poporodowe zakażenie dróg moczowych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do poporodowej infekcji dróg moczowych Poporodowe zakażenie układu moczowego jest częstym powikłaniem po porodzie Zakażenie układu moczowego (UTI) jest chorobą wywoływaną przez różne patogeny atakujące układ moczowy. Zgodnie z typem patogenu można podzielić na bakteryjny ZUM, grzybiczny ZUM i wirusowy ZUM; według miejsca zakażenia można podzielić na zakażenie górnych dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie cewki moczowej) i zakażenie dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej; zgodnie z klinicznym Objawy można podzielić na objawowe ZUM i bezobjawowe UT; w zależności od obecności lub braku nieprawidłowości w drogach moczowych (takich jak niedrożność, kamień nazębny, wady rozwojowe, refluks pęcherzykowo-moczowodowy itp.) Dzieli się dalej na złożone ZUM i niezłożone ZUM. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,12% Populacja podatna: cewnikowanie wielokrotne i cewka moczowa są bardziej zatłoczone podczas porodu, a odporność kobiet w okresie połogu jest zmniejszona, więc jest częsta. Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: wstrząs septyczny Ciąża z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek Niedokrwistość Obrzęk płuc Niedociśnienie
Patogen
Przyczyny poporodowego zakażenia dróg moczowych
(1) Przyczyny choroby
UTI w ponad 95% spowodowany przez pojedynczą bakterię, Gram-ujemny Enterobacter jest głównym patogenem, z których najczęstszym jest Escherichia coli, około 90% pacjentów ambulatoryjnych i 50% hospitalizowanych to Escherichia coli, częściej w Bakterieuria bezobjawowa, niezłożona ZUM i pierwotna ZUM, zakażenia Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas i Proteus są częste w nawracających ZUM, a prawie 10% do 15% ZUM może być również spowodowane przez bakterie Gram-dodatnie Spowodowane przez Staphylococcus i Enterococcus faecalis, wśród których Staphylococcus aureus jest ważną przyczyną ostrej ZUM u kobiet (szczególnie młodych kobiet) Badanie przeprowadzone wśród kobiet z ZUM z objawowymi ZUM wykazało, że wskaźnik infekcji jest drugi po jelicie grubym. Zapalenie wątroby, zakażenia grzybicze (głównie Candida) występują u cewników mieszkających na stałe, cukrzycy, pacjentów z antybiotykami o szerokim spektrum działania lub środkami immunosupresyjnymi, niektóre zakażenia wirusowe mogą obejmować drogi moczowe, klinicznie bezobjawowe, ale adenowirus typu II Zakażenie może powodować ostre krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego u dzieci w wieku szkolnym. Zakażenie mykoplazmą jest rzadkie, ale może powodować ostry zespół cewki moczowej. Mieszane zakażenia różnych patogenów można znaleźć tylko w długotrwałym umieszczeniu cewników, cewki moczowej (Kamień lub nowotworu), nawracające urządzenia kontroli zatrzymywania moczu i cewki moczowej - pochwy (jelita) przetoki pacjenta.
(dwa) patogeneza
Z powodu ciąży:
1 rozszerzenie moczowodu, miedniczek nerkowych i miedniczek nerkowych;
2 Częstość występowania refluksu pęcherzowo-moczowodowego jest zwiększona, a refluks może powodować wzrost bakterii w pęcherzu wraz z moczem;
3 Ilość węglowodanów w moczu wzrasta podczas ciąży, co staje się dobrym podłożem dla bakterii i przyczynia się do wzrostu bakterii;
4 W trzecim trymestrze głowa płodu ściska dolny koniec pęcherza i moczowód, co powoduje słabe oddawanie moczu, dlatego kobiety w ciąży są podatne na infekcje dróg moczowych. Ponadto po porodzie cewka moczowa może ulec uszkodzeniu. Podczas porodu cewnik jest wkładany wielokrotnie, a cewkę miedniczną. Bardziej zastoinowa, odporność kobiet w okresie połogu jest zmniejszona, łatwo powoduje inwazję bakteryjną, bardziej prawdopodobne jest zakażenie, patogenem jest głównie Escherichia coli, a następnie paciorkowce i gronkowce, często klinicznie zakażenie mieszane.
