Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C i kłębuszkowe zapalenie nerek
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C i kłębuszkowego zapalenia nerek Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) jest jednoniciowym wirusem RNA odkrytym po raz pierwszy w 1989 roku. Szacuje się, że na świecie żyje około 100 × 106 osób, głównie poprzez produkty krwiopochodne i stosowanie dożylnych leków. W ciągu ostatnich 10 lat związek między zakażeniem HCV a chorobami kłębuszkowymi stopniowo się zwiększał Uważa się, że uszkodzenie nerek związane z HCV obejmuje głównie: indukowane krioglobuliną proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek (krioglobulinemiczne MPGN), niezbyt zimną krew globulinową. Maziowe proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek (non-krioglobulinemic MPGN) i błoniasta nefropatia (MN). Podstawowa wiedza Odsetek chorób: zapadalność wynosi 0,0002% - 0,0005% Wrażliwi ludzie: brak konkretnych ludzi Tryb transmisji: transmisja produktów krwiopochodnych Powikłania: kłębuszkowe zapalenie nerek przewlekłe zapalenie wątroby
Patogen
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C i przyczyną kłębuszkowego zapalenia nerek
(1) Przyczyny choroby
Związek między HCV a krioglobulinemią został po raz pierwszy opisany w 1990 roku. Ostatnie badania wykazały istnienie zakażenia HCV u 95% pacjentów z krioglobulinemią typu II i 50% pacjentów z krioglobulinemią typu III, w tym: surowica Istnieją krążące przeciwciała anty-HCV, krioprecypitat zawierający poliklonalne przeciwciało IgG anty-HCV, HCV-RNA w osoczu i krioprecypitat, krioglobulinemię związaną z HCV po raz pierwszy zgłoszono w 1994 r., A następnie zastosowano do swoistej Przeciwciała monoklonalne przeciwko antygenowi HCV wykryły białko związane z HCV na skrawkach tkanki nerkowej pacjentów z krioglobulinową MPGN, a 8 z 12 pacjentów z krioglobulinemią dodatnią pod względem HCV było w ścianie kłębuszkowej naczyń włosowatych A obszar mezangialny i odkładanie antygenu HCV, a u pacjentów z krioglobulinemią ujemną względem HCV pacjenci z MPGN nie wykryli antygenu HCV, uważa się, że krioglobulinemia z HCG MPGN jest kompleksem immunologicznym z udziałem HCV Dlatego kompleksy immunologiczne antygen HCV-przeciwciało są odkładane pod śródbłonkiem i mezangium, które aktywują dopełniacz i proliferację komórek wtórnych i naciek komórek zapalnych, ale czy antygen HCV jest niezależny od krioglobuliny i pośredniczy w uszkodzeniu kłębuszków jest nadal niejasny, zakażenie HCV Kłębuszkowe zapalenie nerek W następujący sposób:
1. krioglobulinemia rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek krioglobulinemia odnosi się do obecności odwracalnego wytrącania γ-globuliny w surowicy w temperaturze 4 ° C, podzielonego na 3 typy ze względu na różne składniki: typ I na zimno Globulina jest monoklonalną immunoglobuliną wtórną do monoklonalnych zmian globuliny gamma, takich jak szpiczak mnogi; zimna globulina typu II to mieszana krioglobulina, poliklonalna IgG i pojedyncza przeciwko segmentowi Fc IgG Sklonowana kompozycja IgM, w której IgM ma aktywność czynnika reumatoidalnego; zimna globulina typu III jest mieszaną poliklonalną immunoglobuliną, częściej występującą w stanach zapalnych i chorobach autoimmunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy itp., Około 50% zimnej krwi globuliny typu II Choroba nerek występuje u pacjentów z objawami, ale rzadko występuje u pacjentów z krioglobulinemią typu III.
2. Niezimna globulinemia przerost błony kłębuszkowe zapalenie nerek nie-zimna globulinemia MPGN patologia, kliniczna podobna do krioglobulinemii MPGN, patogeneza HCV w niezimnej globulinemii MPGN Rola powyższego jest nadal kontrowersyjna.
