogą towarzyszyć ścięgna i mięśnie brodawkowe stają się cieńsze, przedłużone lub nawet złamane, niezależnie od przyczyny zastawki aortalnej i niedomykalności zastawki mitralnej, mogą prowadzić do lewej komory Obciążenie objętościowe jest oczywiście zwiększone, co powoduje ekspansję mimośrodową lewej komory i przerost, co jest bardziej oczywiste niż prosta zastawka aortalna lub niedomykalność zastawki mitralnej. Jest to jedna z najczęstszych przyczyn klinicznie dużej lewej komory.
(5) mieszane zmiany zastawki mitralnej i zastawki aortalnej: ten typ kombinacji występuje najczęściej w warunkach klinicznych, przyczyna jest prawie reumatyczna, jest wynikiem powtarzających się ciężkich ataków gorączki reumatycznej, zastawka mitralna i zastawka aortalna są wąskie Ogólnie zmiany zastawki mitralnej są cięższe niż zmiany zastawki aortalnej Ten typ zmian zastawkowych jest cięższy, a zmiany mięśnia sercowego są cięższe, nie tylko w lewym przedsionku, ale także w lewym przedsionku. Objętość i obciążenie ciśnieniowe komory są zwiększone, a lewa komora jest również znacznie powiększona i / lub przerostowa.
2. Patofizjologia
Zaburzenia hemodynamiczne spowodowane zmianami zastawki mitralnej i aorty oraz ich wpływ na czynność układu sercowo-płucnego są znacznie bardziej skomplikowane niż pojedyncza zastawka, pacjenci z pojedynczą zmianą są złożeni i ciężcy, różne rodzaje zmian zastawkowych, kombinacja i nasilenie przedsionka, komory Różnią się także struktura i funkcja krążenia płucnego i tętnic wieńcowych, a także dopływ krwi do mięśnia sercowego.
(1) zwężenie zastawki dwudzielnej połączone ze zwężeniem zastawki aortalnej: wpływ na lewe przedsionek i krążenie płucne jest podobny do zwykłego zwężenia zastawki dwudzielnej Z powodu zwężenia zastawki mitralnej lewe przedsionek jest zablokowane krwią rozkurczową, a ciśnienie w lewym przedsionku wzrasta. Im cięższe zwężenie, tym bardziej oczywisty jest wzrost ciśnienia w lewym przedsionku. Wraz ze wzrostem ciśnienia w lewym przedsionku żyły płucne i naczynia włosowate rozszerzają się, a ciśnienie wzrasta również, co prowadzi do przekrwienia płuc, obrzęku i podatności płuc, wpływając w ten sposób na Funkcja wentylacji płuc, kliniczne uciskanie w klatce piersiowej, duszność, zwłaszcza zmęczenie, duszność, długotrwałe przekrwienie płuc i zwiększone ciśnienie żylne w płucach mogą dodatkowo powodować skurcz tętnicy płucnej, pogrubienie ścian i wzrost oporu naczyniowego płuc, co powoduje Nadciśnienie płucne, nadciśnienie płucne może zwiększać obciążenie prawego serca, powodując powiększenie kompensacyjne prawej komory i przerost, co z kolei wpływa na funkcję zamykania zastawki trójdzielnej i powoduje powiększenie prawego przedsionka. Po prawidłowej dekompensacji serca plwocina powoduje niewydolność prawej krwi i krążenie ogólnoustrojowe. W przypadku zastoju żylnego w klinice może wystąpić powiększenie wątroby, wodobrzusze i obrzęk kończyn dolnych, a ciągłe ciśnienie w lewym przedsionku może prowadzić do powiększenia lewego przedsionka i przerostu, natomiast krew znajduje się w powiększonym lewym przedsionku. Zatrzymanie, łatwy do utworzenia zakrzep, oderwanie zakrzepu może powodować zatorowość układu tętniczego, z drugiej strony wpływać na przewodnictwo mięśnia lewego przedsionka, skłonność do przewodzenia pobudzenia komórek mięśnia sercowego lewego przedsionka i okres refrakcji są niespójne, co prowadzi do przedwczesnego skurczu przedsionka lub Migotanie przedsionków zmniejsza funkcję skurczową lewego przedsionka.
Wpływ na czynność lewej komory i lewej komory jest kompleksowy, głównie pod wpływem obciążenia ciśnieniem. Lewa komora znajduje się między dwoma zastawkami zwężającymi lewego serca. Z jednej strony wypełnienie rozkurczowe lewej komory jest zmniejszone z powodu zwężenia zastawki mitralnej, a lewa komora jest pozostawiona. Obciążenie wstępne jest zmniejszone, ale na ogół łagodne lub umiarkowane zwężenie zastawki dwudzielnej można wzmocnić poprzez wzmocnienie skurczu lewego przedsionka i ciśnienia w lewym przedsionku. Różnica ciśnienia w lewej komorze-lewej komorze jest mniejsza, tylko gdy nasilenie wynosi dwa. Gdy zwężenie guzka, migotanie przedsionków lub bicie serca jest przyspieszone, efekt jest oczywisty, a lewa komora ma tendencję do kurczenia się, Z drugiej strony, z powodu zwężenia aorty, zwiększa się skurczowy opór przepływu krwi w lewej komorze, na ogół tylko wtedy, gdy zastawka aorty jest zwężona do Około 1/4 normalnego obszaru (tj. <0,8 cm2) wytworzy znaczny opór, co spowoduje znaczny wzrost obciążenia następczego lewej komory, centralny przerost lewej komory i powiększenie światła komory, co spowoduje kompensacyjny wzrost siły skurczowej komory w celu utrzymania Prawidłowy rzut serca, ale towarzyszy mu obniżenie podatności lewej komory i wzrost ciśnienia końcowego rozkurczowego lewej komory, zwiększenie ciśnienia rozkurczowego lewej komory może zmniejszyć różnicę ciśnienia rozkurczowego lewej komory przedsionkowo-lewej, co dodatkowo wpływa na wypełnienie lewej komory Zgodność lewej komory Może również niekorzystnie wpływać na funkcję rozkurczową lewej komory, co z kolei wpływa na funkcję skurczową. Dlatego w okresie kompensacyjnym lewej komory funkcja skurczowa lewej komory jest kompensacyjnie wzmocniona lub normalna, a funkcja rozkurczowa mogła być nienormalna, lewa komora jest normalna lub nawet Lekko powiększone, ale przy grubszej grubości ściany, stosunek masy lewej komory do objętości wzrasta, zmiany te są znacznie lżejsze niż proste zwężenie aorty, w której funkcja lewego serca (taka jak frakcja wyrzutowa i skrócenie krótszej osi) Zwiększenie lub normalizacja, jeśli zwężenie zastawki mitralnej jest ciężkie, może wystąpić niewielki spadek, ale nie oznacza to znacznego zmniejszenia czynności lewej komory, ale może być związane jedynie ze zmniejszeniem obciążenia wstępnego. W spoczynku pojemność minutowa serca jest zasadniczo utrzymywana na normalnym poziomie. W zakresie wyjaśniono wpływ zwężenia zastawki mitralnej i zastawki aortalnej na strukturę i funkcję lewej komory serca, a także pewien efekt kompensujący, jednak po dysfunkcji lewej komory funkcje skurczowe i rozkurczowe można znacznie zmniejszyć. .
