Astma oskrzelowa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do astmy oskrzelowej Astma oskrzelowa jest zdefiniowana w Światowej Organizacji Zdrowia oraz w zaktualizowanej Globalnej Strategii Astmy (2002) Narodowego Instytutu Zdrowia jako „astma oskrzelowa to przewlekłe zapalenie dróg oddechowych obejmujące wiele komórek i składników komórkowych. Zapalenie jest często związane ze zwiększoną reaktywnością dróg oddechowych, co powoduje nawracający świszczący oddech, duszność, ucisk w klatce piersiowej i / lub kaszel, głównie w nocy i / lub wczesnych godzinach porannych. Objawom tym często towarzyszy rozległy i zmienny przepływ powietrza. Blokowanie można cofnąć samodzielnie lub przez leczenie ”. Podstawowa wiedza Odsetek dzieci: wskaźnik rozpowszechnienia dzieci w wieku 13–14 lat wynosi 0–30%, a wskaźnik rozpowszechnienia dzieci w tym samym wieku wynosi 3–4%. Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: obrzęk płuc
Patogen
Przyczyny astmy oskrzelowej
Czynniki genetyczne:
Astma jest chorobą o złożonych cechach genetycznych z wieloma predyspozycjami genetycznymi, charakteryzuje się: 1 egzogeniczną niekompletnością, 2 niejednorodnością genetyczną, 3 dziedzictwem poligenu, 4 efektami synergistycznymi, co prowadzi do odkrycia w grupie. Wiązanie genetyczne, ale nie znaleziono go w innej populacji, Astmaatic Genetics Collaborative Research Group (CSGA) badało 140 rodzin w 3 rasach, używając 360 automatycznych markerów genetycznych polimorfizmu z krótkim powtórzeniem tandemowym Skanowanie całego genomu, gen kandydujący na astmę został z grubsza zmapowany do 5p15; 5q23-31; 6p21-23; 11q13; 12q14-24.2; 13q21.3; 14q11.2-13; 17p11.1q11.2; 19q13.4; 21q21 i 2q33 Geny podatności genetycznej astmy, które mogą być zawarte w regionach chromosomalnych zidentyfikowanych przez te genetyki, są z grubsza podzielone na trzy kategorie: 1 polimorfizmy genetyczne genów molekularnych HLA klasy II (np. 6p21-23), które określają podatność na choroby alergiczne; komórki 2T Receptor (TcR) jest wysoce zróżnicowanym i specyficznym IgE (takim jak 14q11.2); 3 określa geny cytokin i geny związane z lekiem, które regulują regulację IgE i rozwój charakterystycznego zapalenia dróg oddechowych w astmie (np. 11q13, 5q31-33) 5q31 Region -33 zawiera klastry cytokin (IL- 3, IL-4, IL-9, IL-13, GM-CSF), receptor β2 adrenergiczny, receptor glukokortykoidowy limfocytów (GRL), syntaza leukotrienu C4 (LTC4S) itp. Geny kandydujące związane z początkiem astmy, geny te są ważne dla regulacji IgE i rozwoju stanu zapalnego w astmie, dlatego 5q31-33 jest również znany jako „klaster genów cytokin”.
Żaden z wyżej zidentyfikowanych regionów chromosomalnych nie wykazywał powiązań z więcej niż jedną grupą etniczną, co wskazuje, że specyficzne geny podatności na astmę mają jedynie względne znaczenie oraz że czynniki środowiskowe lub geny regulatorowe mogą być obecne u różnych ras w ekspresji choroby. Różnice, sugerując, że astma i atopia mają różne podstawy molekularne, te genetyczne regiony chromosomowe są duże, ze średnią> 20 Mb DNA i tysiącami genów, a wielu wyników nie można powtórzyć z powodu ograniczenia wielkości próbki. Można zauważyć, że wciąż pozostaje wiele do zrobienia, aby znaleźć i zidentyfikować geny związane z astmą.
Alergeny:
Najważniejszym stymulatorem astmy może być wdychanie alergenów.
(1) Alergeny wewnętrzne: okapy są najczęstszymi i najbardziej szkodliwymi alergenami wewnętrznymi. Są ważnymi czynnikami chorobotwórczymi dla astmy na całym świecie. Istnieją cztery popularne typy: roztocza kurzu domowego, roztocza kurzu domowego i roztocza. Ponad 90% roztoczy znajduje się w kurzu domowym. Roztocza kurzu domowego są najważniejszymi mszycami w ciągłym wilgotnym klimacie. Głównymi antygenami są Derpl i Derpl. Głównymi składnikami są proteaza cysteinowa lub proteaza tyrozynowa. Na przykład koty, psy i ptaki uwalniają alergeny w futrze, ślinie, moczu i kale. Koty są najważniejszymi uczulaczami u tych zwierząt. Ich głównymi alergenami są skaleń, które mają sierść kota. I wydzieliny sebum, które są głównymi czynnikami ryzyka ostrych ataków astmy. Są to powszechne alergeny wewnątrz pomieszczeń w krajach azjatyckich. Powszechnie związane z astmą są karaluchy amerykańskie, karaluchy niemieckie, karaluchy orientalne i karaluchy czarnoskóre. Wśród nich karaluchy z czarnymi piersiami są najczęstsze w Chinach Grzyby są również jednym z alergenów obecnych w powietrzu w pomieszczeniu, szczególnie w ciemnych, wilgotnych i słabo wentylowanych obszarach, powszechnie znanych jako Penicillium, Aspergillus i Alternaria. Gałęzie zarodników i Candida, wśród których Alternaria została zidentyfikowana jako czynnik ryzyka astmy, powszechny alergen na zewnątrz: pyłki i mączka trawiasta są najczęstszymi alergenami zewnętrznymi, które powodują ataki astmy. Rośliny drzewne (pyłek drzewny) często powodują astmę wiosenną, a trawy i pyłek lucerny traw często powodują astmę jesienną. Wschodnia część Chin to głównie pyłek ambrozji; część północna to głównie piołun.
