przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych Rak przerzutowy do szyjki macicy stanowi około 3/4 całkowitej liczby nowotworów złośliwych w szyi; w masie szyi częstość występowania ustępuje jedynie przewlekłemu zapaleniu węzłów chłonnych i chorobie tarczycy oraz większości pierwotnego raka (85%) Głowa i szyja, szczególnie przerzuty raka nosogardzieli i raka tarczycy, są najczęstsze. Pierwotny guz przerzutowego guza nadobojczykowego znajduje się głównie w klatce piersiowej i jamie brzusznej (w tym płuca, śródpiersia, piersi, przewodu pokarmowego, trzustki itp.). Jednak przewód żołądkowo-jelitowy, przerzuty raka trzustki do węzłów chłonnych szyjnych oraz przewód przezklatkowy występują głównie w lewym dole nadobojczykowym. Należy zauważyć, że u wielu pacjentów z nowotworami złośliwymi głowy i szyi (takimi jak rak nosogardła, rak tarczycy) guzy przerzutowe szyjki macicy są często pierwszymi poważnymi objawami. Natomiast pierwotne nowotwory są zwykle małe. Pacjent wcale tego nie odczuwa i trudno go znaleźć nawet podczas badania, dlatego konieczne jest dokładne i szczegółowe badanie w celu potwierdzenia diagnozy. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Osoby wrażliwe: częściej u mężczyzn w wieku od 50 do 60 lat Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania:
Patogen
Przyczyny przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych
(1) Przyczyny choroby
Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych mają istotny związek z ich cechami anatomicznymi. Głębokie węzły chłonne szyjne znajdują się między powięzią wnioskującą a powięzią przedkręgową. Istnieje 10 grup, około 300, a węzły chłonne otaczają tętnicę szyjną. , nerwy, mięśnie i narządy szyi.
Chłonka szyjki macicy jest całkowitą powierzchnią chłonki całego ciała i można przez nią odprowadzić limfę całego ciała, na przykład drenaż limfatyczny nosogardzieli przechodzi przez tylne węzły chłonne gardła i łączy się z węzłami chłonnymi żyły szyjnej wewnętrznej; naczynia limfatyczne na dole jamy ustnej, następnie limfatyczne naczynia Podżuchwowe węzły chłonne i głębokie węzły chłonne szyjne są połączone; płyny piersiowe i brzuszne są przenoszone do przewodu piersiowego, a następnie drenażowe do nadobojczykowych węzłów chłonnych, dzięki czemu rak ogólnoustrojowy może zostać przeniesiony do limfoidów szyjnych po inwazji układu limfatycznego, a rak zostaje przeniesiony na szyję. Limfa często przechodzi przez trzy ścieżki:
1. Przeniesienie z układu limfatycznego, najczęściej.
2. Krew jest przenoszona do torebki węzła chłonnego i naczyń krwionośnych beleczek.
3. Raki (takie jak ślinianka przyuszna i rak tarczycy) bezpośrednio atakują pobliskie węzły chłonne.
Ponieważ między węzłami chłonnymi szyi znajduje się wyjściowa lub wejściowa linia limfatyczna, węzły chłonne pewnej grupy są przenoszone i mogą być sukcesywnie atakowane.
Aby ułatwić dystrybucję węzłów chłonnych, w 1991 r. Stany Zjednoczone opublikowały kliniczny podział szyjnych węzłów chłonnych i podział subregionalny (ryc. 2), szeroko stosowane przez lekarzy w różnych krajach.
Obszar I: w tym obszar okołooczodołowy i obszar podżuchwowy.
IA: Dzielnica Jego Wysokości, bez znaczenia klinicznego.
IB: Obszar podżuchwowy, w którym znajduje się przerzut nowotworu jamy ustnej.
