przeciwbakteryjna nefropatia toksyczna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do toksycznej nefropatii przeciwbakteryjnej Nefropatyduetopoison antybiotyku odnosi się do choroby nerek spowodowanej zastosowaniem antybiotyków, które są nefrotoksyczne lub podatne na uszkodzenie nerek. Uszkodzenie nerek spowodowane przez antybiotyki jest grupą bardziej powszechnych chorób wywoływanych przez leki. Wiele antybiotyków w praktyce klinicznej. Jego metabolity są wydalane przez nerki, z których niektóre wykazują oczywistą nefrotoksyczność lub reakcje alergiczne. Uszkodzenie antybiotyków w nerkach jest głównie spowodowane ostrym alergicznym śródmiąższowym zapaleniem nerek i ostrą martwicą kanalików nerkowych. W ciężkich przypadkach może to spowodować ostre nerki. Awaria funkcjonalna. Podstawowa wiedza Proporcja choroby: wskaźnik zapadalności wynosi około 0,001%, głównie spowodowany przyjmowaniem leków przeciwgrzybiczych Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: ataksja
Patogen
Nefropatia toksyczna przeciwdrobnoustrojowa
(1) Przyczyny choroby
1. Występowanie toksycznej nefropatii może być związane z następującymi czynnikami
(1) Antybiotyki na toksyczne działanie na nerki: takie jak amfoterycyna B, neomycyna, cefalosporyna II itp. Mają bezpośrednie działanie nefrotoksyczne, podczas gdy penicylina G, cefalosporyna (IV, VI) itp. Mogą powodować nerki z powodu alergii. Uszkodzenia
(2) Wiek i status funkcji nerek: U pacjentów w podeszłym wieku i pierwotnych pacjentów z nerkami częstość nefrotoksyczności jest znacznie wyższa i poważniejsza.
(3) Zmiany w efektywnej objętości krwi i nerkowym przepływie krwi: Gdy objętość krwi maleje, a nerkowy przepływ krwi maleje, bardziej prawdopodobne jest wystąpienie toksyczności antybiotykowej przez nerki.
(4) Stopień chorób zakaźnych i zaburzenia równowagi elektrolitowej: gdy infekcja pacjenta jest ciężka lub nawet toksyczny wstrząs lub brak równowagi elektrolitowej, zwiększa się nefrotoksyczność antybiotyku.
(5) Status funkcji wątroby pacjenta: Niektóre antybiotyki mogą być detoksykowane przez wątrobę, a następnie wydalane przez nerki. Gdy funkcja wątroby zmniejsza się, obciążenie nerek ulega zaostrzeniu i dochodzi do nefrotoksyczności.
Istnieje wiele antybiotyków, które najczęściej występują w klinicznie powodującym ostre alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek, spośród których najbardziej oczywiste są antybiotyki β-laktamowe.
W Chinach w latach 50. i 60. XX wieku powszechnie stosowano leki penicylinowe i sulfonamidowe, a także były to główne leki wywołujące ostre alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek.Większość doniesień z lat 60. i 70. była spowodowana częściową syntezą penicyliny. Zwłaszcza po szerokim zastosowaniu nowych penicylin częstość występowania znacznie wzrosła, stając się głównym lekiem wywołującym ostre alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek; od lat 80. i 90. XX wieku rodzaje leków wywołujących tę chorobę są bardziej zróżnicowane i mieszane. Wyniki leczenia, szczególnie powszechne stosowanie cefalosporyn, doprowadziły do coraz częstszego występowania ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek, aw niektórych przypadkach przypadki kliniczne są czasem łączone z alergią na lek i nefrotoksycznością, powodując ostre śródmiąższowe zapalenie nerek. I ostra martwica kanalików, prowadząca do ostrej niewydolności nerek, według Europejskiego Stowarzyszenia Dializy, 398 przypadków ostrej niewydolności nerek spowodowanych przez różne leki w ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek 176 przypadków, co stanowi 44,2%, w ATN wywołanym lekami, Liczba osób spowodowanych antybiotykami była najwyższa i wyniosła 43,7%.
2. Antybiotyki, które często powodują ATN, obejmują następujące kategorie
(1) Antybiotyki aminoglikozydowe: te antybiotyki mają wysoką nefrotoksyczność i najprawdopodobniej powodują ATN, w tym kanamycynę, gentamycynę, amikacynę, tobramycynę, neomycynę i streptomycynę.
(2) antybiotyki β-laktamowe: penicyliny nie wykazują oczywistej nefrotoksyczności i nie powodują ATN. Pierwsza generacja cefalosporyn ma różne stopnie nefrotoksyczności, zwłaszcza cefotaksym, a następnie cefotaksym i cefazolina. .
