Choroba niedoboru odporności przeciwciał
Wprowadzenie
Wprowadzenie do choroby niedoboru odporności przeciwciał Zaburzenia niedoboru odporności na przeciwciała obejmują grupę chorób charakteryzujących się wytwarzaniem przeciwciał i niedoborami przeciwciał. W tej grupie chorób na ogół występuje obniżenie lub brak immunoglobuliny w surowicy. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0012% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zapalenie oskrzeli zapalenie płuc zapalenie opon mózgowych septyczne zapalenie stawów zapalenie wątroby zapalenie mięśnia sercowego powiększenie śledziony małopłytkowość plamica selektywny niedobór IgA
Patogen
Przyczyna niedoboru odporności przeciwciał
(1) Przyczyny choroby
Humoralne choroby niedoboru odporności obejmują niedobór immunoglobuliny Bruton, zmienny niedobór immunoglobuliny, selektywny niedobór IgA i selektywny niedobór IgM.
1. Niedobór immunoglobulin brutonowych
Znany również jako wrodzony niedobór immunoglobulin (wrodzony agammaglobulinemia), wrodzony niedobór immunoglobulin.
2. Wspólna zmienna agammaglobulinemia
Znany również jako idiopatyczny niedobór immunoglobuliny o późnym początku, zmutowany niedobór immunoglobuliny.
3. Selektywny niedobór IgA
Jest to przyczyną biegunki biegunkowej. Większość osób z wybiórczym niedoborem IgA obejmuje dzieci i są autoprzeciwciała. Choroby autoimmunologiczne są powszechne u tych osób.
4. Selektywny niedobór IgM
Jest także przyczyną różnych infekcji.
(dwa) patogeneza
Pierwotny niedobór odporności jest chorobą niedoboru odporności komórek, głównie dysplazją grasicy, niewystarczającą funkcją komórek T lub wadliwą funkcją komórek B z powodu małej liczby komórek T. Na przykład zespół Di George'a jest spowodowany zarodkiem III, IV. Dysplazja gardła prowadzi do dysplazji grasicy, niedoczynności przytarczyc i wad rozwojowych naczyń krwionośnych u ludzi. W klinicznych badaniach immunologicznych liczba komórek TH jest niska, zdolność tworzenia przeciwciał jest ograniczona, zespół Nezelofa i niedobór fosforylazy nukleozydowej Jest to autosomalna recesywna choroba dziedziczna, która powoduje niedoczynność grasicy i wadliwą komórkową funkcję immunologiczną.
Bezpośrednim przejawem humoralnej choroby niedoboru odporności jest to, że całkowita ilość immunoglobuliny jest zmniejszona lub rodzaj immunoglobuliny jest niekompletny lub podklasa IgG jest niekompletna, a całkowitej ilości nie można znacznie zmniejszyć, ale pewien rodzaj immunoglobuliny jest wyraźnie zmniejszony, Bruton Niedobór immunoglobuliny to spadek immunoglobuliny spowodowany dziedziczeniem recesywnym płciowo. Inne rodzaje immunoglobulin są zmniejszone, a także można znaleźć pewną historię rodzinną. U pacjentów z niedoborem immunoglobulin niektóre mają niewystarczającą funkcję komórek B. Niektóre są spowodowane efektami funkcji komórek T lub stosunek komórek TH i TS jest odwrócony.
Zapobieganie
Zapobieganie niedoborowi przeciwciał
1. Badania przesiewowe i certyfikacja chorób związanych z niedoborem odporności
(1) Badanie historii medycznej: Aby dowiedzieć się, czy matka miała infekcję różyczką, wirus cytomegalii itp. W czasie ciąży i czy przyjmowała leki, które mogą powodować teratogenność.
(2) Wiek początku: czas, kiedy dziecko po raz pierwszy rozwinęło objawy infekcji, liczba infekcji, takich jak biegunka, ropne plamy na skórze itp., Czas powolnego rozwoju przed i po urodzeniu dziecka 6 miesięcy przed i po porodzie.