(2) Alergeny zawodowe: powszechne alergeny, które mogą powodować astmę zawodową, zboże, mąkę, drewno, paszę, herbatę, ziarna kawy, jedwabniki, gołębie, grzyby, antybiotyki (penicylina, cefalosporyna) izocyjanek Sole kwasowe, kwas ftalowy, kalafonia, barwniki reaktywne, nadsiarczany, etylenodiamina i tym podobne.
(3) Narkotyki i dodatki do żywności: Aspiryna i niektóre nie kortykosteroidy są głównymi alergenami astmy wywołanej przez leki Dodatki do żywności, takie jak salicylan, konserwanty i plamy, mogą również powodować ostre ataki astmy, mleczko pszczele. Płyn doustny jest szeroko stosowany jako produkt opieki zdrowotnej w krajach i regionach Chin i Azji Południowo-Wschodniej Potwierdzono, że mleczko pszczele może powodować ostre ataki astmy u niektórych pacjentów, które są reakcją alergiczną wywołaną przez IgE.
Czynniki promujące:
(1) Zanieczyszczenie powietrza: Zanieczyszczenie powietrza (SO2, NO) może powodować zwężenie oskrzeli, przemijająca reaktywność dróg oddechowych jest zwiększona i może poprawić reakcję na alergeny.
(2) Palenie: Dym papierosowy (w tym bierne palenie) jest głównym źródłem czynników wyzwalających w pomieszczeniach i jest ważnym czynnikiem wywołującym astmę, szczególnie u dzieci z astmą, których rodzice palą, często powodując ataki astmy z powodu palenia.
(3) Zakażenie wirusem układu oddechowego: Zakażenie wirusem układu oddechowego jest ściśle związane z atakiem astmy. Infekcja wirusem oskrzeli u niemowląt jest szczególnie zaniepokojona jako początkowa przyczyna astmy. Do powszechnych wirusów układu oddechowego należą syncytialny wirus oddechowy (RSV), adenowirus i wirus rinowirusowy. Wirus grypy, wirus paragrypy, koronawirus i niektóre enterowirusy Wirusy związane z astmą dorosłą to głównie wirus nieżytu nosa i wirus grypy; syncytialny wirus oddechowy, wirus paragrypy, adenowirus i rinowirus są związane z astmą wieku dziecięcego. Napady są ściśle ze sobą powiązane. Syncytialny wirus jest głównym patogenem w pierwszym roku po urodzeniu. Jest odpowiedzialny za 44% astmy zakaźnej w wieku poniżej 2 lat, a ponad 10% z nią wiąże się z zakażeniem astmy dużych dzieci. Doniesiono, że po zakażeniu RSV Prawie 100% komórek nabłonkowych u pacjentów z astmą lub zapaleniem oskrzelików ma przywiązanie IgE, a 42% dzieci hospitalizowanych z powodu ostrej infekcji RSV rozwija astmę po 10 latach.
(4) Okołooporodowe środowisko płodu: limfocyty T mogą być wytwarzane w grasicy płodu w 9 tygodniu ciąży Limfocyty B zostały wyprodukowane w różnych narządach płodu od 19 do 20 tygodnia, ze względu na główny czynnik pomocniczy w łożysku podczas ciąży. Cytokiny komórek T typu II (Th2), więc w mikrośrodowisku płuca dominuje odpowiedź Th2. Jeśli matka ma określoną budowę, jest narażona na dużą liczbę alergenów w czasie ciąży (np. Mleko w mleku). Globulina, białko jaja w jajach lub Derp I w mszycach lub powtarzające się zakażenie wirusami oddechowymi, zwłaszcza wirusami syncytialnymi, może zaostrzyć ich reakcje alergiczne regulowane Th2 i zwiększyć prawdopodobieństwo alergii poporodowych i astmy .
Ponadto spożywanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w trzecim trymestrze ciąży wpłynie na produkcję prostaglandyny E. Może to być związane z reakcją alergiczną regulacji komórek Th2. Palenie matki podczas ciąży z pewnością wpłynie na czynność płuc płodu i przyszłą astmę. Podatność na dźwięk.
(5) Inne: forsowne ćwiczenia, zmiany klimatu i różnorodne niespecyficzne bodźce, takie jak: wdychanie zimnego powietrza, kropelki wody destylowanej itp. Ponadto czynniki psychiczne mogą również wywoływać astmę.
Patogeneza
Niektóre czynniki środowiskowe działają na osoby wrażliwe genetycznie, a mechanizm uwalniania mediatora odpornościowego (cytokina, mediator zapalny) regulowany przez komórki T działa na drogi oddechowe, powodując zapalenie i nadreaktywność dróg oddechowych; tymczasem komórki strukturalne dróg oddechowych, zwłaszcza komórki nabłonkowe dróg oddechowych Interakcja z macierzą podskórną i komórkami odpornościowymi oraz nieprawidłowości neuromodulacji dróg oddechowych pogarszają nadreaktywność dróg oddechowych i bezpośrednio lub pośrednio pogarszają zapalenie dróg oddechowych. W wyniku dalszego działania czynników środowiskowych zapalenie ulega zaostrzeniu, a drogi oddechowe pogarszają się. Skurcz mięśni gładkich i objawowa astma.