(3) Sulfonamidy: takie jak sulfatiazol i sulfadiazyna mogą powodować: 1 nefropatię krystaliczną, szczególnie w skąpomoczu lub pH moczu <5,5, jej krystaliczna blokada kanalików nerkowych może powodować ATN, 2 hemoglobinuria: może powodować G6PD Hemoliza wewnątrznaczyniowa występuje u dzieci z wadami, co powoduje hemoglobinurię.
(4) Inne antybiotyki: takie jak amfoterycyna B, polimyksyna, wankomycyna itp. Również mają oczywistą nefrotoksyczność, mogą powodować ATN.
(dwa) patogeneza
1. Patogenezą ostrego wywołanego lekiem śródmiąższowego zapalenia nerek jest mechanizm immunologiczny. Lek działa jako antygen, aby aktywować odpowiedź immunologiczną i wpływa na nerkę. Nie jest to lek, który bezpośrednio powoduje toksyczne uszkodzenie nerek. Mechanizm immunologiczny obejmuje odporność humoralną i odporność komórkową.
(1) Komórkowy mechanizm odpornościowy: W ostatnich latach wyniki eksperymentów wykazały, że odporność komórkowa odgrywa główną rolę w patogenezie ostrego alergicznego śródmiąższowego zapalenia nerek.W większości przypadków, w tym w chorobie błony podstawnej cewkowej, komórki jednojądrzaste są obecne w śródmiąższowej nerce. Infiltracja jest główną funkcją mechanizmu, w którym pośredniczy układ odpornościowy, a technologia przeciwciał monoklonalnych potwierdza, że naciekające monocyty to głównie limfocyty, a uszkodzenie pośredniczone przez komórki prowadzi do nadwrażliwości typu opóźnionego i toksyczności pośredniczonej przez komórki T. Funkcja
(2) humoralny mechanizm odpornościowy: przeciwciało przeciw tubularnej błonie podstawnej (TBM) można znaleźć w 70% choroby kłębuszkowej błony podstawnej (GBM), u takich pacjentów z cewkowo-śródmiąższowymi zmianami zapalnymi W porównaniu z pacjentami z samym anty-GBM, niektórzy pacjenci z ostrym alergicznym śródmiąższowym zapaleniem nerek mogą mieć przeciwciała anty-TBM w krążeniu krwi lub na TBM, takie jak ostre alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez nową penicylinę I. Przeciwciała anty-TBM wykryto w krążeniu krwi. IgG osadzono liniowo na TBM. Hapten leku związał się z TBM (nośnikiem), gdy został wydalony z kanalika proksymalnego, co spowodowało pojawienie się przeciwciał indukowanych immunologicznie, powodując uszkodzenie kanalików i wtórne. Śródmiąższowe zapalenie, ale większość ostrego alergicznego śródmiąższowego zapalenia nerek spowodowanego przez nową penicylinę I i inne leki, nie pojawia się w tym przeciwciele.
Lek działa jak antygen i dostaje się do organizmu w celu wytworzenia przeciwciał. Przeciwciała antygenowe tworzą kompleksy immunologiczne, które odkładają się w nerkach, powodując uszkodzenie nerek.
U niektórych pacjentów z ostrym alergicznym śródmiąższowym zapaleniem nerek podwyższone poziomy IgE w surowicy, komórki bazofilowe, eozynofile i komórki plazmatyczne zawierające IgE w śródmiąższowych komórkach naciekających nerki sugerują szybką nadwrażliwość za pośrednictwem IgE Reakcja bierze udział w chorobie.
Niektóre chinolony mają działanie immunomodulujące, zapobiegają wytwarzaniu immunoglobulin i zwiększają produkcję interleukin typu I, które są uważane za potencjalne przyczyny toksyczności klinicznej.
2. Patogeneza ostrej martwicy kanalików antybiotykowych
Ostra martwica kanalików jest najłatwiej wywoływana przez antybiotyki aminoglikozydowe. Aminoglikozydy nie są wchłaniane doustnie. Stężenie kory nerkowej po wstrzyknięciu jest wyższe niż stężenie w osoczu. Leki te mają silne działanie przeciwbakteryjne i niską cenę, dlatego są szeroko stosowane w zastosowaniach klinicznych. 98% do 99% leku jest filtrowane z kłębuszków nerkowych i jest wydalane z moczem w oryginalnej postaci, więc ma działanie nefrotoksyczne i może uszkadzać nerw słuchowy.