Zapobieganie
Zapobieganie zakażeniom układu moczowego poporodowego
U pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek konieczne jest zwiększenie sprawności fizycznej, poprawa zdolności obronnych organizmu, wyeliminowanie różnych czynników predysponujących, takich jak cukrzyca, kamienie nerkowe i niedrożność dróg moczowych, a także aktywne poszukiwanie i usuwanie zmian zapalnych, zapalenia przyzębia, zapalenia pochwy i zapalenia szyjki macicy. Ograniczenie niepotrzebnego cewnikowania i działania układu moczowego, takie jak konieczność zachowania cewnikowania, powinno polegać na profilaktycznym stosowaniu leków przeciwbakteryjnych, nawrotów u kobiet i związanych z życiem seksualnym, powinno oddawać mocz po życiu seksualnym i przyjmować dawkę SMZ-TMP, w ciąży W tym okresie i miesiączce należy zwrócić uwagę na czystość sromu.
Powikłanie
Powikłania po porodzie związane z infekcją dróg moczowych Powikłania wstrząs septyczny ciąża z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek niedokrwistość obrzęk płuc niedociśnienie
1. Chociaż ostre zapalenie pęcherza moczowego nie ma powikłań, może być spowodowane infekcją wstępującą, która szybko wpływa na górne drogi moczowe. 40% pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek w czasie ciąży ma objawy infekcji dolnych dróg moczowych przed wystąpieniem.
2. Ciąża z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek może prowadzić do zagrażających życiu powikłań, dysfunkcji wielu układów narządów, w tym:
(1) endotoksemia i wstrząs septyczny: objawy kliniczne nadmiernego spadku temperatury (poniżej 35 ° C) i inne objawy niepożądane, często poprzedzające endotoksemię i aurę wstrząsu septycznego.
(2) Niedokrwistość i małopłytkowość: Endotoksyna Escherichia coli zawiera lipopolisacharyd, który niszczy czerwone krwinki i powoduje niedokrwistość.
(3) Zaburzenia czynności nerek: zmniejszony wskaźnik filtracji kłębuszkowej i zmniejszony klirens kreatyniny.
(4) Uszkodzenie płuc: endotoksyna uszkadza pęcherzyki płucne i powoduje obrzęk płuc (zaburzenia oddychania, a nawet zespół duszności u dorosłych).
Objaw
Objawy zakażeń poporodowych dróg moczowych Częste objawy Ból bakterii w moczu Pilne oddawanie moczu Częstość moczu Pobudzenie pęcherza Ból ciała po porodzie Ból Gorączka poporodowa Wysoka gorączka Ból brzucha
1. Odmiedniczkowe zapalenie nerek ma dreszcze i gorączkę po porodzie, temperatura ciała może osiągnąć powyżej 39 ° C, mogą wystąpić odruchowe wymioty, ból dolnej części pleców, bardziej powszechny po prawej stronie, ból promieniuje wzdłuż moczowodu do pęcherza, więc pacjenci czasami skarżą się na ból dolnej części brzucha, a niektórzy mają Objawy podrażnienia pęcherza, takie jak częste oddawanie moczu, pilne oddawanie moczu, bolesne oddawanie moczu itp., W tkance nerkowej występuje tkliwość lub ból plwociny, a w badaniach laboratoryjnych można znaleźć dużą ilość bakteriurii.
2. Objawy kliniczne zapalenia pęcherza w okresie połogowym są w zasadzie takie same jak w przypadku ogólnego zapalenia pęcherza poza ciążą: występują częste oddawanie moczu, bolesne oddawanie moczu, nagła potrzeba, gorączka, częste oddawanie moczu, bolesne oddawanie moczu, nagła potrzeba, gorączka, ale ból w moczu. Objawy są bardziej oczywiste, objawy nagłe są łagodniejsze, co może być związane z niskim napięciem pęcherza poporodowego i słabą wrażliwością.
Zbadać
Poporodowa kontrola zakażeń dróg moczowych
W fazie ostrej mogą występować ostre objawy zapalne, takie jak zwiększenie liczby białych krwinek i zwiększenie odsetka granulocytów obojętnochłonnych, ale następujące testy są bardziej przydatne w diagnozie.
