kolka niedokrwienna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do niedokrwiennej kolki jelitowej Niedokrwienna kolka jelitowa (niedokrwienna kolka jelitowa), znana również jako przewlekłe niedokrwienie krezki (przewlekła krezkowo-niedokrwienna), odnosi się do powtarzających się epizodów intensywnych napadowych skurczów brzucha lub bólu wokół pępka. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Osoby wrażliwe: dobre dla osób starszych Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: biegunka, wzdęcia, niedożywienie, niedrożność jelit
Patogen
Przyczyny niedokrwiennej kolki jelitowej
Choroba tętnic (20%):
Zdecydowana większość występuje na podstawie miażdżycy. Zakrzep ściany tętnic i blaszka miażdżycowa powodują zwężenie, a nawet niedrożność. W miarę stopniowego zamykania naczyń krwionośnych następuje krążenie oboczne pobliskich naczyń krwionośnych. Ustalone, takie jak tętniaki, zwężenie tętnic, zapalenie tętnic.
Żylna choroba okluzyjna (15%):
Dożylna zakrzepica często występuje w zakażeniach jamy brzusznej, chorobach krwi, urazach, zapaleniu trzustki, poważnych operacjach w obrębie jamy brzusznej, chorobie tkanki łącznej, długotrwałym stosowaniu hormonów kory nadnerczy i długotrwałym stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych.
Niewydolna niewydolność serca (10%):
Wstrząs i objętość krwi spowodowane z różnych przyczyn, ciśnienie krwi nagle spada, leki lub hormon endokrynologiczny powoduje kurczenie się małych naczyń krwionośnych w jelicie.
Mała naczyniowa choroba zapalna (10%):
Takie jak ziarniniakowatość Wegenera, toczeń rumieniowaty układowy, choroba Behceta, zapalenie skórno-mięśniowe, cukrzyca, nadciśnienie, guzkowe zapalenie tętnic i plamica alergiczna mogą również obejmować małe i średnie tętnice prowadzące do zwężenia i niedrożności.
Inne (5%):
Zwiększone ciśnienie w jelitach, takie jak niedrożność guza, trudne zaparcia, uraz brzucha i choroba popromienna.
Początek choroby jest często wynikiem wielu czynników, a tętnica trzewna oraz górne i dolne tętnice krezkowe są jednocześnie zaangażowane.
Patogeneza
Ogromna większość dopływu krwi do jelita pochodzi z trzech głównych gałęzi brzusznej strony aorty brzusznej, mianowicie tętnicy trzewnej, górnej tętnicy krezkowej i dolnej tętnicy krezkowej.
Istnieje ponad 10 odgałęzień górnej tętnicy krezkowej zasilającej jelito cienkie, podczas gdy tętnica jelitowa, prawa tętnica okrężna i środkowa tętnica okrężna odpowiednio podają tę samą nazwę jelita; główna gałąź jest dostarczana z dystalnego końca dwunastnicy do dystalnego końca poprzecznego jelita grubego, a górna tętnica krezkowa ma kształt wachlarza. Przed końcem tętnic połączonych jest od 3 do 5 łuków tętniczych, a między łukami łączą się gałęzie boczne. W trzech głównych gałęziach tętnica krezkowa górna ma największy prześwit.
Dolna tętnica krezkowa jest najmniejszą z trzech głównych gałęzi, a jej gałąź zapewnia dystalny koniec okrężnicy poprzecznej, zstępujący okrężnicę, esicy i bliższą odbytnicę oraz rozgałęzia się przez łuk tętnic Riolana (utworzony przez poprzeczną krezkę) oraz tętnice obwodowe i górną tętnicę krezkową. Kolejna gałąź jest połączona ze środkową i dolną tętnicą biodrową (krążenie ogólnoustrojowe).
Oprócz powyższych dwóch dostarczanych jelit, inne narządy jamy brzusznej, takie jak żołądek, wątroba, śledziona, trzustka, dwunastnica itp. Są dostarczane przez tętnicę trzewną i są połączone z górną tętnicą krezkową za pośrednictwem trzustki i tętnicy dwunastniczej. Wiele z nich ma dopływ krwi, a każde pytanie jest jak komunikacja sieciowa, więc zawał niedokrwienny rzadko występuje.