(3) Historia rodziny: Jeśli w chorobie z niedoborem odporności nie ma czynnika teratogennego, często towarzyszy jej wywiad rodzinny, a niektórym towarzyszy dziedziczenie chromosomu płciowego. Jeśli u pacjenta występuje ta choroba na linii matczynej, pomocne jest rozpoznanie, a niektóre są autosomalne recesywne.
(4) Badanie fizykalne: badanie fizykalne i badanie rentgenowskie mogą udowodnić wcześniejsze zakażenie i rozstrzenie oskrzeli oraz ich następstwa. Dzieci z zespołem niedoboru odporności wykazują dysplazję razem. Ciągle rejestrowana krzywa wzrostu i masy ciała może być coraz bliższa Poniżej dolnej granicy normy zakres węzłów chłonnych lub migdałków jest mniejszy niż normalny, au niektórych pacjentów z zespołem niedoboru odporności komórkowej i zespołem niedoboru przeciwciał może rozwinąć się limfadenopatia; u pacjentów z teleangiektazją ataksyjną występuje teleangiektazja i Objawy ataksji w połączeniu z niedoborem odporności mogą powodować karłowatość kończyn krótkich, pacjentów z zespołem Chédiaka-Higashiego z albinosami oka i skóry.
Częstymi infekcjami w zespole selektywnego niedoboru przeciwciał są ropne i infekcje dróg oddechowych. Patogenami są głównie gronkowce, paciorkowce, pałeczki grypy itp., A osoby z niedoborem odporności komórkowej są podatne na infekcje grzybicze, takie jak infekcja Candida, a rokowanie infekcji wirusowych jest złe. Takich jak odra, zapalenie płuc itp.
(5) Kontrola laboratoryjna:
1 liczba krwinek: pacjenci z chorobą niedoboru odporności, całkowita liczba białych krwinek może zostać zmniejszona, stosunek liczby granulocytów obojętnochłonnych do limfocytów nieprawidłowo zmieniony, prawidłowe limfocyty ludzkie wynoszą 1,5 ~ 3,0 × 109 / l, dzieci mogą być wyższe, oddzielone limfocytami Rozdzielone cieczą komórki jednojądrzaste, wykorzystując reakcję rozety E i reakcję rozety EAC w celu identyfikacji stosunku komórek T, B lub stosując znakowaną fluoresceiną metodę testu OKT, wykrywając komórki T3 dodatnie, określając proporcję komórek T, a jednocześnie Komórki T antygenu powierzchniowego T4 i T8 wykryto metodą znakowanego fluoresceiną przeciwciała w celu ustalenia stosunku TH do TS, a stosunek TH do TS u zdrowej osoby wynosił 1,2 do 1,4: 1.
3 Wykrywanie immunoglobulin i test immunologiczny: pobieranie surowicy pacjenta w celu oznaczenia immunoglobuliny, głównie pomiar IgG i jej podklasy, zawartość IgA i IgM oraz zbieranie śliny w celu wykrycia zawartości SIgA, normalnej ludzkiej podklasy IgG γ1, γ2 , γ3 i γ4, całkowita ilość wynosi 600 ~ 1600 mg / 100 ml, średnia wynosi 1240 mg / 100 ml; zawartość IgA w surowicy wynosi 200 ~ 500 mg / 100 ml, średnia wynosi 280 mg / 100 ml; zawartość IgM wynosi 60 ~ 200 mg / 100 ml, średnia wynosi 120 mg / 100 ml Test immunologiczny ma na celu wykrycie funkcji przeciwciała pacjenta. Miano hemolizyny paciorkowcowej (test anty-O) mierzy się w surowicy dziecka, ponieważ większość niemowląt może zarazić się paciorkowcem typu B po urodzeniu, można także zastosować tężec. Toksoid (lub fag Xl74) podaje się dziecku, a wytwarzanie antytoksyny (lub przeciwciała X X174) bada się 3 tygodnie później w celu ustalenia efektu Ig, szczególnie gdy nie ma dużej nienormalnej zmiany w zawartości białka i gatunków immunologicznych w surowicy. Specyficzne działanie przeciwciał powinno być dalej wykazane.
