gruźlicze zapalenie opłucnej
Wprowadzenie
Wprowadzenie do gruźliczego zapalenia opłucnej Kiedy zapalenie gruźlicy płuc obejmuje opłucnę, zapalenie opłucnej nazywa się gruźliczym zapaleniem opłucnej W niektórych przypadkach zapalenie opłucnej jest spowodowane infekcją krwi, a niektóre są związane z reakcją alergiczną organizmu. Często występuje niewielka do umiarkowanej ilość płynu, ze względu na wysoką zawartość białka w wysiękach opłucnej gruźliczej, łatwym do wywołania zrosty opłucnej i przerost. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,01% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: rozprzestrzenianie się kropelek Komplikacje: zapalenie opłucnej
Patogen
Przyczyna gruźliczego zapalenia opłucnej
(1) Przyczyny choroby
Pierwotna gruźlica jest chorobą wywołaną przez Mycobacterium tuberculosis po raz pierwszy atakującą ciało. Istnieją 4 rodzaje Mycobacterium tuberculosis: człowiek, bydło, ptak i mysz, zaś ludzkimi bakteriami chorobotwórczymi są gruźlica i gruźlica. Większość gruźlicy dziecięcej w Chinach jest wywoływana przez gruźlicę ludzką. Gruźlica ma silną odporność, a oprócz odporności na kwasy, zasady i alkohol jest również odporna na zimno, ciepło, suchość, światło i chemikalia. Tolerancja, wilgotne ciepło ma silne działanie bakteriobójcze przeciwko gruźlicy, można go zabić w 65 ° C przez 30 minut, 70 ° C przez 10 minut, 80 ° C przez 5 minut, zabić, sucha sterylizacja cieplna jest słaba, zabicie na sucho w 100 ° C zabija ponad 20 minut, Dlatego podczas suchej sterylizacji cieplnej temperatura musi być wysoka, czas musi być długi, bakterie gruźlicy w plwocinie giną w ciągu 2 godzin pod bezpośrednim działaniem promieni słonecznych, a promień ultrafioletowy zajmuje tylko 10 minut, a zamiast tego może przetrwać kilka miesięcy w ciemności, w plwocinie Jeśli gruźlica zostanie zdezynfekowana 5% kwasem karbolowym (fenolem) lub 20% roztworem wybielającym, efekt zajmie 24 godziny.
(dwa) patogeneza
Ścieżki prowadzące do gruźliczego zapalenia opłucnej to:
1 Limfatyczne bakterie gruźlicy przepływają z powrotem do opłucnej przez naczynia limfatyczne;
2 zmiany gruźlicy przylegające do pęknięcia opłucnej, tak że produkty gruźlicy lub gruźlicy bezpośrednio do jamy opłucnej;
3 ostra lub podostra hematogenna rozsiana gruźlica wywołana zapaleniem opłucnej;
4 Alergia organizmu jest wysoka, a opłucna bardzo reaguje na toksyny gruźlicy;
5 Gruźlica klatki piersiowej i gruźlica żeber w jamie opłucnej Wcześniej opinia, że wysięk opłucnowy jest alergiczny na toksynę gruźliczą, jest jednostronna, ponieważ biopsja opłucnowa lub biopsja torakoskopowa potwierdziła 80% gruźliczej opłucnej ściany opłucnej Istnieją typowe zmiany patologiczne gruźlicy, dlatego bezpośrednie zaangażowanie Mycobacterium tuberculosis w opłucnej jest główną patogenezą gruźliczego zapalenia opłucnej.
Wczesne przekrwienie opłucnej, naciek leukocytów, następnie naciek limfocytów, wysięk włóknisty na powierzchni opłucnej, a następnie surowicze wysięk, z powodu dużej ilości odkładania fibryny w opłucnej, mogą tworzyć owinięty wysięk opłucnowy lub rozległe pogrubienie opłucnej W opłucnej często powstają guzki.
