ostra niewydolność nerek u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ostrej niewydolności nerek u osób starszych Ostra niewydolność nerek (ostra niewydolność serca, ARF) odnosi się do nagłej utraty czynności nerek spowodowanej różnymi przyczynami, które mogą zostać odwrócone, jeśli zostaną odpowiednio leczone. W ostatnich latach, przy ciągłym postępie dializy, dożylnym wysokim odżywianiu, antybiotykach i innych technologiach medycznych, leczenie ARF zostało znacznie ulepszone. Jednak śmiertelność utrzymuje się na poziomie od 50% do 70%, jednym z głównych powodów mogą być starsi pacjenci z ARF. Wzrósł odsetek pacjentów i wzrosła liczba starszych pacjentów poddawanych złożonym operacjom. Badania wykazały, że u osób starszych z niewydolnością wielonarządową śmiertelność osób z niewydolnością nerek jest znacznie zwiększona. Dlatego w ostatnich latach ARF osób starszych jest coraz bardziej zaniepokojony. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,01% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, nadciśnienie, niewydolność serca, arytmia, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego u osób starszych
Patogen
Przyczyna ostrej niewydolności nerek u osób starszych
Przyczyna choroby:
ARF może występować w różnych chorobach, a jego przyczyny są różnorodne. Zwykle można je podzielić na gwałtowny spadek przepływu krwi przez nerki (ARP przed arenalem), różne choroby nerek (znaczne ARF nerki, wewnętrzne ARF) i Niedrożność dróg moczowych (ARF po nerkach) (ryc. 1), najczęstszym typem ARF jest klinicznie ostra martwica cewek spowodowana niedokrwieniem nerek i / lub uszkodzeniem nefrotoksyczności (ostra martwica cewek, ATN), czasami istnieją różne typy jednocześnie, ten rozdział skupi się na cechach klinicznych ATN oraz jego diagnozowaniu i leczeniu.
Patogeneza:
Patogeneza ARF nie została jeszcze w pełni wyjaśniona, uważa się, że może być spowodowana zmianami hemodynamicznymi nerek, uszkodzeniem komórek nabłonkowych kanalików nerkowych w wyniku nefrotoksyny lub reperfuzji niedokrwienia nerek oraz zrzucaniem komórek nabłonkowych, tworzeniem kanalików nerkowych. Wynik kombinacji różnych czynników, takich jak niedrożność ubytku.
Zmiany hemodynamiczne nerek podczas ARF, śródnerkowe i wewnątrzkomórkowe nieprawidłowości hemodynamiczne są czynnikami inicjującymi ATN, które charakteryzują się zmniejszeniem przepływu w osoczu nerkowym i redystrybucją przepływu wewnątrznerkowego, objawiającą się jako krew kory nerkowej. Zmniejszony przepływ i przekrwienie rdzeniastego nerki, prowadzące do wzrostu wewnątrznaczyniowego oporu naczyniowego nerki są endogennymi środkami zwężającymi naczynia krwionośne (takimi jak endotelina) i środkami rozszerzającymi naczynia krwionośne (takimi jak tlenek azotu) oraz równowagą nierównowagi, nerwami współczulnymi nerek, Wewnątrznerczowa renina-angiotensyna i prostaglandyny mogą również być częściowo zaangażowane w proces regulacji. Zaburzenia sprzężenia zwrotnego kanalików nerkowych mogą nasilać zaburzenia hemodynamiczne nerek, niedokrwienie, niedotlenienie, substancje nefrotoksyczne i niedobór. Reperfuzja krwi, uszkodzenie nerek itp. Może powodować metabolizm i dysfunkcję komórek nabłonkowych kanalików nerkowych Te zmiany w biologii komórki są podstawą strukturalnego i funkcjonalnego uszkodzenia kanalików nerkowych w ARF. Jeśli te metaboliczne i dysfunkcje utrzymują się, wówczas Komórki nabłonkowe kanalików nerkowych mogą być martwicze i odłączone, tworząc odlew, powodując niedrożność kanalików nerkowych i wyciek płynu z kanalików nerkowych do śródmiąższowej nerki, co prowadzi do znacznego zmniejszenia szybkości filtracji kłębuszkowej.
