ostre poinfekcyjne zapalenie nerek u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ostrego zapalenia osób starszych po zapaleniu nerek Kłębuszkowe zapalenie nerek, znane również jako zespół ostrego zapalenia nerek, jest grupą chorób spowodowanych wieloma przyczynami. Typowe objawy kliniczne to ostry początek, prawie wszystkie krwiomocz, białkomocz, obrzęk i nadciśnienie, którym może towarzyszyć skąpomocz i azotemia. Częstymi patogenami są wirusy bakteryjne (gronkowce, pneumokoki), pierwotniaki, Spirulina (kiła), a także mykoplazmę, grzyby itp., Najczęściej u osób starszych jest ostre kłębuszkowe zapalenie nerek spowodowane infekcją paciorkowcami, zakażenie skóry występuje częściej u młodych ludzi. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zastoinowa niewydolność serca, encefalopatia nadciśnieniowa, ból głowy, śpiączka
Patogen
Przyczyny zapalenia nerek po ostrej infekcji u osób starszych
Powód
W XIX wieku zaobserwowano, że ostre zapalenie nerek jest związane z niektórymi infekcjami paciorkowcami, ale później potwierdzono, że nie wszystkie infekcje paciorkowcami mogą powodować ostre zapalenie nerek i tylko szczepy wytwarzające zapalenie nerek mają ten patogenny efekt. Głównie w paciorkowcach beta-hemolitycznych grupy A, głównie typu 12, w tym 1,2,3,4,18,225, 49,55,57 i 60 itd., Czasami paciorkowcach beta-hemolitycznych w grupie C lub Infekcja grupy G. może również powodować choroby. Proinfekcje wywołane przez te szczepy wytwarzające zapalenie nerek to głównie infekcje górnych dróg oddechowych (takie jak zapalenie gardła lub zapalenie migdałków), ale infekcje skóry (takie jak liszajec, często wywoływane przez grupę A typu 49) są również bardzo Często patogennym antygenem wywołującym odpowiedź immunologiczną organizmu jest to, który składnik paciorkowców nie jest w pełni poznany. Od dawna uważany jest za białko M ściany komórkowej paciorkowców, ale później potwierdzono, że ten składnik antygenowy występuje głównie w błonie komórkowej lub w ciele komórkowym, np. Endostreptozyna w błonie komórkowej i białko związane ze szczepem nefrytowym w ciele komórki Ponadto doniesiono, że dodatnio naładowany antygen w pozakomórkowym składniku Streptococcus może również powodować choroby.
Patogeneza
Patogeneza
(1) Choroba należy do zapalenia nerek typu kompleksu immunologicznego. Nieregularne złogi granul (zawierające IgG, C3, prawidynę i śladowe C1q i C4) można znaleźć na kłębuszkach nerkowych za pomocą immunofluorescencji. Można zauważyć, że ten kompleks immunologiczny osadza się w sposób garbowy poza błoną podstawną, a kompleks immunologiczny jest potwierdzany histologicznie.
Antygen (składnik Streptococcus) i przeciwciało (immunoglobulina) tworzą kompleks immunologiczny. W ostrej fazie choroby często mierzy się kompleks immunologiczny (CIC) w krążeniu krwi, a ilość antygenu i przeciwciała jest zbliżona do równowagi, a ilość antygenu wynosi Gdy występuje niewielki nadmiar, powstaje umiarkowanie rozpuszczalny kompleks immunologiczny, który jest zatrzymywany i odkładany podczas przechodzenia przez kłębuszkową błonę podstawną Inni uważają, że składnik antygenu paciorkowcowego może wiązać się z fibrynogenem we krwi, tworząc większą masę cząsteczkową. Rozpuszczalny kompleks, osadzony w obszarze mezangialnym, powoduje komórkową odpowiedź zapalną.
Pewne dodatnio naładowane składniki antygenów paciorkowcowych mogą tworzyć „antygeny sadzące” poprzez reakcję ładunku w połączeniu ze strukturami kłębuszkowymi; MSAP można „sadzić” przez wiązanie z kłębuszkowym receptorem kinazy górnego łańcucha C; ESS (P15.7-5.9) można łączyć z glikoproteiną na GBM za pomocą mechanizmu podobnego do fitohemagglutyniny, co może prowadzić do tworzenia kompleksów immunologicznych in situ.
(2) Rola autoimmunologiczna w patogenezie ostrego zapalenia nerek: Ta możliwość została rozpatrzona, ale nie ma mocnych dowodów. Doniesiono, że u 2 pacjentów z ostrym zapaleniem nerek z typową diagnozą kliniczną i patologiczną tej choroby znaleziono surowicę. Kompleksy immunologiczne DNA i anty-DNA (jednoniciowe i dwuniciowe) oraz miana przeciwciał anty-DNA wzrosły, a aktywność neuraminidazy paciorkowcowej i wolnej neuraminiki u pacjentów z tą chorobą wzrosła Podwyższony poziom kwasu, tj. Wolnego kwasu sialowego, wskazuje, że neuraminidaza Streptococcus mutans uwalnia kwas sialowy z immunoglobulin lub tkanek krwi (w tym kłębuszków nerkowych), co powoduje autoimmunizację lub normalizację. Antygenowa determinanta IgG jest eksponowana, aby utworzyć przeciwciało przeciw autologicznej IgG (ryc. 1).