Strefa II: górna część wewnętrznego węzła chłonnego żyły szyjnej, to znaczy pod drugim mięśniem brzucha, który jest równoważny poziomowi podstawy czaszki do kości gnykowej. Przednia granica jest boczną krawędzią mięśnia mostkowo-żylnego, a tylna granica jest tylnym marginesem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
IIA: Wewnętrzny węzeł chłonny żyły szyjnej, który jest głównym obszarem drenażu limfatycznego guza głowy i szyi, jest pierwszą stacją wartowniczą węzła chłonnego.
IIB: Pozycja z tyłu, przykryta mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, ta część węzła chłonnego jest często przerzutem raka nosogardzieli, często występuje tu również nawrót po chirurgicznym rozwarstwieniu szyi.
Strefa III: Środkowy segment wewnętrznej żyły szyjnej, od poziomu kości gnykowej do przecięcia łopatki i wewnętrznej żyły szyjnej, przednia i tylna granica są takie same jak II.
Strefa IV: Obszar pod wewnętrznymi węzłami chłonnymi żyły szyjnej, od łopatki łopatki do obojczyka, przednia i tylna granica są takie same jak II.
Strefa V: w tym tylny węzeł chłonny trójkąta potylicznego (lub łańcuch para-neuro-limfatyczny) i nadobojczykowe węzły chłonne, przednia granica to tylny margines mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, tylna granica to przednia granica mięśnia czworobocznego, a dolna granica to obojczyk.
VA: Paraganglia przykręgosłupowa
VB: nadobojczykowe węzły chłonne.
Ogólne leczenie kliniczne można łączyć z VA i VB, ale należy oddzielić pogłębioną dyskusję na temat problemów z węzłem chłonnym nadobojczykowym.
Strefa VI: Węzły chłonne wokół trzewi (lub przedniego obszaru), w tym obwodowy węzeł chłonny, węzły chłonne okołotchawiczne (nawracający nerw krtaniowy), węzły chłonne wokół tarczycy oraz niektóre tylne węzły chłonne gardła są również przypisane do tego obszaru. Wspólna tętnica i żyła szyjna wewnętrzna, górna granica to kość gnykowa, a dolna granica to dolna część mostka.
Strefa VII: Górne węzły chłonne śródpiersia, z powodu raka krtani, raka przełyku i raka tarczycy, można przenieść na to, zaleca się klasyfikację górnych węzłów chłonnych śródpiersia jako VII.
(dwa) patogeneza
1. Zależność między przerzutowymi węzłami chłonnymi a guzami pierwotnymi Przerzuty guzów do węzłów chłonnych szyjnych zwykle zaczynają się w wartowniczych węzłach chłonnych (lub w pierwszych węzłach chłonnych) i mają tendencję do największego, z czego 95% dotyczy zajęcia węzłów chłonnych jednostronnych (zwykle ipsilateralnych), ale Guzy miękkiego podniebienia i pierścienia Wechslera można przerzutować do obustronnych węzłów chłonnych szyjnych, zwłaszcza raka nosogardzieli. Tendencja raka nabłonkowego bywa czasem nie oczywista. Pacjenci często mają wewnętrzną grupę węzłów chłonnych żyły szyjnej (region II). Obrzęk chirurgiczny; rak jamy ustnej można przenieść do podżuchwowych i pachowych węzłów chłonnych, podczas gdy rak nosogardła, gardła gardła i krtani rzadko występuje tu przerzuty do węzłów chłonnych; górna grupa węzłów chłonnych żyły szyjnej górnej i tylnej grupy (obszar IIB) główny drenaż z nosa Gardło limfatyczne, węzeł chłonny jamy ustnej i gardła; przerzuty do węzłów chłonnych w trójkącie tylnym szyi pochodzą głównie z nosogardzieli, niewielka część z przełyku i guza skóry potylicznej, podczas gdy obszar VB to głównie przerzuty do okolicy obojczykowej i należy zbadać pierwotny guz narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej; Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych występują częściej w raku krtani (typ podgłośniowy), raku piriformalnym, raku gruczołu tarczowego, raku przełyku (górny odcinek) i guzie tchawicy Zasadniczo przerzuty węzłów chłonnych w guzach głowy i szyi są wykonywane zgodnie z kierunkiem drenażu limfatycznego. Ale powinienem Należy pamiętać, że 2% do 10% z przerzutami do węzłów chłonnych szyjnych jest skok, Tabela 2 zawiera wykaz źródeł chłonnych szyjnych drenaż limfatyczny, łatwo znaleźć guza pierwotnego.
