Histiocytoza płucna eozynofilowa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do eiozynofilowej histiocytozy płucnej Eozynofilowa histiocytoza płucna: uprzednio włączona do histiocytozy X (HX), mitocytoza komórek Langerhansa (LCH) jest obecnie uważana za bardziej odpowiednią, ponieważ ostatnie badania wykazały tę grupę chorób Główną zmianą jest klonalny rozrost komórek tkanek Langerhansa, który charakteryzuje się rozsianymi ostrymi zmianami u niemowląt (choroba Letter-Siwe), przewlekłymi zmianami wieloogniskowymi (ręka-Schuller-Christian) i powolnymi zmianami ogniskowymi Ziarniniak komórek kwasowych). LCH LCH może być częścią zmiany wieloukładowej lub ograniczoną do płuc (ziarniniak eozynofilowy, pierwotne LCH płuca). Pierwotna LCH płuca jest rzadką śródmiąższową chorobą płuc związaną z paleniem, występującą głównie u młodych dorosłych, a rzadkie przypadki to również izolowane zmiany osteolityczne; rzadziej wieloogniskowe lub rozległe rozprzestrzenianie się Zmiany seksualne, podobne do dziecięcej choroby Letter-Siwe. Postępujące zmiany są podobne do IPF; jednak ta choroba jest ogólnie łagodnym i przedłużonym przebiegiem klinicznym, chociaż LCH ma pewne podobieństwa z innymi rozproszonymi śródmiąższowymi chorobami płuc, ale jako choroba niezależna ma inną chorobę niż inne choroby. Wyniki kliniczne, radiologiczne i patologiczne. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,002% -0,003% Osoby wrażliwe: częściej u dorosłych Tryb infekcji: infekcja wirusowa Komplikacje: odma opłucnowa
Patogen
Przyczyny eozynofilowej histiocytozy płucnej
Przyczyna choroby:
Choroba alergiczna o nieznanej etiologii może być również wirusową chorobą zakaźną.
Patogeneza:
Patogeneza LCH jest niejasna, ale fakt, że prawie wszyscy mają historię palenia sugeruje, że przyczyną może być palenie. Hipoteza patogenezy tej choroby (hipoteza peptydu dzwonowego) sugeruje, że wzrost produkcji peptydów podobnych do bombesiny odgrywa ważną rolę w peptydzie bombesinowym. Jest neuropeptydem wytwarzanym przez komórki neuroendokrynne. Ta komórka jest zwiększona w płucach palaczy. Peptyd peptydowy dzwon może chemotaksji monocytów, promować mitozę nabłonka i fibroblastów oraz stymulować produkcję cytokin. Istotne cechy potwierdzają hipotezę, że te peptydy odgrywają rolę w zapaleniu i zwłóknieniu w LCH oraz że glikoproteiny tytoniu i inne regulacyjne glikopeptydy (takie jak czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów GM-CSF) mogą być zaangażowane w patogenezę LCH Odgrywaj potencjalnie ważną rolę.
Ostatnie badania skupiły się na regulacji migracji białych krwinek.
Badania wykazały, że patogeneza LCH obejmuje regulację zmian w ekspresji cząsteczek adhezyjnych między leukocytami i komórkami śródbłonka i odgrywa ważną rolę w neutrofilach. Cząsteczka adhezyjna wyrażana przez komórki śródbłonka to międzykomórkowa cząsteczka adhezyjna-1 (ICAM-1), LCH. Komórki Langerhansa mogą wyrażać ICAM-1 w próbkach z biopsji płuc pacjenta. Co ciekawe, wyrażane są również inne cząsteczki adhezyjne leukocytów, takie jak integryna β1 i β2. Znaczenie tych zmian i ich korelacja z LCH wymagają dalszego opracowania.
Ponadto badania sugerują, że infekcja wirusowa może być potencjalną przyczyną ogólnoustrojowej LCH, ale brak dowodów na wiarygodną obsługę sugeruje, że infekcja wirusowa odgrywa rolę w LCH.
Nieprawidłową funkcję immunologiczną zaobserwowano również w LCH płuca, która charakteryzowała się niespecyficznym wzrostem IgG w BALF, kompleksami immunologicznymi układu krążenia i powinowactwa do tkanek oraz nieprawidłową funkcją limfocytów T, która może być ważna w patofizjologii choroby. Zmiany mogą również reprezentować tylko układową aktywację immunologicznych komórek efektorowych.