(3) Hipokomplementemia: już w 1914 r. Gunn wykrył 4 przypadki pacjentów z ostrym zapaleniem nerek z hipokomplementemią W 1935 r. Kellett zauważył ponadto, że hipokomplementemia w ostrym zapaleniu nerek jest wynikiem reakcji antygenu i przeciwciał; Toksyny Streptococcus in vitro mogą aktywować dopełniacz bezpośrednio przez alternatywny szlak; NSAP aktywuje fibrynogen w kłębuszkowym krwioobiegu, tworząc fibrynę, która aktywuje dopełniacz przez alternatywną ścieżkę, powodując proces zapalny.
Po wystąpieniu ostrego zapalenia nerek stężenie CH50, C3 i C5 we krwi znacznie spadło i powróciło do normy po 6-8 tygodniach; C1q i C4 zmniejszyły się nieznacznie, stopień spadku był mniejszy niż C3 i wkrótce powrócił do normy; Czynnik B był prawidłowy; krew Poziom flegmy został znacznie i trwale zmniejszony, a powrót do zdrowia był wolniejszy niż w przypadku C3. Zastosowano technikę immunofluorescencji, aby potwierdzić, że występuje duża ilość C3 i odkładanie właściwa na kłębuszkach pacjentów z ostrym zapaleniem nerek, dlatego większość autorów uważa, że uzupełnieniem tej choroby jest głównie Aktywowany jest szlak alternatywny, zwany „chorobą szlaku alternatywnego”, ale uważa się również, że oba szlaki aktywacji mogą istnieć u różnych pacjentów. Surowica tego pacjenta zawiera substancje aktywujące i konsumujące dopełniacz, powodując niskie W uzupełnieniu badania potwierdziły, że C3NeF jest przeciwciałem przeciw konwertazie C3, a zatem bierze udział w aktywacji aktywacji tej ścieżki obejścia dopełniacza.
Aktywacja układu dopełniacza powoduje szereg zmian immunopatologicznych, zwłaszcza C5b-9 (kompleks ataku błony) utworzony przez podskórny kompleks immunologiczny w celu aktywacji dopełniacza, który odgrywa ważną rolę w patogenezie ostrego zapalenia nerek.
(4) Immunologiczna odpowiedź zapalna: kompleksy immunologiczne, szczególnie te, które odkładają się w obszarach podbłonka i mezangialnych, które znajdują się w pobliżu krążących komórek, mogą przyciągać krążący stan zapalny poprzez mechanizmy immunologiczne i chemiczne. Komórki (neutrofile, monocyty), te komórki zapalne i chore komórki kłębuszkowe mogą wytwarzać szereg mediatorów zapalnych, takich jak cytokiny, proteazy i aktywowane metabolity oksydacyjne, powodując zapalenie kłębuszków, 1 raz Kompleks immunologiczny utworzony przez infekcję szczepów paciorkowców, kłębuszki nadal ma zdolność do usuwania (głównie poprzez fagocytozę komórek mezangialnych), przerywając błędne koło wyżej wspomnianego zapalenia immunologicznego, powodując samoograniczające się ostre zapalenie nerek.
2. Zmiany patologiczne
Gruby próbka wykazała, że obustronne nerki były spuchnięte do dwóch razy większe niż normalni ludzie, gładkie, ale szarawo białe, więc nazywało się to dużą białą nerką, powierzchnia była rozproszona w punkcie krwawienia, kora powierzchni rdzenia i rdzeń były czyste, a stożek był zatkany.
Ze względu na nasilenie objawów klinicznych i różne stadia choroby, odpowiednie zmiany histologiczne są również różne. Typowe przypadki to rozlane zmiany proliferacyjne naczyń włosowatych lub mezangialnych, kilka zmian przerostu błony i małe nerki w ciągu 1 miesiąca od wystąpienia Komórki śródbłonka kuli, komórki mezangialne są znacznie namnażane lub spuchnięte, wypełniane w małej torbieli torbielowatej, powodując wąskie lub nawet niedrożne światło naczyń włosowatych, któremu towarzyszy naciekanie wielojądrzastych leukocytów, więc jest to również nazywane wysiękowym kłębuszkowym zapaleniem nerek, któremu towarzyszą limfocyty. Istnieją limfocyty CD4 +, błona podstawna kłębuszków nerkowych, kanaliki nerkowe są normalne, ale w zrębie występuje naciek wielojądrzastych, jednojądrzastych i limfocytów T, na co zwrócono uwagę w ostatnich latach i okazało się, że jest związany ze spadkiem GFR, obszaru mezangialnego i błony podstawnej Istnieją depozyty immunologiczne, C3, C4 są depozytami ziarnistymi, a właściwa jest obecna. Kompleks ataku błony (C5b-C9) jest również zlokalizowany przez osadzanie się ziarnistości w obszarze mezangialnym. Ponadto występuje odkładanie IgG i IgM, w których złogi podobne do podnabłonka są reprezentatywne.
Immunofluorescencja wykazała, że IgG, IgM i C3 były granulowane wokół naczyń włosowatych kłębuszków i zostały sklasyfikowane zgodnie z ich morfologią:
Typ 1-gwiazdkowy: 30%, ponad 2 tygodnie po wystąpieniu, charakteryzujący się IgG, C3 wzdłuż naczyń włosowatych kłębuszków i osadzania się rozproszonych nieregularnych cząstek mezangialnych, między większymi naczyniami włosowatymi Depozycja
2 typ mezangialny: 45%, najczęściej pojawiał się 3 do 6 tygodni po wystąpieniu, IgG, C3 głównie osadzały się w kłębuszkowym obszarze mezangialnym osi i szypułki, większość chorób ma dobre rokowanie.