3-komórkowy test immunologiczny: Oprócz wyżej wspomnianego badania liczby limfocytów T i B, badania stosunku TH i TS wymagane są również następujące testy funkcjonalne: test transformacji komórek T, test chemotaksji leukocytów, fagocytarna fagocytoza i test funkcji bakteriobójczej, Test transformacji komórek B, różne testy cytotoksyczności itp. Test immunologicznej funkcji komórkowej in vivo jest testem funkcjonalnym, który bezpośrednio odbija komórki odpornościowe. Można zastosować test nadwrażliwości skóry typu opóźnionego. Na przykład po szczepieniu BCG można zastosować tuberkulinę (OT). Test lub test skórny na trichostatynę, Candida, można również pokryć metodą przedramienia dinitrochlorobenzenem (lub dinitrofluorobenzenem) w celu uwrażliwienia pacjenta, a następnie sprawdzić to po 2–3 tygodniach Reakcje alergiczne skóry, śródskórne testy fitohemaglutyniny, można również zbadać pod kątem komórkowej funkcji odpornościowej.
4 Wykrywanie dopełniacza w surowicy: Po pierwsze, wykryto całkowitą aktywność dopełniacza w surowicy i określono krzywą hemolityczną poprzez uwrażliwienie owiec na czerwone krwinki na różne ilości świeżej surowicy, a następnie obliczono całkowitą aktywność dopełniacza w surowicy osobnika zgodnie ze wzorem.
Ponadto można również wykryć obecność lub brak każdego ze składników dopełniacza C1 do 9, głównie mierząc C3 i C1q.
2. Podstawowe środki zapobiegawcze w chorobach niedoboru odporności
(1) Zapobieganie dziedzicznemu niedoborowi odporności: Czynniki genetyczne niedoboru odporności stanowią znaczną część, szczególnie w ciężkich przypadkach, dlatego też u osób z niedoborem odporności, takich jak powtarzające się epizody wielokrotnego ropienia, nie ma oczywistej biegunki wywoływanej przez czynnik zakaźny. Często należy podawać antybiotyki i środki przeciwinfekcyjne. Przed ślubem należy wykonać badanie immunologiczne. Do przeprowadzenia badań odpornościowych komórek, czynników odpornościowych w surowicy i powiązanych cytokin, a także testów czynności immunologicznych in vitro i in vivo należy zastosować laboratorium immunologiczne. W tym osobista historia kobiet i mężczyzn, historia rodziny, deformacja itp., W przypadku rozszczepu podniebienia, rozszczep wargi może dodatkowo sprawdzić funkcję grasicy i grasicy; wybielanie skóry powinno sprawdzić jej związek z zespołem Wiskott-Aldrich.
(2) Zapobieganie niedoborowi odporności dzieci teratogennych: Aby uniknąć niedoboru odporności spowodowanego teratogennością płodu, oprócz wcześniejszej historii osobistej, wywiadu rodzinnego, wad rozwojowych itp. Rodziców płodu, konieczne jest unikanie wirusa różyczki u matki podczas ciąży. Zakażenie wirusem cytomegalii, zapobieganie stosowaniu leków o tendencji teratogennej, zapobieganie szkodliwym promieniom, takim jak promieniowanie gamma, promieniowanie rentgenowskie itp. W badaniu prenatalnym należy zwrócić uwagę na to, czy płód jest zdeformowany, czy nie, a zdeformowane dziecko może przerwać ciążę.
(3) Zapobieganie wtórnemu niedoborowi odporności: wzmocnienie ćwiczeń fizycznych, utrzymanie zdrowia fizycznego i psychicznego, zapobieganie nadmiernemu zmęczeniu i niedożywieniu, aktywne leczenie chorób zakaźnych, które mogą prowadzić do niedoboru odporności oraz prawidłowe stosowanie leków terapeutycznych, immunosupresyjnych lub immunomodulatorów; Brakujący czynnik odpornościowy jest dodawany w celu zapewnienia normalnej funkcji odpornościowej.
