Przewlekła białaczka szpikowa u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przewlekłej białaczki szpikowej u osób starszych Przewlekła białaczka szpikowa (CML) jest złośliwą chorobą klonalną nabytych hematopoetycznych komórek macierzystych, która występuje w średnim wieku i dotyczy głównie linii szpikowej, która charakteryzuje się utrzymującą się postępującą liczbą leukocytów we krwi obwodowej i powiększeniem śledziony. Przebieg choroby jest powolny, a większość z nich umiera z powodu ostrych zmian. Podstawowa wiedza Współczynnik prawdopodobieństwa: 0,05% określonej populacji Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zespół ostrej niewydolności oddechowej u osób starszych
Patogen
Przyczyna przewlekłej białaczki szpikowej u osób starszych
(1) Przyczyny choroby
Przyczyna nie jest dobrze poznana i może być związana z promieniowaniem.
(dwa) patogeneza
Wyniki kinetyki proliferacji komórek wykazały, że zdolność do tworzenia kolonii in vitro hematopoetycznych komórek prekursorowych szpiku kostnego CML nie przekraczała normalnej, ale we krwi obwodowej było więcej hematopoetycznych komórek prekursorowych w aktywnej fazie proliferacyjnej, podczas gdy tylko niewielka ilość fazy stacjonarnej w normalnej krwi obwodowej. Według powyższych wyników, niektórzy uczeni uważają, że CML jest wynikiem niespójnej proliferacji i różnicowania.W ostatnich latach niektórzy uczeni uważają, że komórki szpikowe w szpiku kostnym i krwi obwodowej zwiększają się w CML oraz różne stadia granulocytów we krwi obwodowej. Przyczyną tego może być fakt, że sam gen bcr / abl jest genem antyprogramowym, który powoduje, że komórki CML nie umierają w czasie. Komórki na różnych etapach różnych etapów akumulacji gromadzą się w tkance krwiotwórczej i krwi lub są uważane za defekty funkcji adhezyjnej komórek macierzystych CML. Komórki macierzyste przedwcześnie uciekają zrębu szpiku kostnego i powodują niespójność proliferacji i różnicowania oraz sprawiają, że niedojrzałe komórki łatwo przechodzą przez barierę szpiku kostnego do krążenia krwi Mechanizm terapeutyczny interferonu alfa polega na tym, że może on naprawić tę wadę adhezji krwiotwórczych komórek macierzystych.
Według cytogenetyki, w tym analizy kariotypowej, technik tworzenia pasm i hybrydyzacji chromosomu fluoresceiny in situ (FISH) oraz technik molekularnych, takich jak Southern blotting lub reakcja łańcuchowa odwrotnej transkryptazy (RT-PCR) i inne czułe metody wykrywania Klinicznie zdiagnozowany jako szpik kostny lub obwodowe komórki krwi pacjentów z CML, CML można podzielić na trzy kategorie:
Ponad 190% pacjentów z CML to Ph (+) CML.
Ponad 25% CML jest Ph ujemne, rearanżacja genu bcr lub RT-PCR bcr / abl mRNA dodatni, a następnie Ph (-) bcr / abl (+) CML, tj. Kariotyp jest prawidłowy, ale istnieje gen fuzyjny.
3 bardzo niewielu pacjentów miało CML Ph (-) RT-PCR (-), z czego 1 i 2 były typowymi CML, objawami klinicznymi, takim samym przebiegiem choroby, brak znaczącej różnicy w przeżywalności oraz 3 i przewlekłą białaczką monocytową. Podobnie rutynowa odpowiedź na leczenie CML jest słaba, a okres przeżycia jest krótszy.
Chromosom Ph występuje w szpikowej, erytroidalnej, megakariocytowej i limfocytach T, B, ale nie w fibroblastach szpiku kostnego lub innych komórkach tkankowych. W fazie przewlekłej widoczne jest zaangażowanie granulocytów, któremu często towarzyszą megakariocyty, płytki krwi. Trzy lub więcej krwi obwodowej są znacznie zwiększone, bardziej widoczne w szybkich zmianach lub w ostrej granulacji lub w ostrym ługowaniu lub w ostrej białaczce megakariocytowej, jej krwi, szpiku kostnym i ostrej białaczce, podobnie jak w CML Jest to krwiotwórcza choroba komórek macierzystych.