2. Zależność między typem patologicznym a guzem pierwotnym (Tabela 3)
(1) rak z przerzutami pochodzący z głowy i szyi: głównie rak płaskonabłonkowy, szczególnie bardzo zróżnicowane i umiarkowanie zróżnicowane typy, głównie z jamy ustnej, zatok, gardła i gardła, a słabo zróżnicowany rak pochodzi głównie z nosa. Gardło, niewielka liczba może również pochodzić z podstawy języka i dołu piriformalnego, gruczolakorak jest czymś więcej niż pierwotnym gruczołem tarczycy, często typową strukturą gruczolakoraka brodawkowatego tarczycy, niewielka liczba może również pochodzić z ślinianki przyusznej lub jamy nosowej. Chłoniak złośliwy jest mniejszy , oryginalny wieloliniowy migdałek gardła, migdałek plwociny, korzeń języka i inna strefa limfatyczna gardła, mogą również być przejawem szyjki złośliwego chłoniaka układowego, czerniaka złośliwego głównie ze skóry głowy i szyi, zwłaszcza owłosionej skóry głowy, kilka z jamy ustnej, Błona śluzowa nosa lub oko.
(2) rak z przerzutami pochodzący z klatki piersiowej, brzucha i jamy miednicy: głównie gruczolakorak, głównie z piersi, żołądka, okrężnicy, odbytnicy, kilka z prostaty, wątroby, trzustki, macicy, jajnika i nerek itp., Komórki płaskonabłonkowe Mniej raka, głównie z przełyku, płuc, raka drobnokomórkowego pochodzi głównie z płuc.
(3) Rak z przerzutami o nieznanym pochodzeniu: Istnieją dwa przypadki: jednym z nich jest to, że pierwotna zmiana nie została znaleziona w momencie wstępnej diagnozy i ostatecznie została stwierdzona po 3 do kilku latach. Ten rodzaj przypadków odpowiada za około 1/3, a drugi jest zawsze Nie stwierdzono, aby nawet sekcja zwłok nie mogła znaleźć pierwotnego guza, większość z tych przerzutowych nowotworów była rakiem płaskonabłonkowym, a kilka było rakiem słabo zróżnicowanym, gruczolakorakiem, czerniakiem złośliwym i innymi rodzajami raka.
3. Zależność między stopniem zróżnicowania guza a guzem pierwotnym Oprócz słabo zróżnicowanego lub niezróżnicowanego raka guza pierścienia Wei, guzy głowy i szyi w innych częściach są bardziej powszechne z rakiem lepiej zróżnicowanym. Chiny są obszarem o wysokiej częstości występowania raka nosogardzieli. W momencie początkowej diagnozy masa szyi była główną skargą od 45% do 55% pacjentów z rakiem nosogardzieli, a faktyczny wskaźnik przerzutów do węzłów chłonnych wynosił ponad 70% w momencie diagnozy, a od 80% do 85% raka nosogardła było rakiem słabo zróżnicowanym. W przypadku słabo zróżnicowanego raka górnego odcinka szyjnego (zwłaszcza limfatycznego raka pęcherzykowego) najpierw należy dokładnie zbadać część nosowo-gardłową i wykonać biopsję nosowo-gardłową. Podano, że badanie mikroskopowe wykazało, że guz pierwotny znajdował się w części nosowej gardła i części gardła dolnego gardła. Odnotowano także, że guz pierwotny znajduje się w migdałkach, a korzenie języka stanowią około 82%.