3 zawiera typ pierścienia: 25%, IgG, C3 jest gęsto osadzony wokół naczyń włosowatych, tworząc pierścień kwiatowy, podczas gdy osadzanie mezangialne jest bardzo małe, komórki śródbłonka, komórki mezangialne oczywiście namnażają się, pewne zgrubienie ściany naczyń włosowatych, często Kłębuszek kłębuszkowy jest płatkowy, w klinice często występuje ciężki białkomocz, a długoterminowe rokowanie jest bardzo złe.
Nakłucie nerek
Wskazanie do badania histologicznego: zapalenie nerek jest chorobą samoograniczającą się po ostrej infekcji paciorkowcami, zwykle objawy kliniczne mogą całkowicie zniknąć w krótkim czasie, ale krwiomocz mikroskopowy i / lub białkomocz mogą trwać kilka miesięcy, większość rokowań jest dobra, na ogół nie Konieczne jest nakłucie nerki. Poniżej wskazania do wykonania biopsji nerki w celu ustalenia diagnozy i leczenia:
1 W ostrej fazie dopływ surowicy lub hospitalizacja spadła, ale jej wartość nadal spadała po 2 miesiącach, co można rozpoznać po biopsji nerki i toczniowym zapaleniu nerek lub rozrodczym zapaleniu nerek błony.
2 pacjentów z utrzymującym się nadciśnieniem i masywnym białkomoczem po 3 do 4 tygodniach od wystąpienia.
3 zaostrzenie azotemii, któremu towarzyszy uporczywe nadciśnienie, sugerujące szybki rozwój choroby, zwiększone uszkodzenie nerek, biopsję nerki w celu potwierdzenia półksiężycowatego zapalenia nerek.
3. Zmiany patofizjologiczne
(1) Zmiany patofizjologiczne w nerkach: Zmiany patofizjologiczne w nerce podczas ostrego zapalenia nerek są związane z kłębuszkową odpowiedzią zapalną włośniczek kłębuszkowych wywołaną przez układ immunologiczny.
1 Błona podstawna kłębuszków jest uszkadzana przez neutrofile i substancje wazoaktywne oraz kompleksy atakujące błonę (nawet pod mikroskopem elektronowym), powodując wewnątrznaczyniowe białka osocza i czerwone krwinki, białe krwinki itp., Które uciekają do moczu i tworzą się białka w moczu Inną przyczyną jest zmniejszenie upuszczania krwi i glikozaminoglikanów serotoninowych w naczyniach włosowatych kłębuszków nerkowych oraz zniszczenie błonowej bariery ładunku ujemnego.
2 skurcz naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych, zmniejszony obszar filtracji kłębuszkowej, co powoduje zmniejszenie szybkości filtracji kłębuszkowej, skąpomocz i bezmocz, a nawet azotemię i mocznicę.
3 zastosowanie badania szybkości klirensu kwasu aminopurynowego (PAH) w nerkowym przepływie krwi potwierdziło, że ostre nerkowe zapalenie nerek nerkowy przepływ krwi jest prawidłowy, a nawet zwiększony (z powodu spadku oporności tętniczek), dlatego w przeciwieństwie do przewlekłego zapalenia nerek choroba nie występuje w nerkach W stanie niedokrwiennym szybkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się z powodu normalnego nerkowego przepływu krwi, a frakcja filtracyjna pacjenta zmniejsza się.
4 Maksymalna funkcja wchłaniania zwrotnego (TmG) kanalików nerkowych jest tylko nieznacznie upośledzona lub normalna, stopień filtracji kłębuszkowej jest większy niż stopień uszkodzenia kanalików, ilość przefiltrowanego moczu pierwotnego jest zmniejszona, a czas przejścia przez kanaliki nerkowe jest wydłużony; Ponadto, po zablokowaniu skurczu naczyń włosowatych kłębuszków zmniejsza się ciśnienie kapilarne wokół kanalików nerkowych Te dwa czynniki sprzyjają nabłonkowi kanalików nerkowych z mniej poważnym uszkodzeniem czynnościowym do pełnego wchłonięcia wody i sodu z pierwotnego moczu, powodując skąpomocz. A woda, retencja sodu, nerkowa frakcja wydalania sodu jest mniejsza niż 1%, co jest „stanem niewyważenia rurki kulowej”.
5 Z powodu wzrostu objętości krążącej krwi odruch spowodował aktywność reniny w osoczu i angiotensyny, stężenie aldosteronu zmniejszyło się, a okres powrotu do normy powrócił do normy; poziomy prostaglandyn PGE2, PGF2α i kalikreiny w moczu nadal spadały.
(2) ogólnoustrojowe zmiany patofizjologiczne: centralnym ogniwem jest zatrzymywanie sodu i wody, zwiększenie objętości krwi, które powoduje nadciśnienie i obrzęki, ciężkie przypadki mogą powodować poważne komplikacje, takie jak encefalopatia nadciśnieniowa i niewydolność serca, są główną przyczyną śmierci ostrego zapalenia nerek Dlatego w leczeniu ostrego zapalenia nerek kontrolowana jest objętość krwi, a woda zatrzymana w ciele jest wykluczona, a kluczem jest sód.