1. Mechanizm immunologiczny
Układ odpornościowy jest funkcjonalnie podzielony na procesy immunologiczne za pośrednictwem przeciwciał i komórek, które biorą udział w rozwoju stanu zapalnego. Limfocyty B wytwarzają i wydzielają swoiste przeciwciała, podczas gdy limfocyty T, oprócz kontroli funkcji komórek B, mogą również Wydzielając cytokiny w celu wywierania działania przedzapalnego, kluczowym etapem odpowiedzi immunologicznej jest aktywacja komórek T przez antygeny, co osiąga się poprzez dostarczanie antygenu komórkom prezentującym antygen, takim jak komórki dendrytyczne i makrofagi.
(1) Mechanizm Th1 / Th2: W ostatnich latach dokonano znacznego postępu w zrozumieniu funkcji komórek pomocniczych T. Badania sugerują, że reakcje alergiczne, takie jak astma, są wywoływane przez komórki Th2, w tym w przypadku nieszkodliwych antygenów lub alergenów. Wysoce reaktywne komórki pomocnicze T CD4 są podzielone na dwie grupy zgodnie z ich funkcjami: Th1 i Th2, Th1 i Th2 wydzielają interleukinę-3 (IL-3), czynnik stymulujący tworzenie kolonii makrofagów granulocytów (GM-CSF) i martwicę nowotworów. Czynnik (TNF), Th1 głównie syntetyzuje interferon (IFN), interleukinę-2 (IL-2), reguluje immunologiczną funkcję przeciwinfekcyjną; Th2 produkuje głównie IL-4, IL-5, IL-10 i IL-13 Itd., Głównie reguluje reakcje alergiczne, IFN-r i IL-4 są charakterystycznymi cytokinami odpowiednio Th1 i Th2. IL-4 jest niezbędną cytokiną dla selektywnego rozwoju i ekspansji komórek Th 2. Synteza komórek B i IgE specyficzne dla wydzielania zależą od Obecność IL-4, ekspresja łańcucha alfa receptora IL-4 i IL-4, jest podstawą zapalenia dróg oddechowych wywołanego antygenem, takiego jak nagromadzenie eozynofili, nadmierne wydzielanie śluzu i nadreaktywność dróg oddechowych. -13 jest cytokiną blisko spokrewnioną z IL-4 i może również wiązać się z łańcuchem alfa receptora IL-4 w celu wywołania ostrych ataków astmy. Wykazuje: cytokiny, antygeny mechanizm zalewania w ostrej astmie mogą być za pośrednictwem ścieżek transdukcji sygnału IL-4 receptora α łańcuchu wyjściowe, w których pośredniczy efektów.
Jak opisano powyżej, komórki Th1, które działają jako immunosupresyjne funkcje przeciwinfekcyjne oraz komórki Th2, które regulują funkcję alergiczną, wykazują stan równowagi wzajemnego ograniczenia i wzajemnego wzrostu.
IFN-α, IL-12 może promować rozwój aktywowanych komórek Th0 w kierunku Th1, podczas gdy IL-4 promuje ich rozwój w kierunku Th2. W chorobach dominujących Th1, takich jak stwardnienie rozsiane, pacjenci z cukrzycą typu I, astma Częstość występowania jest niska; eksperymenty na zwierzętach pokazują, że reakcje alergiczne typu I wywołane przez alergeny są hamowane po zakażeniu M. tuberculosis, ponieważ M. tuberculosis może aktywować funkcję Th1, szczepienie noworodka lub 2 miesiące po urodzeniu BCG może zwiększać aktywność wydzielania cytokin Th1. Możliwym mechanizmem jest to, że CD14 na powierzchni komórek jednojądrzastych i makrofagów we wczesnej ciąży jest receptorem o wysokim powinowactwie do bakteryjnego lipopolisacharydu (endotoksyny). Niejednorodna wrodzona infekcja bakteryjna jest kluczowym czynnikiem odpowiedzi immunologicznej, a jednym z głównych składników aktywnych w BCG jest lipopolisacharyd Chociaż płód znajduje się w środowisku dominującym Th2, niespecyficzna stymulacja immunologiczna bakterii aktywuje CD14 i poprawia funkcję Th1.
Pod kontrolą komórek Th2 limfocyty B mogą być regulowane przez wydzielaną IL-4 w celu wytworzenia specyficznej IgE, która dalej wiąże się ze specyficznymi receptorami na komórkach tucznych i eozynofilach, powodując ich uczulenie. Ponownie wystawiony na działanie tego samego antygenu, antygen jest sieciowany za pomocą swoistej powierzchniowo IgE, co powoduje reakcję łańcuchową uwalniania mediatora zapalnego. Histamina, leukotrieny, w tym LTB4, LTC4, LTD4 i LTE4, są fazami wczesną i późną. Główne mediatory zapalne tych mediatorów, które powodują zwiększoną przepuszczalność naczyń powietrznych, obrzęk błony śluzowej, skurcz mięśni gładkich i nadmierne wydzielanie śluzu. Ta odpowiedź jest natychmiastowa, co jest ostatnio mechanizmem „regulacji komórek T, zależnym od IgE”. Badania wykazały, że IgE może także pośredniczyć w prezentacji antygenu, umożliwiając rozwój komórek Th0 w kierunku Th2.
Komórki Th2 mogą również bezpośrednio powodować agregację i aktywację różnych komórek zapalnych poprzez uwalnianie różnych cytokin (IL-4, IL-13, IL-3, IL-5 itd.), Co bezpośrednio promuje w ten sposób odpowiedź zapalną. - nadwrażliwość typu opóźnionego, agregacja eozynofili aktywuje i wydziela podstawowe białko podstawowe, kationowe białko eozynofili i enzym proteolityczny wydzielany przez neutrofile może dodatkowo zaostrzyć proces zapalny (regulacja komórek T, mechanizm niezależny od IgE) ).