Chociaż choroba ta nie jest chorobą monoklonalną, często wiąże się z chłoniakiem i sugeruje związek z nowotworami złośliwymi Obecnie istnieją powody, by sądzić, że HX płuca może być zmianą przedrakową (ryc. 1).
Wczesne zmiany zapalne LCH koncentrujące się na oskrzelach, zawierające eozynofile, limfocyty i neutrofile. W rzeczywistości LCH nie jest chorobą ziarniniakową, a zmianom brakuje eozynofilów, więc stara nazwa „eozynofile” Ziarniniak nie jest odpowiedni. Zmiany często obejmują tętniczki płucne i żyłki, dlatego często określa się je jako „dystrybucję wzdłuż naczyń oskrzelowych”. Zajęcie naczyń LCH jest częste, ale do niedawna było oceniane ilościowo. Travis odnotował 80% próbek biopsji. Występuje zaangażowanie naczyniowe, a także częste złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc (w miąższu płucnym wypełnionym makrofagami pęcherzykowymi między komórkami Langerhansa) i zapaleniem oskrzeli układu oddechowego (palacza) (jama oskrzelowa i otaczająca jama powietrzna są pełne pigmentu Makrofagi); ponadto stwierdzono częste zwłóknienie wewnątrzgatunkowe (80%), charakteryzujące się integracją ścian, niedrożnością pęcherzyków płucnych i kiełkowaniem w świetle jelita, z czego 59% było łagodne, a 20% umiarkowane, tylko 9% jest ciężka, a wyniki te potwierdzają hipotezę, że zwłóknienie śródrdzeniowe jest mechanizmem zapadania się pęcherzyków płucnych i przechodzi w zwłóknienie płuc i przebudowę płuc.
Śródmiąższowe zwłóknienie i tworzenie małych torbieli, dominacja Ueno, występuje w postępie choroby; a rozkład Ueno różni się od IPF, te ostatnie zmiany są bardziej powszechne w dolnym polu, dalszy rozwój zmiany może wpływać na miąższ płucny wokół oskrzeli Tak zwane „zmiany gwiaździste” powodują charakterystyczną zmianę choroby.
Względnie stare chore komórki mają stosunkowo niewiele składników, które powodują rozproszone śródmiąższowe zmiany patologiczne, które są trudne do odróżnienia od innych końcowych stadiów zwłóknienia płuc. Mechanizm powstawania torbieli jest wciąż niejasny, prawdopodobnie z powodu martwicy starych zmian gwiaździstych; Może to być spowodowane wtórnymi zmianami zapalnymi w dystalnym końcu waskulopatii oskrzelowej w stosunku do regionu beznaczyniowego; te torbielowate formacje są ostatecznie związane z bliższą niedrożnością dróg oddechowych spowodowaną zmianami gwiaździstymi.
Patologicznym typem komórki LCH są komórki Langerhansa, które różnią się od linii jednojądrzasto-makrofagowych. Komórki Langerhansa zwykle znajdują się w skórze, układzie siateczkowo-śródbłonkowym, płucach i opłucnej, a ich cytoplazma jest lekko zabarwiona, z dużymi jąderkami, mikroskopem elektronowym. Można zobaczyć typowe pięciowarstwowe cytoplazmatyczne ciałka inkluzyjne lub cząstki Birbecka (ciała X). Chociaż komórkę tę można również znaleźć u zdrowych palaczy i innych zmian w płucach (takich jak IPF) lub normalnych płucach, jest to rzeczywiście cecha LCH. Pojawiła się populacja komórek Langerhansa i była znacznie liczniejsza niż inne zmiany w płucach, ale nie określono ilościowej specyfikacji dla diagnozy LCH.
Zapobieganie
Zapobieganie eozynofilowej płucnej histiocytozie
Ponieważ palenie jest ściśle związane z histiocytozą płuc, tacy pacjenci powinni zrobić wszystko, aby zniechęcić pacjentów do rzucenia palenia. Można wykonać zamknięty drenaż klatki piersiowej lub skleroterapię opłucnej, ale należy unikać skleroterapii opłucnej u pacjentów poddawanych przeszczepowi płuc.
