aminoacyduria nerkowa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do aminokwasów nerkowych Aminokwasomie nerkowe to grupa chorób kanalików nerkowych, w których kanaliki proksymalne są głównie odpowiedzialne za zaburzenia transportu aminokwasów, powodując wydalanie dużych ilości aminokwasów z moczem. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,015% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: hipokalcemia, hiperurykemia, ataksja, zapalenie siatkówki, zapalenie trzustki
Patogen
Aminokwasomocz nerkowy
(1) Przyczyny choroby
Choroba ta jest spowodowana wadą dziedzicznego transportu błonowego, co prowadzi do wzrostu ilości wydalania aminokwasów w moczu. Wystąpienie tej choroby jest wynikiem zmian w nośniku błonowym spowodowanych przez autosomalne choroby recesywne. W normalnych warunkach kłębuszkowe filtrowane aminokwasy znajdują się na bliższym końcu. Kanaliki nerkowe są prawie całkowicie wchłaniane przez specyficzny proces transportu energii .. Gdy wrodzony metabolizm aminokwasów jest nieprawidłowy, aminokwasy, które nie są dobrze metabolizowane, zwiększają się w osoczu i pojawiają się w moczu, co jest spowodowane wzrostem obciążenia ultrafiltracyjnego. Wada transportu pozanerkowego w kanalikach nerkowych, gdy transport proksymalnych kanalików nerkowych w pobliżu jest wadliwy, może powodować zaburzenie wchłaniania zwrotnego, a poziom aminokwasów w moczu i we krwi ulega zmniejszeniu. Gdy zaburzona jest resorpcja aminokwasów, przekazywane są inne aminokwasy tego samego układu transportowego. Reabsorpcję można również zmniejszyć i prowadzić do szerszego zakresu aminokwasów, takich jak cystynuria, gdy metabolizm aminokwasów jest nieprawidłowy, kumuluje się w organizmie, nadmierna ultrafiltracja może hamować wchłanianie innych aminokwasów w tym samym transporterze, takich jak β-prop Występuje nienormalna aminotransferaza, hiperalaninemia i duża ilość tauryny, kwasu izomasłowego, β-alaniny w moczu, gdy nabłonek kanalików nerkowych jest w porządku Szczelinowa lub piwnicza błona przecieka, a ponownie wchłonięte aminokwasy z komórki z powrotem do światła powodują rozległe aminokwasy, takie jak zespół Fanconiego, mocz z lizyną itp., Gdy metabolit gromadzi się w kanalikowych komórkach nabłonka. Może hamować szybkość wchłaniania zwrotnego, wyzwalać aminokwasomię, taką jak galaktozemia i wrodzona nietolerancja fruktozy, a fosforan galaktozy lub fosforan fruktozy może gromadzić się w komórkach kanalików nerkowych.
(dwa) patogeneza
Zawartość aminokwasów w normalnym ludzkim przesączu kłębuszkowym jest w przybliżeniu równa zawartości osocza, a większość z nich jest wchłaniana ponownie przez cewkę bliższą. Aminokwasy wydalane z moczem to głównie glicyna (70-200 mg / d) i histydyna (10-300 mg). / d), tauryna (85 ~ 320 mg / d), metylohistydyna (50 ~ 210 mg / d) itp., gdy kanaliki nerkowe zakłócają transport niektórych aminokwasów, pojawia się aminokwas w moczu.
Wśród różnych chorób związanych z niedoborem transportu aminokwasów, takich jak cystynuria, aminokwasomia dwuskładnikowa, choroba Hartnup, iminoglycineuria, dikarboksyaminokwasomania, objawiające się strukturalnie podobnymi nieprawidłowościami transportu aminokwasów, sugerującymi błonę Obecność specyficznych dla genu receptorów lub wektorów błonowych, które wpływają tylko na jeden transporter aminokwasów, wskazuje na obecność specyficznego dla substratu systemu transportu, który wpływa na nerkę i / lub jelito System operacyjny nie ma wpływu na inne tkanki. Homozygotyczny typ I tej choroby nie ma przejścia przez jelita cienkie za pośrednictwem cystyny, lizyny, argininy i ornityny, a jego heterozygota ma normalny typ wydalania aminokwasów z moczem. Homozygoty typu II nie mają transportu jelitowego za pośrednictwem lizyny, ale zachowują zdolność do transportu cystyny, a ich heterozygoty mają niewielki wzrost wydalania czterech aminokwasów. Homozygoty typu III zachowują te cztery gatunki. Zdolność do transportu jelit za pośrednictwem aminokwasów, heterozygotyczna lizyna i cystyna w moczu tylko nieznacznie wzrosły.