Zapobieganie
Zapobieganie gruźliczemu zapaleniu opłucnej
1. Kontroluj źródło infekcji i zmniejsz ryzyko infekcji
Gruźlica z dodatnim wymazem jest głównym źródłem gruźlicy. Wczesne wykrycie i racjonalne leczenie przeciwgruźliczych jest podstawowym środkiem zapobiegającym gruźlicy. Niemowlęta i małe dzieci cierpią na aktywną gruźlicę, a członkowie ich rodzin powinni być szczegółowo zbadani (film piersiowy, PPD). Itd.) Regularne badania fizykalne w placówkach opieki podstawowej i placówkach opieki nad dziećmi powinny być przeprowadzane w celu szybkiego wykrycia i izolacji źródeł infekcji, co może skutecznie zmniejszyć ryzyko zakażenia gruźlicą.
2. Popularyzacja szczepień BCG
Praktyka udowodniła, że szczepienie BCG jest skutecznym środkiem zapobiegającym gruźlicy u dzieci. BCG został wynaleziony przez francuskich lekarzy Calmette i Guerin w 1921 r., Więc jest również nazywany BCG. Chiny zaszczepiły BCG w okresie noworodkowym i zaszczepiły BCG w lewym lewym ramieniu lewego ramienia. Wstrzyknięcie śródskórne, dawka wynosi 0,05 mg / czas, metoda scratch jest rzadko stosowana, Ministerstwo Zdrowia powiadomiło w 1997 r. O anulowaniu 7-letniego i 12-letniego planu reintegracji BCG, ale w razie potrzeby dziecko z ujemnym testem wieku Można podać wiele zbiorów, a szczepionkę BCG można wstrzyknąć tego samego dnia co szczepionkę przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
Przeciwwskazania do szczepienia BCG: dodatnia odpowiedź ligniny; pacjenci z wypryskiem lub chorobą skóry; okres powrotu do zdrowia ostrej choroby zakaźnej (1 miesiąc); wrodzona dysplazja grasicy lub ciężka złożona choroba niedoboru odporności.
3. Chemioterapia profilaktyczna
Używany głównie do następujących obiektów:
(1) Niemowlęta w wieku poniżej 3 lat nie zostały zaszczepione BCG i mają pozytywny wynik testu.
(2) Bliski kontakt z pacjentami z otwartą gruźlicą (wielu członków rodziny).
(3) Test plwociny zmienił się ostatnio z negatywnego na pozytywny.
(4) Test plwociny jest silnym pozytywnym testem.
(5) Pozytywny wynik testu ligniny wymaga długotrwałego stosowania hormonu kory nadnerczy lub innych środków immunosupresyjnych.
Powikłanie
Gruźlicze powikłania zapalenia opłucnej Powikłania zapalenie opłucnej
Może tworzyć zapalenie opłucnej, zapalenie opłucnej śródpiersia, zatkany wysięk i fundusz płuc.
Objaw
Gruźlicze opłucne objawy zapalne Częste objawy Wysięk opłucny Nocne poty Ból w klatce piersiowej Ból w klatce piersiowej Oddech osłabiony Dźwięki w klatce piersiowej Utrata apetytu Utrata apetytu Suchy kaszel zmęczenie Siedzieć oddech
Większość gruźliczego zapalenia opłucnej ma ostry początek. Objawy to głównie ogólnoustrojowe objawy gruźlicy i miejscowe objawy spowodowane wysiękiem opłucnej Objawami gruźlicy są głównie gorączka, dreszcze, pocenie się, zmęczenie, utrata apetytu, nocne poty. Do miejscowych objawów należą ból w klatce piersiowej, suchy kaszel i trudności w oddychaniu. Ból w klatce piersiowej znajduje się głównie z przodu linii krzyżowej lub poniżej linii krzyżowej piersiowego ruchu oddechowego. Jest to ostry ból, który nasila się przy głębokim oddychaniu lub kaszlu. W miarę jak wysięk opłucnowy stopniowo wzrasta, kilka dni później. Ból w klatce piersiowej stopniowo zmniejszał się lub zanikał, stymulacja wysięku opłucnej może powodować odruchowy suchy kaszel, bardziej oczywiste, gdy pozycja ciała jest obracana, tylko ucisk w klatce piersiowej, gdy ilość płynu jest niewielka, duszność, może wystąpić duże ciśnienie hydrauliczne wymuszone płuco, serce i śródpiersia Trudności w oddychaniu, im szybciej wydzielanie i gromadzenie się wysięku, tym trudniej jest oddychać, a nawet oddychanie w pozycji siedzącej i sinica.