Zapobieganie
Zapobieganie zapaleniu nerek po ostrej infekcji u osób starszych
Prewencja pierwotna
(1) Zwiększenie zdolności organizmu do przeciwdziałania infekcji Streptococcus, prawidłowego wykonywania ćwiczeń, wzmocnienia odżywiania i unikania pacjentów narażonych na grypę w miejscach publicznych w okresie zimowym i wiosennym.
(2) Wzmocnienie promocji zdrowia i edukacji w celu uniknięcia zakażeń górnych dróg oddechowych i skóry Aktywne leczenie należy zastosować u osób z istniejącymi zakażeniami paciorkowcami i aktywnie leczyć różne przewlekłe choroby, takie jak zapalenie migdałków, zapalenie zatok, próchnica zębów i zapalenie ucha środkowego.
(3) Wzmocnienie badań nad HLA związanych z chorobą i krewnymi pacjentów, w celu dalszego wyjaśnienia związku między chorobą a chorobą.
2. Wtórne zapobieganie
(1) Na wczesnym etapie pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek należy przeprowadzić leczenie w odpowiednim czasie, a rutynowe badanie moczu powinno zostać przeprowadzone na czas, aby zapobiec przedłużeniu się choroby i powodowaniu przewlekłych zmian w nerkach.
(2) W przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niedokrwistością należy wykonywać rutynowe testy moczu i czynności nerek, aby uniknąć nieudanego rozpoznania przewlekłego zapalenia nerek.
(3) Jeśli cierpisz na tę chorobę, możesz jak najszybciej wykonać biopsję nerki, aby prawidłowo zastosować lek.
3. Trzy poziomy zapobiegania
Ma to na celu opóźnienie pogorszenia czynności nerek, a podjęte środki to:
(1) Dieta niskobiałkowa.
(2) Kontroluj ciśnienie krwi.
(3) Zapobieganie uszkodzeniom cewkowo-śródmiąższowym.
(4) Nie używaj leków szkodliwych dla nerek.
Powikłanie
Powikłania zapalenia nerek po ostrym zakażeniu u osób starszych Powikłania, zastoinowa niewydolność serca, encefalopatia nadciśnieniowa, ból głowy, śpiączka
1. Przekrwienie krążenia i ostra zastoinowa niewydolność serca
Początek jest szybki i niebezpieczny. Występuje średnio 3 do 5 dni po wystąpieniu. Łatwo jest go błędnie rozpoznać jako zapalenie płuc powikłane niewydolnością serca. W ostatnich latach rozpoznano mechanizm i objawy kliniczne tego powikłania. Wczesna diagnoza i terminowe rokowanie są wysoce optymistyczne, ponad 60 lat. Osoby starsze z tą chorobą mogą osiągnąć 43%, patogeneza jest spowodowana dużą objętością krwi spowodowaną zatrzymywaniem sodu i wody, co powoduje przekrwienie krążenia, wiele czynników powodujących zatrzymywanie sodu, a aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron jest zwiększona. Ważne czynniki stanowią również ważną podstawę teoretyczną w leczeniu niewydolności serca inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę Ponadto obrzęk ostrego etapu, stężenie peptydów natriuretycznych w osoczu w moczu znacznie wzrasta, a jego dynamiczne zmiany zgodne ze zmianami objętości krwi są kolejnym Ważny czynnik.
Objawy kliniczne oprócz drażliwości, sinicy, obrzęku, skąpomoczu i następujących objawów:
1 objawy przekrwienia płucnego: duszność, kaszel, oddychanie w pozycji siedzącej, różowa piankowa plwocina, mokre dźwięki płuc na obu płucach, radiografia klatki piersiowej ukazująca powiększone serce, powiększone cienie po obu stronach, zwiększone linie płuc i reakcję opłucnej.
2 serce: wzrost częstości akcji serca, nawet galop, bezdech i szmer skurczowy, sporadyczne zaburzenia rytmu serca, ciężkie skurczowe ciśnienie krwi można zmniejszyć. 3 powiększenie wątroby, obrzęk żyły szyjnej, zwiększone ciśnienie żylne.
2. Encefalopatia nadciśnieniowa
W ostatnich latach, ze względu na terminowe i rozsądne leczenie, ostre zapalenie łańcuchowe podobne do nerek zostało znacznie zmniejszone, częstość występowania wynosi około 0,5% Chociaż nadciśnienie i choroba często występują jednocześnie, jej rola w tej chorobie nie została potwierdzona z patologii. Z punktu widzenia mózgu może wystąpić niewielka zakrzepica (spowodowana skurczem naczyń) i obrzęk mózgu, a także krwotok mózgowy. Skurcz naczyń mózgowych i zatrzymanie sodu związane są z obrzękiem mózgu, zwykle zawrotami głowy, bólem głowy, wymiotami i utratą przytomności. Qing, czarny mongolski, ciężkie przypadki napadowych drgawek, śpiączka, gdy wysokie ciśnienie krwi z zaburzeniami widzenia, drgawki, śpiączka, jeden z trzech elementów można zdiagnozować.