1. Cysturia jest autosomalnym zaburzeniem recesywnym, a jej patogenezą jest transport cystyny w błonie bliższej rurki błony szczotkowej i przewodu pokarmowego oraz lizynie i argininie tego samego układu transportowego. Utrata miejsca ornityny powoduje dużą utratę histydyny w moczu; później stwierdzono, że mieszany dwusiarczek utworzony przez cysteinę-homocysteinę ma również zaburzenie wchłaniania zwrotnego w cystynie. Stężenie cystyny i innych trzech rodzajów aminokwasów w moczu pacjentów z moczem nie wzrasta, a szybkość klirensu aminokwasów w nerce jest oczywiście zwiększona, a szybkość klirensu cystyny jest ponad 30 razy większa niż normalnie, a pacjenci z moczem cystynowym są karmieni lizyną. Po kwasie i ornitynie stężenie we krwi nie wzrasta, a duża ilość tych aminokwasów pojawia się w kale, a biopsja błony śluzowej jelita czczego jest wykorzystywana do aktywnych badań transportu, a także potwierdzono, że występuje wada transportowa, a pacjenci z moczem z cysteiny co miesiąc wydalają cystynę z moczem. Średnia kwasowość wynosi 306,8 mmol (normalna maksymalna wartość to około 74,88 mmol / 1 g kreatyniny), która jest oczywiście przesycona, a jej rozpuszczalność jest niska. Może rozpuszczać tylko 248 × 1664 mmol / L w moczu o pH 5 × 7, więc łatwo wytrącać kryształy. Po skoncentrowaniu kryształy częściej tworzą kamienie i powodują nerki. Kolka, niedrożność dróg moczowych lub zakażenie.
2. Choroba Hartnup jest wywoływana przez proksymalną monoaminę i błonę śluzową jelita czczego z obojętną grupą monoaminową, zaburzenie transportu pojedynczego karboksyloaminy Aminokwasy z barierami transportowymi to alanina, seryna, treonina, prolina, leucyna. , izoleucyna, fenyloalanina, tyrozyna, tryptofan, histydyna, kwas glutaminowy i kwas asparaginowy, wśród których najważniejsza jest wada transportu tryptofanu, tryptofan w moczu i Duża ilość kału jest tracona, co powoduje niewystarczające tworzenie nikotynamidu, powodując uszkodzenie skóry podobne do łuszczycy i objawy neurologiczne Ponadto plwocinę i tryptaminę powstają w wyniku degradacji podobnej do tryptofanu w przewodzie pokarmowym, fenyloetyloaminę wytwarzaną przez fenyloalaninę Tyramina i inne aminy wytwarzane przez tyrozynę znacznie przekraczają zdolność detoksykacyjną wątroby, powodując objawy ośrodkowego układu nerwowego spowodowane krążeniem krwi, objawiające się jako napadowa ataksja móżdżkowa i objawy psychiczne. Istnieją dwa rodzaje tej choroby: Zaburzenia jelit są typu I; dostępność jest typu II.
Zapobieganie
Zapobieganie aminokwasomii w nerkach
Nie ma skutecznych środków zapobiegawczych w przypadku wystąpienia tej choroby. Wczesną diagnozę należy postawić pacjentom z istniejącą chorobą, a należy zastosować aktywne leczenie objawowe w celu zapobiegania i leczenia powikłań, takich jak kamienie. Ta choroba jest chorobą przez całe życie. Niektórzy pacjenci są podatni na drogi moczowe, ponieważ nie mogą stosować leczenia przez długi czas. W razie potrzeby kamienie wymagają leczenia chirurgicznego.
Powikłanie
Powikłania moczowe aminokwasów Powikłania hipokalcemia, hiperurykemia, ataksja, zapalenie siatkówki, zapalenie trzustki
Może być komplikowany przez kamienie moczowe, wzrost i upośledzenie umysłowe, hipokalcemię, hiperurykemię, zanik mięśni, ataksję móżdżku, zapalenie trzustki, barwnikowe zapalenie siatkówki.