(2) Komórki dendrytyczne: Komórki dendrytyczne są głównymi komórkami prezentującymi antygen w płucach Badania wykazały, że te komórki dendrytyczne inicjują rozwój komórek Th2 w drogach oddechowych, a komórki dendrytyczne z krążenia krwi znajdują się w drogach oddechowych. W błonie śluzowej powstaje sieć do przyjmowania i przetwarzania wdychanego antygenu, który z kolei migruje do lokalnego węzła chłonnego i dostarcza traktowany antygen do komórek T CD4, komórek dendrytycznych dróg oddechowych lub komórek DC2, które są niedojrzałe w fenotypie. Komórki dendrytyczne, które wyrażają niski poziom powierzchniowych antygenów MHC klasy II, wytwarzają IL-10, ale wytwarzają tylko bardzo niewielką ilość IL-12; to lokalne środowisko cytokin powoduje rozwój komórek T CD4 w kierunku Th2, Komórki dendrytyczne w obwodowych narządach limfatycznych, które są dojrzałymi komórkami dendrytycznymi, mogą wyrażać wysoki poziom antygenów MHC klasy II i wytwarzać IL-12, która indukuje różnicowanie w kierunku Th1. Jeśli komórki T CD4 są aktywowane przez antygen, IL- jest obecna. W środowisku 12 komórek będą różnicować się w populację Th1, w środowisku IL-4 będą rozwijać się w kierunku Th2. Badanie wykazało również, że komórki DC2 śluzówkowe mogą stymulować różnicowanie komórek Th2 w sposób niezależny od IL-4. Monituj Ta droga może powodować niektóre tak zwane astmy endogenne.
(3) GATA-3 i C-Maf: GATA-3 jest kluczowym regulatorem rozwoju komórek T, różnicowania Th2 i równowagi Th1 / Th2. GATA-3 należy do rodziny czynników transkrypcyjnych GATA, która wiąże się z WGATAR (W = A / T, R = A / G) sekwencja DNA; takie miejsce wiązania GATA znajduje się w promotorze IL-5. W środowisku innym niż Th2 pojedynczy GATA-3 jest wystarczający do aktywacji promotora IL-5 i indukowania IL- Transkrypcja genu 5, nieaktywowane komórki T CD4 wyrażały niskie poziomy mRNA GATA-3, ekspresja GATA-3 była znacząco podwyższona, gdy komórki różnicowały się do Th2; a gdy komórki rozwijały się w kierunku Th1, ekspresja GATA-3 była znacząca Zmniejszony poziom, rozwój Th1, taki jak nadekspresja GATA-3, może powodować blokowanie ekspresji podjednostki β2 receptora IL-12, a jednocześnie powodować zaburzenia produkcji IFN. Badania potwierdziły, że GATA-3 kontroluje aktywność Th2 poprzez indukcję ekspresji genu cytokin Th2. Ponadto indukcja limfocytów Th ukierunkowana na różnicowanie funkcjonalne Th2 wykazała znaczny wzrost ekspresji GATA-3 w drogach oddechowych pacjentów z astmą, a wzrost ten był istotnie związany z ekspresją IL-5 i nadreaktywnością dróg oddechowych, a zahamowanie GATA-3 spowodowało Lokalna i ogólnoustrojowa odpowiedź Th2 jest powolna, miejscowa reakcja zapalna (nagromadzenie eozynofili, nadmierny śluz Zmniejszone wydzielanie i znaczne zmniejszenie produkcji IgE.
Czynnik transkrypcyjny C-Maf jest zdefiniowany jako czynnik specyficzny dla Th2, ma aktywację transkrypcji promotora IL-4. U myszy C-Maf-ujemnych wytwarzanie IL-4 jest zablokowane, ale ekspresja IL-5 i IL-13 jest normalna, więc Wytwarzane są normalne poziomy IgE, a także inne czynniki transkrypcyjne: NF-KB, NF-AT, c / EBPB i AP-1 są również ważne dla ekspresji genu Th2.
2. Mechanizm adhezji komórek zapalnych
Ponieważ cytokiny aktywują mikroskopijne struktury naczyń włosowatych naczyń włosowatych (koniec żylny), w tym nabłonek dróg oddechowych, co prowadzi do zwiększonej aktywności cząsteczek adhezyjnych, w tym cząsteczki adhezyjnej śródbłonka-leukocytów-1 w rodzinie selektyny E, komórek w nadrodzie globulin Międzykomórkowa cząsteczka adhezji-1 (ICAM-1), cząsteczka adhezji komórek naczyniowych-1 (VCAM-1) itp., Promuje agregację, adhezję i migrację różnych białych krwinek w ścianie naczyń włosowatych, co prowadzi do gromadzenia się komórek zapalnych w drogach oddechowych.