Trzewny zastawka aorty to niewiele, około 30% pojemności minutowej serca. Przepływ krwi na tkankę jednostkową jelita cienkiego jest około 5 razy większy niż żołądka i 2 razy większy niż okrężnicy. Ogólnie uważa się, że przepływ krwi przez błonę śluzową odpowiada za całkowity przepływ krwi w jelicie. 70%
Tętnicze ciśnienie parcjalne tlenu i przepływ krwi w krezce, związek między oporem naczyniowym a ciśnieniem naczyniowym determinuje podaż narządów wewnętrznych, przepływ krezkowy jest wprost proporcjonalny do ciśnienia naczyń krezkowych i odwrotnie proporcjonalny do oporu naczyń krezkowych, żołądka Wychwyt tlenu w jelitach jest stały, chociaż zakres zmian przepływu krwi jest dość szeroki, aby zapobiec uszkodzeniom spowodowanym niedotlenieniem, ale metabolizm błony śluzowej jelit jest najbardziej aktywny, więc jest najbardziej wrażliwy na niedotlenienie, w okresie poposiłkowym, w jelicie cienkim Zwiększony przepływ krwi o 30% do 130%, co jest korzystne dla redystrybucji krwi w błonie śluzowej i podśluzówkowej.
Z powodu tętnicy trzewnej górna tętnica krezkowa i dolna tętnica krezkowa mają więcej połączeń bocznych, gdy główna gałąź, taka jak górna tętnica krezkowa, występuje w przewlekłej okluzji, druga gałąź głównej gałęzi może kompensować dopływ krwi. Dlatego objawy rzadko występują. Nawet jeśli okluzja zostanie nagle zablokowana (np. Zator), tętnica poboczna może w krótkim czasie dostarczyć znaczną ilość krwi. Tkanka jelitowa nie powoduje martwicy. Po ustąpieniu okluzji ustaje również dopływ krwi obocznej. Tolerancja niedokrwienna jest większa: gdy średnica tętnicy krezkowej górnej zmniejsza się o 80% lub dopływ krwi zmniejsza się o 75%, nie dochodzi do zmiany ściany jelita w ciągu 12 godzin, tylko w przypadku niedrożności od 2 do 3 dużych gałęzi aorty brzusznej. Lub ciężkie zwężenie, ciężkie zwężenie głównej tętnicy krezkowej, któremu towarzyszy kompensacja krążenia bocznego, przepływ krwi jest znacznie zmniejszony, przewlekłe dopływ krwi do ściany jelita jest niepełny, objawy niedokrwienia jelit.
Dopływ krwi do jelita zależy od wyżej wymienionych tętnic, a cykliczne ciśnienie tętnicze receptora jest zmniejszone (wstrząs), a oporność tętniczek wzrasta (adrenalina, preparat naparstnicy i niektóre choroby, takie jak zapalenie naczyń powikłane chorobami tkanki łącznej, takimi jak toczeń rumieniowaty) Czynnikami tych czynników są niedokrwienie, ale istnieją również lokalne korekty, które są osiągane przez mechanizmy wewnętrzne i zewnętrzne Lokalne czynniki metaboliczne i tkanka mięśniowa mogą zmieniać napięcie ściany naczynia i regulować miejscowy przepływ krwi.
Zmiany patologiczne w ciężkim niedokrwieniu jelit obejmują: obrzęk ściany jelita, przekrwienie, krwotok śródbłonkowy i martwicę o różnych rozmiarach, naprawę hiperplastyczną, powstawanie wrzodów, perforację i zwyrodnienie zapalne.
1. Obrzęk: Większość z nich ma obrzęk o różnym nasileniu, szczególnie w błonie śluzowej i obrzęku podśluzówkowym, a obrzęk nie jest oczywisty w przypadku choroby tętnic lub małej choroby naczyniowej.
2. Krwawienie: 100% pacjentów ma różne stopnie krwawienia, zwłaszcza niedrożność żylną często bez widocznej martwicy, głównie obrzęk i krwotok .. Klinicznymi objawami ciężkiego krwotoku są krwawe stolce, a nawet wstrząs krwotoczny.