Objaw
Aminokwasowe objawy ze strony układu moczowego częste objawy β-aminokwas mocz dwuzasadowy aminokwas zaburzenia moczu rogowacenie dłoni i podeszwy z poceniem się dikarboksyaminokwas podwójne widzenie drganie aminokwasu zaburzenie transportu jelitowego mocz hipokalcemia niestabilność chodu
Objawy kliniczne różnych moczowych aminokwasów mają swoją powszechność i osobowość. Typowymi objawami klinicznymi różnych aminokwasowych dróg moczowych są zaburzenia wzrostu i rozwoju, niski wzrost i różne stopnie upośledzenia umysłowego. Charakterystyczne objawy różnią się od aminokwasów do moczu. .
1. Cystineuria Choroba zwykle występuje po urodzeniu, ale zwykle objawia się w wieku 20–30 lat i można ją zdiagnozować. Główne objawy kliniczne to:
(1) Specyficzny moczowy aminokwas w moczu: W moczu znajduje się duża ilość cystyny i trzech rodzajów aminokwasów dwuzasadowych (lizyny, argininy i ornityny), a wydalanie cystyny z moczem jest większe (średnie dzienne wydzielanie Do 730 mg) mogą zobaczyć kryształy cystyny w stężonym osadzie moczu, trzy podtypy homozygotycznej cystyny w moczu, lizyny, argininy i ornityny są pozytywne, pacjenci typu II i III Heterozygotyczna cystyna w moczu i lizyna są również dodatnie.
(2) Kamień cystynowy w drogach moczowych: z powodu dużej ilości cystyny przekraczającej nasycenie moczu zmniejsza się rozpuszczalność w twardym moczu, tworząc kamienie, kamienie cystyny stanowią 1% do 2% kamieni nerkowych, żółto-brązowy, twardy , rozmiar może się różnić, większy może mieć kształt jelenia rogacza, często wielokrotny, nie całkowicie rentgenowski, z cienkim cieniem, ze względu na włączenie disiarczku, jest mniejszy niż gęstość kamienia wapniowego, kamienia i cyjanku sodu dodatniego Reakcję można wykorzystać jako przesiewowy test diagnostyczny. Kamienie moczowe są często ważną wskazówką dla pacjentów w celu uzyskania diagnozy. Powszechnie wywoływanymi objawami są kolka nerkowa, krwiomocz, niedrożność dróg moczowych i wtórne zakażenie dróg moczowych. Późny etap może powodować niewydolność nerek. .
Jeśli ilość wydalanej cystyny w moczu jest niewielka, a jej stężenie jest mniejsze niż nasycenie, nazywa się to cystynurią wodopalną. Badania sugerują, że w rodzinie pacjentów z cystynurią Jest kilku pacjentów z cystynurią bez wapnia.
(3) Krótkie ciało, upośledzenie umysłowe: może być związane z utratą dużej liczby aminokwasów (zwłaszcza lizyny).
(4) pirolidyna i akrydyna w moczu: z powodu wchłaniania tych aminokwasów przez jelita czczego duża ilość lizyny i ornityny ulega degradacji w jelicie, z wytworzeniem kadaweryny i putrescyny, które po absorpcji są redukowane do pirolidyny i akrydyny z moczu. Absolutorium
(5) Inne: niewielką liczbę pacjentów można łączyć z hiperurykemią, hipokalcemią, hemofilią, zanikiem mięśni, zapaleniem trzustki, barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki i tak dalej.
2. Dwufazowa choroba aminokwasowa układu moczowego Jest to autosomalne zaburzenie recesywne, które jest wynikiem mutacji w genie kodującym transporter, ponieważ białko to służy wyłącznie do transportu lizyny, argininy i ornityny, Reabsorpcja cystyny jest normalna.