Zwężenie zwężenia aorty wpływa głównie na tętnicę wieńcową i ukrwienie mięśnia sercowego. Zasadniczo łagodne lub umiarkowane zwężenie aorty ma niewielki wpływ na ukrwienie naczyń wieńcowych. Przepływ wieńcowy i dopływ krwi w mięśniu sercowym można stosować w przypadku ciężkiego zwężenia aorty Znaczący spadek, przyczyny są głównie związane z następującymi czynnikami: 1 skurczowe ciśnienie krwi przez zwężające ujście zastawki aortalnej do ujścia wieńcowego, tak że zmniejszyło się skurczowe ciśnienie perfuzji wieńcowej; 2 komorowy przerost koncentryczny, Naczynia wieńcowe w skurczowym mięśniu sercowym są ściśnięte; 3 wzrasta ciśnienie rozkurczowe lewej komory, wzrasta opór rozkurczowej perfuzji wieńcowej; 4 włókna mięśnia przerostu serca pogrubiają, ale ponieważ liczba naczyń włosowatych nie wzrasta, więc zwiększa się promień dyfuzji tlenu Duże mięśnie sercowe znajdują się w stanie względnego dopływu krwi. Aby utrzymać prawidłową pojemność minutową serca, lewa komora musi przezwyciężyć wady niedostatecznego obciążenia wstępnego i przeciążenia, zwiększyć kurczliwość mięśnia sercowego oraz zwiększyć zużycie energii i zużycie tlenu przez mięsień sercowy. Mięsień sercowy lewej komory jest przez długi czas w stanie zaopatrzenia w tlen i zużycia tlenu i łatwo wywołuje dusznicę bolesną, a nawet zawał mięśnia sercowego.
(2) zwężenie zastawki mitralnej połączone z niedomykalnością aorty: jak wspomniano wcześniej, wpływ tego połączenia na krążenie lewego przedsionka i płuca jest głównie związany ze zwężeniem zastawki mitralnej i jego nasileniem, od łagodnego do umiarkowanego Zmiany patofizjologiczne spowodowane zwężeniem guzka spowodowały głównie ciśnienie w przedsionku, powiększenie i przerost lewego przedsionka, przekrwienie płuc i nadciśnienie żylne w płucach, a także może powodować migotanie przedsionków. Około 30% do 40% może być związanych z zakrzepem lewego przedsionka. Ciężkie zwężenie zastawki mitralnej może prowadzić do nadciśnienia płucnego i niewydolności prawej serca.
Zmiany strukturalne i funkcjonalne lewej komory są związane zarówno ze zwężeniem zastawki mitralnej, jak i niewydolnością aorty, głównie z powodu obciążenia objętościowego, ze względu na zwężenie zastawki mitralnej, wypełnienie rozkurczowe lewej komory, szczególnie ciężką zastawkę mitralną Efekt zwężenia jest bardziej oczywisty, jednak z powodu jednoczesnej niedomykalności aorty część krwi przepływa z aorty do lewej komory podczas rozkurczu, dlatego objętość końcowo-rozkurczowa lewej komory nie może się zmniejszyć ani nawet zwiększyć (zależy to głównie od aorty). Zgodnie z prawem Starlinga siła skurczowa lewej komory wzrasta, a całkowita objętość uderzenia wzrasta, co jest korzystne dla skutecznej objętości uderzenia (tj. Całkowita objętość uderzenia minus przepływ wsteczny) może nadal pozostawać w normalnym zakresie. W tym przypadku lewa komora nie jest zmniejszona przez zwężenie zastawki mitralnej, ale jest kompensowana powiększeniem i przerostem spowodowanym niedomykalnością aorty, ale stopień jest mniejszy niż w przypadku zwykłej niedomykalności aorty. Ze względu na lepszą funkcję kompensacyjną lewej komory zwężenie zastawki dwudzielnej ogranicza do pewnego stopnia szybki wzrost objętości końcowo-rozkurczowej lewej komory, dlatego zwężenie zastawki dwudzielnej połączone z niedomykalnością aorty W czasie kompensacji lewej komory funkcję lewej komory można poprawić lub utrzymać w normalnym zakresie, chociaż objętość końcowo-rozkurczowa lewej komory jest zwiększona, ciśnienie końcowo-rozkurczowe lewej komory można jedynie nieznacznie podwyższyć lub utrzymać. Na normalnym poziomie plus niedomykalność zastawki aortalnej zmniejsza się ciśnienie rozkurczowe aorty i opór obwodowy, co sprzyja również utrzymaniu funkcji lewego serca, a nawet zjawisku „fałszywie wysokiej owulacji”, ale po wystąpieniu dekompensacji lewej komory Czynność lewego serca może szybko ulec pogorszeniu w krótkim czasie, powodując oporną lewą niewydolność serca i może dodatkowo pogorszyć wpływ zwężenia zastawki mitralnej na krążenie płucne i czynność prawego serca. Niewydolność lewej i prawej serca może wystąpić u starszych pacjentów z długim przebiegiem.
Na ukrwienie tętnic wieńcowych i mięśnia sercowego wpływa głównie nasilenie niewydolności aorty Ponieważ tętnice wieńcowe zaopatrują głównie krew podczas rozkurczu, niewydolność zastawki aortalnej wiąże się z dopływem krwi wieńcowej i mięśnia sercowego w porównaniu ze zwężeniem aorty. Im większe uderzenie, niewydolność zastawki aortalnej może powodować znaczny spadek rozkurczowego ciśnienia krwi, tym samym znacznie zmniejszając gradient ciśnienia między korzeniem aorty a mięśniem sercowym, podsierdziowymi naczyniami krwionośnymi, tak że perfuzja naczyń krwionośnych mięśnia sercowego jest znacznie zmniejszona, do światła Umiarkowana niewydolność aorty może powodować zmniejszenie dopływu krwi do tętnicy wieńcowej, ciężka niewydolność zastawki aortalnej może powodować dopływ krwi do tętnicy wieńcowej, niedostateczne zaopatrzenie w tlen, dodatkowo ze względu na zwiększone obciążenie objętości lewej komory i przerost lewej komory, zużycie tlenu w mięśniu sercowym Dlatego znaczny wzrost, nawet jeśli nie ma oczywistej choroby obturacyjnej tętnicy wieńcowej, jest podatny na niedokrwienie mięśnia sercowego, powodując dusznicę bolesną itp., Ale rzadko powoduje zawał mięśnia sercowego.