Przeszczep płuc można rozważyć u pacjentów z zaawansowaną histiocytozą płuc i ciężkim nadciśnieniem płucnym, ale niektórzy pacjenci mogą mieć histiocytozę płuc po przeszczepie płuc, której towarzyszy poważne pogorszenie czynności płuc. Wpływ stawki nie został jeszcze potwierdzony.
Powikłanie
Powikłania eozynofilowej zapalenia płuc Powikłania
Często komplikuje się odma opłucnowa i koinfekcja (np. Aspergillus) lub guz.
Objaw
Eozynofilowe objawy płucne objawy typowe objawy duszność gorączka, astma, suchy kaszel, zmęczenie krwi
Objawy kliniczne LCH są zróżnicowane: niektóre mają prześwietlenie klatki piersiowej z powodu odmy opłucnowej lub objawów oddechowych i ogólnoustrojowych, a pacjenci często wykazują suchy kaszel (50% do 70%), trudności w oddychaniu (40%), ból w klatce piersiowej (10% do 21%), zmęczenie (30%), utrata masy ciała (20% do 30%) i gorączka (15%), 50% pacjentów miało nieżyt nosa w wywiadzie.
25% pacjentów może odczuwać powtarzający się ból opłucnowy i spontaniczną odma opłucnową. W przypadku braku odmy opłucnej pogrubienie i wysięk opłucnowy są rzadkie. Czasami zgłaszane jest krwioplucie (13%). W tym czasie należy zauważyć, czy występuje połączona infekcja (taka jak Aspergillus) lub Guz
Od 4% do 20% pacjentów może mieć torbielowate zmiany kostne i miejscowy ból lub złamania patologiczne Ponieważ kompleksowe badanie kości nie jest rutynowe, dokładna liczba pacjentów z uszkodzeniem kości jest nadal niejasna. Objawy zajęcia kości mogą być typowe. Zanim pojawią się objawy płucne, może to być również jedyna manifestacja LCH. Wyniki obrazowania nie są diagnostyczne, w większości przypadków uszkodzenie kości jest pojedyncze i dotyczy głównie kości płaskiej.
Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego charakteryzuje się moczówką moczową stanowiącą 15%, co ogólnie uważa się za wskazanie złego rokowania.
Badanie fizykalne często nie jest oczywiste, odgłosy pękania i uderzenia palcami nie występują często, może wystąpić wtórne nadciśnienie płucne; choroba serca płuc może być widoczna na zaawansowanym etapie, rutynowe testy laboratoryjne są często bez znaczenia, a eozynofile krwi obwodowej Liczba jest normalna.
Historia medyczna i badanie fizykalne są pierwszymi krokami w diagnozowaniu podejrzanych pacjentów z LCH płuc, niestety ich objawy i objawy są często niespecyficzne i często sugerują inne, bardziej powszechne zmiany w płucach, takie jak 50-letni palacz cierpiący na astmę i kaszel. I trudności w oddychaniu, POChP występuje częściej niż LCH, jednak gdy pojawia się powtarzająca się odma opłucnowa, moczówka prosta i ból kości, jest to pomocne w diagnozie. Historia palenia jest powszechna, ale nie jest konieczną historią, ponieważ LCH jest rzeczywiście widoczny w przypadku niepalących. Pacjent
Większość pacjentów z LCH jest ocenianych po nieprawidłowościach obrazowania klatki piersiowej. Na przykład wyniki CT mają znaczenie diagnostyczne, dlatego badanie CT należy wykonać u podejrzanych pacjentów. W przypadku wszystkich podejrzanych ILD rozproszonych LCH zaleca się przed biopsją. Badanie HRCT, oczywiste cechy CT i odpowiednie dane kliniczne można wykluczyć z potwierdzenia histologicznego, ale warto zauważyć, że CT LCH klatki piersiowej jest często nietypowy, więc musi być związany z limfangioleiomiomatozą, stwardnieniem guzowatym. , alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, sarkoidoza i splątanie obrazu IPF, w takim przypadku należy je dalej zdiagnozować.