Objawy kliniczne: typ I jest na ogół bezobjawowy, a kilka homozygot może mieć upośledzenie umysłowe; mocz dwuzasadowy aminokwasowy w moczu jest cięższy niż typ I, a stężenie aminokwasów dwuzasadowych w osoczu jest obniżone. W ostatnich latach hepatocyty mogą mieć zaburzenia w tym typie pacjenta Brak substratu lizyny, argininy prowadzi do zaburzenia krążenia ornityny, nie może całkowicie detoksykacji, więc pacjenci z nietolerancją białka, objawiający się hiperamonemią, wymiotami, biegunką, wzrostem i upośledzeniem umysłowym oraz powiększeniem śledziony Nawet encefalopatia wątrobowa, zdiagnozowana na podstawie wywiadu rodzinnego i analizy aminokwasów w moczu.
3. Homocysteinuria Ta choroba jest rzadkim autosomalnym zaburzeniem recesyjnym. Tylko kanaliki nerkowe są odpowiedzialne za transport cystyny. Nie ma odpowiedniego zaburzenia transportu w jelicie czczym. Łagodny wzrost, dwuzasadowe przemieszczenie aminokwasów jest normalne, na ogół nie ma kamicy moczowej.
4. Objawy kliniczne choroby Hartnupa są napadowe. Objawy często pojawiają się w dzieciństwie, okresie dojrzewania i remisji w przyszłości. Główne objawy tej choroby to:
(1) Wysypka skórna podobna do grudki: odsłonięte części skóry są czerwone, suche i łuszczące się lub spierzchnięte, pieniące się i wysiękowe, wrażliwe na światło, zwiększone po ekspozycji na słońce i dobra reakcja na leczenie nikotynamidem.
(2) napadowa ataksja móżdżkowa: najczęściej występuje w ciężkim okresie choroby, objawiającym się niestabilnością chodu, drżeniem kończyn, może mieć mimowolne ruchy taneczne, słabą agregację oka, oczopląs, często podwójne widzenie, ciężkie Mogą wystąpić drgawki lub omdlenia, sporadyczne objawy psychiczne i niestabilność emocjonalna, omamy, majaczenie lub otępienie itp., Epizod zwykle nie przekracza 1 tygodnia, ustępuje samoistnie, nie pozostawia żadnych następstw, normalnego lub łagodnego uszkodzenia psychicznego, niskiego wzrostu.
(3) Specyficzny mocz aminokwasowy: głównie treonina, seryna, histydyna, alanina, hydroksyprolina, normalne wydzielanie, dzięki czemu można je odróżnić od wszystkich aminokwasów w moczu, glicynie, prolinie i hydroksyprolinie Normalne wydzielanie, można odróżnić od iminogycyny w moczu, wtórne wydalanie aminokwasów w moczu jest również normalne, można je odróżnić od moczu z cystyną.
(4) Zaburzenia transportu jelit: z powodu rozkładu aminokwasów w jelitach, zwłaszcza tryptofanu, duża ilość metabolitów puryn powstaje w wyniku rozkładu bakterii. Siarczan indolu (matka niebieska w moczu), kwas merkapto-3-octowy może pojawić się w moczu.
(5) Badanie kału: Oprócz tryptofanu w kale istnieje duża liczba aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach, fenyloalaniny i innych aminokwasów. Choroba ma niewielki wpływ na wzrost i rozwój dzieci i tylko nieznacznie wpływa na wzrost. Zasadniczo normalne.
5. Aminoglicynuria Ta choroba jest autosomalnym zaburzeniem recesyjnym, obejmującym prolinę, hydroksyprolinę i glicynę, które są spowodowane układem współ-transportu powyższych trzech aminokwasów przez komórki nabłonkowe kanalików nerkowych lub glicynę lub System selektywnego transportu sub-aminokwasów jest spowodowany zaburzeniami, pacjenci są na ogół bezobjawowi, czasami upośledzeniem umysłowym, drgawkami i zwiększonym poziomem białka w płynie mózgowo-rdzeniowym, chorobę można podzielić na 4 typy: typ I z zaburzeniami transportu jelitowego, typ II, III, IV Nie występuje zaburzenie transportu jelitowego, rokowanie tej choroby jest dobre, noworodkowy mocz glicyny, często odzwierciedla całkowity aminokwasomię w normalnym okresie rozwojowym 6 miesięcy po urodzeniu, uporczywy mocz glicyny pojawia się w dziecięcym zespole Fanconiego, czysty mocz glicyny jest bardziej łagodny , ogólnie bezobjawowe.