3. Nefropatia błonowa Niewielka liczba pacjentów z HCV z uszkodzeniem nerek to MN, kliniczne objawy zespołu nerczycowego pacjenta, prawidłowe uzupełnienie surowicy, zimna globulina i ujemny czynnik reumatoidalny, białko związane z HCV wykryto również w skrawkach tkanki nerkowej pacjenta.
(dwa) patogeneza
Związek między HCV a krioglobulinemią został po raz pierwszy opisany w 1990 roku. Ostatnie badania wykazały istnienie zakażenia HCV u 95% pacjentów z krioglobulinemią typu II i 50% pacjentów z krioglobulinemią typu III, w tym: surowica Istnieją krążące przeciwciała anty-HCV, krioprecypitat zawierający poliklonalne przeciwciało IgG anty-HCV, HCV-RNA w osoczu i krioprecypitat, krioglobulinemię związaną z HCV po raz pierwszy zgłoszono w 1994 r., A następnie zastosowano do swoistej Przeciwciała monoklonalne przeciwko antygenowi HCV wykryły białko związane z HCV na skrawkach tkanki nerkowej pacjentów z krioglobulinową MPGN, a 8 z 12 pacjentów z krioglobulinemią dodatnią pod względem HCV było w ścianie kłębuszkowej naczyń włosowatych A obszar mezangialny i odkładanie antygenu HCV, a u pacjentów z krioglobulinemią ujemną względem HCV pacjenci z MPGN nie wykryli antygenu HCV, uważa się, że krioglobulinemia z HCG MPGN jest kompleksem immunologicznym z udziałem HCV Dlatego kompleksy immunologiczne antygen HCV-przeciwciało są odkładane pod śródbłonkiem i mezangium, które aktywują dopełniacz i proliferację komórek wtórnych i naciek komórek zapalnych, ale czy antygen HCV jest niezależny od krioglobuliny i pośredniczy w uszkodzeniu kłębuszków jest nadal niejasny, zakażenie HCV Kłębuszkowe zapalenie nerek W następujący sposób:
1. krioglobulinemia rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek krioglobulinemia odnosi się do obecności odwracalnego wytrącania γ-globuliny w surowicy w temperaturze 4 ° C, podzielonego na 3 typy ze względu na różne składniki: typ I na zimno Globulina jest monoklonalną immunoglobuliną wtórną do monoklonalnych zmian globuliny gamma, takich jak szpiczak mnogi; zimna globulina typu II to mieszana krioglobulina, poliklonalna IgG i pojedyncza przeciwko segmentowi Fc IgG Sklonowana kompozycja IgM, w której IgM ma aktywność czynnika reumatoidalnego; zimna globulina typu III jest mieszaną poliklonalną immunoglobuliną, częściej występującą w stanach zapalnych i chorobach autoimmunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy itp., Około 50% zimnej krwi globuliny typu II Choroba nerek występuje u pacjentów z objawami, ale rzadko występuje u pacjentów z krioglobulinemią typu III.
2. Niezimna globulinemia przerost błony kłębuszkowe zapalenie nerek nie-zimna globulinemia MPGN patologia, kliniczna podobna do krioglobulinemii MPGN, patogeneza HCV w niezimnej globulinemii MPGN Rola powyższego jest nadal kontrowersyjna.
3. Nefropatia błonowa Niewielka liczba pacjentów z HCV z uszkodzeniem nerek to MN, kliniczne objawy zespołu nerczycowego pacjenta, prawidłowe uzupełnienie surowicy, zimna globulina i ujemny czynnik reumatoidalny, białko związane z HCV wykryto również w skrawkach tkanki nerkowej pacjenta.
Zapobieganie
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C i zapobieganie kłębuszkowemu zapaleniu nerek
Głównym źródłem zakażenia HCV jest transfuzja krwi i stosowanie produktów krwiopochodnych, dlatego badania przesiewowe anty-HCV dawców krwi są obecnie głównym środkiem zapobiegającym zakażeniu HCV. Zanieczyszczenie HCV w produktach krwi jest również ważnym źródłem zakażenia HCV, zmniejszając zanieczyszczenie krwi. Należy przeprowadzić ścisłe badania przesiewowe dawców krwi, a w procesie produkcji produktów krwi należy jeszcze zbadać, w jaki sposób skutecznie inaktywować HCV i utrzymać aktywność produktów biologicznych.