(3) zwężenie aorty połączone z niewydolnością mitralną: ta połączona postać, wpływ na lewy przedsionek i krążenie płucne zależy głównie od niewydolności mitralnej i jej ciężkości, ponadto ciężkie zwężenie aorty może być zaostrzone dwa Niewydolność guzka z powodu niedomykalności mitralnej, niedomykalności krwi do lewego przedsionka na początku skurczu lewej komory i całej fazy skurczowej oraz obecność zwężenia aorty, przedniego przepływu krwi lewej komory Zwiększony opór, lewa komora do bardziej opornego refluksu lewego przedsionka bardziej, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i powiększenia lewego przedsionka, gdy lewa komora jest poszerzona, krew może szybko przepłynąć do lewej komory, ciśnienie w lewym przedsionku można obniżyć do normy Poziom zatem wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku spowodowany niewydolnością mitralną jest zmianą dynamiczną, która ma lukę buforową między lewym przedsionkiem a ciśnieniem w żyle płucnej, która różni się od stałego ciśnienia w lewym przedsionku spowodowanym zwężeniem zastawki mitralnej. Wpływ niewydolności guzka na krążenie płucne jest również lżejszy niż zwężenie zastawki mitralnej. Dopóki funkcja lewego serca jest dobrze skompensowana, nie występuje wyraźne przekrwienie płuc i nadciśnienie płucne, objawy kliniczne, takie jak duszność i duszność. Lżejsze, ale gdy funkcja lewej komory zostanie zdekompensowana, może dodatkowo zaostrzyć niedomykalność mitralną i jej wpływ na lewe przedsionek i krążenie płucne, co może znacznie powiększyć lewe przedsionek i znacznie zwiększyć ciśnienie w lewym przedsionku, po czym następuje oczywiste Nadciśnienie płucne i przerost prawej komory serca, prowadzące nawet do niewydolności prawej serca.
Na wielkość lewej komory i jej funkcję wpływa zarówno zwężenie aorty, jak i niewydolność mitralna. Obciążenie ciśnieniowe i obciążenie objętościowe ulegają pogorszeniu. W fazie rozkurczowej lewa komora otrzymuje krew z krążenia płucnego z jednej strony, a drugą Ponadto, z powodu niewydolności mitralnej, skurczowy przepływ krwi z lewej komory do krwi w lewym przedsionku, więc zwiększa się objętość końcowa rozkurczowa lewej komory, co prowadzi do ekspansji mimośrodowej lewej komory i przerostu. Z powodu zwężenia aorty zwiększa się opór przedniego przepływu lewej komory, ale z powodu jednoczesnej niewydolności mitralnej przepływ krwi z łatwością przez zastawkę mitralną do lewego przedsionka o niskim ciśnieniu, a więc napięcie ściany lewej komory i Niewielki wzrost, a nawet spadek, znacznie różni się od prostego zwężenia aorty, lewa komora jest na ogół zdominowana przez przeciążenie objętościowe, a zatem charakteryzuje się głównie ekscentrycznym rozszerzeniem i przerostem, zgodnie z prawem Starlinga i prawem Laplace'a, które W zmianach łącznych funkcję skurczową lewej komory można poprawić kompensacyjnie, dlatego frakcja wyrzutowa lewej komory (EF) i szybkość skracania krótkiej osi (FS) są zwiększane w stosunkowo długim okresie czasu, a pojemność minutowa serca jest utrzymywana. Długotrwałe obciążenie lewej komory i / lub przeciążenie stresem może często prowadzić do dalszego powiększenia i przerostu lewej komory, co z kolei dodatkowo upośledza funkcję zastawki mitralnej, a takie błędne koło może ostatecznie doprowadzić do dysfunkcji lewej komory. Na ogół uważa się, że w przypadku znacznej niewydolności zastawki mitralnej czynność lewej komory serca mogła ulec znacznemu pogorszeniu, mimo że EF i FS są nadal w normalnym zakresie.
Wpływ na tętnicę wieńcową i ukrwienie mięśnia sercowego zależy głównie od ciężkości zwężenia aorty i czynności lewej komory, ogólnie łagodnego do umiarkowanego zwężenia aorty, o ile lewa komora nie ma znaczącego powiększenia i przerostu, kompensacja czynności lewej komory jest dobra, Tętnica wieńcowa i dopływ krwi do mięśnia sercowego nie mają znaczącego wpływu, natomiast ciężkie zwężenie aorty w połączeniu ze znacznym powiększeniem lewej komory i przerostem może powodować absolutne lub względne dopływ krwi do tętnic wieńcowych i mięśnia sercowego, szczególnie podczas ćwiczeń, dopływu tlenu i tlenu. Utrata wagi, skłonność do niedokrwienia mięśnia sercowego i inne objawy dławicy piersiowej.
(4) niewydolność aorty w połączeniu z niewydolnością mitralną: zaburzenie hemodynamiczne spowodowane przez tego rodzaju uszkodzenie, głównie w celu zwiększenia obciążenia objętościowego układu lewego serca oraz wpływu na lewy przedsionek i lewą komorę Efekt superpozycji.
Przewlekła niewydolność aorty połączona z niewydolnością mitralną występuje częściej w zmianach zwyrodnieniowych i reumatycznych Podstawowe zmiany patofizjologiczne są podobne do zwykłej niewydolności aorty i prostej niedomykalności mitralnej z powodu niewydolności aorty i Zarówno niewydolność mitralna postępuje powoli, a proces sercowo-płucny podlega procesowi adaptacji i kompensacji, dlatego okres bezobjawowy może być bardzo długi, nawet jeśli lewa komora serca, zwłaszcza lewa komora, ulegnie znacznemu powiększeniu, przerost i objawy kliniczne. Wciąż lżejszy, ale po znacznym powiększeniu lewej komory, niewydolności serca ulega dekompensacji, objawy kliniczne mogą zostać szybko pogorszone, często sugerując, że mięsień sercowy lewej komory ma poważne uszkodzenie patologiczne, a nawet nieodwracalne zmiany patologiczne, które są związane z ostrą aortą i Niewydolność mitralna jest inna: w tym czasie, nawet jeśli choroba zastawki zostanie skorygowana, czynność lewego serca powróci powoli lub trudno będzie wrócić do normy.