6. Układ moczowo-aminokwasowy w układzie moczowym jest autosomalną recesywną chorobą wywołaną zaburzeniami transportu glutaminianu i jelita cienkiego i asparaginianu, klinicznie podzieloną na dwa typy: typ I z zaburzeniem wchłaniania jelita czczego, wydajność W przypadku hipoglikemii na czczo i kwasicy ketonowej (mogą być związane z niedoborem aminokwasów związanym z glukoneogenezą), zaburzeń wzrostu i rozwoju psychicznego u dzieci, wrodzonej niedoczynności tarczycy, epizodu hipoglikemii, zmniejszonego wiązania CO2, zastoju krwi Zwiększona zawartość aminokwasów, duża ilość glutaminianu i kwasu asparaginowego w moczu, typ II, obserwuje się zaburzenie wchłaniania jelita czczego, klinicznie bardzo rzadkie, ogólnie bezobjawowe, tylko zwiększone wydalanie aminokwasów z moczem.
7. Zespół złego wchłaniania metioniny Choroba ta jest rzadka. Jest spowodowana transportem przez komórki nabłonkowe nerek i jelit aminokwasów zawierających siarkę. Objawami klinicznymi są głównie białe włosy, obrzęk, upośledzenie umysłowe, napadowa hiperwentylacja, drgawki, mocz. Istnieje specyficzny zapach selera (powodowany przez metioninę w moczu i jej produkt rozkładu a-hydroksymaślan), a także duża ilość fenylopirogronianu i tyrozyny w moczu.
8. Wydalanie β-aminokwasów z moczem w większej ilości β-aminokwasów, tauryny, β-alaniny, kwasu β-izomasłowego występuje we wszystkich moczach aminokwasowych, normalni ludzie nadmierne spożycie moczu z mięsa i owoców morza W tej chorobie może również wystąpić tauryna, której objawami klinicznymi są napady padaczkowe i śpiączka, a aktywność aminotransferaz β-alaniny-α-ketoglutaranu jest zmniejszona.
Zbadać
Badanie moczu na mocz aminokwasowy
Mocz moczowy aminokwasowy to grupa chorób zawierających różne aminokwasy w moczu, więc testy laboratoryjne są również inne.
Cystatinuria
(1) badanie mikroskopowe osadu moczu lub zakwaszenie, skoncentrowane i zamrożone wytrącanie moczu można zobaczyć w sześciokątnym płaskim krysztale.
(2) wynik testu na obecność nitrohydrocyjanianu w moczu był dodatni.
(3) Oznaczanie cystyny w moczu na dzień za pomocą chromatografii moczu jest większe niż 300 mg / L, oprócz pirolidyny i akrydyny można mierzyć w moczu.
(4) Mocz zawiera dużo cystyny, lizyny lub ornityny
2. Dwuzasadowe aminokwasy Mocz Mocz jest wykrywany w dużej ilości dwuzasadowych aminokwasów, podczas gdy cystyna jest w normie, a odpowiednie aminokwasy we krwi są zmniejszone.
3. Hypercystinuria Ta choroba ma tylko kanaliki nerkowe do transportu cystyny i nie ma odpowiedniego zaburzenia transportu w jelicie czczym, tylko wydalanie cystyny z moczem jest nieznacznie zwiększone, a dwuzasadowe emisje aminokwasów są normalne.
4. Badanie laboratoryjne choroby Hartnupa wykazało, że głównym moczem w moczu jest treonina, seryna, histydyna, alanina, a emisja hydroksyproliny jest normalna, więc można ją odróżnić od moczu w całości aminokwasowego, glicyny , wydalanie proliny i hydroksyproliny jest prawidłowe, można je odróżnić od moczu iminoglicyny, wydalanie dwóch zasadowych aminokwasów z moczem jest również normalne, można je odróżnić od moczu z cystyny, ze względu na zaburzenia transportu jelitowego, szczególnie aminokwasy jelitowe, szczególnie Tryptofan jest rozkładany przez bakterie z wytworzeniem dużej ilości metabolitów plwociny, fenolu kwasu siarkowego (matka niebieskiego moczu), kwasu tiol-3-octowego można wykryć w moczu, test kałowy wykazał tryptofan, dużą ilość zasady, Fenyloalanina i inne aminokwasy.