Powikłanie
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C i powikłania kłębuszkowego zapalenia nerek Powikłania kłębuszkowe zapalenie nerek przewlekłe zapalenie wątroby
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C i powikłaniami kłębuszkowego zapalenia nerek obejmują niewydolność nerek, przewlekłe zapalenie wątroby i niewydolność wątroby.
1. Niewydolność nerek: spowodowana różnymi przyczynami, uszkodzenie kłębuszków nerkowych, powodujące wydalanie przez organizm odpadów metabolicznych i regulację wody i elektrolitów, równowagę kwasowo-zasadową i inne aspekty zespołu klinicznego po zaburzeniu. Podzielony na ostrą niewydolność nerek i przewlekłą niewydolność nerek. Poważne rokowanie jest jednym z głównych stanów zagrażających życiu. Zaburzenia czynności nerek można podzielić na cztery etapy: okres kompensacji rezerwy czynności nerek, stadium zaburzeń czynności nerek, stadium niewydolności nerek i stadium mocznicy.
2, przewlekłe zapalenie wątroby: ostre zapalenie wątroby typu B, leczenie ostrego zapalenia wątroby typu C przez długi czas, przebieg choroby przez ponad pół roku i przerodziło się w przewlekłe zapalenie wątroby. Typowe objawy to słaby apetyt, zmęczenie, wzdęcie brzucha, ból brzucha i ból hipochondryczny.
3, niewydolność wątroby: komórki wątroby są poważnie i poważnie uszkodzone, funkcja metaboliczna organizmu jest poważnie zaburzona, a zespół kliniczny określany jako niewydolność wątroby. Niewydolność wątroby występuje w wielu poważnych chorobach wątroby, ze złymi objawami i złym rokowaniem. Pacjenci zwykle mają objawy, takie jak żółtaczka, encefalopatia wątrobowa, krwotok, obrzęk mózgu, płuca i wodobrzusze.
Objaw
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C i kłębuszkowe zapalenie nerek objawy typowe białkomocz krwiomocz zespół nerczycowy anty-HCVAg dodatnia hipokomplementemia plamica skóry krioglobulinemia nadciśnienie pojedyncze zwiększenie AlAT
1. Objawy kliniczne zapalenia wątroby typu C Okres inkubacji tej choroby wynosi od 2 do 26 tygodni, średnio 7,4 tygodnia. Okres inkubacji zapalenia wątroby typu C spowodowany przez produkty krwi jest krótki, zwykle 7 do 33 dni, średnio 19 dni. Skuteczność kliniczna jest na ogół lepsza niż w przypadku zapalenia wątroby typu B. Lekkie, przeważnie subkliniczne bez żółtaczki, częste pojedyncze zwiększenie aktywności AlAT, długotrwałe ciągłe zmniejszenie lub powtarzające się wahania, średnia aktywność AlAT i stężenie bilirubiny w surowicy są niższe, czas trwania żółtaczki jest krótszy, ale także choroba jest cięższa, klinicznie trudna Różni się od wirusowego zapalenia wątroby typu B.
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C jest bardziej chroniczne niż zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B. Zaobserwowano, że 40% do 50% rozwija przewlekłe zapalenie wątroby, 25% rozwija marskość wątroby, a reszta jest samoograniczająca. Ostre zapalenie wątroby typu C rozwija się w przewlekłe. W przypadku braku żółtaczki długookresowe wahania aktywności AlAT nie spadają, stężenie anty-HCV w surowicy nadal jest wysokie, dodatnie miano, dlatego należy zwrócić uwagę na obserwację zmian w ALT i anty-HCV, chociaż objawy kliniczne zapalenia wątroby typu C są stosunkowo lekkie, ale ciężkie Występuje zapalenie wątroby, a ciężkie zapalenie wątroby wywołane przez HCV jest związane z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B i zakażeniem HCV.