Zapalenie nerek u starszych pacjentów z ostrym zakażeniem paciorkowcowym jest znacznie mniejsze niż u dzieci, ale nie jest rzadkie. Trudno jest je zdiagnozować z powodu atypowych objawów klinicznych. Wcześniej istniejące zakażenie paciorkowcami nie jest typowe. Wcześniej istniejące zakażenie skóry jest wyższe niż gardło, skąpomocz, trudności w oddychaniu, przekrwienie płuc. Duża liczba białkomoczu, azotemii i wczesnej śmiertelności choroby występowała w średnim i starszym wieku W latach 60. XX wieku zgłoszono 46% zgonów w wieku 60 lat lub starszych, a 9 przypadków zgłoszono w 7 przypadkach powyżej 60 lat. Zmarł z powodu ostrej niewydolności nerek, ale od czasu dializy stwierdzono, że ostra niewydolność nerek u pacjentów w podeszłym wieku utrzymuje się przez całe życie po dializie, chociaż odzyskanie funkcji nerek jest wolniejsze niż u młodych ludzi, jednak większość pacjentów nadal może całkowicie wyzdrowieć, dlatego całkowite rokowanie nie jest lepsze. Młodzi pacjenci są słabi, ponadto częstość występowania przekrwienia płucnego i duszności u pacjentów w podeszłym wieku jest również znacznie wyższa niż u młodych ludzi.
Objaw
Objawy zapalenia nerek po ostrym zakażeniu u osób starszych Częste objawy Częste zmęczenie oddawania moczu nudności wskaźnik filtracji kłębuszkowej zmniejszone białko moczu tępy ból białkomocz z nadciśnieniem krwiomocz senność
Okres inkubacji
Większość pacjentów ma historię zakażenia wstępnego (gardła lub skóry). Łagodniejszy objaw może objawiać się bez zakażenia. Wzrasta tylko miano anty-streptolizyny „0”. Nasilenie zapalenia nerek nie zależy od ciężkości zakażenia wstępnego.
Objawy kliniczne zaczynają pojawiać się 7 do 20 dni po zakażeniu paciorkowcami. W tym czasie większość objawów klinicznych pierwotnej infekcji zniknęła, a okres inkubacji może być krótszy. Około 1/5 przypadków to 4 do 7 dni, ponad 3 do 4 tygodni. Bardzo rzadko, ale infekcje skóry mają dłuższy okres inkubacji, średnio 18 do 21 dni.
W procesie infekcji paciorkowcami może również wystąpić przejściowa łagodna białkomocz i krwiomocz mikroskopowy, który jest zmianą moczu w ogólnych chorobach gorączkowych lub związany z działaniem toksyny erytrogenowej na błonę podstawną kłębuszków nerkowych. Jednak pacjenci ci często mają ostre zapalenie nerek, więc może to być również początkowa manifestacja zapalenia nerek.
2. Ogólna wydajność
Objawy kliniczne tej choroby wahają się od subklinicznej przez łagodną do ostrej niewydolności nerek, a jej nasilenie jest bardzo zróżnicowane.
(1) krwiomocz: często pierwszym objawem początku, prawie wszyscy pacjenci mają krwiomocz, którego wskaźnik krwiomocz wynosi około 40%, kolor moczu jest równomiernie brązowy, mętny lub myte mięso, ale nie ma zakrzepów, Liza erytrocytów w kwaśnym moczu często powoduje, że mocz staje się brązowy jak soja. Znika w ciągu kilku dni do 1-2 tygodni. Układ moczowy ma dyskomfort i częstotliwość oddawania moczu, gdy pacjenci z ciężkim krwiomoczem oddają mocz. Mikroskopijne krwiomocz zanika w ciągu pół roku. 3 lata zniknęły.
(2) białkomocz: prawie wszyscy pacjenci z białkiem moczowym dodatnim (konwencjonalna metoda jakościowa), białkomocz ogólnie nie jest ciężki, 0,5 ~ 3,5 g / d, często nieselektywny białkomocz, tylko około 20% pacjentów z białkiem moczu Powyżej 3,5 g / d FDP w moczu jest obecnie często zwiększone, a niektórzy pacjenci mają bardzo małą ilość białka w moczu podczas wizyty w klinice, więc nie ma pozytywnego zapisu na białko w moczu.
(3) obrzęk: również często wczesne objawy początku, częstość występowania od 70% do 90%, jest to znaczące zmniejszenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej, główne objawy choroby stanowiły ponad 60%, światło jest wczesnym obrzękiem powieki Nazywa się to „nefrytową twarzą”. Gdy jest ciężka, można ją rozciągnąć na całe ciało. Nacisk palca może być wklęsły. Masę ciała można zwiększyć o ponad 5 kg przed chorobą, a także wysięk z klatki piersiowej i brzucha. Większość pacjentów jest w ciągu 2–4 tygodni. Samodiureza, obrzęk, taki jak obrzęk lub uporczywy rozwój zespołu nerczycowego, często wskazują na złe rokowanie.
Obrzęk wynika głównie ze zmniejszenia szybkości filtracji kłębuszkowej oraz zdolności absorpcji kanalików nerkowych, zwłaszcza dystalnych zwiniętych kanalików, oraz braku równowagi funkcji opuszki. Ogólnoustrojowe zmiany włośniczkowe powodują zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych, hipoproteinemię i niewydolność serca. Inne czynniki mogą zaostrzać obrzęki Obecnie, ze względu na ograniczenie soli i diurezy u pacjentów, stopień obrzęku jest na ogół łagodny.
(4) Nadciśnienie tętnicze: obserwowane w około 80% przypadków, osoby starsze występują częściej, głównie umiarkowane ciśnienie krwi, nawet ciężkie nadciśnienie tętnicze, podwyższone rozkurczowe ciśnienie krwi stanowiło ponad 80%, ale mniej niż 50% pacjentów przekroczyło 16 kPa (120 mmHg), często bez zmian dna nadciśnienia.