3. Mechanizm interakcji między nabłonkiem dróg oddechowych a matrycą
W drogach oddechowych astmy komórki nabłonka oskrzeli są wysoce nienormalne; zmiany strukturalne obejmują oddzielenie kolumnowych komórek nabłonka od ich podstawowego przyłączenia, zmiany funkcjonalne, w tym czynniki prozapalne, czynniki wzrostu i zwiększoną ekspresję szeregu mediatorów stanu zapalnego. Pod uszkodzoną strukturą nabłonkową dochodzi do rozrostu podbłonkowych fibroblastów, a tym samym pogrubienia śródmiąższowego odkładania kolagenu i gęstości podbłonkowej błony podstawnej. Charakterystyczne zmiany patologiczne nabłonka astmatycznego mogą być Główny czynnik wzrostu, który reguluje naprawę uszkodzenia nabłonka, receptor naskórkowego czynnika wzrostu (EGF) jest zaburzony, co z kolei pośredniczy w nienormalnej naprawie nabłonka Nieprawidłowa ekspresja naskórkowego receptora czynnika wzrostu może powodować równowagę między populacjami czynników wzrostu. Zmiany, takie jak zwiększona produkcja EGF, które promują wzrost naskórka, skutkują zwiększoną ekspresją transformującego czynnika wzrostu (TGF), który promuje proliferację fibroblastów zrębowych i komórek mięśni gładkich, a także niektóre ważne czynniki zaangażowane w skurcz dróg oddechowych i przebudowę, takie jak endotelina 1, ma również wpływ na promowanie ekspresji czynników zapalnych, dzięki czemu naprawa nabłonka jest nadal aktywna i ma tendencję do nieprawidłowego działania W procesie integracji, w synergii lokalnego środowiska cytokin Th2, wymiana między nabłonkowymi mezenchymalnymi jednostkami odżywczymi zmienia się, fibroblasty podnabłonkowe są aktywowane w celu osadzenia nadmiaru macierzy, a nie tylko aktywowanych komórek nabłonkowych i Podskórne fibroblasty mogą również wytwarzać duże ilości mediatorów stanu zapalnego, co prowadzi do przebudowy dróg oddechowych i ekspansji na całą drogę oddechową, co sugeruje, że ochrona błony śluzowej dróg oddechowych i przywrócenie normalnego fenotypu komórek nabłonkowych może być obecna w przyszłych metodach leczenia astmy. Ważna pozycja.
4. Mechanizm neuromodulacji dróg oddechowych
Próg odpowiedzi dróg oddechowych u chorych na astmę na bodźce zewnętrzne został zmniejszony. W przeszłości sądzono, że pobudliwość przywspółczulnego układu nerwowego wiązała się z nadreaktywnością dróg oddechowych. Dalsze badania potwierdziły, że neuromodulacja dróg oddechowych stanowi uzupełnienie klasycznych nerwów cholinergicznych i nadnerczy. Poza układem istnieją również nie-cholinergiczne, nieadrenergiczne układy nerwowe, które mogą uwalniać niektóre neuropeptydy, których substancja P, neurokinina A, neurokinina B, peptyd związany z genem kalcytoniny może powodować Skurcz mięśni gładkich oskrzeli, nadmierne wydzielanie śluzu, zwiększona przepuszczalność naczyń; inne media, w tym wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP) i podtlenek azotu (NO) mogą rozluźnić mięśnie gładkie oskrzeli, w których rola NO jest coraz bardziej ceniona w normalnych okolicznościach Główne wytwarzanie konstruktywnego NO (cNO), w patogenezie astmy, cytokiny stymulują indukcję NO (iNO) wytwarzanego przez komórki nabłonkowe dróg oddechowych, które mogą rozszerzać naczynia krwionośne i pogarszać proces zapalny.
5, patologia
Rozległe zwężenie dróg oddechowych jest najważniejszą podstawą klinicznych objawów astmy, a mechanizmami zwężenia dróg oddechowych są: skurcz mięśni gładkich oskrzeli, obrzęk błony śluzowej, przewlekłe tworzenie się śluzu, przebudowa dróg oddechowych i utrata elastycznego wsparcia miąższu płucnego.
Zwężenie dróg oddechowych spowodowane wczesnym lub ostrym początkiem astmy, głównie skurcz mięśni gładkich dróg oddechowych i obrzęk błony śluzowej, rzadko stwierdzane zmiany organiczne, zwężenie dróg oddechowych ma większą odwracalność; w miarę postępu choroby obrzęk błony śluzowej Dalszy rozwój oraz z powodu gromadzenia się komórek zapalnych, zwłaszcza eozynofili, nadmiernego wydzielania śluzu, może wystąpić przewlekłe tworzenie się śluzu, w którym to czasie objawy kliniczne utrzymują się, a niewydolność jest niepełna. Jeśli astma się powtórzy, może wejść w nieodwracalną fazę dróg oddechowych. Przejawiało się to przede wszystkim przerostem mięśni gładkich oskrzeli, zwłóknieniem i przebudową dróg oddechowych pod komórkami nabłonka dróg oddechowych, a zniknął wspierający wpływ otaczającej tkanki płucnej na drogi oddechowe. W tym czasie zastosowano duże dawki kortykosteroidów, a efekt był nadal słaby.
Zapobieganie
Zapobieganie astmie oskrzelowej
Zapobieganie astmie powinno obejmować:
1 wyeliminować lub uniknąć różnych czynników wywołujących alergie i astmę;
2 wczesna diagnoza, wczesne leczenie;
3 aktywnie kontrolują stany zapalne i objawy w drogach oddechowych, zapobiegają nasileniu choroby i unikają powikłań.
1. Zapobiegaj występowaniu astmy - profilaktyka pierwotna
Jak wspomniano powyżej, astma u większości pacjentów (zwłaszcza dzieci) jest astmą alergiczną, a odpowiedź immunologiczna płodu jest odpowiedzią preferowaną przez Th2. W późnej ciąży niektóre czynniki, takie jak nadmierny kontakt matki z alergenami, infekcje wirusowe Może poprawić reakcję Th2 i pogłębić nierównowagę Th1 / Th2. Jeśli matka ma alergię, jest to bardziej oczywiste i dlatego należy jej unikać w jak największym stopniu. Ponadto istnieją wystarczające dowody na poparcie palenia matki w celu zwiększenia świszczącego oddechu niemowląt i małych dzieci po urodzeniu. Ryzyko astmy i karmienia piersią przez 4-6 miesięcy po urodzeniu może zmniejszyć częstość występowania chorób alergicznych u niemowląt, a matki powinny unikać palenia w czasie ciąży. Są to ważne ogniwa zapobiegające astmie, a dieta matczyna jest istotna. Wpływ płodu nadal wymaga większej obserwacji.