1. Rutynowe badanie moczu jest najłatwiejszą i najbardziej niezawodną metodą testową. Zaleca się pozostawienie pierwszego moczu rano do badania. Ponad 5 (> 5 / Hp) białych krwinek w każdym polu dużej mocy nazywa się pyurią, około 96% lub więcej. Pacjenci z objawowym ZUM mogą mieć ropomocz. Mikroskopia bezpośrednia jest niewiarygodna. Wykrywanie szybkości wydalania leukocytów jest dokładniejsze, ale jest zbyt uciążliwe. Zaleca się teraz stosowanie testu lipazy leukocytowej. Gdy liczba białych krwinek przekracza 10 na ml, jest dodatnia. Seksualność i swoistość wynoszą odpowiednio 75% do 96% i 94% do 98% Oprócz ostrej ropomoczu często występują ostre infekcje dróg moczowych w odlewach leukocytów, bakteriurii, czasem z mikroskopijnym krwiomoczem lub krwiomoczem, szczególnie tkanin. Kiedy występuje zakażenie Brucellą, Nocardią i promieniowcami (w tym Mycobacterium tuberculosis), czasami mikro-białkomocz, jeśli jest więcej proteinurii, wskazuje to na zajęcie kłębuszków nerkowych.
2. Badanie bakteriologiczne w moczu Ponad 95% ZUM jest wywoływane przez bakterie Gram-ujemne U kobiet aktywnych seksualnie mogą wystąpić gronkowce saprofityczne i Enterococcus faecalis, a niektóre bakterie pasożytnicze w cewce moczowej, skórze i pochwie, takie jak Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus, bakterie beztlenowe, bakterie maczugowate (pałeczki błonicy) itp. Rzadko powodują UTI, z wyjątkiem szczególnych przypadków, w hodowli moczu występują więcej niż dwa rodzaje bakterii, co wskazuje na zanieczyszczenie próbek. W przeszłości liczba kolonii w środku czystej kultury wynosiła> 100 000 na ml. Ma znaczenie kliniczne i jest spowodowane zanieczyszczeniem <10000 / ml na ml. Obecnie stwierdzono, że wielu pacjentów z ZUM ma niską liczbę kolonii, nawet 100 / ml. Przyczyny mogą obejmować: ostry zespół cewki moczowej; gronkowiec saprofityczny i zakażenie Candida. Rozpoczęto leczenie antybiotykami; szybka diureza; ekstremalne zakwaszenie moczu; niedrożność dróg moczowych; infekcja pozajelitowa itp., American Society of Infectious Diseases zaleca następujące kryteria: objawy infekcji dolnych dróg moczowych, liczba kolonii ≥1000 / ml; odmiedniczkowe zapalenie nerek Objawy, liczba kolonii ≥ 10000 / ml może brać pod uwagę infekcję, czułość i swoistość tego pierwszego wynosi 80% i 90%, drugiego 95%.
3. Badanie pozycjonowania UTI obejmuje badanie inwazyjne i badanie nieinwazyjne Dwustronne cewnikowanie moczowodu jest bardzo dokładne, ale mocz musi być pobierany przez cystoskopię lub przezskórne nakłucie, dlatego nie jest powszechnie stosowany do badania traumatycznego. Jest prosty i łatwy w użyciu, klinicznie stosowany, a dokładność wynosi> 90% .Specjalną metodą jest wstrzyknięcie do cewnika 20 ml 2% roztworu neomycyny w celu sterylizacji pęcherza, następnie przepłukanie go słoną wodą, a następnie pobranie moczu przepływającego do pęcherza do hodowli. Próbkę moczu należy pobierać 3 razy co 10 minut. Jeśli jest to zapalenie pęcherza moczowego, kultura bakteryjna powinna być ujemna; jeśli jest to odmiedniczkowe zapalenie nerek, jest dodatnia, a liczba kolonii rośnie, nieinwazyjny test obejmuje funkcję stężenia moczu. Test enzymatyczny w moczu i odpowiedź immunologiczna, ostre i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek często towarzyszą dysfunkcji cewek, ale ten test