Zapobieganie
Zapobieganie chorobom zastawki mitralnej i aorty
Reumatycznej chorobie serca można skutecznie zapobiegać. Główne środki obejmują:
1. Skuteczne zapobieganie pierwotne i wtórne
(1) Skuteczne zapobieganie pierwotne: odnosi się do zapobiegania pierwszemu epizodowi gorączki reumatycznej, kluczem jest wczesna diagnoza i leczenie zapalenia migdałków w łańcuchu metylowym, preferowanego leku na penicylinę, uczeni Huang Zhendong w celu przeprowadzenia grupowych badań poziomu reumatycznego i profilaktyki, wczesne odkrycie Wyniki wskazują, że interwencja półrocznego zapalenia gardła i migdałków w obrębie gardła w populacji aż o 95,4% do 100%, osiągając pierwotny efekt profilaktyczny grupowej gorączki reumatycznej.
(2) Aktywna prewencja wtórna: odnosi się do zapobiegania nawrotom gorączki reumatycznej, która jest niezbędna dla pacjentów, którzy cierpieli z powodu rozgrzania serca lub istniejącego reumatyzmu. Nawrót gorączki reumatycznej występuje najczęściej w pierwszych 5 latach po pierwszym epizodzie i nawrót po 5 latach. Tylko 5%, cel zapobiegania dotyczy głównie pacjentów z gorączką reumatyczną z wyraźną historią gorączki reumatycznej i / lub diagnozy. W przypadku pacjentów z początkową gorączką reumatyczną bez zapalenia serca należy zapobiegać co najmniej 5 lat po ostatnim epizodzie gorączki reumatycznej, co najmniej Do 18 do 20 lat, jeśli występuje zapalenie serca, należy przedłużyć, a nawet życie. W przypadku pacjentów z przewlekłą reumatyczną chorobą zastawkową czas zapobiegania powinien być długi, zwykle do 50 lat lub nawet do końca życia; nawet PBMV (przezskórny balon mitralny) Operacja jest nadal konieczna, aby zapobiec reumatyzmowi po operacji.
2. Środki zapobiegawcze
(1) Zapobieganie gorączce reumatycznej: Jest to klucz. Indywidualne stosowanie powinno być stosowane podczas używania narkotyków. Wstrzykiwanie penicyliny powinno być szczególnie wyczulone na wystąpienie wstrząsu anafilaktycznego. Po wstrzyknięciu kliniki powinny istnieć odpowiednie urządzenia pierwszej pomocy.
(2) Unikaj zatłoczenia: szczególnie w sypialni rodzinnej i klasie szkolnej, utrzymuj dobrą wentylację, nie nadaje się do zatłoczonych miejsc, ze względu na szybkie rozprzestrzenianie się paciorkowców między ludźmi, może zwiększyć ryzyko zakażenia.
(3) Opanowanie zdolności do samodzielnego leczenia gorączki reumatycznej i reumatycznej choroby serca: pacjenci z reumatyczną chorobą serca powinni nauczyć się prostej wiedzy i umiejętności w zakresie zapobiegania, takich jak pomiar temperatury ciała, liczenie tętna, słuchanie tętna, pomiar ciśnienia krwi, pomiar objętości moczu, ważenie ciała, dieta niskosolna. Itd. I zna główne objawy kliniczne, takie jak aktywność reumatyczna, niewydolność serca, zator tętniczy i zakaźne zapalenie wsierdzia.
(4) Zapobieganie powikłaniom i chorobom współistniejącym: Nacisk kładziony jest na zapobieganie niewydolności serca, dieta uboga w sól u pacjentów z reumatyczną chorobą serca, unikanie nadmiernego wysiłku, zmęczenia pracą, wtórnej infekcji i arytmii są ważne, w przypadku choroby zastawki aorty lub wymiany zastawki protetycznej W razie potrzeby pacjenci często stosują antybiotyki, aby zapobiec infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia.
Powikłanie
Powikłania zastawki mitralnej i zastawki aortalnej Powikłania, arytmia, nadciśnienie płucne
Często niewydolność serca, infekcyjne zapalenie wsierdzia, arytmia, zakrzepica lewego przedsionka i choroba zakrzepowo-zatorowa, nadciśnienie płucne, nagła śmierć sercowa, choroba wieńcowa, zapalenie tętnic mnogich i wiele innych powikłań.
Objaw
Objawy objawów zastawki mitralnej i zastawki aortalnej Częste objawy Nagłe zakażenie płuc różowa spieniona zastawka plwocinowa pogrubienie koniec zmęczenie układu oddechowego
Objawy kliniczne zmian zastawki mitralnej i zastawki aortalnej mogą się znacznie różnić w zależności od rodzaju zmiany zastawki i jej ciężkości, w zależności od zastawki, w której zmiana jest stosunkowo cięższa, a czasem stanu klinicznego lżejszej zastawki. Wydajność zostanie zamaskowana lub złagodzona. Dwie zmiany zastawkowe to głównie zwężenie, objawy pojawiają się wcześniej i są bardziej oczywiste, ale choroba postępuje powoli; podczas gdy obie zmiany zastawkowe są głównie zamknięte, objawy kliniczne są oczywiste. Objawy pojawiają się stosunkowo późno i łagodnie, a choroba postępuje powoli, jednak w przypadku niewydolności serca objawy nasilają się szybciej, a choroba postępuje znacznie. Ponadto objawy kliniczne spowodowane ostrą chorobą zastawkową są bardziej przewlekłe, a choroba postępuje szybko. Podsumowując, połączone zmiany zastawkowe mają wcześniejsze objawy niż pojedyncze zmiany zastawkowe, serce jest zwykle większe, a migotanie przedsionków zwykle występuje wcześniej.
Główne objawy
Objawami spowodowanymi zmianami zastawki mitralnej i zastawki aortalnej są głównie przekrwienie i nadciśnienie płucne, dysfunkcja lewej komory i niewydolność tętnic obwodowych, podczas gdy dysfunkcja prawego serca występuje rzadziej i później.
(1) duszność, trudności w oddychaniu: jest to najczęstszy objaw, częstość występowania może osiągnąć 94% ~ 100%, głównie związana z przekrwieniem żył płucnych i wysokim ciśnieniem, obrzękiem śródmiąższowym płuc, głównie dusznością porodową, to znaczy po porodzie aktywnym lub fizycznym Oczywiście, gdy choroba postępuje stopniowo, ciężkie przypadki mogą mieć napadową duszność nocną, oddychanie w siedzeniu itp., Co często wskazuje na oczywistą dysfunkcję lewej komory, zwykle ze zwężeniem zastawki mitralnej i zwężeniem aorty. Pojawienie się wczesnego i oczywistego, a także niewydolności mitralnej i aorty są główne, późniejsze i lżejsze, tylko wtedy, gdy funkcja lewego serca jest znacznie zmniejszona.