2. Objawy krioglobulinemii HCV zapalenie nerek krioglobulinemia jest ogólnoustrojową zmianą zapalenia naczyń, pacjenci z MPGN krioglobulinemią HCV mogą mieć różne niespecyficzne objawy kliniczne, takie jak plamica, ból stawów, nerw obwodowy Zmiany chorobowe, hipokomplementemia itp., Objawy nerkowe obejmują: krwiomocz, białkomocz (więcej w zakresie zespołu nerczycowego), znaczne nadciśnienie tętnicze i różne stopnie niewydolności nerek, około 25% pacjentów z zespołem nerczycowym jako początkową sprawą, często U niektórych pacjentów z prawidłową transaminazą występuje niewielkie zwiększenie aktywności aminotransferaz i brak ostrego zapalenia wątroby w wywiadzie.
Testy serologiczne na zapalenie wątroby typu C uległy niedawno poprawie, ale zapalenie wątroby typu C jest związane z krioglobulinemią kłębuszkowego zapalenia nerek. Oprócz autoimmunologicznego aktywnego zapalenia wątroby, w każdym z nich można stosować zimną globulinę i krążące kompleksy immunologiczne Występuje ostra, przewlekła choroba wątroby, oprócz wspólnej plamicy, osłabienie, ból stawów, zapalenie wątroby, zapalenie nerek i zapalenie naczyń może wystąpić w mieszanej krioglobulinemii, antygenemia zapalenia wątroby typu C jest również powszechna, w mieszance Pod względem rodzaju krioglobulinemii pacjenci z zaburzeniami czynności nerek są dodatnie pod względem RNA wirusa zapalenia wątroby typu C w surowicy (HCV-RNA), dodatni pod względem anty-HCVAg, dodatni pod względem krioprecypitatu, a krioprecypitat obejmuje antygen rdzenia wirusa HCV-RNA i przeciwciało anty-HCV IgG, HCV-RNA nie znajduje się w kłębuszku, 39-letniej kobiecie z dodatnim przeciwciałem przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C, z historią nadużywania narkotyków, wykazującą osłabienie, plamicę, ból stawów, obrzęk twarzy i kończyn dolnych, pacjent ma nerkę Białkomocz, utrata czynności nerek, mieszana krioglobulinemia, dlatego kliniczne objawy tej choroby nie są specyficzne.
Zbadać
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C i kłębuszkowe zapalenie nerek
1. Badanie moczu może obejmować krwiomocz i białkomocz, mocz rurkowy, białko moczu to głównie albumina, a głównie białkomocz w zakresie zespołu nerczycowego, pacjenci z ostrym żółtaczkowym zapaleniem wątroby przed pojawieniem się żółtaczki bilirubiny moczowej i pęcherza moczowego To może być pozytywne.
2. Badanie krwi Całkowita liczba białych krwinek jest normalna lub nieznacznie niższa, liczba neutrofili może być zmniejszona przez różnicowanie liczby, a limfocyty względnie zwiększone .. Gdy towarzyszy niewydolność nerek, można zaobserwować azot mocznikowy, podwyższone stężenie kreatyniny i hipokomplementemię.
3. Test czynności wątroby W przypadku osób z ostrymi objawami zapalenia wątroby można wykonać następujące testy:
(1) Bilirubina w surowicy: stężenie bilirubiny w surowicy pacjenta zwiększało się z dnia na dzień w stadium żółtaczki i osiągało wartość szczytową w ciągu 1–2 tygodni.
(2) Test enzymatyczny w surowicy: aminotransferaza alaninowa (ALT) w surowicy zaczyna rosnąć przed wystąpieniem żółtaczki, osiągając maksimum w skrajnym stadium choroby, ostre zapalenie wątroby może mieć bardzo wysoką aktywność enzymatyczną, a okres powrotu do zdrowia powoli zmniejsza się wraz z bilirubiną w surowicy, przewlekłą W przypadku zapalenia wątroby aktywność AlAT może ulegać wielokrotnym fluktuacjom. W ciężkim zapaleniu wątroby aktywność AlAT zmniejsza się, gdy stężenie bilirubiny gwałtownie wzrasta. Nazywa się to „oddzieleniem enzymów i plwociny”, co jest oznaką poważnej choroby.