3. Wtórne środki zapobiegawcze w przypadku chorób związanych z niedoborem odporności
W przypadku podejrzenia, że jest to zaburzenie niedoboru odporności, należy jak najszybciej postawić diagnozę i zbadać laboratorium immunizacyjne. Jeśli u dziecka zostanie zdiagnozowana infekcja i rozwój fizyczny, należy zapobiec poważnej infekcji po 6 miesiącach.
(1) Przeciwinfekcyjne: Leczenie przeciwinfekcyjne i izolacja czystego środowiska przeciwzakaźnego, zmniejszająca kontakt interpersonalny.
(2) Infuzja niespecyficznych czynników odpornościowych: niemowlętom można podawać krew matki i normalne ludzkie osocze W przypadku ciężkiego niedoboru odporności komórkowej nie należy importować pełnej krwi, aby zapobiec chorobie przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD).
(3) Uzupełnianie specyficznych czynników immunologicznych: suplementacja immunoglobuliny jest skuteczna w przeciwdziałaniu infekcji humoralnego niedoboru odporności, a wlew immunoglobuliny wynosi zazwyczaj 50 mg / kg masy ciała na tydzień lub 2 tygodnie. Uwaga raz, dawkę można podwoić.
(4) Przeszczep szpiku kostnego lub przeszczep komórek wątroby płodu: Ta metoda skutecznie zapobiegła infekcji u pacjentów z ciężkim złożonym niedoborem odporności. Kluczem do sukcesu jest dokładność zgodności tkankowej. W przeciwnym razie występuje GVHD i rokowanie jest złe.
(5) Przeszczep grasicy płodu: Przeszczep grasicy płodu trwającej od 4 do 6 miesięcy u pacjentów z zespołem Di George'a może spowodować normalizację lub poprawę funkcji odpornościowej dziecka w ciągu 1 do 3 tygodni. Niebezpieczeństwo GVHD.
(6) Inne terapie: Z powodzeniem zgłoszono leczenie niektórych defektów funkcji odpornościowej tymozyny (suliny), które może poprawić poziom limfocytów in vitro, wiele elementów uległo poprawie, a stężenie immunoglobuliny w surowicy również uległo poprawie. Zwiększone, leczenie czynnikiem przenoszącym zespół Wiskotta-Aldricha lub przewlekłą błonę śluzową, kandydoza skóry, połowa biorców ma postęp kliniczny, testy laboratoryjne znacznie się poprawiły, interleukina-2 (IL-2), z silną odpornością W celu poprawy, poziomy IL-2 są obniżone w różnych chorobach niedoboru odporności, a niektóre osoby próbowały stosować egzogenną IL-2 do leczenia SCID Pahwa i wsp. (1989) leczyli 31 pacjentów z IL-2 i zdiagnozowano je po 6 miesiącach. Dziewczynka SCID, funkcja immunologiczna komórek T u niemowląt jest znacznie zwiększona, a objawy kliniczne znacznie poprawione. W przypadku ciężkiej złożonej choroby niedoboru odporności odnotowano dwa przypadki udanej terapii genowej w Stanach Zjednoczonych. Jeśli ta złożona terapia może spowodować potomstwo Genetyka jest normalna i będzie najlepszą metodą zapobiegawczą.
Powikłanie
Powikłania niedoboru odporności przeciwciał Powikłania Oskrzeli zapalenie płuc Zapalenie opon mózgowych Septyczne zapalenie stawów Zapalenie wątroby Zapalenie mięśnia sercowego Niedokrwistość śledziony Plamica małopłytkowa Selektywny niedobór IgA
1. Globulinemia nie-gamma sprzężona z chromosomem X, powikłana zapaleniem oskrzeli, zapaleniem oskrzeli, zapaleniem płuc, zapaleniem ucha środkowego, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i karbuncle itp. U niektórych pacjentów może rozwinąć się nie ropne zapalenie stawów, wirus ECHO rozprzestrzenia się szeroko i może być również współistniejący Przewlekłe zapalenie mięśni, subkliniczne zapalenie wątroby, zapalenie mięśnia sercowego.