(2) kołatanie serca: w przypadku częstszych objawów częstość występowania wynosi> 50%, głównie w związku z arytmią i zwiększoną czynnością serca, taką jak migotanie przedsionków, częste przedwczesne skurcze komorowe lub tachykardia itp. Występuje oczywiste zwężenie zastawki mitralnej, to ostatnie jest powszechne u pacjentów z chorobą zastawki aortalnej i jest oczywiste, gdy jest aktywna lub lewa pozycja boczna.
(3) kaszel, krwioplucie: kaszel i przekrwienie żylne płuc są związane z odruchem nerwowym spowodowanym przez oskrzela, głównie suchy kaszel, zwykle w nocy lub po porodzie, jeśli występuje kaszel z infekcją płucną, krwioplucie jest głównie spowodowane przez żyłę podśluzówkową oskrzeli lub wewnętrzną Błona mikronaczyniowa i inne pęknięcie, światło w plwocinie z krwią, może wystąpić ciężkie krwioplucie, ilość krwawienia może osiągnąć setki mililitrów, ale ogólnie może zatrzymać się na własną rękę, rzadko wstrząs krwotoczny, ponadto może wystąpić ostry obrzęk płuc Istnieje różowa spieniona plwocina, która jest powszechna w przypadku znacznego zwężenia zastawki mitralnej.
(4) zmęczenie, zmęczenie i nadmierne pocenie się: częste w niewydolności mitralnej w połączeniu z chorobą zastawki aortalnej, częstość występowania wynosi około 80%, częściej po czynnościach, ogólnie uważa się, że zmęczenie, zmęczenie i pojemność minutowa serca Zmniejszenie względnego dopływu krwi do kończyn wiąże się ze zmęczeniem, znużeniem i znużeniem spowodowanym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, ale także z postępującą anemią, a nadmierne pocenie się, szczególnie nad ciałem, może być związane z dysfunkcją autonomiczną.
(5) dusznica bolesna: niewydolność tętnic wieńcowych, podaż tlenu w mięśniu sercowym i nierównowaga w zużyciu tlenu, obserwowana głównie u pacjentów z ciężkim zwężeniem aorty lub niewydolnością aorty, częstość występowania pierwszego z nich wynosi około 20% do 60%, drugiego prawie 50% Więcej niż zmęczenie wywołane emocjami, ale może również wystąpić w spoczynku, jego natura jest podobna do dusznicy bolesnej spowodowanej chorobą wieńcową serca, ale sama tętnica wieńcowa może nie być widocznymi zmianami.
(6) Zawroty głowy i omdlenia: obserwowane głównie u pacjentów ze zwężeniem aorty, częstość występowania wynosi około 30%, często po porodzie lub nagłych zmianach pozycji ciała (takich jak nagłe odwrócenie ciała lub wstanie z pozycji przysiadowej), światło Występują tylko zawroty głowy, a ciężkie przypadki mogą powodować omdlenia, które mogą trwać od kilku minut do dziesiątek minut. Mechanizm jego występowania nie jest jasny. Powszechnie uważa się, że może to być związane z obwodowym rozszerzeniem naczyń lub napadową ciężką arytmią, powodującą niewystarczające dopływ krwi do krążenia mózgowego. Powiązane, może być również związane z alergią na zatokę szyjną.
(7) nagła śmierć: jest to jeden z najpoważniejszych objawów, częściej występujący w ciężkim zwężeniu aorty i / lub niewydolności, częstość występowania wynosi około 20% do 25%, ta ostatnia wynosi około 10%, przyczyną może być W przypadku nagłych śmiertelnych zaburzeń rytmu serca (takich jak migotanie komór, częstoskurcz komorowy itp.) U większości pacjentów w przeszłości występowała powtarzająca się dławica piersiowa lub omdlenia przed nagłą śmiercią, ale można ją również zastosować jako pierwszy objaw.
(8) embolizacja: bardziej powszechna w zatorowości ogólnoustrojowej, obserwowana głównie u pacjentów z reumatyczną chorobą zastawki mitralnej i zakrzepem lewego przedsionka, a także u pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia z przepukliną zastawkową, zakrzepem lewego przedsionka spowodowanym głównie zatorowością mózgu, hemiplegia kończyny Częstość występowania wynosi około 16% do 19%. Plwocinę bakteryjną można oddzielić od jednego miejsca lub wielu miejsc. Częstość występowania wynosi około 15% do 30%. Najczęstsza zatorowość mózgowa może powodować hemiplegię, zapalenie opon mózgowych lub ropień mózgu. , a następnie ważne narządy wewnętrzne (takie jak płuca, nerki) i tętnice kończynowe, a także dno, palec (palec u nogi), małe tętnice lub naczynia włosowate w skórze i błonach śluzowych, co powoduje nieprawidłowe zaburzenia czynności narządów, ból kończyn lub Zaburzenia ruchowe, nieprawidłowe widzenie i inne wyniki.
(9) Inne: Niezależnie od tego, czy jest to choroba zastawki mitralnej, czy choroba zastawki aorty, kiedy zmiana rozwija się do środkowego i późnego stadium, może wpływać na funkcję zastawki trójdzielnej i prawego serca, powodując zaburzenia czynności serca i Objawy choroby zastawki trójdzielnej, głównie układowego układu żylnego (zwłaszcza przewodu pokarmowego), takie jak utrata apetytu, wzdęcia, żółtaczka, obrzęk kończyn dolnych.
2. Główne znaki
Objawy typowych zmian zastawki mitralnej i zastawki aortalnej są w zasadzie połączeniem objawów prostej choroby zastawki mitralnej i zastawki aortalnej, ale często charakteryzują ją oznaki cięższej zastawki, czasem maskujące lub Złagodzić objawy kolejnej lżejszej zastawki.
(1) Pulsacja podnoszenia: z powodu powiększonej komory serca, przerostu komory i silnego bicia serca, częściej u pacjentów z oczywistą niedomykalnością mitralną połączoną z chorobą zastawki aortalnej, szczególnie u pacjentów z przerostem lewej komory serca, zwiększonym popędem Dzięki wierzchołkowi wierzchołka można go również rozprzestrzenić na cały obszar przedsercowy: mężczyźni to więcej kobiet niż kobiet, a osoby chudsze są bardziej otyłe niż osoby otyłe.
(2) ekspansja serca: z wyjątkiem pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej powiększenie lewej komory nie jest oczywiste, zmiany zastawki mitralnej i zastawki aortalnej mają w pewnym stopniu powiększenie lewej komory i przerost mięśnia sercowego, można znaleźć perkusję Dźwięczne dźwięki rozszerzają się w lewo, szczególnie w przypadku niewydolności zastawki aortalnej połączonej z niewydolnością mitralną.