Aminoglikozydy dzielą się na trzy grupy: kanamycynę, gentamycynę i neomycynę, której zasadą przeciwbakteryjną jest blokowanie syntezy białek bakteryjnych, aminoglikanów i 30 podjednostek rybosomu bakteryjnego. Ta kombinacja prowadzi do nieefektywnej syntezy białka, a tym samym zatrzymania wzrostu bakterii. Niektórzy uważają, że wpływa on również na przepuszczalność błony, ułatwiając przedostawanie się leku do cytoplazmy i wzmacniając efekt, powodując błędne koło, zniszczenie przepuszczalności błony i niezbędne składniki bakterii. Te trzy rodziny z rodziny zmarłych z powodu poważnej toksyczności grupy neomycyny nie są już stosowane ogólnoustrojowo; kanamycyna jest stosowana rzadziej w pediatrii, normalne leki pediatryczne 1,0 ~ 1,5 g / dobę, 5 ~ 7 dni Może powodować uszkodzenie nerek; gentamycyna jest nadal powszechnie stosowanym lekiem. Podaje się, że od 6% do 18% ostrej niewydolności nerek jest powodowana przez gentamycynę i należy na nią zwrócić uwagę. Poniżej podano przykład gentamycyny. Czynniki ryzyka ATN indukowane antybiotykami, patologia, mechanizm działania, wczesna diagnoza, objawy kliniczne.
(1) Czynniki wysokiego ryzyka: u pacjentów z prawidłową czynnością nerek ATN rzadko stosuje się w konwencjonalnych dawkach i metodach podawania, ale gdy pacjenci mają znaczne odwodnienie, niedociśnienie, niewydolność nerek lub osoby w podeszłym wieku, antybiotyki aminoglikozydowe powodują Możliwości ATN znacznie wzrosną, dlatego należy wziąć pod uwagę te czynniki wysokiego ryzyka:
1 starszy pacjent;
2 cukrzyca;
3 odwodnienie, niskie ciśnienie krwi;
4 niedobór sodu, wapń; kwasica;
5 ostatnio stosowanych antybiotyków aminoglikozydowych;
6 w połączeniu z cefalosporyną, lekami moczopędnymi, zwłaszcza diuretykami pętlowymi;
7 w połączeniu ze znieczuleniem, amfoterycyną, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi;
Stężenie 8 aminoglikozydów we krwi jest stałe w porównaniu ze szczytem, różnica jest toksyczna, antybiotyki aminoglikozydowe mają dobry efekt jednej dawki dziennie, toksyczność jest niewielka, koszt jest zaoszczędzony, ale uważa się również, że osoby starsze mogą wytwarzać maksymalne stężenie dziennie. Zwiększone ryzyko nefrotoksyczności. Ponadto jest ściśle związane ze stopniem zjadliwości leku. Wirulencja aminoglikozydów jest związana z liczbą wolnych grup aminowych zawartych w cząsteczce. Zaobserwowano, że liczba wolnych grup aminowych w strukturze chemicznej aminoglikozydów jest zwiększona. Im większe uszkodzenie nerek, jedyne dwie wolne grupy aminowe streptomycyny, najmniej efekt nefrotoksyczny; kanamycyna, amikacyna, gentamycyna mają cztery wolne grupy aminowe, które są bardziej toksyczne; Neomycyna z 6 wolnych grup aminowych ma największy efekt nefrotoksyczny.
(2) Patogeneza: Obecnie patogeneza nefropatii aminoglikozydowej jest wciąż nieznana. Teoria enzymów lizosomalnych jest akceptowana przez większość ludzi. Stężenie aminoglikozydu w lizosomach komórek nabłonkowych kanalików nerkowych jest znacznie wyższe niż w innych organellach lub osoczu. Stężenie jest nawet tak wysokie, jak 10 do 200-krotność stężenia płynu pozakomórkowego. Gentamycyna powoduje bezpośrednią nefrotoksyczność w przypadku martwicy kanalików nerkowych, co jest związane głównie z następującymi czynnikami:
1 Gentamycyna jest w większości wolna w organizmie i jest odfiltrowywana z kłębuszków nerkowych bez metabolizmu, jest ponownie wchłaniana w kanalikach nerkowych o 10–30%, a następnie wydzielana i wydalana przez kanaliki nerkowe.
2 W nerkach, głównie w korze nerkowej, stężenie w korze jest od 10 do 20 razy większe niż stężenie we krwi, więc łatwo jest wywołać chorobę nerek.
3 Gentamycyna z silnym kationem ma silne powinowactwo z kwaśnym fosfolipidem z anionem na granicy szczoteczki bliższych rurkowych komórek nabłonkowych i wchodzi do komórki przez pinocytozę, aby związać się z pierwotnym lizosomem, co czyni go wtórnym Lizosomalny.