nie jest wystarczająco czuły, nie może być stosowany jako rutynowe badanie, niektórzy pacjenci z dehydrogenazy mleczanowej moczu lub N-acetylo-β-D aminokwasu Enzymy mogą być podwyższone, ale nie mają swoistości. Enzymy w moczu, które były w stanie przyczynić się do lokalizacji ZUM, są nadal badane. Ostatnio podjęto więcej zastosowań w celu wykrycia przeciwciał w moczu, a bakterie z nerek mają owinięte przeciwciała. Bakterie z pęcherza nie są pokryte przeciwciałami, więc można je stosować do rozróżniania infekcji górnych i dolnych dróg moczowych, ale dokładność wynosi tylko 33%, zanieczyszczenie flory pochwy lub odbytnicy, duże ilości białkomoczu lub infekcji nabłonka cewki moczowej (takie jak zapalenie gruczołu krokowego, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego) Inne mogą prowadzić do wyników fałszywie dodatnich, od 16% do 38% osób dorosłych z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, a większość dzieci może mieć fałszywie ujemne wyniki, więc nie jest to rutynowo stosowane, a ponadto oznaczanie mikroglobuliny w moczu pomaga również identyfikować infekcje górnych i dolnych dróg moczowych. Zakażenie górnych dróg moczowych może wpływać na reabsorpcję białek drobnocząsteczkowych przez kanaliki nerkowe, podwyższenie poziomu mikroglobuliny β2 w moczu, a podwyższenie poziomu mikroglobuliny w moczu β2 w zakażeniach dolnych dróg moczowych. Czas jest oczywiście wydłużony i może odzwierciedlać efekt terapeutyczny, ale ostre zapalenie pęcherza moczowego nie wzrasta, ale białko C-reaktywne można również zwiększyć z powodu innych infekcji, wpływając w ten sposób na wiarygodność testu.
4. Badanie rentgenowskie Ponieważ sama ostra infekcja dróg moczowych jest podatna na refluks pęcherzykowo-moczowodowy, pirolografię dożylną lub wsteczną należy wykonać od 4 do 8 tygodni po wyeliminowaniu infekcji Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek i nieskomplikowane nawracające ZUM nie są zalecane. Rutynową pyelografię u pacjentów z przewlekłym lub długotrwałym leczeniem, zwężenie dróg moczowych, pylografię dożylną, pyelografię wsteczną i ureteroskopię moczu można wykonać w razie potrzeby w celu sprawdzenia niedrożności, kamienia nazębnego, zwężenia lub kompresji moczowodu, nerki Opadanie, wrodzone wady moczu i zjawisko refluksu pęcherzowo-moczowodowego mogą ponadto zrozumieć miednicę nerkową, morfologię i funkcję miedniczki nerkowej, aby odróżnić ją od gruźlicy nerek, guzów nerki, angiografii nerek, mogą wykazać małe naczynia krwionośne przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek Różne stopnie zniekształceń, jeśli to konieczne, mogą wykonać tomografię komputerową nerek lub rezonans magnetyczny, aby wykluczyć inne choroby nerek.
5. Badanie nerek za pomocą radionuklidów pozwala zrozumieć czynność nerek, niedrożność dróg moczowych, odpływ pęcherzykowo-moczowodowy i resztkowy mocz pęcherza nerkowego. Ostry odmiedniczkowy zapalenie nerek charakteryzuje się przesunięciem szczytowym, a segment wydzielniczy jest opóźniony o 0,5-1,0 min. Segment wydalania zmniejszał się powoli; nachylenie segmentu wydzielniczego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek zmniejszało się, pik stał się tępy lub poszerzany i cofał się, a początek segmentu wydalania był opóźniony, paraboliczny, ale powyższe zmiany nie były istotnie specyficzne.