2, aby uniknąć alergenów i czynników stymulujących - prewencja wtórna
(1) Unikaj alergenów: szczególnie dla pacjentów o określonej budowie, eliminuj lub unikaj kontaktu z czynnikami wywołującymi astmę, takimi jak roztocza kurzu domowego, pyłki, skóra zwierząt, żywność, która może powodować alergie, leki itp. Chorzy na astmę powinni być oddzieleni od środowiska pracy.
Jak wspomniano powyżej, to, czy alergeny wirusa oddechowego są astmą, nadal budzi kontrowersje, ale jest ściśle związane z występowaniem i rozwojem astmy, zwłaszcza syncytialnego wirusa oddechowego u dzieci, rinowirusa u dorosłych i unikanie infekcji wirusem oddechowym jest również ważne. Środki zapobiegające astmie.
(2) Zapobieganie i leczenie alergicznego nieżytu nosa: Alergiczny nieżyt nosa ma ścisły związek z astmą. Niektórzy pacjenci z alergicznym nieżytem nosa byli obserwowani od prawie 20 lat i stwierdzili, że u prawie 17% z nich rozwija się astma, która jest znacznie wyższa niż w grupie kontrolnej. (5%); badania wykazały również, że od 20% do 25% pacjentów z prostym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa ma nadreaktywność dróg oddechowych (prowokacja histaminą lub metotreksatem), dzięki czemu można je uznać za „subkliniczne” Astma ”, pacjenci z astmą z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa odpowiadali za około 28% do 50%, ostatnie dane wskazują, że tacy pacjenci mogą aktywnie kontrolować zapalenie błony śluzowej nosa na podstawie kortykosteroidów wziewnych w tchawicy (takich jak doustny nie uspokajający H1 Blokery receptorów, kortykosteroidy wziewne podawane donosowo mogą znacznie zmniejszyć częstotliwość ataków astmy i zmniejszyć ich objawy, dlatego aktywne leczenie alergicznego nieżytu nosa jest cenne w zapobieganiu astmie i zmniejszeniu jej początku.
3, wczesna diagnoza i leczenie, kontrola objawów, zapobieganie rozwojowi choroby - terapia trzeciorzędowa
(1) Wczesna diagnoza i wczesne leczenie: pacjenci z objawami, które nie są oczywiste lub nietypowe (takie jak manifestacja zwykłego kaszlu, napadowego ucisku w klatce piersiowej lub duszności po wysiłku), należy wcześnie zdiagnozować. Badanie pokazuje, że u pacjentów z potwierdzoną astmą oskrzelową Im wcześniej zastosowano leczenie przeciwinfekcyjne dróg oddechowych (kortykosteroidy wziewne), tym mniejsze uszkodzenie przyszłej czynności płuc (w tym odzyskanie funkcji płuc i wzrost czynności płuc u dzieci wraz z wiekiem), a zatem znaczna większość pacjentów (z wyjątkiem kilku) Po zdiagnozowaniu wymagane jest przerywane „zewnętrzne” leczenie przeciwzakaźne. Dzięki standaryzacji specyficznej immunoterapii może stać się skutecznym środkiem zapobiegania trzeciorzędowemu u pacjentów z astmą alergiczną.
(2) Wykonaj dobrą pracę w zarządzaniu edukacją dla pacjentów z astmą: astma jest chorobą przewlekłą. W ogóle nie ma lekarstwa. Jednak skuteczne środki zapobiegania i leczenia mogą promować normalne życie, pracę, naukę oraz wzmocnić edukację i zarządzanie pacjentami. Ważne, po pierwsze, ucz pacjentów, aby rozumieli naturę astmy, bodźce motywacyjne, oznaki ataków, rodzaje i metody leczenia, zwłaszcza długoterminowe przeciwzapalne leczenie profilaktyczne, a po drugie, pacjenci edukacyjni uczą się korzystać z miernika przepływu mikropeaku do monitorowania Twój własny stan, w celu użycia leku w czasie, gdy stan się zmienia.
Chiny zdobyły duże doświadczenie we wdrażaniu globalnej strategii zapobiegania i kontroli astmy, w szczególności utworzenia „Domu Astmy” i „Klubu Astmy”, który wzmocnił współpracę między lekarzami i pacjentami, częstotliwość ataków astmy, częstość nagłych wypadków i hospitalizacji oraz wydatki medyczne. Oba zostały znacznie zmniejszone i będą dalej promowane w całym kraju.
Powikłanie
Powikłania oskrzelowe Powikłania obrzęk płuc
Równoczesne zakażenie bakteryjne, ciężka astma może powodować obrzęk płuc.