4 gentamycyna może hamować działanie lizosomów, powodując gromadzenie się fosfolipidów, tworząc ciałka szpikowe, prowadząc do wtórnych lizosomalnych chorób spichrzeniowych.
5 Gentamycyna może niszczyć lizosomy, uwalniać enzymy lizosomalne oraz hamować funkcję mitochondriów i uszkadzać mitochondria, powodując autolizę, martwicę, a nawet śmierć komórek.
Gentamycyna może wytwarzać wolne rodniki tlenowe, takie jak O2-, H2O2 i OH-, które są toksyczne dla komórek i powodują nieprawidłowości w syntezie, transporcie i transkrypcji RNA komórek, co prowadzi do śmierci komórek.
Zapobieganie
Antybakteryjna profilaktyka toksycznej nefropatii
1. Ściśle kontrolować wskazania do przyjmowania leków, dawkowania leków i przebiegu leczenia: ogólnie zgodnie ze zwykłą dawką, taką jak dawka gentamycyny od 8 do 160 000 jednostek / dzień, odpowiedni jest przebieg leczenia od 5 do 6 dni, ogólnie nie może przekraczać 10 dni, I aby uniknąć powtarzających się leków.
2. Unikaj stosowania tego rodzaju leku w przypadku niewystarczającej objętości krwi. Jeśli chcesz go użyć, najlepiej jest skorygować nierównowagę wody i elektrolitów przed przyjęciem leku, aby uniknąć wzrostu nefrotoksyczności.
3. W przypadku osób starszych, diabetyków i pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, zwłaszcza tych z przewlekłą niewydolnością nerek, staraj się unikać i stosować ten lek tak często, jak to możliwe, chociaż osoby starsze często stosują antybiotyki aminoglikozydowe w celu rozwinięcia nefrotoksyczności, ale takie jak leczenie Mniej niż 1 tydzień może skutecznie zmniejszyć nefrotoksyczność.
4. Problem łączonego stosowania powinien być zakazany w połączeniu z innymi lekami nefrotoksycznymi, takimi jak cefalosporyny pierwszej lub drugiej generacji oraz innymi lekami nefrotoksycznymi, takimi jak niesteroidowe leki przeciwzapalne.
5. Podczas leczenia powinniśmy zwrócić szczególną uwagę na ścisłe monitorowanie rutyny w moczu, enzymów moczowych i czynności nerek, aby wykryć nefrotoksyczność we wczesnym stadium i zatrzymać lek na czas.
6. Unikaj stosowania, gdy kwasica.
7. Zgodnie z dawką dostosowującą klirens kreatyniny i odstępem między dawkami podaje się małą dawkę, przebieg leczenia nie przekracza 1 tygodnia, gdy klirens kreatyniny wynosi <50 ml / min, stężenie leku we krwi należy ściśle monitorować. Wartość doliny jest początkowym etapem. Najbardziej toksyczny wskaźnik dla pacjentów z niewydolnością nerek należy leczyć w zależności od ostrej niewydolności nerek.
8. Zgodnie z dawką dostosowującą czynność nerek i czasem przerwy.
Powikłanie
Powikłania toksycznej antybiotykowej nefropatii Komplikacje, ataksja
Może to być skomplikowane przez utratę słuchu, szum w uszach, ataksję itp., Niektórzy pacjenci mogą przejść do trwałej niewydolności nerek.
Objaw
Przeciwbakteryjne objawy toksycznej nefropatii Częste objawy Słaby mocz rutynowy zaburzenia apetytu szum w uszach szum uszny uszkodzenie nerek ropa pochwy zawroty głowy leukocyty ataksja moczowa
1. Objawy kliniczne ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego przez leki są zróżnicowane, ale nie są specyficzne; mogą wystąpić w każdym wieku, objętość moczu i ciśnienie krwi są prawidłowe, brak lub niewielka ilość białkomoczu, jeśli nie jest bardzo czujna, łatwa do przeoczenia diagnoza, pacjenci często mają całe ciało Seksualna reakcja alergiczna, niezależnie od dawki leku.
(1) Gorączka: większość ostrego alergicznego śródmiąższowego zapalenia nerek ma gorączkę we wczesnym stadium. Zwykle pojawia się 3 do 5 dni po podaniu. Doniesiono, że 87% do 100% pacjentów ma gorączkę. Ostatnio doniesiono, że gorączka wynosi zwykle 50% do 64,3%. U pacjenta występował zwykle drugi indywidualny szczyt temperatury po zastosowaniu antybiotyków i kontrolowano zakażenie.
(2) Erupcja leku: od 25% do 50% pacjentów z erupcją leku po przyjęciu leku, pleomorficzny, czerwony świąd lub polimorficzny rumień lub złuszczająca się wysypka.