Zapobieganie
Starsi pacjenci z przewlekłą białaczką szpikową
Czynnik ryzyka
(1) Promieniowanie jonizujące: Napromienianie jonowe jest ważnym czynnikiem powodującym przewlekłą białaczkę szpikową Napromienianie jonowe obejmuje na ogół: diagnostykę i leczenie promieniami X, przyjmowanie leków radioaktywnych i radioterapię.
(2) Czynniki chemiczne: Wiele czynników chemicznych jest wywoływanych przez białaczkę. Stała ekspozycja na związki benzenu jest ściśle związana z występowaniem białaczki. Ryzyko białaczki u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną spowodowaną przez fenylbutazon i chloramfenikol jest również zwiększone. Ponadto coraz częściej zgłaszane są przypadki zachodzenia na siebie nowotworów u pacjentów z rakiem po zastosowaniu środków alkilujących, takich jak busulfan i cyklofosfamid, a częstość radioterapii i chemioterapii jest znacznie większa.
(3) Czynniki wirusowe: Dane potwierdziły, że obecność zależnych od RNA polimerów DNA (znanych również jako odwrotna transkryptaza) w komórkach nowotworowych białaczki dodatkowo potwierdziła wirusologię białaczki, która może zmieniać kod genetyczny wewnątrzkomórkowego DNA. Po wystąpieniu transkrypcji DNA wirusa wiąże się z genem przed transkrypcją w jądrze gospodarza, a następnie ulega translacji w celu wytworzenia transformującego białka, które powoduje złośliwą transformację pasożytowanych komórek.
(4) Czynniki genetyczne: Dane kliniczne wykazały, że zachorowalność na białaczkę u tych samych bliźniaków jest około 5 razy większa niż w innych populacjach. Ogólnie uważa się, że wpływ czynników genetycznych na białaczkę jest pozytywny, ale białaczka w żadnym wypadku nie jest „dziedziczna” Choroba
2. Zapobieganie trzeciorzędu
Podstawowa profilaktyka:
(1) Promowanie ochrony środowiska i zmniejszenie zanieczyszczenia zasobów naturalnych (takich jak woda, atmosfera, gleba itp.).
(2) Jedz więcej świeżych owoców, warzyw, rozsądnej diety, prawidłowego wysiłku fizycznego i wzmacniaj odporność organizmu.
(3) W przypadku stosowania radiofarmaceutyków i preparatów chemicznych (zwłaszcza alkanów) konieczne jest ścisłe kontrolowanie wskazań i dawek leków, unikanie nadużywania, a jednocześnie lub podawanie odpowiednich leków ochronnych w celu zmniejszenia występowania powolnych cząstek wywoływanych przez leki.
(4) Podejmij niezbędne środki ochronne dla osób, które pracują w środowisku promieniotwórczym przez długi czas, takie jak noszenie kombinezonów antyradiacyjnych, regularne leczenie, uzupełnianie multiwitaminami itp. Oraz trzymanie i izolowanie instrumentów lub artykułów radioaktywnych, aby uniknąć otoczenia Promieniowanie ludzkie.
(5) Kobiety w ciąży powinny unikać promieniowania jonizującego i niepotrzebnego przyjmowania leków podczas ciąży.
Zapobieganie wtórne: przeprowadzaj spis ludności, osoby starsze powinny go regularnie doświadczać, podawać krew podejrzanym przypadkom i dalej testować obraz szpiku kostnego, aby uzyskać wczesne wykrycie, wczesną diagnozę i wczesne leczenie.