3. Martwica: poważne uszkodzenie spowodowane niedokrwieniem, martwicą i lekkością, często martwica koagulacyjna lub martwica krwotoczna, może być wyrażona jako martwica śluzówki pojedynczej, ogniskowej, mnogiej, segmentowej, dużej blaszki śluzowej Z warstwy błony śluzowej można rozszerzyć warstwę zewnętrzną na warstwę mięśniową i warstwę błony śluzowej. Powierzchniowa martwica może tworzyć pseudomembranę, a ciężka martwica może objawiać się jako gangrena.
4. Erozja i owrzodzenie: Niedokrwienne zwyrodnienie i martwica błony śluzowej może powodować erozję i powstawanie owrzodzeń. Wielkość owrzodzenia jest różna, co może tworzyć wieloogniskowy mały wrzód, który wygląda jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Wrzody płciowe mogą nawet powodować perforację, a przewlekłe często mają zrosty jelitowe.
5. Naprawa: nabłonek i śródmiąższ mogą mieć różne stopnie przerostu lub regeneracyjne zmiany naprawcze, w przewlekłym okresie ziarniniakowatości i zwłóknienia, a na koniec tworzenie włóknistej blizny, a nawet masę guza, ścianę jelita z powodu przerostu śródmiąższowego Zwłóknienie i pogrubienie, zwężenie i deformacja jelit można również zaobserwować w procesie naprawy, nabłonek i śródmiąższowe mogą tworzyć zmiany polipowate lub guzkowe.
Na podstawie powyższych bakterii patologicznych i wtórnych prawie wszystkim towarzyszy różny stopień zapalenia: gaz jelitowy tworzy balon pęczniejący przez zmianę do warstwy podśluzówkowej ściany jelita i po perforacji tworzy ropień brzucha i zapalenie otrzewnej. Sama choroba niedokrwienna jelit jest zmianą zapalną, nie ropnym stanem zapalnym skupionym na naczyniach krwionośnych, który może wpływać na całą warstwę ściany jelita, a nawet na okrężnicę.
Zakres zmian jelitowych może być ograniczony do jelita cienkiego lub całego jelita, w zależności od lokalizacji i zakresu niedrożności naczyń, powstawania niedrożności i ustanowienia krążenia obocznego, rozkład zmian można izolować, pojedynczo Lub wielokrotna dystrybucja segmentowa, proste zwężenie jelita cienkiego podczas badania baru; zwężenie segmentowe, jeśli są to przerywane blizny włókniste, zwane znakiem „sznurka kiełbasy”.
Zapobieganie
Zapobieganie niedokrwiennym kolkom
1. Lecz pierwotną chorobę i wyeliminuj przyczynę.
2. Niektóre osoby uważają, że 50% pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem krezki jest profilaktycznie w ostrym niedokrwieniu krezki i angioplastyce profilaktycznej, ale ten środek jest nadal kontrowersyjny w środowisku akademickim.
Powikłanie
Powikłania niedokrwienne kolki Powikłania, biegunka, wzdęcia, niedożywienie, niedrożność jelit
Z powodu złego wchłaniania spowodowanego niedokrwieniem jelit, przewlekłą biegunką, steatorrhea, wzdęciami itp .; przebieg choroby jest postępujący, to znaczy w miarę postępu choroby u pacjenta pojawi się objawowy lęk, powodujący utratę masy ciała i niedożywienie, któremu towarzyszą wzdęcia, zaparcia U pacjentów może wystąpić ostra zakrzepica krezki i niedrożność jelit.