(3) bóle stawów: u osób wysoce alergicznych może również występować alergiczne zapalenie stawów, ból stawów, ból krzyża, limfadenopatia lub uszkodzenie funkcji wątroby (zwiększenie aktywności AlAT, AspAT) itp., Pacjenci mogą być również z powodu obrzęku śródmiąższowego nerek, powiększenia nerek Kapsułkę nerkową naciąga się, aby odczuwać dwustronny lub jednostronny ból dolnej części pleców.
(4) krwiomocz: krwiomocz jest często pierwszym objawem klinicznym tej choroby, stanowiącym 95%, krwiomocz brutto stanowiącym 1/3, i często pojawia się białkomocz lub nawet zespół nerczycowy, ostra niewydolność nerek, krwiomocz jest powszechny w alergii na oksacylinę, w ostatnich latach Chinolony mają coraz większą tendencję do powodowania krwiomoczu.
(5) skąpomocz, obrzęk, wysięk surowiczy: 40% do 50% pacjentów z skąpomoczem, obrzękiem, wysiękem surowiczym, może być związany z niewydolnością nerek i hipoproteinemią, niektórzy pacjenci mogą nie mieć powyższego ciała Reakcje alergiczne, typowe triady to gorączka, wysypka, ból stawów jest zwykle mniejszy niż 1/3, co wskazuje na zmienność cech diagnostycznych, ze względu na wywołane lekami śródmiąższowe zapalenie nerek często objawiające się jako nagłe pogorszenie czynności nerek, szybka skąpomocz Ostra niewydolność nerek (ARF), oprócz dysfunkcji kłębuszkowej (stężenie kreatyniny w surowicy i azotu mocznikowego gwałtownie wzrasta), dysfunkcja kanalików nerkowych jest często bardzo oczywista, co powoduje glukozurię nerek i niskie ciśnienie osmotyczne oraz inne nieprawidłowości, więc Niewyjaśniona ostra niewydolność nerek powinna być podejrzewana o ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez leki i powinna zostać zdiagnozowana we wczesnej biopsji nerki, aby zapobiec nieudanej diagnozie.
2. Ostra martwica kanalików wywołana przez antybiotyki aminoglikozydowe, brak wyraźnych objawów we wczesnym stadium, szczególnie tych o typie innym niż oliguryczny, często ignorowana przez lekarzy, pacjenci często mają zmęczenie, zawroty głowy, ogólne złe samopoczucie, utratę apetytu, nudności i wymioty. Utrata słuchu, szum w uszach, ataksja itp., Eksperymenty na zwierzętach wykazały, że enzym moczowy wzrósł w 4. dniu wstrzyknięcia gentamycyny (w tym lizozym, γ-glutamylotranspeptydaza, N-acetylo-β) -Glukozydaza itp.), Wzrost enzymów moczowych jest odpowiedzią po podaniu, a nie wskazaniem do odstawienia. W dniach 5-6 może wystąpić nieprawidłowy mocz, krwiomocz, leukocytomocz, białkomocz, cukrzyca i duża liczba nekrotycznych nerek. Komórki nabłonkowe i odlewy komórkowe, co sugeruje, że uszkodzenie kanalików nerkowych jest poważne, azot mocznika we krwi i kreatynina są znacznie zwiększone po siódmym dniu, nefrotoksyczność gentamycyny jest związana z dawką, czasem, kiedy kliniczne pojawienie się białkomoczu, krwiomocz, Pyuria, cewkowy mocz, skąpomocz lub nie-oliguryczna ostra niewydolność nerek, azot mocznikowy we krwi, znacznie zwiększone stężenie kreatyniny, to nie tylko wskazanie do klinicznego odstawienia, nie-oliguryczny oznacza brak skąpomoczu lub bezmoczu Ostra martwica cewkowa, Średnia dzienna objętość moczu przekracza 1000 ml. U większości pacjentów czynność nerek zaczyna się poprawiać w ciągu kilku dni po odstawieniu leku, jednak niektórzy pacjenci nadal zwiększają stężenie kreatyniny w surowicy 10 dni po odstawieniu leku, a średnia wartość może powrócić do normy lub prawie normalna po 42 dniach od wystąpienia. Niektórzy pacjenci przechodzą w trwałą niewydolność nerek, chociaż objawy kliniczne u pacjentów niebędących oligurią są mniej związane z moczem, częstość powikłań jest niska, a śmiertelność niska, ale nadal 26%, należy zwrócić uwagę na osoby starsze Infirm, nieoliguryczny typ pierwotnej choroby nerek należy jak najszybciej poddać dializie, co może poprawić wskaźnik przeżycia i zmniejszyć śmiertelność.