Zapobieganie trzeciorzędowe: u pacjentów, u których zdiagnozowano przewlekłe ziarniaki, w zależności od stanu organizmu, postępu choroby i leczenia różnych ważnych funkcji narządów, choroba jest kontrolowana, poprawia się jakość życia pacjenta, a czas przeżycia jest wydłużony.
Powikłanie
Przewlekłe powikłania białaczki szpikowej u osób starszych Powikłania, zespół ostrej niewydolności oddechowej u osób starszych
Poważne krwawienie, zawał śledziony, zespół zaburzeń oddechowych, niewydolność ogólnoustrojowa itp.
Objaw
Objawy przewlekłej białaczki szpikowej u osób starszych Często Objawy Osłabienie, zawroty głowy, powiększenie wątroby, duszność, naciek skóry, hipertermia, limfadenopatia, ból stawów, silny ból, powiększenie śledziony
Postępy większości pacjentów są ukryte. Objawy są wprost proporcjonalne do liczby białych krwinek. Liczba białych krwinek we krwi obwodowej jest bezobjawowa (30 ~ 50) × 109 / L (3 ~ 50 000 / mm3), często z powodu innych chorób lub zdrowia. W momencie badania stwierdzono, że liczba białych krwinek była wyższa niż normalna lub powiększenie śledziony i została zdiagnozowana. Liczba białych krwinek> (50-100) × 109 / L była słaba, waga była zmniejszona, górna część brzucha była pełna, au niektórych pacjentów występowały owrzodzenia spowodowane głównie komórkami bazofili. Zwiększona lub samozakażona lewa górna część brzucha z masą.
Około 90% pacjentów ma powiększenie śledziony, a śledziona może dotrzeć do śledziony i miednicy. Stopień jest inny. Twarde i często oczywiste cięcia, 50% pacjentów ma łagodne do umiarkowanego powiększenie wątroby, a kilku pacjentów ma powierzchowną powierzchowną powierzchnię Powiększenie węzłów chłonnych i naciekanie skóry.
Kruchość mostka jest bardziej powszechna, głównie w mostku, ale zakres kruchości jest niewielki, co jest ważną cechą tej choroby; stopień bólu jest wprost proporcjonalny do infiltracji komórek białaczki.
Faza przewlekła rzadko ma gorączkę, białe krwinki są zbyt wysokie (takie jak> 200 × 109 / L) podatne na zatrzymanie leukocytów, mogą mieć trudności z oddychaniem, zawroty głowy, zakrzepica, objawy neuropsychiatryczne, nieprawidłowy wzwód prącia itp., Silny ból w śledzionie to śledziona Objawy zawału, wysoka gorączka, silny ból kości i stawów lub naciek pozaszpikowy.
Japońscy uczeni Kamada i Uchino biorą CML za przykład ocalałych z bomby atomowej Hiroszimy Spekuluje się, że CML ma długi okres niestabilności genetycznej przed liczbą białych krwinek> 10 × 109 / L, a następnie tworzy chromosom Ph, który wynosi co najmniej 4 do 5 lat. Może to trwać od 20 do 30 lat, tzn. Najpierw pojawia się chromosom Ph, następnie liczba białych krwinek wzrasta, a liczba białych krwinek osiąga 100 × 109 / l. Objawy są bardziej oczywiste. Średnia długość życia pacjentów leczonych tradycyjną metodą po diagnozie wynosi 3 do 4 lat.