Zapobieganie
Zapobieganie przerzutom do węzłów chłonnych szyjnych
Nie ma skutecznego środka zapobiegającego tej chorobie, a wczesne wykrycie i wczesna diagnoza są kluczem do zapobiegania i leczenia tej choroby.
Powikłanie
Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych Komplikacja
Obecnie nie ma odpowiedniego opisu treści.
Objaw
Objawy przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych Częste objawy Ból promieniotwórczy nieprawidłowe krwawienie z macicy obrzęk węzłów chłonnych guzki i skóra na ramionach twarda szyja węzły chłonne obrzęk szare guzki
Jakie są objawy przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych i jak je zdiagnozować?
1. Objawy i oznaki charakteryzują się głównie twardym, przypominającym kamień powiększonym węzłem chłonnym w dole szyjnym lub nadobojczykowym. Zazwyczaj jest to pojedyncze uderzenie, bezbolesne i może być popchnięte na początku; wkrótce pojawia się wiele węzłów chłonnych i atakują okolicę. Tkanka w tym czasie ma masę guzkową, utrwaloną, miejscową lub promieniotwórczą, martwica może wystąpić w późnej masie, powodując owrzodzenie, infekcję, krwawienie, pojawienie się kalafiora, wydzieliny ze smrodem.
Pierwotne miejsce raka z przerzutami jest inne, a jego objawy i oznaki mają swoje własne cechy.
(1) rak z przerzutami pochodzący z głowy i szyi: najczęściej rozłożony w węzłach chłonnych wewnętrznej żyły szyjnej, pokazujący węzły chłonne wokół mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Jak pokazano na rycinie 3, przerzuty do komórek płaskonabłonkowych są na ogół bardzo trudne; Niewielka liczba może być torbielowata z powodu martwicy tkanek, upłynnienia, pojedynczego lub kilku, postępującego powiększania, często adhezji do otaczającej tkanki miękkiej, ostatecznie utrwalonej, ogólnie bezbolesnej, której najczęściej towarzyszą objawy i oznaki pierwotnego raka.
(2) rak z przerzutami pochodzący z klatki piersiowej, brzucha i jamy miednicy: głównie w lewym nadobojczykowym węźle chłonnym, kilka może znajdować się również w prawej nadobojczykowej górnej lub dolnej żyle szyjnej lub w podżuchwowej, górnej szyi, a nawet Tylny trójkąt szyi wydaje się być wysunięty, z wieloma objawami i oznakami pierwotnego raka.
(3) rak z przerzutami o nieznanym pochodzeniu: częściej u mężczyzn w wieku 50-60 lat, lokalizacja raka z przerzutami nie jest ograniczona, większość szyi poniżej 1/3 do regionu nadobojczykowego, ogólnie brak objawów lub oznak spowodowanych przez pierwotny nowotwór .
2. Klasyfikacja kliniczna i określanie stopnia zaawansowania W 2002 r. Międzynarodowa Unia Przeciwko Rakowi (UICC) i Wspólny Komitet ds. Stopniowania Raka (AJCC) w Stanach Zjednoczonych zrewidowały kryteria oceny stopnia zaawansowania klasyfikacji TNM w przypadku raka głowy i szyi (UICC i AJCC-2002).
T: guz pierwotny.
Tx: Pierwotnej zmiany nie można ocenić.
T0: Nie znaleziono guza pierwotnego.
Tis: rak in situ.
N: regionalne węzły chłonne (ryc. 4).
NX: Nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych.
N0: brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.
N1: ipsilateralny, pojedynczy przerzutowy węzeł chłonny o maksymalnej średnicy 3 cm lub mniejszej.
N2: ipsilateralny, pojedynczy przerzutowy węzeł chłonny o średnicy większej niż 3 cm, mniejszy niż 6 cm; ipsilateralny, wiele przerzutowych węzłów chłonnych, maksymalna średnica mniejsza niż 6 cm; maksymalna średnica dwustronnego lub przeciwnego przerzutu do węzła chłonnego mniejsza niż 6 cm.