Około 4/5 aminotransferazy asparaginianowej (AST) jest obecne w mitochondriach komórkowych (ASTm), a 1/5 w cytozolu (AST). Gdy mitochondria jest uszkodzone, stężenie AST w surowicy jest znacznie zwiększone, co odzwierciedla nasilenie zmian hepatocytowych.
W przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby wartość ALT jest wyższa niż wartość AST, a stosunek ALT / AST jest bliski 1, gdy przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby jest nadal aktywne. Wzrost AST w marskości wątroby jest często bardziej znaczący niż ALT.
ALT, AST można zwiększyć w aktywnym okresie wirusowego zapalenia wątroby, innych chorób wątroby (takich jak rak wątroby, trucizna, leki lub alkoholowe uszkodzenie wątroby), chorób dróg żółciowych, zapalenia trzustki, choroby mięśnia sercowego, niewydolności serca i innych chorób Podnieś, należy zwrócić uwagę na identyfikację.
Dehydrogenazy mleczanowej w surowicy (LDH), cholinoesterazy (ChE) i r-glutamylotranspeptydazy (rGT) mogą ulec zmianie w ostrym i przewlekłym uszkodzeniu wątroby, ale czułość i zakres zmian są znacznie mniejsze niż transaminaza, surowica. Fosfataza alkaliczna (ALP) może być znacznie zwiększona w wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych niedrożności dróg żółciowych, zmianach zajmujących wątrobę, rGT może być zwiększona w cholestazie i uszkodzeniu hepatocytów, może być stosowana do identyfikacji, czy wzrost ALP jest związany z chorobą wątroby i dróg żółciowych, nadużywaniem alkoholu Może to powodować wzrost rGT Po wykluczeniu choroby dróg żółciowych z przewlekłego zapalenia wątroby wzrost rGT wskazuje, że zmiana jest nadal aktywna W niewydolności wątroby mikrosomy hepatocytów są poważnie uszkodzone, synteza rGT jest zmniejszona, a rGT we krwi również zmniejszone.
(3) Test metabolizmu białek: Niski poziom białka (A1b) jest ważnym wskaźnikiem choroby wątroby Niska hemoglobina A1 i hiperglobulinemia są charakterystycznymi markerami serologicznymi do diagnozowania marskości wątroby Okres półtrwania w surowicy A1b jest spowodowany okresem półtrwania. Tylko 1,9 dnia zmiana jest bardziej wrażliwa na uszkodzenie miąższu wątroby, zakres spadku jest zgodny ze stopniem uszkodzenia hepatocytów, a mechanizm zmiany jest podobny do Alba.
1 alfa-fetoproteina (AFP): W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby, przewlekłym zapaleniu wątroby i marskości wątroby (aktywność) może wystąpić krótkotrwały, niski i umiarkowanie zwiększony wzrost AFP, co oznacza regenerację hepatocytów i rozległą martwicę hepatocytów. Wśród pacjentów AFP może mieć lepsze rokowanie, a pacjenci z wyjątkowo wysokimi poziomami AFP w surowicy najprawdopodobniej mają raka wątrobowokomórkowego.
2 Oznaczanie amoniaku we krwi: nie można zsyntetyzować amoniaku do mocznika w ciężkiej niewydolności wątroby z zapaleniem wątroby; siarczan krwi można zwiększyć u pacjentów z obustronnym krążeniem wrotnym, zatrucie amoniakiem jest jedną z głównych przyczyn śpiączki wątrobowej, ale poziom amoniaku we krwi i Występowanie i nasilenie encefalopatii może być również niespójne.