5. Iminoglicyna mocz Mocz zawiera prolinę, hydroksyprolinę i glicynę.
6. Dihydroksyaminokwasowy układ moczowy spowodowany glutaminianem, zaburzeniem transportu asparaginianu w jelicie cienkim, może być wyrażony jako hipoglikemia na czczo i kwasica ketonowa (może być związany z niedoborem aminokwasów związanym z glukoneogenezą) i specyficzny Seks moczowy aminokwasowy, test moczu wykazał glutaminian, wzrost kwasu asparaginowego.
7. Zespół złego wchłaniania metioniny W moczu znajduje się duża ilość fenylopirogronianu i tyrozyny, aw moczu występuje specjalny zapach podobny do selera (spowodowany moczem metioniny i jego produktem rozkładu α-hydroksymaślanem).
8. Mocz β-aminokwasowy Mocz β-aminokwasowy, tauryna, β-alanina, kwas β-izomasłowy pojawiają się we wszystkich moczach aminokwasowych, normalni ludzie mogą również pojawiać się w moczu podczas nadmiernego jedzenia mięsa i owoców morza Tauryna
Konwencjonalna rentgenowska zwykła błona brzuszna, angiografia, badanie ultrasonograficzne B, często stwierdzono obustronne wielokrotne drogi moczowe, cienki cień, różne rozmiary kamieni.
Diagnoza
Identyfikacja diagnostyczna nerkowego aminokwasu w moczu
Kryteria diagnostyczne
Zgodnie z objawami klinicznymi, wywiad rodzinny i badania przesiewowe aminokwasów w moczu (jakościowe) mogą dokonać wstępnej diagnozy różnych aminokwasów w moczu. Analiza ilościowa chromatografii moczu jest również pomocna w diagnozie i klasyfikacji.
1. Podstawa diagnozy cystynurii jest następująca:
(1) Historia rodzinnych chorób dziedzicznych.
(2) Występują objawy i oznaki kamieni nerkowych, takie jak kolka, krwiomocz, niedrożność dróg moczowych i / lub zakażenie dróg moczowych.
(3) Kamienie torbieli wielokrotnie występują w drogach moczowych, a sześciokątne płaskie kryształy można zobaczyć przez badanie mikroskopowe osadu moczu.
(4) Zwykły film KUB widzi wiele dwustronnych dróg moczowych, z cienkimi cieniami i kamieniami o różnych rozmiarach.
(5) pozytywny wynik testu na obecność nitrohydrocyjanianu w moczu, może ustalić diagnozę (pobrać niewielką ilość proszku kamiennego do probówki, dodać 1 kroplę stężonego amoniaku, dodać 1 kroplę 5% cyjanku sodu, po 5 minutach dodać 3 krople 5% nitroprusydku sodu, taki jak natychmiast wiśnia czerwona, wskazując pozytywnie, wskazując na obecność cystyny), mocz zawiera cystynę i dwa podstawowe aminokwasy (normalnie najwyższą wartością jest cystyna 74,88 mmol / g kreatyniny, lizyna , arginina, ornityna to po 8892, 918,4, 1665,4 μmol / g kreatyniny).
2. Choroba Hartnupa może zdiagnozować chorobę zgodnie z następującymi cechami:
(1) Istnieją typowe objawy kliniczne, brak kwasu bezdymnego.
(2) Występuje uszkodzenie skóry podobne do łuszczycy.
(3) Zwiększona specyficzna zawartość aminokwasów w moczu.
(4) Oprócz tryptofanu w kale istnieje duża liczba rozgałęzionych prolin, fenyloalaniny i innych aminokwasów.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa tej choroby polega głównie na identyfikacji różnych rodzajów moczowych aminokwasów moczowych, głównie na podstawie konkretnych aminokwasów w moczu, i należy ją odróżnić od moczu aminokwasowego spowodowanego innymi przyczynami, takimi jak: cystineuria głównie i torbiel Izolacja lub choroba magazynowania cystyny, mocz homocysteiny jest zróżnicowany, choroba cystyny jest ogólnoustrojową chorobą metaboliczną, a cystyna jest osadzana w różnych tkankach.