N2a: ipsilateralny, pojedynczy przerzutowy węzeł chłonny, o średnicy większej niż 5 cm, mniejszej niż 6 cm.
N2b: ipsilateralne, liczne przerzutowe węzły chłonne o maksymalnej średnicy mniejszej niż 6 cm.
N2c: obustronne lub przeciwne przerzuty do węzłów chłonnych o maksymalnej średnicy mniejszej niż 6 cm.
N3: przerzutowe węzły chłonne o średnicy większej niż 6 cm.
U pacjentów w wieku powyżej 40 lat utrzymuje się obrzęk szyjnych węzłów chłonnych, brak ostrego stanu zapalnego lub gruźlicy. Nie jest skuteczny po 2 tygodniach leczenia zachowawczego, szczególnie jeśli węzły chłonne są twarde, a otaczające tkanki utknęły. Rak należy wykluczyć. Historia i znajdź pierwotną zmianę.
Procedurę diagnostyczną przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych można przeprowadzić przez odniesienie do diagnostycznej metody leczenia zalecanej przez National Cancer Network (NCCN, 2000) (ryc. 6).
Zbadać
Badanie przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych
Co powinienem zrobić w przypadku przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych?
1. Wykrywanie VCA-IgA przez wirus Epsteina-Barra (EBV) jest bardziej czułe, ale swoistość jest nieco gorsza, podczas gdy EA-IgA jest bardziej wrażliwa, ale swoistość jest wyższa, przeciwciało EBV w surowicy pacjenta jest dodatnie, szczególnie Jest to obszar wysokiego ryzyka raka nosa i gardła i powinien koncentrować się na nosogardzieli.
2. Typowe metody badania patologicznego węzłów chłonnych obejmują odsysanie punkcji i biopsję.
(1) metoda nakłuwania i aspiracji: prosta i łatwa do wykonania, mała trauma, może uzyskać patologiczne próbki i rozróżnić typy patologiczne, takie jak gruczolakorak lub rak płaskonabłonkowy, który jest częściej stosowany w praktyce klinicznej. Ze względu na niewielką liczbę uzyskanych tkanek istnieją ograniczenia w diagnozie.
(2) resekcja chirurgiczna węzłów chłonnych: zwykle należy unikać wycinania biopsji, podejrzewanych o zmiany złośliwe, ale w ostatnich powtórzonych badaniach nie znaleziono pierwotnej zmiany lub po niepowodzeniu badania nakłucia lub diagnoza nadal nie jest jasna, najlepiej wybrana Rozmiar 2 do 3 cm, porównując aktywne węzły chłonne, usunięto cały węzeł chłonny do badania patologicznego, co ma istotne znaczenie kliniczne dla jasnej klasyfikacji i klasyfikacji patologicznej, szczególnie klasyfikacji chłoniaka.
(3) Losowa biopsja podejrzanej błony śluzowej pierwotnej: Na podstawie miejsca przerzutu do węzłów chłonnych i rodzaju patologicznego wywnioskowano potencjalne pierwotne miejsce guza. Nawet jeśli nie wykryto guza, wykonano losową biopsję. Mendenhall przeanalizował 130 przypadków pierwotnego guza nieznanego. Wyniki raka płaskonabłonkowego szyjnego z przerzutami były następujące: w przypadkach bez dowodów klinicznych i obrazowych wskaźnik wykrywalności pierwotnej biopsji wynosił 17%; jeśli był jeden przypadek kliniczny lub obrazowy, przypadek był Wskaźnik wykrywalności pierwotnych zmian biopsyjnych wzrósł do 52% do 56%; jeśli badania kliniczne i obrazowe wywołały przypadki, wskaźnik wykrywalności pierwotnych zmian może osiągnąć 65%.