(3) Szmer serca, dźwięk serca i zmiany tętna:
1 szmer skurczowy i zmiany w dźwięku serca: głównie spowodowane zwężeniem aorty i niewydolnością mitralną, typowy szmer zwężenia aorty jest głośny, głośny, szmer odrzutowy, szorstki, głośność często 3 do 4 Powyżej poziomu, druga przestrzeń międzyżebrowa prawej granicy mostka i lewa granica mostka trzeciego i czwartego żebra są najbardziej oczywiste, bardziej ze skurczowym drżeniem i przewodzeniem do szyi, kilka można również przenieść wzdłuż lewej granicy mostka lub wierzchołka, główny Im ostrzejsze zwężenie, tym dłuższy czas szmeru, a czasem nieprawidłowy podział S2, ale jednocześnie oczywiste zwężenie zastawki mitralnej, szmer zwężenia aorty może być lekki, a czas trwania jest skrócony z powodu zmniejszenia pojemności minutowej serca. Skrócony, A2 jest często osłabiony z powodu pogrubienia zastawki i ciężkiego zwapnienia.
Typowa niedomykalność zastawki mitralnej jest często pełnym skurczowym szmerem. Głośność często przekracza 3 lub 3, znajduje się na wierzchołku wierzchołka i jest przenoszona na lewą i lewą łopatkę. S1 jest często maskowany lub osłabiany przez hałas. P2 jest często nadczynnością tarczycy. W połączeniu z oczywistym zwężeniem aorty hałas może być zwiększony. Jednocześnie widoczna jest niewydolność zastawki aortalnej. Z powodu przerostu lewej komory wierzchołek obraca się zgodnie z ruchem wskazówek zegara w lewo i niewydolnością szczytową wierzchołka. Hałas jest osłabiony.
2 szmer rozkurczowy i zmiany dźwięku serca: głównie spowodowane zwężeniem zastawki mitralnej i niewydolnością zastawki aortalnej, typowy szmer zwężenia zastawki mitralnej jest szczytowy rozkurczowy, późno niski profil przypominający dudnienie, szmer jest bardziej ograniczony, głównie 2 ~ Poziom 3, chociaż jego głośność ma pewien związek z nasileniem zwężenia zastawki mitralnej, ale oba niekoniecznie są proporcjonalne, S1 jest często nadczynnością tarczycy, jeśli aktywność zastawki jest nadal dobra, może wytwarzać otwarty dźwięk, nadczynność tarczycy P2, ale gdy jest oczywista główna W przypadku zwężenia zastawki aortalnej szmer zwężenia aorty może maskować intensywność szmeru w zwężeniu zastawki mitralnej.
Typowy szmer przy niewydolności aorty to rozkurczowy, podobny do wody szmer we wczesnym i środkowym rozkurczu, który najwyraźniej znajduje się między 2 i 3 żebrami na lewym brzegu mostka. Głośność jest na ogół powyżej 2 do 3, a jeśli występuje wyraźne zwężenie zastawki mitralnej w tym samym czasie. Może osłabić intensywność hałasu, a zasięg przenoszenia hałasu jest szeroki. Często przewodzi w dół lewej krawędzi mostka, osiągając wierzchołek wierzchołka i lewą linię przednią. Czasami można usłyszeć cały obszar przedni, dźwięk serca S1 jest często osłabiony, a zastawka aortalna jest niewystarczająca. W ciężkich przypadkach A2 jest również osłabiony lub nieobecny.
3 zmiany rytmu serca: mogą wystąpić nieprawidłowe arytmie w obecności migotania przedsionków, z różnymi dźwiękami serca, obserwowanymi głównie w reumatycznej chorobie zastawki mitralnej w połączeniu z oczywistym powiększeniem lewego przedsionka, a ponadto może towarzyszyć znaczny przerost i powiększenie lewej komory Występuje arytmia komorowa, która występuje często w wielu przedwczesnych skurczach komorowych.
(4) Obwodowe objawy naczyniowe: obserwowane głównie u pacjentów z oczywistą niedomykalnością aorty, takimi jak impulsy wodne, zwiększona różnica ciśnienia tętna, strzały z tętnicy udowej i objawy pulsacji kapilarnej.
Zbadać
Badanie zaburzeń zastawki mitralnej i aorty
Echokardiografia kolorowa
Echokardiografia obejmuje ultrasonografię w trybie M, ultradźwięki dwuwymiarowe, ultrasonografię dopplerowską i przezprzełykową. W ostatnich latach przeprowadzono trójwymiarowe lub czterowymiarowe obrazowanie na podstawie dwuwymiarowych obrazów ultrasonograficznych, dzięki czemu echokardiografia służy do diagnozowania morfologii choroby zastawkowej. Zmiany funkcjonalne są bardziej precyzyjne.
USG w trybie M może obserwować stan aktywności każdej ulotki zastawki, mierzyć wewnętrzną średnicę lub grubość każdej komory serca, ściany i dużego naczynia krwionośnego, dzięki czemu można jakościowo przeanalizować rodzaj każdej zmiany zastawki, a wielkość każdej komory serca, duży rozmiar naczynia krwionośnego i czynność serca można analizować ilościowo. Zmień
Dwuwymiarowe ultradźwięki mogą uzyskać wyciętą powierzchnię wielu różnych punktów serca i dużych naczyń krwionośnych, dynamicznie rozumieć aktywność każdej zastawki, nasilenie zmiany, wewnętrzną średnicę każdej komory serca i grubość ściany przedsionkowo-komorowej, w połączeniu z ultrasonografią Dopplera i kolorowym przepływem Dopplera. Obrazowanie, aby lepiej zrozumieć charakterystykę spektrum przepływu krwi każdej zastawki, komory serca i dużych naczyń krwionośnych, kierunek, prędkość, naturę, źródło i fazę przepływu krwi, ilościową analizę nasilenia zwężenia lub niedomykalności, naczynia makronaczyniowe Różnica ciśnienia i ciśnienia przezczaszkowego.
Echokardiografia przezprzełykowa może uzyskać wyciętą powierzchnię, której nie można uzyskać za pomocą ultradźwięków powierzchniowych, i może znacznie zmniejszyć wzajemną interferencję między dwoma zmianami zastawkowymi, a także może dokonywać czułych i dokładnych ocen uszkodzeń zastawki mitralnej i zastawki aortalnej. Szczególnie przydatna jest natychmiastowa ocena śródoperacyjnego efektu tworzenia zastawki mitralnej lub zastawki aortalnej.
Cechy echokardiograficzne zmian zastawki mitralnej i zastawki aortalnej są zasadniczo zgodne z charakterystyką odpowiadających im prostych zmian zastawki mitralnej lub zastawki aortalnej, ale warto zwrócić uwagę na następujące punkty:
(1) W połączeniu ze znaczną chorobą zastawki aortalnej: podatność lewej komory znacznie spadła z powodu przerostu lub powiększenia lewej komory W tym czasie do określenia ciągłego spektrum Dopplera zastosowano metodę ciągłego połowicznego ciśnienia (HPT). Obszar zwężenia zastawki mitralnej nie jest dokładny i często jest oceniany jako zbyt wysoki, ale należy go określić metodą powierzchniową.