Przyczyna nadciśnienia jest głównie związana z zatrzymywaniem wody i sodu, zwiększeniem objętości krwi, poziom reniny w osoczu na ogół nie jest podwyższony, szybkość wydzielania aldosteronu jest normalna lub zmniejszona, więc stopień nadciśnienia i obrzęku często równolegle i powraca do normy z diurezą Jeśli ciśnienie krwi nadal rośnie przez ponad 2 tygodnie, nie ma tendencji spadkowej, co wskazuje, że choroba nerek jest poważniejsza, a utrzymujące się nadciśnienie również pogarsza uszkodzenie nerek i należy je leczyć wcześnie.
(5) skąpomocz: Większość pacjentów ma mniej niż 500 ml / d moczu podczas choroby. Nitrogenemia może być spowodowana skąpomoczem. Po 2 tygodniach objętość moczu stopniowo wzrasta i przywracana jest czynność nerek. Tylko niewielka liczba pacjentów (mniej niż 5%) jest Skąpomocz rozwija się w bezmocz, co wskazuje na ciężkie zmiany miąższowe nerek.
(6) zaburzenia czynności nerek: często przemijający azotemia, łagodny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy i azotu mocznikowego, cięższy (kreatynina> 352 μmol / L (4,0 mg / dl), azot mocznikowy> 21,4 mmola / L (60 mg / dl) należy zwracać uwagę na ostrą niewydolność nerek. Po kilku dniach diurezy azotemia może powrócić do normy. Niewielka liczba starszych pacjentów nie może wyzdrowieć po diurezie, a rokowanie nie jest dobre.
Funkcja filtracji kłębuszkowej jest przejściowo uszkodzona, a nerkowy przepływ krwi jest normalny, więc frakcja filtracji nerkowej jest odpowiednio zmniejszona. Jest to typowa zmiana ostrego zapalenia nerek. Udział funkcji kanalików nerkowych jest lżejszy, a maksymalna reabsorpcja glukozy w kanalikach nerkowych (TmG) ), a kanaliki nerkowe nieznacznie zmniejszają lub normalizują maksymalne wydalanie PAH (Tm PAH), zmniejszone stężenie sodu i wapnia w moczu, frakcja sodowa jest mniejsza niż 1%, wskaźnik niewydolności nerek jest mniejszy niż 1, a funkcja stężenia moczu jest normalna.
(7) objawy ogólnoustrojowe: pacjenci często mają zmęczenie, anoreksję, nudności, wymioty (nie całkowicie proporcjonalne do azotemii), letarg, zawroty głowy, niewyraźne widzenie (związane z wysokim ciśnieniem krwi i niedokrwieniem mózgu, obrzękiem mózgu) i talią Tępy ból (z powodu powiększenia miąższu nerkowego, wybrzuszenia torebki nerkowej, obejmujący zakończenia nerwów czuciowych).
3. Inne typy kliniczne
Typowe przypadki mają oczywiste objawy kliniczne i są łatwe do zdiagnozowania, ale istnieje kilka typów klinicznych, a ich objawy kliniczne, zmiany patologiczne i odpowiedzi na leczenie są różne:
(1) Światło (subkliniczne): jedynie łagodne zmiany w moczu, obrzęk i nadciśnienie nie są oczywiste, dopełniacz w osoczu i C3 są zmniejszone, a nadal występują objawy objawów pozanerkowych, takie jak przekrwienie krążenia, jako główne objawy kliniczne. Osoby, które nie mają lub mają niewielkie zmiany w rutynowych procedurach związanych z oddawaniem moczu, łatwo można zignorować.
Główna podstawa diagnozy: 1 wywiad przedinfekcyjny, taki jak ostre zapalenie migdałków, ropne zapalenie skóry, szkarlatyna. 2 różne stopnie obrzęku. 3 objawy nadnerczy, takie jak nadciśnienie, zaburzenia czynności serca lub nerek, encefalopatia nadciśnieniowa.
Wtórna diagnoza oparta jest na: 1 anty-streptolizynie O (ASO) i zwiększonej szybkości sedymentacji erytrocytów. Zmniejszone całkowite uzupełnienie w osoczu lub wartość C3. Zwiększone 3 krążące kompleksy immunologiczne w surowicy. Jeśli istnieją od 1 do 2 głównych kryteriów diagnostycznych i 1 drobna diagnoza, można ją zdiagnozować jako nadnercze objawowe zapalenie nerek. Biopsja nerek jest ważną metodą diagnozowania tej choroby, a jej zmiany patologiczne są zgodne z typowym ostrym zapaleniem nerek po zakończeniu łańcucha.
(2) Zespół nerczycowy: ciężki obrzęk może wystąpić we wczesnym stadium choroby lub w trakcie choroby, a wzrost białka w moczu wynosi zwykle ponad 3,5 g na dzień. FDP w moczu jest często podwyższone przy wysokim ciśnieniu krwi. Trudno jest odróżnić jedynie objawy kliniczne od patologicznych typów innych chorób nerek.