Objaw
Objawy astmy oskrzelowej Częste objawy Trudność z wydechem Dźwięk wydechu wydłuża ucisk w klatce piersiowej Kaszel sapanie Dźwięk suchy kaszel pieniący się śluz Chrapanie włosów Oddychanie osłabienie nadciśnienia w drogach oddechowych
1, objawy
Astma objawia się napadowym kaszlem, uciskaniem w klatce piersiowej i trudnościami w oddychaniu. Niektórzy pacjenci mają więcej kaszlu niż porażenie mózgowe. Jeśli nie występuje współzakażenie, często jest to biała, flegma, a czasem ziarnista lub śluzowa kolumna. Ciężkość i czas trwania poszczególnych osobników są bardzo różne: zapalniczka ma jedynie uczucie klatki piersiowej, trwające kilka minut, a ciężka osoba jest wyjątkowo dusznością, trwającą kilka tygodni lub dłużej. Objawy charakteryzują się odwracalnością, to znaczy po leczeniu. Zwolnij w stosunkowo krótkim czasie, część naturalnej ulgi, oczywiście niewielka część nie łagodzi i jest w stanie ciągłym, atak często ma pewne predysponujące czynniki, wielu pacjentów ma oczywiste prawa biologiczne, a atak lub zaostrzenie następuje codziennie od 2 do 6 rano. Zwykle występuje podczas przekazania wiosną / latem lub zimą. Niektóre kobiety (około 20%) mają ataki astmy lub zaostrzenia przed miesiączką lub w jej trakcie. Zwróć uwagę na pacjentów z astmą atypową. Niektórzy pacjenci często mają epizody kaszlu jako jedyny objaw. Klinicznie, Często źle zdiagnozowane jako zapalenie oskrzeli; niektórzy dorastający pacjenci z uciskami w klatce piersiowej podczas ćwiczeń, ucisk jest jedynym objawem klinicznym.
2 znaki
Znakiem jest świszczący wydech, który pojawia się i znika w tym samym czasie, co trudności w oddychaniu. Mówiąc ogólnie, im wyższy jest świszczący oddech, tym delikatniejszy wydaje się pod koniec wydechu, tym bardziej nasilone są objawy astmy, a płuca mogą mieć nadmierne nadmuchiwanie i objawy takie jak beczki. Klatka piersiowa, uderzenia bezdźwięcznego dźwięku, osłabione dźwięki oddechu itp., Zwiększone skurcze mięśni oddechowych i mięsień mostkowo-obojczykowo-sidoidalny, ciężkie przypadki mogą mieć sinicę, wydechowe przekrwienie żyły szyjnej, dziwny puls itp., Niektórzy krytycznie chorzy pacjenci, poważnie ograniczony przepływ powietrza Świszczący dźwięk znika, prezentując „ciche płuco”.
Zbadać
Badanie astmy oskrzelowej
Rutynowe badanie krwi
W momencie wystąpienia może wystąpić wzrost liczby eozynofili, ale większość z nich nie jest oczywista, na przykład równoczesne zakażenie może powodować wzrost liczby białych krwinek i wzrost odsetka klasyfikowanych granulocytów obojętnochłonnych.
Kontrola plwociny
Rozmaz wykazał pod mikroskopem więcej eozynofili i zaobserwowano kryształy o ostrych krawędziach (kryształy Charcorta-Leydena) utworzone przez eozynofile, korki śluzowe (spirale Curschmanna) i przezroczyste koraliki astmy (koraliki Laennec). Na przykład, w połączeniu z infekcją bakteryjną dróg oddechowych, rozmaz plwociny Barwienie metodą Grama, hodowla komórek i test wrażliwości na leki pomogą w diagnozie patogenu i leczeniu poradniczym.
Test funkcji oddechowej
Jest to bardzo ważny test do diagnozy astmy. Głównymi cechami patofizjologicznymi tej choroby są obturacyjne zaburzenia oddychania i zwiększony opór dróg oddechowych. Typowe zmiany funkcji płuc to: zmniejszona funkcja wentylacji, wymuszona objętość wydechowa w pierwszej sekundzie (FEV1), średni-maksymalny przepływ wydechowy (MMFR) i maksymalny przepływ wydechowy (V25, V50) przy 25% i 50% pojemności życiowej; Nierówna dystrybucja gazu; objętość resztkowa (RV), funkcjonalna pojemność resztkowa (FRC) i całkowita objętość płuc (TLC); ciężka pojemność płuc (VC) zmniejszona. Kilka testów jest często stosowanych klinicznie, aby pomóc w diagnozie i diagnostyce różnicowej, w tym test prowokacji oskrzeli, test dylatacji oskrzeli i szczytowe natężenie przepływu wydechowego (PEF).
Analiza gazu we krwi
W ciężkich atakach astmy może wystąpić niedotlenienie, PaO2 i SaO2 są zmniejszone, PaCO2 jest obniżone z powodu hiperwentylacji, a pH wzrasta, wykazując zasadowicę oddechową. Takich jak ciężka astma, stan jest dalej rozwijany, niedrożność dróg oddechowych jest poważna, może wystąpić niedotlenienie i zatrzymanie CO2, wzrost PaCO2, wykazujący kwasicę oddechową. Jeśli brak tlenu jest oczywisty, kwasicę metaboliczną można łączyć.
RTG klatki piersiowej
We wczesnym stadium ataku astmy jasność obu płuc wzrosła i była nadmiernie napompowana; w okresie remisji nie było widocznych nieprawidłowości. Takie jak równoczesne infekcje dróg oddechowych, zwiększona tekstura płuc i nacieki zapalne. Jednocześnie należy zwrócić uwagę na obecność powikłań, takich jak niedodma, odma opłucnowa lub rozedma śródpiersia.
Wykrywanie określonych alergenów
Swoistą IgE można zmierzyć za pomocą testu radioaktywnej adsorpcji alergenu (RAST). IgE w surowicy u pacjentów z astmą alergiczną może być 2-6 razy wyższa niż u zdrowych osób. W okresie remisji alergie skórne można wykorzystać do oceny powiązanych alergenów, ale należy zapobiegać reakcjom alergicznym.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza astmy oskrzelowej
Kryteria diagnostyczne
W wytycznych dotyczących zapobiegania i leczenia astmy oskrzelowej (definicja, diagnoza, leczenie oraz programy edukacyjne i postępowania w przypadku astmy oskrzelowej) opracowanych przez Stowarzyszenie Chorób Oddechowych Chińskiego Stowarzyszenia Medycznego Grupy Asthma w 2008 r. Kryteria diagnostyczne astmy to:
1, powtarzające się epizody świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej lub kaszlu i więcej związanych z kontaktem z alergenami, zimnym powietrzem, fizyczną, chemiczną stymulacją, wirusowymi infekcjami górnych dróg oddechowych, ćwiczeniami i tak dalej.