Objaw
Niedokrwienne objawy kolki częste objawy nudności i wzdęcie brzucha ból brzucha dyskomfort w jamie brzusznej biegunka skurczowa nudny ból porażenie jelit miękka flegma
Często starsi, z historią chorób serca lub chorób naczyń obwodowych, więcej mężczyzn niż kobiet, ból brzucha lub dyskomfort w jamie brzusznej są najczęstszymi objawami, ból często znajduje się w górnej części brzucha lub obwodzie pępowiny, może być również rozproszony, może być promieniowany do pleców i Typowe objawy szyi to 15 do 60 minut po pełnym posiłku, trwającym od 2 do 3 godzin. Początkowym etapem choroby może być napadowy tępy ból. W miarę postępu choroby objawy mogą się stopniowo nasilać wraz z utrzymującym się tępym bólem i kolką spastyczną. Czasami ciężka kolka, mogą towarzyszyć nudności, wymioty itp., Więc dopływ krwi nie może zaspokoić potrzeb funkcji trawiennej jelita cienkiego, objawy i przyjmowanie pokarmu równolegle, zmienić pozycję, taką jak pozycja lub ból pozycji podatnej, można zmniejszyć, siłę fizyczną Działania mogą promować ból brzucha, chromanie przestankowe itp., Ponieważ przepływ krwi do kończyn dolnych pochodzi głównie z krążenia trzewnego, dolna tętnica krezkowa przechodzi przez zespolenie odbytnicy, a gałąź odbytnicy wewnętrznej tętnicy biodrowej komunikuje się z krążeniem układowym, chodzeniem i wiekiem aktywności. Xie przyspiesza, powodując zmniejszenie trzewnego przepływu krwi, a następnie ból brzucha.
W badaniu fizykalnym nie ma specjalnych oznak: około 80% pacjentów ma słyszalne i skurczowe szmery w górnej części brzucha, ale nie są one specyficzne i nie są wrażliwe Osoby w podeszłym wieku z przewlekłą chorobą, przewlekłym niedożywieniem, utratą masy ciała, miękkim brzuchem, bez tkliwości, a nawet bólu Brzuch jest nadal miękki podczas ataku.
Typowe objawy kliniczne: poposiłkowe epizody bólu w górnej części brzucha, utrata masy ciała z powodu częstego jedzenia, a nawet wzdęcia, biegunka itp., Dowody badania niedokrwiennego i selektywna angiografia krezkowa pokazująca aortę brzuszną, tętnicę krezkową górną A trzy pod-tętnice dolnej tętnicy krezkowej, co najmniej dwa z ciężkich miejsc zwężenia i niedrożności oraz kręty poboczny obieg tętnicy dopływowej krwi, można zdiagnozować, osoby starsze, z historią miażdżycy sugerują potencjał.
Zbadać
Badanie kolki niedokrwiennej
Rutynowe badania krwi mogą być powiązane z normalnymi lub niedożywionymi zapisami, testami kału i odpylaczami tłuszczu dla osób podejrzanych o biegunkę.
Zwykły film brzuszny
Powinny być rutynowe, ogólnie bez cech, mogą wykluczać kamienie żółciowe, kamienie moczowe i niedrożność.
2. Badanie nalewki rentgenowskiej
Może wyrażać proste zwężenie jelita cienkiego; jeśli jest to przerywana włóknista blizna, charakteryzuje się zwężeniem segmentowym, zwanym znakiem „sznurka kiełbasy”, a wyższa choroba tętnic krezkowych często powoduje szeroki zakres zmian segmentów jelitowych, obejmujących jelita cienkie do okrężnicy.
3. Badanie ultrasonograficzne
USG Dopplera może mierzyć prędkość przepływu krwi w naczyniach krwionośnych, określać stopień zwężenia naczyń oraz lokalizację, pokazując wielkość i lokalizację płytek, zwężenie i niedrożność w głównych tętnicach jamy brzusznej. Badanie ultrasonograficzne wyklucza choroby układu wątrobowo-żółciowego i trzustki oraz układu moczowego.
4. Endoskopia
Z wyjątkiem wrzodów trawiennych i guzów przewodu pokarmowego badanie gastroskopowe ujawniło erozję odbytu i dwunastnicy.
5. Angiografia
Najbardziej niezawodna metoda diagnozowania tej choroby, angiografii aorty, selektywnej tętnicy trzewnej, górnej tętnicy krezkowej i gorszej angiografii tętnicy krezkowej do diagnozowania zwężenia naczyń, określenia charakteru, lokalizacji, zakresu i zasięgu niedrożności naczyń i krążenia pobocznego Ustanowienie pozycji bocznej oraz płatów przednich i tylnych może wykazywać oczywistą miażdżycę i pewne zmiany hemodynamiczne, typowe zmiany miażdżycowe w odległości 1 ~ 2 cm od korzenia aorty, często 2 do 3 krezki krezkowej Zwężenie tętnicy lub całkowite zamknięcie, stopień zwężenia wynosi ponad 50%, dochodzi do niedomykalności krwi do aorty brzusznej, któremu towarzyszy duża i kręta boczna tętnica dopływu krwi, czasami tylko 1-2 główne gałęzie są wąskie, ale nie ma dużej plwociny Zniekształconych naczyń obocznych nadal nie można zdiagnozować. Kliniczne zmiany naczyniowe nie są zgodne z objawami. 75% osób może mieć wyniki angiograficzne miażdżycy tętnic krezkowych. Warto zauważyć, że bezobjawowe osoby starsze w angiografii krezkowej 10 % do 20% ma widoczne zmiany.