Realizacja naprawy komórek nabłonkowych kanalików nerkowych jest podstawą klinicznego przywrócenia funkcji nerek u pacjentów Naprawa komórek nabłonkowych kanalików nerkowych może rozpocząć się na wczesnym etapie uszkodzenia, a komórki ulegające odwracalnemu uszkodzeniu lub komórki nieuszkodzone najpierw ulegają transformacji fenotypowej (tj. Odróżnicowaniu). ), pod wpływem różnych miejscowo wytwarzanych czynników wzrostu (takich jak naskórkowy czynnik wzrostu, czynnik wzrostu hepatocytów, insulinopodobny czynnik wzrostu itp.), namnażanie lub apoptoza komórek, ostatecznie poprzez różnicowanie komórek, migrację, międzykomórkową lub komórkową i Interakcje śródmiąższowe przywracają strukturalną i funkcjonalną integralność kanalików nerkowych Wyniki kliniczne pacjentów z ARF zależą od ostatecznego wyniku dynamicznej równowagi uszkodzeń nabłonka i procesów naprawy nabłonka kanalików nerkowych.
Zapobieganie
Zapobieganie ostrej niewydolności nerek u osób starszych
Obecnie nie można z pewnością zapobiec ostrej martwicy kanalików, ale ważne jest, aby podjąć środki zapobiegawcze, aby zapobiec jej wystąpieniu w podatnych populacjach. Główne środki obejmują: aktywną kontrolę pierwotnej choroby lub czynników chorobotwórczych (takich jak brak Krew, uraz i infekcja itp., Racjonalne stosowanie różnych leków i środków kontrastowych w podatnych populacjach, terminowe uwalnianie zmian naczyniowych itp., Ściśle monitorują zmiany czynności nerek, wydalanie moczu i enzymów moczowych w podatnych populacjach, wczesne rozpoznanie ostrej nerki Uraz kanalików i terminowe leczenie może pomóc zapobiec wystąpieniu ATN.
Powikłanie
Starsi pacjenci z ostrymi powikłaniami niewydolności nerek Powikłania krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego nadciśnienie niewydolność serca arytmia krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Często komplikowane przez nadciśnienie, niedokrwistość, niewydolność serca, zapalenie osierdzia, kardiomiopatię, zaburzenia hydroelektryczne i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, osteodystrofię nerek, złamania, infekcje itp.
Oprócz powyższych powikłań układowych u pacjentów z przewlekłą dializą z przewlekłą niewydolnością nerek mogą wystąpić także następujące powikłania:
1. Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek leczeni konwencjonalną dializą w celu zatrucia glinem są podatni na zatrucie glinem.
2. Amyloidoza związana z dializą Amyloidoza związana z dializą (DRA) jest chorobą zwyrodnieniową stawów występującą u pacjentów z dializą długoterminową. Objawy kliniczne i częstość występowania są ściśle związane z długością dializy.
3. Zmiany pierwiastków śladowych Niewydolność nerek i dializa mają duży wpływ na metabolizm pierwiastków śladowych, które mogą gromadzić się w różnych częściach ciała i powodować toksyczność. Takich jak:
(1) Aluminium: patrz zatrucie aluminium.
(2) Miedź: Poziom miedzi w osoczu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, którzy nie są dializowani, jest często normalny, ale może być nieco niższy.
(3) Cynk: Przewlekła niewydolność nerek stosująca dietę niskobiałkową i zespół nerczycowy, utrata dużej ilości białka w moczu u pacjentów z cynkiem w osoczu jest często bardzo niska.