2. Powszechna odmiana choroby niedoboru odporności, która może być powikłana powiększeniem śledziony, niedokrwistością hemolityczną, plamą małopłytkową, zapaleniem tarczycy i reumatoidalnym zapaleniem stawów.
3. Selektywny niedobór IgA, powikłany reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem rumieniowatym układowym, zapaleniem tarczycy i niedokrwistością złośliwą.
4. Niemowlęta z czasową hipogammaglobulinemią mogą być powikłane powtarzającymi się zakażeniami.
Objaw
Objawy choroby niedoboru odporności przeciwciała Typowe objawy Nawracające zakażenie Nawracające zakażenie niedokrwistość hemolityczna Leukopenia Trombocytopenia Biegunka Obrzęk Nietolerancja laktozy Niedokrwistość złośliwa Redukcja kwasu żołądkowego
1. Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X.
Objawy kliniczne: pacjenci są płci męskiej, normalny wzrost i rozwój, większość przypadków wydaje się normalna w ciągu 6 do 9 miesięcy po urodzeniu, powtarzające się zakażenie po 1 do 2 lat, powszechnymi patogenami są gronkowce, pneumokoki, paciorkowce, krwiożerczy Pałeczki grypy i meningokokowe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i karbuncle itp. U niektórych pacjentów może rozwinąć się nie ropne zapalenie stawów, obejmujące głównie duże stawy i łatwo cierpi na zapalenie mózgu i rdzenia mózgu Wirus ECHO rozprzestrzenia się szeroko, może powodować przewlekłe zapalenie mięśni, subkliniczne zapalenie wątroby, zapalenie mięśnia sercowego oraz zgięcie i przykurcze stawów łokciowych i kolanowych, objawy żołądkowo-jelitowe są rzadkie.
2. Wspólny zmienny niedobór odporności (CVID)
Objawy kliniczne: zarówno mężczyźni, jak i kobiety mogą zachorować, zwykle zaczynają mieć objawy po 6 roku życia, 20-30 lat jest znacznie gorszy, głównie u pacjentów z powtarzającymi się infekcjami, często przewlekłą biegunką, nietolerancją laktozy, zespołem złego wchłaniania i enteropatią utraty białka Zakażenie Giardia jest częstą przyczyną biegunki. Niektórzy pacjenci mają zmniejszoną kwasowość żołądka, a połowa z nich nie ma czynników wewnętrznych. Ponadto występuje powiększenie śledziony i niedokrwistość i leukopenia, trombocytopenia, a częstość występowania chorób autoimmunologicznych, takich jak hemoliza. Niedokrwistość, plamica małopłytkowa, zapalenie tarczycy i reumatoidalne zapalenie stawów.
3. Selektywny niedobór IgA
Objawy kliniczne: Większość pacjentów jest bezobjawowa, czasami stwierdzana podczas badania, a niektórzy mają oczywiste objawy, głównie w wieku 10 lat, z powodu niedoboru IgA, układu oddechowego, żołądkowo-jelitowego, dróg moczowych i innych części lokalnej funkcji odpornościowej, Jest podatny na infekcje i reakcje alergiczne, a ponadto zwiększa się częstość występowania chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie tarczycy i niedokrwistość złośliwa.
4. Przejściowa hipogammaglobulinemia u niemowląt
Zbadać
Badanie choroby niedoboru odporności przeciwciał
1. Badanie laboratoryjne agammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X.
Immunoglobuliny w surowicy i tkankach są znacznie zmniejszone, IgG <2 g / L, limfocyty krwi obwodowej są prawidłowe, ale prawie wszystkie limfocyty T, komórki B są nieobecne lub zmniejszone, nie mogą powodować oczywistej odpowiedzi przeciwciał przez stymulację antygenem, odporność komórkową Ta funkcja jest ogólnie idealna, węzeł chłonny, wątroba, migdałki i jelitowe centrum zarodkowe limfoidalne są dysplastyczne, a komórki plazmatyczne są nieobecne lub rzadkie.