Zbadać
Badanie toksycznej nefropatii przeciwbakteryjnej
Rutyna krwi
Eozynofile we krwi znacznie wzrosły, osiągając 80%, ale trwały tylko 1 do 2 dni; krwinki czerwone i hemoglobina, płytki krwi są często normalne, czasami łagodna niedokrwistość, która może być spowodowana uszkodzeniem kanalików śródmiąższowych wpływającym na erytropoezę i Zatrzymanie substancji toksycznych przez niewydolność nerek; podwyższone stężenie IgE we krwi i dodatnie przeciwciała TBM.
2. Rutynowe badanie moczu
2/3 pacjentów miało krwiomocz mikroskopowy, badanie moczu leukocytów, aseptyczną ropomocz i badanie osadu moczu Około 30% białych krwinek było eozynofilami we wczesnym etapie barwienia Reitera Niektóre osoby miały statystyki dotyczące eozynofilów w moczu w ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek. Wskaźnik wykrywalności wynosi ponad 66%, a eozynofile w moczu stanowią 20% białych krwinek w moczu. Może być stosowany jako standard do diagnozowania tej choroby. Może mieć odlew białych krwinek lub czerwonych krwinek, a ciśnienie osmotyczne w moczu jest często wyższe niż ciśnienie osmotyczne i mocz. Sód jest obniżony, białkomocz jest przeważnie łagodny, umiarkowany, aw ampicylinie można zaobserwować dużą ilość proteinurii. Norfloksacyna jest uczulona na zespół nerczycowy, a inne antybiotyki są rzadkie.
3. Wskaźnik czynności kanalików nerkowych
Może wykrywać krew, mocz β2M, α1M, białko TH (białko Tamm-Horsfall, THP), krew, ciśnienie osmotyczne w moczu i białko wiążące retinol z moczem (RBP), co jest nowym wskaźnikiem diagnozy czynności kanalików bliższych w domu i za granicą. Uszkodzenie tej choroby przez czynność kanalików nerkowych jest na ogół znaczące, wynik wydalania sodu z moczem wynosi> 2; może być wyrażony w zespole Fanconisa, to znaczy w bliższej dysfunkcji kanalików, cukrzycy, aminokwasów, moczu fosforanowym i wysokim stężeniu chlorku kwasu metabolicznego Zatrucie; może to być również dystalna dysfunkcja cewek nerkowych, dysfunkcja kwasu moczowego, izotoniczny mocz, utrata nefropatii sodu i zaburzenia potasu, są to często ważne wskazówki dla diagnozy śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego przez leki.
4. Wskaźnik funkcji kłębuszkowej
Powszechnie uważa się, że śródmiąższowe zapalenie nerek indukowane lekami rzadko dotyka kłębuszków nerkowych. W ostatnich latach chorobę tę można wiązać ze zmianami kłębuszkowymi, takimi jak nefropatia błoniasta, zapalenie nerek półksiężycowe, objawy kliniczne zespołu nerczycowego, dzięki czemu można wykryć BUN krwi. , Scr i krew, IgG w moczu, Alb i GFR.
5. Zmniejszony współczynnik filtracji kłębuszkowej
Za typowe przyczyny uważa się ogólnie:
(1) Obrzęk śródmiąższowy nerek, zwiększone ciśnienie powoduje zmniejszenie współczynnika filtracji kłębuszkowej.
(2) Przesącz kłębuszkowy wycieka do śródmiąższu przez uszkodzony kanalik nerkowy i dodatkowo zmniejsza współczynnik przesączania kłębuszkowego.
(3) Uszkodzenie kanalików nerkowych zmniejsza wchłanianie zwrotne sodu i wody, a szybkość filtracji kłębuszkowej jest również zmniejszona przez sprzężenie zwrotne żarówki.
(4) Komórki naciekające śródmiąższowe nerki miejscowo wytwarzają niedokrwienie nerek wywołane skurczem naczyń krwionośnych, powodując zmniejszenie szybkości filtracji kłębuszkowej.
1. Badanie obrazowe
B-USG, CT i inne badania pozwalają stwierdzić, że wielkość nerek jest normalna lub zwiększona.
2. Badanie histopatologiczne biopsji nerek
Uszkodzenie nerek spowodowane przez antybiotyki jest często spowodowane ostrym śródmiąższowym zapaleniem kanalików nerkowych, prawidłowymi kłębuszkami nerkowymi lub tylko łagodnymi komórkami mezangialnymi. Biopsja nerek jest sposobem potwierdzenia choroby. Różne leki mogą powodować podobne nerki. Zmiany histopatologiczne, zmiany były obustronnie rozproszone.