Objaw
Objawy ostrej niewydolności nerek u osób starszych Częste objawy Utrata apetytu, senność, nudności, azotemia w moczu, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zaburzenia świadomości, arytmia, traumatyczne wzdęcia
Początkowe objawy pacjentów z ARF są związane z ich etiologią: większość pacjentów ma ostry początek, często ze zmianami objętości moczu i azotemii, mogą wystąpić zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej oraz różne powikłania. Objawy mocznicy, w tym wczesna utrata apetytu, nudności i wymioty, wzdęcie brzucha, biegunka lub krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ciężkie nadciśnienie, niewydolność serca i arytmia, a nawet apatia, letarg lub zaburzenia świadomości, częściowo U pacjenta może również wystąpić niedokrwistość z powodu urazu, krwawienia, hemolizy lub ciężkiej infekcji.
Zgodnie z objawami klinicznymi i przebiegiem choroby typowy niedokrwienny ARF można podzielić na trzy etapy: fazę oliguryczną lub anuryczną, fazę poliuryczną i fazę powrotu do zdrowia.
1 skąpomocz (lub brak moczu): objętość moczu jest mniejsza niż 400 ml / d (lub 50 ml / d), czas trwania wynosi zwykle 1 do 2 tygodni, gdy wskaźnik filtracji kłębuszkowej jest znacznie zmniejszony, stężenie kreatyniny w surowicy pacjenta i Poziom azotu mocznikowego jest znacznie zwiększony, a szybkość wzrostu na dzień zależy od stanu rozkładu białka w organizmie.Stan wysokiego rozkładu można zaobserwować u pacjentów z rozległym urazem tkanek, ciężką infekcją, niedostatecznym zaopatrzeniem w ciepło, krwawieniem z przewodu pokarmowego lub stosowaniem hormonu kory nadnerczy. Powiązane czynniki, pacjenci często mają oczywiste zaburzenia wody, elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej oraz różne stopnie mocznicy.
2 wielomocz: postępująca wydalanie moczu wskazuje, że czynność nerek zaczyna odzyskiwać, gdy objętość moczu przekracza 2500 ml / d, jest to wielomocz, trwający zwykle od 1 do 3 tygodni lub dłużej, kiedy wskaźnik filtracji kłębuszkowej jest znacznie zwiększony (Zajmuje to około 1 tygodnia), azotemia jest stopniowo zmniejszana, objawy moczowe stopniowo się poprawiają, woda, zaburzenia równowagi elektrolitowej i różne powikłania mogą nadal występować z powodu przywrócenia funkcji nerek.
3 okres rekonwalescencji: wydalanie moczu powróciło do normy, czynność nerek stopniowo wracała do normy, powrót funkcji filtracji kłębuszkowej trwa od 3 miesięcy do 1 roku, a niektóre przypadki czynności kanalików nerkowych można przywrócić na ponad 1 rok, niewielka liczba pacjentów z utrzymującą się czynnością nerek Nie regeneruje się, co sugeruje, że nerki pozostawiają różne stopnie trwałego uszkodzenia.
Wielu pacjentów z ATF ma objawy kliniczne, które nie mają powyższego typowego przebiegu choroby. 30% do 60% pacjentów z ATN wykazuje typ nie oliguryczny, a objętość moczu utrzymuje się powyżej 500 ml / d lub do 1000-2000 ml / d, co jest powszechne w lekach nefrotoksycznych. ARF po poważnej operacji klatki piersiowo-brzusznej lub przeszczep nerki, a niewielka liczba pacjentów z oligurią może trwać dłużej niż 1 do 2 miesięcy, może być związana z ARF spowodowaną pierwotną chorobą nerek lub nie tylko ATN (z nerkową korową lub martwicą brodawek nerkowych) .