Etap kliniczny: Cały przebieg przewlekłej białaczki szpikowej można podzielić na trzy etapy: etap przewlekły (faza stabilna), faza przyspieszona (faza proliferacyjna) i zmiana fazy ostrej. Faza przewlekła może trwać od 1 do 3 lat. Po przejściu do fazy akcelerowanej pacjenci często mają Gorączka, osłabienie, utrata masy ciała, szybki obrzęk śledziony, ból mostka i kości, niedokrwistość i krwotok stopniowo, oryginalny skuteczny lek staje się nieważny, a badanie laboratoryjne może mieć następujące zmiany:
1 komórki blastyczne krwi lub szpiku kostnego> 10%;
2 bazofile krwi obwodowej> 20%;
3 postępujące zmniejszenie lub wzrost liczby płytek krwi niewiadomego pochodzenia;
4 inne nieprawidłowości chromosomowe pojawiają się oprócz chromosomu Ph;
W hodowli komórek progenitorowych 5-monoblastów (CFU-GM) skupiska wzrosły, a kolonie zmniejszyły się. Faza przyspieszona trwała od kilku miesięcy do kilku lat. Faza ostra była końcowym etapem przewlekłej białaczki szpikowej. Objawy kliniczne były podobne do ostrej białaczki. Laboratorium może mieć następującą wydajność:
1 Oryginalne komórki w szpiku kostnym lub pierwotne wymywanie + młody singiel ≥ 20%, ogólnie od 30% do 80%;
2 granulki krwi obwodowej + promielocyty> 30%;
3 w szpiku kostnym oryginalnych cząstek + promielocyty> 50%;
4 pozaszpikowa pierwotna infiltracja komórek, rozwija się większość ostrego odwrócenia ostrych granulek, 20% do 30% ostrego ługowania, sporadyczne komórki jednojądrzaste, megakariocyty i krwinki czerwone i inne rodzaje ostrych zmian, ostre rokowanie Biedny, często umiera w ciągu kilku miesięcy.
Zgodnie ze splenomegalią, zmianami hematologicznymi, dodatni chromosom Ph może postawić diagnozę, dla tych, którzy są klinicznie zgodni z przewlekłą białaczką szpikową i których chromosom Ph jest ujemny, gen fuzyjny bcr / abl powinien być dalej testowany.
Zbadać
Badanie przewlekłej białaczki szpikowej u osób starszych
Obraz krwi
Liczba leukocytów krwi obwodowej znacznie wzrosła. Leukocyty krwi obwodowej w fazie przewlekłej mogą osiągnąć (20-300) × 109 / l. Klasyfikacja obejmuje różne dojrzałe stadia granulocytów. Oryginalne granulki plus promielocyty są <10%, średnie i młode. Zwiększona większość granulocytów, odsetek kwasofilnych i bazofilów, liczba czerwonych krwinek i hemoglobiny wzrosła u większości pacjentów, około jedna trzecia pacjentów z hemoglobiną mniejszą niż 110 g / l, wzrost liczby płytek krwi jest częstszy, spadek niedokrwistości i liczby płytek jest oznaką pogorszenia stanu .
2. Szpik kostny
Proliferacja jest energiczna lub wyjątkowo hiperplastyczna, stosunek granulatu: czerwieni może osiągnąć 15: 1 do 20: 1, zwiększa się udział każdego etapu w granulkach, a granulki i promielocyty w fazie przewlekłej ≤10%, bazofile i eozynofile Liczba megakariocytów może osiągnąć kilkaset sztuk / sztuk. W miarę postępu choroby wzrasta odsetek protoplastów i komórek promielocytowych. W późnym stadium lub ostrej zmianie erytrocyt jest oczywiście hamowany, megakariocyty są zmniejszone, a płytki krwi odpowiednio zmniejszone. Zobacz komórki Gauchera i nieprawidłowości Pelgera-Hüeta, niewielka liczba pacjentów z nieprawidłowościami Alder-Reilly, sugerującymi złe rokowanie, CML często wtórne do różnych stopni zwłóknienia szpiku, co powoduje suche pompowanie szpiku kostnego, należy wykonać biopsję szpiku u pacjentów z CML w celu ustalenia szpiku kostnego Stopień zwłóknienia, zmniejszenie lub zanik zasady lub fosfatazy w komórkach krwi lub szpiku kostnego jest jedną z cech CML.
3. Cytochemia i biochemia
(1) Aktywność neutrofilowej fosfatazy alkalicznej (NAP) jest znacznie zmniejszona u 90% pacjentów, wynik jest zmniejszony lub ujemny, ale aktywność NAP osób starszych może być zwiększona.