BAL ma wartość diagnostyczną dla podejrzewanego LCH, całkowita liczba komórek wzrasta (tak samo jak palacze); wspólny obojętny i eozynofile nieznacznie wzrastają; całkowita liczba limfocytów w aktywnych zmianach może również wzrosnąć, a stosunek CD4 / CD8 maleje; BALF Komórki Langerhansa można zidentyfikować za pomocą specjalnego barwienia białka S-100 lub aglutyniny orzechowej. Komórki te są pozytywne pod względem OKT-6 (CD-1) i można je rozpoznać po specyficznym przeciwciele monoklonalnym (MT-1); charakterystycznym dla mikroskopu elektronowego Birbeck lub pentad body, nie ma ostatecznych kryteriów diagnostycznych dla LCH w oparciu o liczbę komórek Langerhansa w BALF. Komórki Langerhansa można również znaleźć w innych frakcjach komórek BALF (obecnie palacze, inne ILD lub rak oskrzelowo-pęcherzykowy) ), nawet u normalnych ludzi, więc tylko diagnoza komórek Langerhansa jest niewystarczająca.
Aby uzyskać dowody histologiczne, TBLB jest wystarczające do potwierdzenia diagnozy. Błędy i brak tkanki są głównymi przyczynami fałszywie ujemnej lub braku wartości diagnostycznej. Biopsja płuc klatki piersiowej jest bardziej skuteczna pod kontrolą klatki piersiowej lub telewizji, a czynniki ryzyka dla operacji są również Został on zredukowany do najniższego poziomu, aw trudnym przypadku zastosowano barwienie immunologiczne przeciwciałem monoklonalnym CD-1 (OKT-6) w celu odróżnienia komórek Langerhansa od innych komórek tkankowych, co było pomocne w diagnozie.
Zbadać
Badanie eozynofilowej histiocytozy płucnej
Rutynowe testy laboratoryjne dla liczby eozynofili są bez znaczenia, a liczba eozynofili we krwi obwodowej jest normalna.
1. Chociaż zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej nie jest diagnostyczne, jest bardzo charakterystyczne: jeśli występują niejasne cienie guzkowe (2 ~ 10 mm), guzki siatkowe, płuca torbielowate górne lub płuca o strukturze plastra miodu, objętość płuc nie jest Kombinacja zmian kąta żebra i kąta żebra jest wysoce specyficzna dla diagnozy tej choroby. Typowe guzki siatkowe są widoczne w środkowej i górnej części ciała. Zgodnie z wynikami patologicznymi całkowita ilość płuc jest normalna, ale hiperinflacja płuc i Objętość płuc jest zmniejszona, z wyjątkiem LCH, choroby limfoproliferacyjnej, stwardnienia guzowatego, przewlekłego alergicznego płuca (pęcherzyki), sarkoidozy w stadium III, zaciskającego zapalenia oskrzelików i każdej ILD z rozedmą płuc Można to wyrazić jako wzrost objętości płuc.
Markerami obrazującymi LCH są małe torbiele i guzki, czasami zmiany prosówkowe, płuca LCH lub węzły chłonne śródpiersia są rzadkie, jeśli druga diagnoza obrzęku powinna uwzględniać nowotwory złośliwe, pierwotne zajęcie opłucnej choroby Rzadko przerost opłucnej jest często spowodowany leczeniem odmy opłucnowej. Uszkodzenie kości może wystąpić w każdej kości, w tym w żebrach. W rzadkich przypadkach pacjent występuje tylko jako izolowany guzek płucny i potwierdzono, że jest to LCH w biopsji.
2. Badanie tomograficzne klatki piersiowej: gdy młody palacz ma wiele cech charakterystycznych dla wielu torbieli i guzków w środku pola Ueno, można rozważyć zdiagnozowanie LCH. Granica małych guzków może być czasami wyraźna lub niejasna Może być duży i pojedynczy, a komórkowe płuco zmienia się w zaawansowanym stadium.
Można zaobserwować szereg skanów CT, że stopień tworzenia torbieli jest często niedoceniany na konwencjonalnych promieniach rentgenowskich w czasie, gdy guz ulega kawitacji i przechodzi w kierunku torbieli, co można wyjaśnić w literaturze przed rutynowym zastosowaniem cienkowarstwowej CT. Wiele tak zwanych „przypadków naturalnej ulgi”.