(3) Szybkie postępujące zapalenie nerek: ostre zakażenie paciorkowcami po ostrym zapaleniu nerek z powodu dużej liczby półksiężyców w torebce nerkowej, podczas gdy komórki śródbłonka, komórki mezangialne nadal się rozmnażają, objawy kliniczne ostrego zapalenia nerek, ciężkie uszkodzenie nerek, szybkie wejście Ostra niewydolność nerek. Dlatego, gdy ostre zapalenie nerek wykrywające łańcuch trwa od 2 do 4 tygodni, obrzęk nie ustępuje, zmniejsza się ilość moczu, ciśnienie krwi nadal rośnie, a nawet może dojść do uszkodzenia serca i mózgu. Należy rozważyć możliwość ostrego zapalenia nerek. W tym momencie biopsja nerki jest pomocna w diagnozie i diagnostyce różnicowej.
Typowe przypadki krwiomoczu, białkomoczu, skąpomoczu, obrzęku, nadciśnienia itp. W krótkim czasie, ciężkiego przekrwienia płuc lub obrzęku płuc, można zdiagnozować jako ostry zespół nerczycowy; zakażenie gardła lub historia zakażenia skóry 1–3 tygodnie przed chorobą W odniesieniu do hodowli paciorkowców i pozytywnego wyniku testu serologicznego spadek dopełniacza w surowicy, wzrost CIC itp. Mogą pomóc zdiagnozować chorobę w klinice. Jeśli objawy kliniczne nie są oczywiste, należy wykonać wiele rutynowych badań moczu, a diagnozę należy postawić zgodnie z typowymi zmianami moczu i dynamicznymi zmianami dopełniacza krwi. W przeszłości występowała tylko infekcja paciorkowcami, a test moczu jest w zasadzie normalny. W razie potrzeby wykonaj biopsję nerki.
Zbadać
Badanie zapalenia nerek po ostrej infekcji u osób starszych
Rutynowe badanie moczu
Oprócz czerwonych krwinek i białkomoczu, różne rodzaje cewek (czerwone krwinki, granulki, białe krwinki) i białe krwinki, nawet z odlewami białych krwinek, ale bez infekcji dróg moczowych, mogą być widoczne bez zmian moczu, rutyna moczu Zmiana przebiega wolniej niż objawy kliniczne, zwłaszcza czerwone krwinki często przedłużają się od kilku miesięcy do ponad roku, a utrzymywanie się dużej ilości proteinurii sugeruje obecność zespołu nerczycowego.
2. Krwawa rutyna
Gdy obrzęk zostanie rozcieńczony krwią, hemoglobinę i krwinki czerwone można zmniejszyć, można przywrócić obrzęk moczopędny, a liczba białych krwinek jest prawidłowa, ale liczba białych krwinek i granulocytów obojętnochłonnych może wzrosnąć w wyniku infekcji.
3. Funkcja nerek
Istnieje wiele stopni niewydolności nerek, szybkość filtracji kłębuszkowej i endogenny klirens kreatyniny są zmniejszone, azot mocznika w surowicy i kreatynina są tymczasowo zwiększone podczas skąpomoczu, a przy ostrej niewydolności nerek może wystąpić znaczna azotemia. Kwasica metaboliczna i inne zaburzenia elektrolitowe, nerkowy przepływ krwi znacznie zmniejszył się u pacjentów z niewydolnością serca.
4. Immunologia i badanie układu uzupełniającego
Zwiększone stężenie anty-streptolizyny O (ASO), przeciw streptokinazie (ASK), przeciw hialuronidazie (AH), przeciw deoksyrybonukleazie (ADNaza), co wskazuje, że większość tego kłębuszkowego zapalenia nerek jest podobna do łańcucha Zapalenie nerek, zwiększenie ASO stanowiło od 70% do 80%, takie jak jednoczesne wykrycie powyżej trzech wskaźników dodatniego wskaźnika do 100%, wczesne stosowanie leczenia ASO dodatnim wskaźnikiem ASO można zmniejszyć do 15%, podwyższone stężenie IgG w surowicy, IgM, na początku 1 ～ 2 miesiące wróciły do normy; IgA było w zasadzie prawidłowe, u 32% do 42% pacjentów wzrósł czynnik reumatoidalny w pierwszym tygodniu jego wystąpienia, a krioglobuliny w surowicy i krążące kompleksy immunologiczne stwierdzono w pierwszych tygodniach jego wystąpienia.
Całkowity dopełniacz w surowicy (CH5O), C3 zmniejszył się w ponad 90% początku w ciągu 2 tygodni i powrócił do normy po 4 do 6 tygodniach. Jeśli nadal maleje, choroba nerek nadal trwa, C2, C4 i preparat są również zmniejszone, ale zmniejszone. Stopień C3 jest klinicznie cenny dla pacjentów z łagodnym typem Określenie dopełniacza w surowicy jest nie tylko pomocne w diagnozie, ale także wskazuje na udział układu dopełniacza w patogenezie ostrego indukowanego łańcucha zapalenia nerek.
W połączeniu z ostrą niewydolnością serca zdjęcie rentgenowskie pokazało powiększenie klatki piersiowej i powiększone cienie po obu stronach.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza ostrego zapalenia nerek u pacjentów w podeszłym wieku
Kryteria diagnostyczne
1 historia przedinfekcji, takiej jak ostre zapalenie migdałków, ropne zapalenie skóry, szkarlatyna i tak dalej.
2 różne stopnie obrzęku.
3 objawy nadnerczy, takie jak nadciśnienie, zaburzenia czynności serca lub nerek, encefalopatia nadciśnieniowa.
Podstawą wtórnej diagnozy jest:
1 anty-streptolizyna O (ASO) i zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów.
Zmniejszone całkowite uzupełnienie w osoczu lub wartość C3.