(1) Mikroskopia świetlna i immunofluorescencja mają następujące cechy:
1 obrzęk śródmiąższowy nerek.
2 rozproszone naciekanie limfocytów i monocytów i różne ilości eozynofilów 3 komórki nabłonkowe kanalików nerkowych stanowiły zwyrodnienie zwyrodnieniowe, ciężkie przypadki martwicy ogniskowej, powiększanie światła.
4 kłębuszkowe i nerkowe naczynia krwionośne są prawidłowe.
5 Immunofluorescencja była głównie negatywna, ale czasami stwierdzono, że benzocililina ma IgG wzdłuż błony podstawnej kanalika nerkowego, odkładanie C3 (podobne do linii) i przeciwciało TBM w krążeniu krwi.
Niektóre ostre śródmiąższowe zapalenie nerek z uszkodzeniem kłębuszków, patologiczne zmiany małych zmian, mogą również występować małe stwardnienie kulkowe.
(2) Pod mikroskopem elektronowym błona podstawowa małej rurki jest nieciągła, widoczne jest częściowe pogrubienie i rozwarstwienie błony podstawnej, a kłębuszek jest normalny lub zmiana jest lekka.
Powszechnie stosowane zmiany wywołane przez gentamycynę występują głównie w kanalikach proksymalnych. Zmiany patologiczne to martwica mikrokosmków szczotki kanalikowej, wtórne lizosomy i „ciałka szpikowe”, kanaliki nerkowe Zwyrodnienie komórek nabłonkowych, martwica, ogólna integralność błony podstawnej, nieuszkodzone zmiany, resztki komórek widoczne w świetle kanalików nerkowych, ogniskowe komórki zapalne (limfocyty, makrofagi jednojądrzaste itp.) Infiltrowane w śródmiąższowej, bliższej nerce Cewkowate zmiany są poważne i rozległe i mogą obejmować dystalne cewki, martwicze lub zwyrodnieniowe zrzucanie komórek nabłonkowych, tworzenie kanalików może blokować kanaliki nerkowe, ciężkie zmiany mogą również obejmować kłębuszki nerkowe, a pory śródbłonka mogą się zmniejszać pod mikroskopem elektronowym. Fuzja procesu stopy, deformacja.
Diagnoza
Diagnostyka i diagnostyka różnicowa toksycznej nefropatii
Kryteria diagnostyczne
1. Kliniczna diagnoza ostrego alergicznego śródmiąższowego zapalenia nerek nie ma jednolitych standardów.Jeśli występują ciężkie krwiomocz i ostre reakcje alergiczne, takie jak gorączka, wysypka i ból stawów oraz ostra niewydolność nerek z niewyjaśnionymi przyczynami, należy rozważyć ostrą alergię. Możliwość seksualnego śródmiąższowego zapalenia nerek.
W 1980 r. Laberke i wsp. Zaproponowali, że zespół ostrego alergicznego śródmiąższowego zapalenia nerek powinien mieć ogólnoustrojowe objawy gorączki, wysypki, eozynofilii, krwiomoczu, obniżonej czynności nerek, niedokrwistości itp .; w oparciu o kompleksową analizę odpowiedniej literatury, śródmiąższowe alergiczne na leki Diagnoza kliniczna zapalenia nerek jest zwykle:
1 ma historię stosowania leków alergicznych;
2 ogólnoustrojowa reakcja alergiczna, często erupcja narkotyków, gorączka narkotykowa i eozynofilia we krwi obwodowej;
3 nieprawidłowe wyniki badania moczu: aseptyczny mocz leukocytów (w tym mocz eozynofilowy) może być związany z oddawaniem leukocytów, krwiomoczem mikroskopowym lub krwiomoczem, łagodnym do ciężkiego białkomoczem (często łagodnym białkomoczem); 4 w krótkim okresie Postępująca dysfunkcja nerek; częściowe i / lub dystalne uszkodzenie cewek nerkowych i dysfunkcja kłębuszkowa, glukozuria nerek i niskie ciśnienie osmotyczne;
5 powiązanych przeciwciał, takich jak przeciwciała przeciw difenylometoksypenicylinie haptenowej, wykrywa się w krążeniu krwi pacjenta;
6 ponowne wystawienie na działanie tej klasy leków;
7 wzdłuż widocznego TBM uzupełnienia sedymentacja C3;
8B pokazuje, że rozmiar nerek jest normalny lub zwiększony, u każdego z powyżej 12 i 3 i / lub 4 lub 5 nie można zdiagnozować klinicznie biopsji nerki.