Niezależnie od powyższych metod konieczne jest wielokrotne poszukiwanie pierwotnej zmiany w najbliższej przyszłości bez diagnozy, tylko jeśli zostanie to zrobione zbyt wcześnie lub pochopnie, mogą wystąpić następujące działania niepożądane: promowanie rozprzestrzeniania się zmiany i komórek rakowych. Sadzenie w nacięciu; niszczenie normalnej struktury tkanek, tworzenie adhezji blizn, utrudnianie przyszłego rozwarstwienia szyi; zaburzanie i zmniejszanie miejscowego zaopatrzenia w krew, zmniejszanie wrażliwości przyszłej radioterapii; opóźnianie wyszukiwania i leczenia pierwotnego guza, powodując u pacjenta fałszywe Poczucie bezpieczeństwa, utrata czujności i trudności w obserwacji następczej.
Badanie ultrasonograficzne
(1) USG B: Sonogram pokazuje wiele guzków hipoechogenicznych o różnych rozmiarach. Jak pokazano na ryc. 5, guzki są czasami połączone ze sobą. USG może wyraźnie wskazywać na limfadenopatię szyjną, ale charakterystyka patologiczna jest często trudna. Potrzebujesz połączyć kliniczne.
(2) Color Doppler: Oprócz lepszego zrozumienia stanu węzłów chłonnych szyjnych w ocenie zaawansowania, badanie Dopplera w kolorze może również wykryć śliniankę przyuszną, niewielkie zmiany w tarczycy i pierwotne ogniska z piersi, śródpiersia, brzucha, miednicy .
2. Pacjenci z angiografią przewodu pokarmowego mogą nie wykazywać żadnych objawów ze strony przewodu pokarmowego Przełyk barowy i inne badania obrazowe należy wykonywać zgodnie z charakterystyką obszaru pacjenta, a także u niektórych pacjentów z rakiem przełyku.
3. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i piersi U pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych nadobojczykowych należy zbadać płuco oraz pacjentki również za pomocą mammografii lub USG piersi.
4. Badanie CT i MRI jest najczęściej stosowanym i skutecznym sposobem poszukiwania guza pierwotnego. W przypadku podejrzenia pierwotnej głowy i szyi należy sprawdzić głowę i szyję W przypadku przerzutów do nadobojczykowego węzła chłonnego należy wykonać skanowanie klatki piersiowej, brzucha i miednicy. Ulepszone MRI, z inną sekwencją i obrazowaniem funkcjonalnym, można znaleźć w części ustnej gardła, zmianach w gardle gardła i tylnych węzłach chłonnych gardła, małych zmianach w przestrzeni parafinowej i zmianach tarczycy i śródpiersia oraz wielkości, lokalizacji, martwicy węzłów chłonnych na szyi. Obserwuj związek z otaczającymi tkankami i naczyniami krwionośnymi i zapewnij dokładniejszą podstawę do oceny stopnia zaawansowania.
5. Pozytronowa tomografia emisyjna (PET) PET jest cechą wysokiego metabolizmu i szybkiej proliferacji komórek nowotworowych FDG nagromadzone w komórkach obrazuje się za pomocą pozytronowej tomografii emisyjnej, tzn. Im bardziej skoncentrowany jest FDG, tym metabolizm komórek. Im wyższa aktywność, tym różnica między tkanką nowotworową a tkanką prawidłową, jednak w guzach głowy i szyi całkowita dokładność diagnostyczna PET wynosi 69%, ale badanie kliniczne i badanie obrazowe nie wykryły pierwotnej zmiany. Szybkość wykrywania PET jest mniejsza niż 25%, a dokładne pozycjonowanie jest trudne. W przypadku guza klatki piersiowej i brzucha wskaźnik wykrywania PET jest nieco wyższy, ale z powodu wyższych kosztów PET nie jest ogólnie zalecany jako rutynowe badanie w celu znalezienia pierwotnego guza.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych
Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych należy odróżnić od wad rozwojowych i zmian zapalnych, a oprócz badania patologicznego lokalizacja masy jest również ważnym czynnikiem klinicznym przy określaniu jej charakteru (Tabela 4).