Objawy związane są z ilością nagromadzonego płynu i nagromadzeniem płynu. Objętość wysięku w klatce piersiowej lub wysięk opłucnowy nie jest oczywisty lub dźwięk tarcia opłucnej można wcześnie usłyszeć. Górna jama piersiowa jest lekko wypukła, a przestrzeń międzyżebrowa jest pełna. Ruch oddechowy jest ograniczony, tchawica, śródpiersia i przesunięcie serca do zdrowej strony, drżenie dotkniętej strony jest osłabione lub zanikło, głos perkusyjny lub prawdziwy dźwięk, osłabienie lub zanik oddechu osłuchowego, osłabienie przewodnictwa mowy, z powodu górnej granicy wysięku opłucnej Płuca są ściśnięte. Po usłyszeniu osłuchania odgłosy oddechu nie są osłabione, ale zwiększone. Jeśli dochodzi do przylegania opłucnej i pogrubienia opłucnej, dotknięta strona klatki piersiowej jest obniżona, przestrzeń międzyżebrowa jest zwężona, ruch oddechowy jest ograniczony, drżenie mowy jest wzmocnione, a perkusja jest słyszalna. Oddech wydaje się osłabiony.
Zbadać
Gruźlicze zapalenie opłucnej
We wczesnym etapie gruźliczego zapalenia opłucnej całkowita liczba białych krwinek we krwi może być zwiększona lub normalna, dominują neutrofile, a następnie liczba białych krwinek jest normalna i przekształcana w limfocyty, a szybkość sedymentacji erytrocytów wzrasta.
Badanie opłucnowe
Wygląd płynu opłucnowego to przeważnie trawa żółta, przezroczysta lub lekko mętna lub szkło matowe. Kilka płynów opłucnowych może być żółty, ciemnożółty, surowicza krew, a nawet krew. Ciężar właściwy wynosi powyżej 1,018. Test Rivalta jest dodatni, pH wynosi około 7,00 ~ 7,30, i są komórki jądrzaste. Liczba (0,1 ~ 2,0) × 109 / L, faza ostra jest zdominowana przez neutrofile, a następnie dominują limfocyty, ilościowe oznaczenie białka 30 g / L lub więcej, na przykład ponad 50 g / L, więcej wsparcia dla diagnozy gruźliczego zapalenia opłucnej, glukozy Zawartość <3,4 mmol / L, dehydrogenazy mleczanowej (LDH)> 200U / L, deaminazy adenozynowej (ADA)> 45U / L, interferon-γ> 3,7 μ / ml, antygen rakowo-płodowy (CEA) <20 μg / L, komórki cytometrii przepływowej są poliploidalne, doniesiono, że antygeny gruźlicy i przeciwciała mierzą wysięk opłucnowy, chociaż stężenie wysięku opłucnowego w gruźliczym zapaleniu opłucnej jest znacznie wyższe niż niegruźlicze, ale swoistość nie jest Wysoka, ograniczająca jego zastosowanie kliniczne, dodatni wskaźnik Mycobacterium tuberculosis w wysięku opłucnej jest mniejszy niż 25%, taki jak rozmaz po wirowaniu wysięku opłucnowego, wysięk opłucnowy lub hodowla tkanki opłucnowej, reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) itp. Wskaźnik dodatni, liczba komórek międzybłonka wysięku opłucnej <5%.