(2) Aktywność kwasu foliowego w osoczu pacjenta była znacznie zmniejszona, poziom witaminy B12 w surowicy wzrósł, zmienił się stosunek cyjanokobalaminy I i II; wzrosła aktywność lizozymu w surowicy krwi obwodowej i mocz lizozymu, ogólne rokowanie tego ostatniego Zły, zwiększony poziom bazofili we krwi obwodowej, wzrost histaminy we krwi, stężenie kwasu moczowego w surowicy może być umiarkowanie podwyższone i może wystąpić dna, ale nefropatia kwasu moczowego występuje rzadziej, albumina w surowicy jest normalna, stężenie globuliny gamma jest umiarkowanie podwyższone Rzadko obserwuje się jednak monoklonalne piki immunoglobulin.
(3) W fazie przewlekłej fazy przewlekłej, fazy przyspieszonej i fazy ostrej dehydrogenaza mleczanowa w surowicy (LDH) jest podwyższona, zwłaszcza wzrost izoenzymu LDH-3, wskaźnik dodatni wynosi od 75% do 100%, a ulga Wskaźnik dodatni wyniósł zaledwie 13%. Eksperyment ten można wykorzystać jako wskaźnik aktywności choroby i obciążenia nowotworem u pacjentów z CML.
4. Badanie chromosomów
Od 85% do 94% pacjentów z przewlekłymi ziarninami ma chromosomy Ph. Nowell i Hungerford po raz pierwszy opisali tę nieprawidłowość i nazwali ją chromosomem Ph. Chromosom to translokacja chromosomu o długim ramieniu 22, a 90% to translokacja do pierwszej Na długim ramieniu chromosomu 9 [t (9q +; 22q-)], pozostałe 10% pacjentów może przenieść się na dowolny inny chromosom, a więcej to 2, 10, 13, 17, 19 i 21 Chromosom
Można zauważyć, że kluczem do chromosomu Ph jest utrata lub skrócenie długiego ramienia chromosomu 22, a chromosomu Ph nie występuje w komórkach somatycznych, tylko w dzielących się komórkach szpiku kostnego Zjawisko to wskazuje, że CML ewoluował z pluripotencjalnej mutacji hematopoetycznych komórek macierzystych. W procesie szybkiej białaczki mogą wystąpić inne nieprawidłowości, takie jak trisomia chromosomu 8 (+8), dodatkowy chromosom Ph lub chromosom izobaryczny długiego ramienia chromosomu 17.
5. wykrywanie genu fuzyjnego bcr / abl
Gen fuzyjny bcr / abl można wykryć u pacjentów z dodatnim Ph. Charakter chromosomu Ph polega na tym, że protoonkogen C-abl normalnie zlokalizowany na chromosomie 9 pęka na 5 końcu drugiego eksonu i przemieszcza się do Na chromosomie 22 funkcjonalny niezdefiniowany gen bcr (region skupienia punktu przerwania) w obrębie 3. końca (M-bcr) 2. lub 3. eksonu, przy zerwaniu, C-abl i M-bcr są połączone w jeden Nowa przyczyna chimeryczna, gen bcr / abl, koduje białko P210. P210 ma silniejszą aktywność kinazy tyrozynowej (PTK) niż P145 kodowany przez C-abl i może transformować komórki krwiotwórcze in vitro i indukować CML. Dlatego tworzenie genów chimerycznych bcr / abl jest kluczowym ogniwem w patogenezie przewlekłych granulek.
Niewielka liczba pacjentów ma negatywny wpływ na chromosom Ph i istnieje również gen fuzyjny bcr / abl. Ogólnie uważa się, że pacjentów z CML można zaklasyfikować do kategorii CML Ph (+) bez względu na obecność lub brak chromosomu Ph, pod warunkiem obecności genu fuzyjnego bcr / abl.