2. Testy laboratoryjne wspólnego zmiennego niedoboru odporności (CVID)
Głównie w celu zmniejszenia całkowitej immunoglobuliny w surowicy, obniżenie IgG, brak lub obniżenie IgA, IgM, obniżenie stosunku CD4 / CD8, normalna odpowiedź na mitogen, ale zmniejszona odpowiedź na fitohemaglutyninę.
3. Laboratoryjne badanie selektywnego niedoboru IgA
Poziomy IgA w surowicy i wydzielniczej są znacznie zmniejszone, niewielka liczba pacjentów z IgE i IgG jest również zmniejszona, liczba limfocytów B we krwi obwodowej jest normalna, istnieje wiele autoprzeciwciał we krwi, takich jak przeciwciała anty-LgA, przeciwciała przeciw tyreoglobulinie, przeciwciała przeciw żołądkowi, mięśnie gładkie Przeciwciała, przeciwciała przeciwko kolagenowi i antygenom pokarmowym, przeciwciała przeciwko albuminie surowicy bydlęcej, infekcje płuc mogą mieć zaburzenia rentgenowskie i płucne.
4. Badanie laboratoryjne przejściowej hipogammaglobulinemii dziecięcej
Surowica IgA, IgM może być normalna, IgG jest zmniejszone, IgD i IgE są również zmniejszone, liczba limfocytów we krwi obwodowej jest normalna, komórki pomocnicze T mogą być zmniejszone, węzeł chłonny i biopsja jelit są prawidłowe.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja choroby niedoboru odporności przeciwciał
Kryteria diagnostyczne
Objawy kliniczne są następujące: mężczyzna i kobieta mogą chorować, ogólny przebieg trwa od 6 do 18 miesięcy, dziecko rozwija się normalnie, niektóre niemowlęta nie mają wyraźnych objawów, a niektóre mogą mieć powtarzające się infekcje, które zachowują się jak agammaglobulinemia związana z chromosomem X, ale W mniejszym stopniu.
1. Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X.
Należy opierać się głównie na następującej diagnozie wydajności: stężenie IgG, IgA i IgM w surowicy poniżej 95% najniższej wartości w normalnej grupie wiekowej w tej samej grupie wiekowej, takie jak zdolność do udowodnienia niedoboru przeciwciał w surowicy i zewnątrzwydzielniczych, diagnoza choroby Co istotne, reakcja Sikhów może być pozytywna.
2. Wspólny zmienny niedobór odporności (CVID)
Rozpoznanie opiera się głównie na następujących objawach: wiek początku przeważnie wynosi od 15 do 35 lat, powtarzające się infekcje, immunoglobulina w surowicy jest zmniejszona, przeciwciał nie można wytworzyć po specyficznej immunizacji, a liczba limfocytów B w krążeniu jest prawidłowa.
3. Selektywny niedobór IgA
IgA w surowicy <50 mg / l, oparte głównie na objawach klinicznych i testach laboratoryjnych, może postawić diagnozę.
4. Przejściowa hipogammaglobulinemia u niemowląt
Opiera się on głównie na wynikach klinicznych i badaniach laboratoryjnych, zwłaszcza regularnych badaniach laboratoryjnych (mierzonych co 2 miesiące).
Diagnostyka różnicowa
1. Brak gammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X należy zidentyfikować z następującymi chorobami:
(1) Tymczasowa hipogammaglobulinemia w okresie niemowlęcym: jej niedobór Ig jest przemijający i powstaje przeciwciało.
(2) Ciężkie zaburzenia wchłaniania: u takich pacjentów można zmniejszyć Ig w surowicy, ale biopsja jelit ma normalną liczbę komórek plazmatycznych, aw komórkach jest Ig.
2. Powszechną odmianę choroby niedoboru odporności należy odróżnić od agammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X.
3. Niemowlęta z tymczasową hipogammaglobulinemią należy odróżnić od agammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X. Jeśli poziom IgG jest nadal na bardzo niskim poziomie po 4 latach, należy podejrzewać chorobę.