(2) W przypadku zwężenia zastawki mitralnej w połączeniu ze zwężeniem aorty: ze względu na względne zmniejszenie pojemności minutowej serca nie jest wiarygodne oszacowanie ciężkości zwężenia zastawki aortalnej za pomocą pomiaru dopplerowskiego różnicy ciśnień przezczaszkowych. Niski
(3) Gdy zarówno zastawka mitralna, jak i zastawka aortalna są zamknięte, powiększenie lewej komory i przerost są znaczące. Pomiar objętości lewej komory metodą Cube i Teichholy'ego nie jest dokładny i należy przyjąć metodę wielopłaszczyznową Simpsorrs.
2. Kontrola rentgenowska
(1) Badanie radiograficzne klatki piersiowej: zwykłe badanie rentgenowskie zwykłej błony obserwuje głównie zmiany morfologiczne każdego przedziału i dużych naczyń krwionośnych oraz zmiany tekstury płuc poprzez różne pozycje ciała, a także pośrednio bada i analizuje zastawki serca w oparciu o zmiany hemodynamiczne. Uszkodzenie
Kiedy zmiany zastawki mitralnej i zastawki aortalnej są łagodne, zmiany zwykłego filmu rentgenowskiego mogą nie być oczywiste; gdy zmiana zastawki jest cięższa, mogą występować różne stopnie promieni rentgenowskich oznak pokoju, powiększenia komory i nadciśnienia płucnego, takich jak lewe przedsionek. Rozszerzając cień podwójnego plamki na przednim skrawku, lewe przednie ukośne położenie można zobaczyć w lewym głównym uniesieniu oskrzeli, a kąt oskrzeli jest zwiększony (ponad 45 °); powiększenie lewej komory jest widoczne na lewej dolnej krawędzi serca do lewej dolnej, a lewa przednia skośna pozycja jest widoczna za sercem. Luka zniknęła, a tylna i tylna krawędź lewej komory wystawały do tyłu i do dołu, pokrywając się z kręgosłupem; linia Kerley może pojawiać się w nadciśnieniu płucnym z nadciśnieniem płucnym. Tekstura naczyń płucnych może mieć grubsze wewnętrzne cienie boczne, a zewnętrzny pas jest rzadki i mały (ryc. 5). Mówi się, że zwykły film rentgenowski zmian zastawki mitralnej i aorty jest spowodowany głównie cięższymi zmianami w dwóch zastawkach. Niewydolność zastawki aortalnej jest główna, lewa komora jest powiększona, a krążenie płucne wyższe. Lekkie lub niepozorne, zwłaszcza zastawka aortalna i zastawka mitralna są zamknięte, powiększenie lewej komory jest najbardziej oczywiste; przeciwnie, zwężenie zastawki mitralnej i zwężenie aorty, powiększenie lewego przedsionka i nadciśnienie w krążeniu płucnym są oczywiste. Powiększenie lewej komory To nie jest oczywiste.
(2) Cewnikowanie serca i angiografia sercowo-naczyniowa: zarówno zastawka mitralna, jak i zastawka aortalna są zastawkami lewego serca, dlatego wykonuje się cewnikowanie lewego serca i angiografię. Cewnikowanie lewego przedsionka może mierzyć ciśnienie w lewym przedsionku, komorze i aorcie. , różnica ciśnienia przezczaszkowego zastawki mitralnej i aorty, jakościowe zrozumienie rodzajów zmian zastawki mitralnej i aorty, angiografia lewej komory lub wstecznej angiografii aorty może ilościowo badać zwężenie lub niedomykalność zastawki aortalnej i niewydolność mitralną Nasilenie, ale w przypadku znacznego zwężenia zastawki mitralnej, cewnikowania serca i angiografii często nie docenia ciężkości zwężenia aorty lub niewydolności z powodu względnego zmniejszenia pojemności minutowej serca.
3. EKG
Prawie wszystkie zmiany zastawki mitralnej i zastawki aortalnej wykazują nieprawidłowe objawy w EKG. Nasilenie zależy głównie od stopnia przedsionka, powiększenia komory lub przerostu, ale nie jest specyficzne. Większość pacjentów ma powiększenie przedsionka i przerost lewej komory. Lub przy działaniu naprężenia, takim jak fala typu P w pomieszczeniu, głębokość fali V ołowiu V1, wysoka końcówka fali V ołowiu V5, spadek odcinka ST i odwrócenie fali T, jeśli oczywisty jest przerost podwójnej lub lewej komory, może wystąpić blok gałęzi prawej wiązki Nawet lewy (przedni) blok gałęzi wiązki, jeśli choroba jest spowodowana reumatyzmem, większemu powiększeniu lewego przedsionka towarzyszy migotanie przedsionków, a jeśli zapalenie wsierdzia lub zmiany zwyrodnieniowe, większość przypadków powiększenia lewego przedsionka bez migotania przedsionków Drżenie
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza chorób zastawki mitralnej i aorty
Rozpoznanie zastawki mitralnej i zastawki aortalnej wymaga nie tylko jakościowej charakterystyki charakteru zmian zastawkowych, ale także wymaga ilościowego określenia ciężkości każdej zmiany zastawkowej i stanu czynności serca. Ogólnie, zgodnie z wywiadem medycznym, objawami klinicznymi, nacisk kładzie się na szmer Natura, w połączeniu z prześwietleniem klatki piersiowej i elektrokardiogramem oraz innymi badaniami pomocniczymi, może być początkowo diagnozą jakościową, w połączeniu z kolorowym USG dopplerowskim w kolorze serca, więcej może być bardziej pozytywna jakościowo (w tym etiologią) i diagnozą ilościową, ale czasami diagnoza ilościowa jest trudniejsza, musi być połączona z cewnikowaniem serca Lub kompleksowa analiza i ocena danych angiograficznych, czasem bezpośrednia eksploracja in situ w celu uzyskania ostatecznej i jasnej diagnozy.