Według pierwotnej przyczyny nagłe pojawienie się postępującej azotemii ze skąpomią, w połączeniu z objawami klinicznymi i badaniami laboratoryjnymi, na ogół nie jest trudne do postawienia diagnozy, żaden mocz nie powinien najpierw wykluczyć możliwości niedrożności dróg moczowych, historii i przeszłości W celu diagnostyki różnicowej pacjenci ze schistosomatozą o niejasnym i ostrym początku mogą postępować zgodnie z procedurą umysłową przedstawioną na rycinie 4. Pacjentów z gruczolakiem nerki należy ustalić, czy ich zmiany obejmują kłębuszki nerkowe, nerkowe naczynia krwionośne lub śródmiąższowe nerki. Osoby ze zdiagnozowanym ATN powinny dalej analizować, czy są to skąpomocz, czy mają wysoki status rozkładu i powikłania, w celu ustalenia właściwego planu leczenia.
Zbadać
Badanie ostrej niewydolności nerek u osób starszych
Badanie krwi
Służy do zrozumienia obecności lub braku niedokrwistości i jej zakresu, w połączeniu z morfologią czerwonych krwinek, retikulocytów itp., Może pomóc w rozpoznaniu ostrej i przewlekłej niewydolności nerek i zdiagnozować przyczynę.
2. Kontrola moczu
Jest to niezwykle ważne dla diagnozy, diagnostyki różnicowej i klasyfikacji osądu klinicznego. Konieczne jest połączenie kompleksowej analizy klinicznej. Oprócz rutynowego badania można często zastosować wskaźnik diagnostyczny moczu do identyfikacji azotemii przednerkowej i ATN. Wskaźnik diagnostyczny moczu ma najwyższy wynik w zakresie wydalania sodu. Czułe, wskaźnik dodatni wynosi aż 98%; dodatni wskaźnik wydalania sodu z moczem może wynosić nawet 90% lub więcej. Zastosowanie leków moczopędnych lub leków hipertonicznych wpływa na dokładność powyższych wskaźników, dlatego należy je przetestować przed podaniem.
3. Kontrola czynności nerek i wskaźników biochemicznych
Na podstawie zmian stężenia kreatyniny w surowicy, azotu mocznikowego, potasu w surowicy i HCO3 we krwi można ocenić stopień ARF i stwierdzić, czy występuje stan wysokiego rozkładu, a ponadto można znaleźć hiponatremię, hipokalcemię lub podwyższony poziom fosforu we krwi, a analiza gazometrii może pomóc określić Kwasica metaboliczna lub zasadowica.
Badanie patologiczne biopsji nerek: pacjenci z ATN z typowymi objawami klinicznymi zazwyczaj nie muszą mieć biopsji nerki W przypadku objawów klinicznych, które spełniają ATN, ale okres oligurii trwa dłużej niż 2 tygodnie lub przyczyna ARF jest nieznana, a czynność nerek nie może zostać przywrócona po 3 do 6 tygodniach Inne ciężkie choroby miąższu nerek prowadzące do ARF należy wykonać jak najszybciej, aby jak najszybciej potwierdzić przyczynę choroby, ponieważ częstość powikłań, takich jak krwiomocz i krwiak okołonerwowy po nakłuciu ARF jest wyższy niż w przypadku ogólnym, nerka powinna być wykonana dobrze. Przygotuj pracę przed przebiciem i ostrożnie wybierz termin kontroli.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza ostrej niewydolności nerek u osób starszych
Podstawa identyfikacji diagnostycznej:
1. Mieć historię wstrząsu lub hemolizy wewnątrznaczyniowej, zatrucia lekami lub alergii.
2. Po skorygowaniu lub wyeliminowaniu ostrego niedoboru objętości krwi, odwodnienia i niedrożności dróg moczowych, objętość moczu nadal wynosi ≤17 / ml / h lub objętość moczu nadal wynosi ≤400 / ml / 24h.
3. Ciężar właściwy moczu wynosi poniżej 1,015, nawet ustalony na 1,010.
4. Szybka i rosnąca azotemia.
5. Ciśnienie osmotyczne moczu <350 mOsm / kg H2O, mocz sodu> 40 mmoli / l.
6. Z wyłączeniem azotemii przednerkowej i oligurii poporodowej lub nie.