6. Pomiar napięcia
Napięcie to metoda wykrywania pH (pHI) w ścianie jelita. Tensjometr to półprzezroczysta kapsułka przymocowana do końca cienkiej rurki silikonowej. Jama nosowa jest wkładana do jelita, a ciecz w kapsułce jest mierzona w celu pomiaru CO2. CO2 w środku jest równoważony z CO2 w ścianie jelita, więc CO2 w kapsułce jest również równoważony z CO2 w ścianie jelita. Ciśnienie cząstkowe CO2 w płynie torbieli i HCO3- we krwi tętniczej jest podstawione równaniem Hendersona Hasselbalcha. Wartość pHI w ścianie jelita jest użyteczną metodą monitorowania metabolizmu komórkowego i niedotlenienia tkanek. Gdy podaż tlenu w jelicie spada poniżej wartości krytycznej, pH tkanki nagle spada. Poole i wsp. Stwierdzili, że przepływ krwi w jelitach spadł, a pHI wykazało Zależność liniowa może wrażliwie odzwierciedlać spadek przepływu krwi w jelicie, a wyniki mogą być powtarzane. Metodę pomiaru napięcia przed posiłkiem i po posiłku można zastosować do określenia wartości pHI w ścianie jelita cienkiego, aby zapewnić skuteczne środki do diagnozowania niedokrwienia jelit.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza kolki niedokrwiennej
Diagnoza
Wczesne objawy kliniczne są nietypowe, a testy laboratoryjne, radiologia i ultrasonograficzny doppler są normalne, a angiografia jest łatwo przeoczana z różnych powodów, więc wczesna lub przedoperacyjna diagnoza jest bardzo trudna.
Diagnostyka różnicowa
1. Wrzód żołądka: Ból w górnej części brzucha często pojawia się po 0,5 ~ 1h po posiłku i stopniowo ustępuje po 1 ~ 2h, ale epizod ma okresowość, która jest łatwa do wystąpienia wczesną wiosną i późną jesienią. Badanie gastroskopowe można potwierdzić.
2. Przewlekłe zapalenie trzustki: ból brzucha po jedzeniu, utrata masy ciała, biegunka, niestrawność i inne objawy podobne do tej choroby, zgodnie z USG jamy brzusznej w trybie B, CT, MRCP, ERCP i badanie zwykłego filmu brzusznego.
Podjęzykowy łukowy zespół ucisku więzadła: częściej u młodych kobiet, stosunek mężczyzn do kobiet wynoszący 1: 3, objawiający się przerywanym bólem brzucha związanym z dietą, z nudnościami, wymiotami lub biegunką, utratą masy ciała, utratą masy ciała i niedożywieniem, sylwetką Badanie można usłyszeć w jamie brzusznej i piszczeniu w okresie skurczowym. Większość patogenezy jest spowodowana niedokrwieniem dolnego więzadła oczodołu lub uciskiem zwoju trzewnego tętnicy trzewnej. Angiografia może potwierdzić ucisk lub zwężenie. Zakończ ekspansję bez miażdżycy.
Należy również odróżnić od nowotworów przewodu pokarmowego, choroby Leśniowskiego-Crohna, choroby Leśniowskiego-Crohna, rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, krwotocznego zapalenia jelit, raka trzustki, chorób dróg żółciowych, kolki nerkowej itp. Niektóre rodzaje choroby Leśniowskiego-Crohna mogą być jelitem niedokrwiennym Przewlekły typ choroby, szczególnie z proliferacyjną okluzyjną chorobą naczyniową.