Jednak praktyka kliniczna wykazała, że w wielu przypadkach alergicznego śródmiąższowego zapalenia nerek (AIN) brakuje najbardziej krytycznej ogólnoustrojowej reakcji alergicznej, co utrudnia diagnozę kliniczną i występuje w podejrzanych przypadkach z niedawną historią leków. Należy podejrzewać niewyjaśnione ARF, zwłaszcza z cukrzycą nerek i niskim poziomem białka w moczu, a biopsję nerki należy wykonać na czas, aby zrozumieć rodzaj i zakres uszkodzenia śródmiąższowego, pomóc w opracowaniu planów leczenia i określić rokowanie, nietypowe Rozpoznanie przypadku musi opierać się na badaniu patologicznym biopsji nerki, a diagnozę można ustalić tylko wtedy, gdy objaw patologiczny jest zgodny z AIN alergicznym na lek.
Specyficzny dla leku test transformacji limfocytów pomaga zidentyfikować leki chorobotwórcze. Jest to bezpieczny i niezawodny test do pobierania krwi in vitro. Opiera się on na zastosowaniu określonych antygenów in vitro w celu stymulowania uczulenia u pacjentów. Limfocyty powodują transformację, w zależności od poziomu odpowiedzi limfocytów na antygeny leku, w celu ustalenia, czy jest on uczulony na ten lek, z wysoką swoistością, rzadkimi fałszywie dodatnimi, ale negatywne wyniki nie wykluczają możliwości alergii na lek.
2. Diagnozę nefrotoksyczności antybiotyków aminoglikozydowych należy ściśle obserwować po podaniu leku, aby wcześnie wykryć uszkodzenie nefrotoksyczne, im szybciej zostanie wykryty, tym szybciej lek zostanie zatrzymany, tym szybciej nastąpi uszkodzenie nerek, tym lepiej: Wczesna diagnoza:
(1) Obserwacja zmian objętości moczu, wczesne wykrycie skąpomoczu, skąpomoczu i braku moczu.
(2) Ściśle monitoruj procedurę moczu (czerwone krwinki, białe krwinki, białka itp.) I sprawdź rodzaj komórek w osadzie moczu.
(3) Monitorowanie lizozymu, fosfatazy alkalicznej, γ-glutamylotranspeptydazy, N-acetylo-β-glukozaminidazy i izoenzymu, krwi, β2 mikroglobuliny itp. Konieczne jest zatrzymanie obserwacji.
(4) Mierzy się stosunek GGT / Cr w moczu, a jeśli stosunek jest trzy razy większy niż wartość podstawowa, jest on cenny.
(5) W następstwie obserwacji zmian czynności nerek, takich jak niewyjaśniony azot mocznikowy we krwi, podwyższony poziom kreatyniny, należy rozważyć uszkodzenie nerek spowodowane lekami.
(6) Metoda cyfrowej analizy obrazowania może wykryć nefrotoksyczność antybiotyków aminoglikozydowych wcześniej niż azotemia.
(7) W doświadczeniach na zwierzętach stwierdzono, że nadmierna ekspresja „białka szoku cieplnego 47” (HSP47) jest ważnym markerem nefrotoksyczności gentamycyny w immunohistochemii tkanek nerkowych. Wykrywanie białka HSP47 pomaga we wczesnej diagnozie uszkodzenia nerek.
Diagnostyka różnicowa
Ostra niewydolność nerek
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, szybkie kłębuszkowe zapalenie nerek, pierwotny zespół nerczycowy, toczniowe zapalenie nerek i ostra niewydolność nerek wywołana ostrą martwicą kanalików mają wspólne objawy ostrej niewydolności nerek i szczególne cechy ich pierwotnej choroby Wydajność, ale brak ogólnoustrojowej reakcji alergicznej; podwyższone stężenie IgE we krwi; eozynofile w moczu stanowią ponad 1/3 komórek jądrzastych; przeciwciała anty-TBM, które mogą pomóc w identyfikacji, niektórzy badacze zgłosili badanie skanujące 167Ga w ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek Gęstość wychwytu nerkowego wzrasta, a ostra martwica kanalików nerkowych nie bierze się, co może również pomóc w diagnostyce różnicowej.
2. Niewydolność nerek występuje w przewlekłych zmianach kłębuszkowych
W przypadku niewyjaśnionej ostrej niewydolności nerek lub postępującej niewydolności nerek należy wziąć pod uwagę możliwość ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek, przy diagnozowaniu pomocne są ogólnoustrojowe reakcje alergiczne, podwyższone stężenie IgE we krwi oraz aseptyczny eozynofilowy mocz. Wykonuje się biopsję nerki w celu potwierdzenia diagnozy.