6. Badanie ultrasonograficzne jest obecnie najczęściej stosowaną i najłatwiejszą metodą, która może badać dysplazję dróg moczowych, wrodzone wady rozwojowe, policystyczną nerkę, zwężenie tętnicy nerkowej spowodowane nierównym rozmiarem nerek, kamieniami, ciężkim wodonerczem, guzem I choroby prostaty itp.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza poporodowego zakażenia dróg moczowych
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek zwykle ma typowe objawy i nieprawidłowe wyniki badań moczu. Nie jest trudne do zdiagnozowania. Jeśli występuje tylko wysoka gorączka, a objawy ze strony dróg moczowych nie są oczywiste, należy je odróżnić od różnych chorób gorączkowych. Ból brzucha i ból krzyża powinny być związane z zapaleniem pęcherzyka żółciowego i zapaleniem wyrostka robaczkowego. , zapalenie narządów miednicy mniejszej, ropień okołozębowy i inne rozpoznanie, na ogół po zdiagnozowaniu wielokrotnych badań moczu, objawy przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek nie są oczywiste, brak istotnych zmian w rutynowych lub przerywanych nieprawidłowościach w moczu, łatwe do błędnego rozpoznania, u kobiet Każdy z niewyjaśnioną gorączką, bólem pleców, zmęczeniem, łagodnymi objawami ze strony układu moczowego powinien rozważyć możliwość wystąpienia tej choroby, powtórne badanie rutyny i kultury moczu w celu znalezienia dowodów, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek z nadciśnieniem i samoistnym nadciśnieniem Identyfikacja musi być dodatkowo powiązana z następującymi chorobami.
1. Gruźlica nerek Gruźlicy dróg moczowych często towarzyszy, jest najczęstszą gruźlicą pozapłucną, mnogimi infekcjami krwi, ostrą gorączką (niską gorączką), nocnymi potami, zmęczeniem, bólem pleców, częstym oddawaniem moczu, nagłym oddechem, dysurią, Krwiomocz i inne objawy, około 20% przypadków nie może być objawami klinicznymi, znanymi również jako cichy ZUM, kilka lat po zniszczeniu miąższu nerek, gruźliczych ziarniniakowych zmian przypominających ser, obejmujących obszar rdzenia i sutków, a następnie martwicę sutków, miedniczkę nerkową i deformację miedniczek nerkowych, Przerzedzenie kory, czasami obejmujące otaczające tkanki nerki, upośledzenie czynności nerek w późnym stadium gruźlicy nerek, przykurcz pęcherza, badanie rentgenowskie płuc, wykrycie gruczołu krokowego, najądrza i gruźlicy miednicy przyczyniają się do rozpoznania choroby, może mieć badanie moczu Krwiomocz (krwiomocz mikroskopowy lub krwiomocz całkowity) i ropomocz, pozytywne dla hodowli w gruźlicy moczu, wskaźnik wykrywalności wynosi ponad 90%, reakcję łańcuchową polimerazy (PCR) można również zastosować do wykrycia gruźlicy w moczu, wskaźnik dodatni jest tak wysoki, jak 95%, ale powinien Uwaga fałszywie dodatnie, a dożylna pyelografia może znaleźć tylko bardziej zaawansowane przypadki.
2. Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek Jeśli występuje obrzęk, znaczna liczba białkomoczu nie jest trudna do zidentyfikowania, zawartość białka w odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest zwykle poniżej 1 ~ 2 g / d, jeśli> 3 g to głównie zmiany kłębuszkowe, ale choroba i ukryte Trudno jest zidentyfikować zapalenie nerek, to ostatnie ma więcej czerwonych krwinek w moczu, a odmiedniczkowe zapalenie nerek to głównie białe krwinki, a ponadto hodowla moczu, długoterminowa obserwacja pacjentów z niską gorączką, częste oddawanie moczu i inne objawy mogą również pomóc w identyfikacji, późne zapalenie nerek wtórne Infekcja dróg moczowych, identyfikacja jest trudna, w tej chwili można szczegółowo opisać historię choroby, w połączeniu z cechami klinicznymi do analizy.
3. Zapalenie gruczołu krokowego Mężczyźni w wieku powyżej 50 lat mają przerost prostaty, przerost, umieszczenie cewnika, cystoskopię itp., Podatne na tę chorobę, ostre zapalenie gruczołu krokowego oprócz dreszczy i gorączki, zwiększenie całkowitej liczby białych krwinek, może mieć odcinek lędźwiowo-krzyżowy i Ból krocza i częste oddawanie moczu, bolesne oddawanie moczu, badanie moczu mają komórki krwi i łatwo je pomylić z ostrym zapaleniem pęcherza. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego nie jest oczywiste, z wyjątkiem nieprawidłowego testu moczu. Liczba białych krwinek w płynie prostaty uzyskanym przez masaż prostaty wynosi> 10 / HP Ultrasonografia prostaty B pomaga w diagnostyce różnicowej.