W diagnostyce i diagnostyce różnicowej zastawki mitralnej w połączeniu z chorobą zastawki aorty należy zwrócić szczególną uwagę na następujące punkty:
1. Identyfikacja źródła i charakteru szmeru serca
Szmer serca jest najbardziej charakterystyczną zmianą choroby zastawek serca i często może oceniać uszkodzenie i typ patologiczny serca w zależności od lokalizacji i charakteru szmeru serca, ale czasami jest nietypowy i różny ze względu na lokalizację, kierunek przewodzenia i charakter hałasu. Nakładanie się lub zakłócanie szmerów między chorymi zastawkami często powoduje trudności w ocenie. Szmery serca, które często trzeba zidentyfikować w praktyce klinicznej, są następujące:
(1) szmer skurczowy wierzchołkowy: szmer skurczowy wierzchołkowy jest głównie spowodowany niewydolnością mitralną, ale kilka oczywistych szmerowych skurczów zwężenia aorty może być również głośniejszych na szczycie serca, ale szmer tego ostatniego Generalnie szorstki, rozpryskowy, w tachykardii, niewydolności lewej lewej ręki, szmer staje się krótszy i bardziej miękki, w razie potrzeby, można go użyć do identyfikacji testu narkotykowego, gdy dożylny zastrzyk przypominający, ze względu na zwiększoną odporność na wyrzut lewej komory, aorta Szmer zwężenia jest osłabiony, a szmer niewydolności mitralnej wzmocniony, wręcz przeciwnie, podczas wdychania azotynu izopropylu opór wyrzutu lewej komory zmniejsza się z powodu rozszerzenia naczyń obwodowych, a zwężenie aorty jest zwiększone. Niecałkowite zamknięcie zastawki zostaje zwolnione.
(2) szczytowy szmer rozkurczowy: oprócz organicznego zwężenia zastawki dwudzielnej może powodować typowy szmer rozkurczowy wierzchołkowy, oczywista niewydolność aorty może również powodować względny szmer zwężenia zastawki mitralnej w wierzchołku (Austin -Flint szmer), ten pierwszy jest patologiczny, szmer jest bardziej dudniący, z ulepszeniem S1; podczas gdy ten drugi jest funkcjonalny, szmer jest przeważnie cichy, miękki i przewiewny, któremu towarzyszy wodnisty szmer w drugim obszarze osłuchowym zastawki aortalnej Wyniki testu narkotykowego są takie same jak szmer niedomykalności aorty, ale wyniki szmeru ze zwężeniem zastawki dwudzielnej są odwrotne, ale warto zauważyć, że oczywisty szmer niewydolności aorty może maskować szmer łagodnego zwężenia zastawki mitralnej, a zatem Spowodowało to pominięcie diagnozy.
(3)心底部舒张期杂音：在此部位常需鉴别的是主动脉瓣闭锁不全的杂音和Graham-Steel杂音，后者为肺动脉高压，引起相对性肺动脉瓣闭锁不全所致，杂音通常较轻，在深吸气时增强，并且P2显著亢进;前者杂音在呼气末较响亮，在临床上多见，有时需结合超声心动图和X线检查才易鉴别。
2.瓣膜病变的性质及其严重程度的判定
虽然二尖瓣和主动脉瓣双病变在联合瓣膜病中占大多数，但在联合瓣膜病变中常常以其中一个瓣膜的病变为主，有时一个瓣膜病变会掩盖或减轻另一瓣膜病变的表现或严重程度，在临床上易误诊或漏诊为单瓣膜病变，或难以鉴别较轻瓣膜病变的性质(即是功能性的还是器质性的)，因此，在联合瓣膜病的诊断和鉴别诊断中，应特别注意下列病变类型中较轻的瓣膜病变的性质及其严重程度的判断，这对联合瓣膜病的外科治疗，尤其是对选择合适的手术时机和手术方式具有重要的参考价值。
(1)二尖瓣病变为主合并轻度主动脉狭窄：几乎均为风湿性心脏病，其中一种情况下是以二尖瓣狭窄为主合并轻度的主动脉瓣狭窄，由于二尖瓣明显狭窄，导致心排出量相对减少，可掩盖或减轻轻度主动脉瓣狭窄的严重程度及临床表现;另外一种情况是以二尖瓣闭锁不全为主合并轻度主动脉瓣狭窄，由于二尖瓣反流，明显掩盖或减轻了主动脉瓣狭窄造成的左室射血阻力增加，从而也可减轻主动脉瓣狭窄引起的临床表现，因此，在明确有二尖瓣病变的情况下，若有心绞痛或晕厥史，或辅助检查显示有明显左室肥厚，主动脉瓣远心端扩张等征象，则应高度警惕合并主动脉瓣狭窄的可能。
(2)二尖瓣病变为主合并轻度主动脉瓣闭锁不全：其中以二尖瓣狭窄为主合并轻度主动脉瓣闭锁不全多见，病因也多为风湿性，由于二尖瓣狭窄，引起左心室舒张期充盈血量减少和心排出量减少，可减轻主动脉瓣闭锁不全的反流量及其临床表现，如脉压差不大，主动脉瓣第二听诊区的舒张期杂音变轻等，并且后者还受心尖部二尖瓣狭窄产生的较粗糙的舒张期杂音的干扰，易被忽视，主动脉瓣引起左室扩大也因二尖瓣狭窄而可不明显，以致胸部X线平片，心电图等检查的诊断价值也不大，在这种情况下，仔细地心脏彩超检查，特别是经食管彩超检查有助于轻度主动脉瓣闭锁不全的诊断。
(3)主动脉瓣病变为主合并轻度二尖瓣闭锁不全：有两种情况，一种是以主动脉瓣狭窄为主合并轻度二尖瓣闭锁不全，多见于老年钙化性主动脉瓣病变的病人，二尖瓣闭锁不全多为继发的和相对性的，由于主动脉瓣狭窄增加了左室的排血阻力，对二尖瓣反流有增强作用，但杂音一般较柔和，多数诊断不难，另一种是以主动脉瓣闭锁不全为主合并轻度二尖瓣关闭不全，在临床上较常见，多见于退行性变或感染性心内膜炎，以及马方综合征的病人，除非如感染性心内膜炎直接侵及二尖瓣叶，在多数情况下二尖瓣闭锁不全也是继发的和相对性的，主要是由于主动脉瓣明显关闭不全导致左室和二尖瓣环扩大所致，由于二尖瓣轻度闭锁不全的临床表现本身较轻或不明显，左室扩大征象又常被明显的主动脉瓣关闭不全所掩饰，因此在临床上易被漏诊，如在明确有主动脉瓣关闭不全的情况下，发现心尖部有收缩期杂音，还有明显左房扩大的征象，要高度警惕并存二尖瓣关闭不全的可能。
(4)主动脉瓣病变为主合并轻度二尖瓣狭窄：此种情况少见，其中以主动脉瓣闭锁不全为主合并轻度二尖瓣狭窄更少见，多是因严重主动脉瓣闭锁不全引起的相对性二尖瓣狭窄，二尖瓣本身的病变不明显，通常彩超可明确诊断，相对而言，以主动脉瓣狭窄为主合并轻度二尖瓣狭窄较多见，但易漏诊，但主动脉瓣狭窄通常不会引起明显的左房和肺循环的病理改变，因此，在这种情况下，一旦出现明显的左房扩大或肺循环高压表现，特别是出现心房纤颤，是二尖瓣狭窄存在的有力证据。