Zwiększone 3 krążące kompleksy immunologiczne w surowicy, takie jak pierwotne kryteria diagnostyczne 1–2, a wtórne rozpoznanie można rozpoznać jako objawowe zapalenie nerek poza nadnerczem, biopsja nerki jest ważną metodą diagnozy tej choroby, jej zmian patologicznych i typowego ostrego łańcucha Zapalenie nerek po uczuleniu jest spójne.
(2) Zespół nerczycowy: ciężki obrzęk może wystąpić we wczesnym stadium choroby lub w trakcie choroby Wzrost białka w moczu wynosi zwykle powyżej 3,5 g na dzień, a FDP w moczu jest często zwiększany, czemu towarzyszy nadciśnienie, tylko z objawami klinicznymi i patologią innych chorób nerek. Identyfikacja typu jest trudna.
(3) Szybkie postępujące zapalenie nerek: ostra infekcja paciorkowcowa po ostrym zapaleniu nerek z powodu dużej liczby formacji półksiężyca w torebce nerkowej, podczas gdy komórki śródbłonka, komórki mezangialne nadal się rozmnażają, objawy kliniczne szybkiego postępującego zapalenia nerek, ciężkiego uszkodzenia nerek, szybkiego wejścia Ostra niewydolność nerek, dlatego gdy ostre zapalenie łańcuchowe z rozpoznaniem łańcucha w ciągu 2 do 4 tygodni choroby, obrzęk nie ustępuje, zmniejsza się wydalanie moczu, ciśnienie krwi nadal rośnie, a nawet zajęcie serca, uszkodzenie mózgu, należy rozważyć możliwość szybkiego postępującego zapalenia nerek, w tym czasie Biopsja nerek może pomóc w diagnozowaniu i różnicowaniu diagnoz.
Krótkotrwałe występowanie krwiomoczu, białkomoczu, skąpomoczu, obrzęku, nadciśnienia i innych typowych przypadków, ciężkiego przekrwienia płuc lub obrzęku płuc, można zdiagnozować jako zespół ostrego zapalenia nerek; zakażenie gardła lub historia zakażenia skóry na 1–3 tygodnie przed chorobą W przypadku hodowli paciorkowców i testów serologicznych zmniejszenie dopełniacza w surowicy, zwiększenie CIC itp. Może pomóc w potwierdzeniu choroby w warunkach klinicznych, objawy kliniczne nie są oczywiste, wiele kolejnych rutynowych badań moczu, zgodnie z typowymi zmianami w dynamice dopływu moczu i dopełniacza Zmień diagnozę, tylko historia infekcji paciorkowcami i test moczu jest w zasadzie normalny, w razie potrzeby wykonaj biopsję nerki.
Diagnostyka różnicowa
Podczas diagnozowania ostrego zapalenia nerek należy wykluczyć następujące choroby:
Ostra infekcja ogólnoustrojowa
Podczas hipertermii może wystąpić przemijająca białkomocz i krwiomocz mikroskopowy, co może być związane ze zwiększonym przepływem nerkowym krwi, zwiększoną przepuszczalnością kłębuszków nerkowych i obrzękiem komórek nabłonkowych kanalików nerkowych. Ten typ zmian w moczu występuje w zakażeniach i wysokiej gorączce. Wraz z gorączką test moczu powrócił do normy, bez klinicznych objawów choroby nerek, takich jak obrzęk i nadciśnienie.
2. Ostre zakażenie dróg moczowych lub ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Ostre zapalenie nerek może mieć bóle krzyża, skąpomocz i czerwone krwinki moczowe, występuje również dyskomfort w oddawaniu moczu, białe krwinki w moczu mogą być również większe, więc należy je odróżnić od infekcji dróg moczowych, ale infekcje dróg moczowych mają infekcje ogólnoustrojowe i miejscowe Wydajność, taka jak gorączka, podrażnienie dróg moczowych, duża liczba białych krwinek w moczu, a nawet odlewy leukocytów, pozytywna hodowla bakteryjna w moczu, skuteczność leczenia przeciwinfekcyjnego jest również pomocna w identyfikacji.
3. Szybkie postępujące zapalenie nerek
Proces początkowy jest bardzo podobny do choroby, ale pacjent ma postępującą skąpomocz, niewydolność nerek bez rozwoju moczu i szybki rozwój, a ostatecznie mocznicę. Jeśli zespół ostrego zapalenia nerek nie ustępuje dłużej niż 1 miesiąc, konieczne jest niezwłoczne wykonanie trombolizy nerkowej. Identyfikacja choroby
4. Mesangialne kapilarne zapalenie nerek
Proces początkowy jest bardzo podobny do tej choroby, może również mieć historię infekcji dróg oddechowych, a nawet infekcji paciorkowcami. Około 40% pacjentów ma typowy ostry zespół nerczycowy z hipokomplementemią, a nawet miana ASO w surowicy mogą wzrosnąć. Trudno jest zidentyfikować Według grupy 20 pacjentów z kliniczną diagnozą tej choroby 12 przypadków potwierdzono krezkowym zapaleniem naczyń włosowatych naczyń włosowatych, ale mezangialne zapalenie naczyń włosowatych nie wykazuje tendencji do samoleczenia, więc diagnozą jest choroba. Jeśli czas trwania choroby wynosi ponad 2 miesiące, nie należy brać pod uwagę zmniejszenia naczyniowego zapalenia naczyń włosowatych, a biopsja nerek może pomóc w zdiagnozowaniu.