Biopsja opłucnej
Biopsja opłucnej opłucnej jest ważną metodą diagnozy gruźliczego zapalenia opłucnej Oprócz wykonalnego badania patologicznego, biopsję opłucnej można również hodować z gruźlicą. Na przykład zmiany w ziarniniaku opłucnej opłucnej sugerują rozpoznanie gruźliczego zapalenia opłucnej, chociaż inne choroby, takie jak grzyby. Choroby seksualne, sarkoidoza, tuaremia i reumatyczne zapalenie opłucnej mogą mieć zmiany ziarniniakowe, ale ponad 95% zmian ziarniniakowych w opłucnej to gruźlicze zapalenie opłucnej, takie jak biopsja opłucnej nie wykryła zmian ziarniniakowych, biopsja Próbki powinny być zabarwione kwasem, ponieważ gruźlicę można przypadkowo znaleźć w pierwszej próbce. Pierwsza biopsja opłucnej może wykryć 60% zmian ziarniniaka gruźliczego, a biopsja 3 razy wynosi około 80%, na przykład hodowla próbki biopsji plus mikroskopia. Dodatni wskaźnik rozpoznania gruźlicy wynosi 90%, a biopsję opłucnej można również wykonać w bezpośrednim badaniu torakoskopowym. Wskaźnik dodatni jest wyższy.
Badanie rentgenowskie
Kiedy wysięk opłucnowy jest mniejszy niż 300 ml, może nie być żadnych pozytywnych wyników w tylnej przedniej RTG. Gdy wysięk jest mały, kąt żebra staje się matowy, a objętość wysięku jest większa niż 500 ml. Pozycja na plecach jest obserwowana w perspektywie, z powodu gromadzenia się płynu w dolnej części jamy klatki piersiowej. Rozprzestrzenianie, widząc ostre kąty żeber, może również cierpieć z powodu bocznego kłamstwa, pokazując pasek cienia na zewnątrz płuc. Średni wysięk pokazuje równomierny wzrost gęstości w dolnej części klatki piersiowej, a cień jest przykryty. Ciecz ma wysoką zewnętrzną stronę górnej krawędzi i niski cień łuku po wewnętrznej stronie. Kiedy dochodzi do dużej ilości wysięku opłucnej, większość pola płucnego jest równomiernie gęsto zacieniona, cień jest przykryty, a śródpiersie zostaje przesunięte na zdrową stronę.
Niektóre gruźlicze wysięki opłucnej można wyrazić jako specjalne typy.Najczęstsze z nich to: 1 wysięk między liśćmi: płyn gromadzi się w jednej lub więcej przestrzeni międzyzębowych, pokazując ostre krawędzie wrzecionowatych cieni lub okrągłe cienie na bocznej klatce piersiowej. Na filmie pozycja wysięku jest powiązana z przestrzenią liści.2 Wysięk pod płucami: płyn gromadzi się głównie między podstawą płuca a przeponą, często współistniejąc z wysiękiem opłucnej opłucnej.W pozycji pionowej plwocina jest zwiększona, a wierzchołek zwiększa się. Od normalnej wewnętrznej 1/3 do zewnętrznej 1/3 środek jest stosunkowo płaski, wysięk w lewym płucu pokazuje odległość między cieniem a bąbelkiem żołądka, wzrost kąta żebra bocznego staje się matowy, jak wątpliwości Pod płucami pacjent przechodził zatorowość klatki piersiowej lub badanie rentgenowskie klatki piersiowej przez 20 minut. W tym czasie ciecz została rozproszona, a zewnętrzna krawędź dotkniętego płuca wykazała pasmowy cień i utworzyła się przepona. Im grubszy cień pasma, tym grubszy produkt. Bardziej płynny, 3 kapsułkowany wysięk: zlokalizowany wysięk opłucnowy utworzony przez przywieranie opłucnej, wysięk opłucnowy często występuje w dolnej tylnej ścianie bocznej, kilka może wystąpić w przedniej ścianie klatki piersiowej, znaki rentgenowskie pionowo lub Po prawidłowym przechyleniu dolna krawędź jest przymocowana do ściany klatki piersiowej, a wewnętrzna krawędź wystaje w kierunku pola płucnego. Ostry, wrzecionowaty lub eliptyczny cień o jednolitej gęstości, krawędź cienia i zablokowany kąt ściany klatki piersiowej, 4 wysięk śródpiersiowy: wysięk śródpiersia jamy opłucnowej, wysięk śródpiersiowy przedni pokazujący cień wzdłuż krawędzi serca i dużych naczyń krwionośnych, prawy przedni górny śródpiersie Cień wysiękowy jest bardzo podobny do cienia grasicy lub prawego górnego płuca bez cienia. Zajmij prawą boczną pozycję, a lewy przedni ukośny 30 ° przez 20-30 minut, weź radiografię tylnej przedniej klatki piersiowej pozycji, pokazując, że górny cień śródpiersia jest oczywiście poszerzony. Wysięk śródpiersia należy odróżnić od zwiększonego cienia serca lub wysięku osierdziowego, który pojawia się jako trójkątny lub pasmowy cień wzdłuż kręgosłupa.