3. Badanie rezonansu magnetycznego (MRI): MRI w zastosowaniach LCH ogranicza się do oceny zmian kostnych i CNS.
4. Testy czynnościowe płuc: pacjenci z LCH mogą wykazywać różne formy zmian czynności płuc, w tym normalne, obturacyjne, restrykcyjne lub mieszane Zasadniczo całkowita ilość płuc jest stała, a przepływ powietrza prawie normalny; wspólna funkcja rozpraszająca jest nieproporcjonalna. Zmniejszony grunt, co sugeruje zajęcie naczyń płucnych; niewielką liczbę pacjentów z ograniczeniem przepływu powietrza, a czasami związaną ze zwiększoną odpowiedzią dróg oddechowych, można znacznie poprawić po leczeniu rozszerzającym oskrzela, gdy wzrost odpowiedzi dróg oddechowych może odzwierciedlać Współistnienie POChP nie występuje często w LCH z typowymi objawami astmy.
W 23 przypadkach LCH przeanalizowanych przez Craussman i wsp., Były dwie główne podgrupy zmian funkcji płuc. Pierwsza grupa wykazała normalną objętość płuc, normalny lub prawie normalny przepływ powietrza. Elastyczna siła wciągania tej grupy pacjentów była normalna po mechanicznym pomiarze płuc. Druga grupa wykazała głównie zmiany ograniczające, całkowita ilość płuc zmniejszyła się, a sprężysta siła wycofania wzrosła, obie funkcje rozproszone zostały znacznie zmniejszone, a grupa zmian restrykcyjnych często wykazywała dłuższy przebieg.
Średni gradient AaDO2 był prawidłowy w dwóch podgrupach w spoczynku, jednak 5 pacjentów z ciężką chorobą znacznie zwiększyło AaDO2 i wymagało tlenoterapii. PH i PaCO2 były w spoczynku, więc gaz tętniczy był w spoczynku. Ocena jest bardzo nieczuła.
5. Test wysiłkowy: klinicznie pacjenci z LCH zwykle wykazują ograniczoną ruchomość i zmniejszoną wytrzymałość wysiłkową i nie są proporcjonalni do nieprawidłowości w funkcjonowaniu płuc. W badaniu przekrojowym 23 przypadków LCH stwierdzono, że praca lub ćwiczenia są niezwykle pochłaniające tlen. Zdolność wysiłkowa ilości (VO2) została znacznie zmniejszona, tj. Odpowiednio 54 ± 4% i 44 ± 3% przewidywanej wartości; wydajność tlenu na skok zmniejszyła się do 56 ± 3% podczas ekstremalnego wysiłku, a domena beztlenowa spadła do VO2 max. Wartość 33 ± 1%, maksymalna reakcja wentylacji (VE max, 83 ± 5%) przekroczyła maksymalny poziom pracy, maksymalna reakcja wentylacji nie była ograniczona, a VE było znacznie poniżej oczekiwanego limitu wentylacji, a anomalia wymiany gazu objawiała się w AaDO2 wzrasta wraz ze wzrostem ruchu.
VD / VT, które odzwierciedlają czynność naczyń płucnych, jest nienormalnie podwyższone lub nie zmniejsza się u większości pacjentów, co sugeruje, że płucne naczynia krwionośne są zaangażowane w patologię lub patologię czynnościową.
Badania wykazały, że spadek tolerancji wysiłku u pacjentów z LCH jest spowodowany czynnikami mechanicznymi i zajęciem naczyń płucnych.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja eiozynofilowej histiocytozy płucnej
W obecności rozległych zwłóknieniowych postępujących zmian komórki Langerhansa w próbkach tkanek i BALF są znacznie zmniejszone, co utrudnia diagnozę. W większości przypadków w połączeniu z TBLB, analizą BALF, uzupełnioną tkanką i BALF, komórki CD-1 dodatnie są często wystarczające Uzyskaj prawidłową diagnozę.
Chorobę różnicowano najpierw od guzowatej choroby płuc z rozlanym typem guzowatym, a po drugie z idiopatycznym zwłóknieniem śródmiąższowym płuc, przewlekłym egzogennym alergicznym pęcherzykiem płucnym i rozlanym rakiem komórek pęcherzykowych.