2, na początku płuc można usłyszeć i rozproszyć lub rozproszyć, z wydechem świszczącym na podstawie wydechu, wydech przedłużony.
3. Powyższe objawy można złagodzić przez leczenie lub samodzielnie.
4, z wyjątkiem innych chorób spowodowanych przez świszczący oddech, duszność, ucisk w klatce piersiowej lub kaszel.
5, nietypowe objawy kliniczne (takie jak brak znacznego świszczącego oddechu lub objawów) powinny mieć co najmniej jeden z następujących pozytywnych wyników testu:
Pozytywny test prowokacji oskrzeli lub test wysiłkowy;
Pozytywny wynik testu rozszerzania oskrzeli (FEV1 zwiększony o ponad 15%, a bezwzględna wartość FEV1 zwiększona o> 200 ml);
Współczynnik mutacji PEF w dzień iw nocy wynosi ≥20%.
Tych, którzy spełniają powyższe 1-4 lub 4, 5, można zdiagnozować astmę oskrzelową. Powyższe trzy metody testowe odnoszą się odpowiednio do terminów lub powiązanych prac.
Stopień zaawansowania i stopień zaawansowania astmy oskrzelowej
Zgodnie z objawami klinicznymi astmę oskrzelową można podzielić na okres ostrego ataku i okres remisji. Ostry atak astmy odnosi się do epizodu astmy pomiędzy objawami w ciągu 4 tygodni. Okres remisji dotyczy leczonych lub nieleczonych objawów, objawy znikają, funkcja płuc powraca do wcześniejszych poziomów i utrzymuje się przez ponad 4 tygodnie.
Ocenę stanu pacjentów z astmą należy podzielić na dwie części:
Ogólna ocena epizodów nieostrych: Wielu pacjentów z astmą nie ma ostrego ataku podczas wizyty, ale przez długi czas zawsze występują różne częstotliwości i / lub różne stopnie objawów (świszczący oddech, kaszel, ucisk w klatce piersiowej), więc Ogólna ocena stanu opiera się na częstotliwości, nasileniu oraz potrzebie leczenia i czynności płuc przez pewien okres przed wizytą.
Ocena nasilenia zaostrzenia astmy: Ostry atak astmy odnosi się do nagłego wystąpienia lub zaostrzenia objawów, takich jak duszność, kaszel, ucisk w klatce piersiowej, a często trudności w oddychaniu i świszczący oddech, którym towarzyszy obniżony przepływ wydechowy. Prawidłowa ocena ciężkości stanu jest podstawą do szybkiego i skutecznego leczenia. Znajomość ciężkiej astmy jest kluczem do uniknięcia śmierci z powodu astmy.
Diagnostyka różnicowa
1. Trudności w oddychaniu spowodowane niewydolnością lewego serca
W przeszłości stała się astmą kardiogenną o podobnych objawach jak astma, ale jej patogeneza i patologiczny charakter są zupełnie inne niż astmy oskrzelowej. Aby uniknąć pomyłek, nie używa się już terminu „astma sercowa”. Pacjenci z wysokim ciśnieniem krwi, chorobą wieńcową serca, chorobą reumatyczną serca, zwężeniem zastawki mitralnej oraz innymi wywiadami medycznymi i oznakami. Napadowy kaszel, różowa piana na kaszel, podwójne płuca mogą wąchać szeroką gamę mokrych warkotów i świszczących oddechów, lewe serce jest powiększone, częstość akcji serca wzrasta, a wierzchołek można usłyszeć i galopować. Dozwolone jest wykonanie badania rentgenowskiego klatki piersiowej, które pokazuje, że serce jest powiększone, a znak przekrwienia płucnego pomaga w identyfikacji. Jeśli trudno jest jednoznacznie zidentyfikować, można wdychać agonistę receptora β2 lub dożylną aminofilinę, aby złagodzić objawy, dalsze badania, unikać leków adrenalinowych lub morfinowych, jeśli jest to choroba niedokrwienna serca itp. Zamiast astmy, adrenalina może powodować zawał mięśnia sercowego Niedotlenienie jest dodatkowo pogarszane, zaostrzając stan, a morfina hamuje oddychanie, powodując poważniejsze trudności w oddychaniu.
2. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
Częściej u osób starszych, z historią przewlekłego kaszlu, świszczącego oddechu przez wiele lat, występuje okres zaostrzenia. Pacjenci mają w przeszłości długotrwałe palenie lub narażenie na szkodliwe gazy. Są oznaki rozedmy płuc, płuc i słyszalnych i mokrych rzęs. Czasami jednak trudno jest klinicznie rozróżnić POChP od astmy. W badaniach terapeutycznych pomocne może być stosowanie leków rozszerzających oskrzela i hormonów doustnych lub wziewnych, ponieważ pacjenci z astmą dobrze reagują na hormony, a pacjenci z POChP są gorzej. Obecnie niektórzy uczeni opowiadają się za leczeniem hormonalnym pacjentów z POChP. Należy zauważyć, że POChP można również łączyć z astmą.
Ponadto nadal istnieje zapotrzebowanie na zewnętrzne choroby dróg oddechowych (takie jak łagodne i złośliwe guzy tchawicy, ciał obcych itp.), Eozynofilia płucna, alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna, tchawiczo-rdzeniowa i nawracająca chrząstka mnoga. Zapalenie, alergiczne zapalenie naczyń i ziarniniak, alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń, gruźlica oskrzelowa itp.