Badanie ultrasonograficzne
Ultradźwiękowe wykrycie wysięku opłucnej jest bardzo czułe, dokładne pozycjonowanie i może oszacować głębokość wysięku opłucnej i ilość nagromadzonego płynu, co sugeruje, że miejsce nakłucia można również odróżnić od pogrubienia opłucnej.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza gruźliczego zapalenia opłucnej
Zgodnie z historią medyczną i objawami klinicznymi, gruźlicze zapalenie opłucnej można zdiagnozować, objawami klinicznymi są głównie umiarkowana gorączka, łagodzona po początkowym bólu w klatce piersiowej, duszności, badaniu fizykalnym, badaniu rentgenowskim i badaniu ultrasonograficznym może postawić diagnozę wysięku opłucnej, diagnostyczne nakłucie klatki piersiowej Rutynowe badanie płynu opłucnowego, badanie biochemiczne i hodowla bakteryjna są niezbędnymi środkami do diagnozy, a pomiary te mogą zdiagnozować 75% przyczyny płynu opłucnowego.
Diagnostyka różnicowa
Bakteryjne zapalenie płuc
W ostrej fazie gruźliczego zapalenia opłucnej często występuje gorączka, ból w klatce piersiowej, kaszel, duszność, leukocytoza, prześwietlenie klatki piersiowej wykazujące jednolity cień o dużej gęstości, łatwe do błędnego rozpoznania jako zapalenie płuc, ale kaszel często ma flegmę, często rdzawą plwocinę, Płuca są litymi objawami, bakterie chorobotwórcze często można znaleźć w rozmazie plwociny lub posiewie, gruźlicze zapalenie opłucnej to głównie suchy kaszel, klatka piersiowa jest objawem płynowym, a test PPD może być dodatni.
2. Wysięk opłucnowy podobny do zapalenia płuc
Występuje w bakteryjnym zapaleniu płuc, ropniu płuc i oskrzeli z wysiękiem opłucnej, pacjent ma historię zmian w płucach, ilość płynu jest niewielka, stwierdzono w ipsilateralnej stronie zmiany, liczba białych krwinek w płynie opłucnowym znacznie wzrosła, z neutralnymi cząsteczkami Oparta na komórkach hodowla płynów opłucnowych może mieć rozwój bakterii chorobotwórczych.
3. Złośliwy wysięk opłucnowy
Nowotwory płucne, rak piersi, bezpośrednia inwazja lub przerzuty chłoniaka, międzybłoniaka opłucnej itp. Mogą powodować wysięk opłucnowy, a guzy płucne z wysiękiem opłucnowym są najczęstszym wysiękiem opłucnowym i guzem Punkty identyfikacyjne wysięku opłucnowego pokazano w Tabeli 1. Zapalenie opłucnej gruźlicy czasami trzeba odróżnić od tocznia rumieniowatego układowego, reumatoidalnego zapalenia opłucnej i innych wysięków opłucnowych. Choroby te mają swoje własne cechy kliniczne, a ich identyfikacja nie jest trudna.