(4) Czas protrombinowy (Pt) i aktywność (PTA): Zmniejszona synteza powiązanych czynników krzepnięcia w chorobach wątroby, może powodować wydłużenie Pt, wydłużenie Pt oznacza stopień martwicy hepatocytów i niewydolności wątroby oraz powiązane czynniki krzepnięcia Okres półtrwania jest bardzo krótki, taki jak VII (4 ~ 6 godzin), X (48 ~ 60 godzin), II (72 ~ 96 godzin), więc może szybciej odzwierciedlać niewydolność wątroby, ciężkie zapalenie wątroby typu PTA jest mniejsze niż 40%, PTA jest zmniejszone do 20 Poniżej% często przewiduje złe rokowanie, wydłużenie Pt można również zaobserwować w przypadku wrodzonego niedoboru czynnika krzepnięcia, rozlanego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i niedoboru witaminy k itp., Należy zauważyć, (5) testy związane z metabolizmem lipidów: całkowity cholesterol w surowicy (TC) było znacznie zmniejszone w ciężkim zapaleniu wątroby.Niektórzy ludzie uważają, że rokowanie jest bardzo złe, gdy TC <2,6 mmola / l. Triacyloglicerol w surowicy (TG) może być zwiększony w przypadku uszkodzenia hepatocytów i żółtaczki obturacyjnej w wątrobie i poza nią.
4. Diagnostyka serologiczna zwłóknienia wątroby W przewlekłej chorobie wątroby tworzenie się macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM) i degradacja macierzy są niezrównoważone, co powoduje nadmierne odkładanie się ECM w celu utworzenia zwłóknienia, wykrywanie składników macierzy w surowicy, produktów degradacji i enzymów biorących udział w metabolizmie. Może być stosowany jako marker surowicy do diagnozowania zwłóknienia wątroby.
Patologia pacjentów z krioglobulinemią MPGN jest podobna do patologii pierwotnego MPGN typu I. Można jednak zaobserwować gęsty naciek makrofagów. Przezroczysty skrzeplinę można zobaczyć w świetle kłębuszków włosowatych. Pod mikroskopem elektronowym gęste osady są strukturami przypominającymi odciski palców. Patologią pacjenta może być pierwotna zmiana podobna do MPGN typu III, a biopsja nerki pokazuje naciek monocytów i odkładanie się kompleksu immunologicznego masy kłębuszkowej.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C i kłębuszkowego zapalenia nerek
Kryteria diagnostyczne
Obecnie nie ma jednolitego standardu diagnostycznego dla zapalenia nerek związanego z zapaleniem wątroby typu C. W diagnozie tej choroby, oprócz diagnozy zapalenia wątroby typu C, należy zdiagnozować następujące cztery klinicznie:
1. Występuje białkomocz lub krwiomocz.
2. Surowica RNA wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV-RNA) dodatnia, anty-HCVAg dodatnia.
3. W krioprecypitacie musi być obecna krioglobulina i kompleksy immunologiczne, tj. Krioprecypitacja dodatnia, z antygenem rdzenia wirusa HCV-RNA i przeciwciałami anty-HCV IgG.
4. Biopsja nerki wykazała ciężkie naciekanie komórek jednojądrzastych i dużą liczbę odkładania kłębuszkowego kompleksu immunologicznego, ponieważ złogi immunologiczne HCV-RNA niekoniecznie znajdują się w kłębuszku nerkowym, więc biopsja nerki może być również ujemna, biopsja nerki potwierdzona nerkowo mała Kulkowe zapalenie nerek i może wykluczać inne wtórne choroby kłębuszkowe.
Z uwagi na wysoką częstość występowania chorób wątroby w Chinach, a HBV i HCV często pokrywają się z infekcją, ponieważ HCV i HBV mają podobne drogi przenoszenia, istnieje możliwość zakażenia obu wirusów, ale więcej można zaobserwować w utrzymywaniu się HBV. Na podstawie zakażenia zakaża się HCV W celu uniknięcia pominięcia diagnozy u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek należy rutynowo badać antygeny HBV i HCV.
Diagnostyka różnicowa
Zapalenie nerek związane z HCV należy odróżnić od innych przyczyn, takich jak zapalenie nerek związane z zapaleniem wątroby typu B, zapalenie nerek wywołane przez globulinę i choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy.