6. Badanie rentgenowskie: Badanie rentgenowskie szkieletu jest normalne u większości pacjentów, nawet u pacjentów z oczywistym bólem kości i bólem stawów, niewielka liczba pacjentów może zauważyć pojedyncze lub wielokrotne zmiany osteolityczne, które są inwazyjnym zniszczeniem białaczki Powiązane, biopsja w obszarze zmienionym osteolitycznie, można stwierdzić, że granulocyty znacznie przerost, duże zmiany osteolityczne sugerują, że pacjenci będą mieli możliwość szybkich zmian.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza przewlekłej białaczki szpikowej u osób starszych
Przewlekłą białaczkę szpikową należy odróżnić od następujących chorób.
1.Ph (+) ostra białaczka
Chociaż chromosom Ph jest przewlekłym markerem białaczki chromosomowej, może również występować w 2% ostrej białaczce i 20% w ostrej białaczce dorosłej.
1 Chociaż bardzo niewiele ostrych białaczek płaskonabłonkowych może być związanych z chromosomem Ph, wzrost śledziony i bazofili, a dodatkowe nieprawidłowości chromosomowe inne niż Ph są charakterystyczne dla wybuchu CML, Ph (+) ALL należy odróżnić od ostrej falangi CML: Ph (+) WSZYSTKO jest łatwe do odwrócenia po całkowitej remisji i pojawia się ponownie podczas nawrotu, podczas gdy chromosom Ph CML jest trudny do zmniejszenia, a co ważniejsze, istnieje różnica między nimi na poziomie genetycznym. Około połowa rearanżacji bcr w Ph (+) ALL Ten sam CML występuje w M-bcr, a druga połowa punktu przerwania bcr znajduje się na m-bcr około 40 kb powyżej M-bcr. Genem fuzyjnym jest e102, a jego produktami ekspresji są odpowiednio 7,5 kb mRNA i białko P190. Startery i sondy potrafią rozróżnić gen fuzyjny. Gdy CML zmienia się szybko, odpowiedź na leczenie jest bardzo słaba. Żywotność ostrych granulek rzadko wynosi ponad pół roku. Ostre wymywanie można wydłużyć do 1,5 lub 2 lat, a Ph (+) ALL jest lepszy. Prognozy dla Ph (-) ALL są złe, ale odpowiedź na silną chemioterapię jest nadal lepsza niż CML.
2. Inne przyczyny powiększenia śledziony
Schistosomatoza, przewlekła malaria, kala-azar, marskość wątroby, hipersplenizm itp. Mają splenomegalię, ale każda choroba ma cechy kliniczne pierwotnej choroby, krwi i szpiku kostnego bez przewlekłej białaczki, bez chromosomu Ph.
3. Reakcja podobna do białaczki
Reakcje podobne do białaczki często występują w ciężkich infekcjach, nowotworach złośliwych itp., A liczba białych krwinek może osiągnąć 50 × 109 / l. Jednak reakcje podobne do białaczki mają swoją własną etiologię i objawy kliniczne. Po podstawowej kontroli choroby reakcja podobna do białaczki zanika. Ponadto splenomegalia nie jest tak widoczna jak przewlekła białaczka szpikowa. W cytoplazmie cytoplazmatycznej często występują toksyczne granulki i wakuole. Eozynofile i bazofile nie zwiększają się, odpowiedź NAP jest silnie dodatnia, chromosom Ph jest ujemny w komórkach, płytkach krwi i hemoglobinie Kwota jest w większości normalna.
4. Zwłóknienie szpiku
Pierwotna splenomegalia zwłóknienia rdzeniastego, leukocytoza we krwi i pojawienie się granulocytów może być mylona z przewlekłą białaczką szpikową, ale liczba leukocytów krwi obwodowej w zwłóknieniu szpiku jest ogólnie mniejsza niż liczba przewlekłej białaczki szpikowej, nie więcej niż 30 × 109 / L, a fluktuacja nie jest duża, NAP jest dodatni. Ponadto młode czerwone krwinki nadal pojawiają się we krwi, a morfologia czerwonych krwinek jest nienormalna, zwłaszcza, że czerwone krwinki łzy są łatwe do zauważenia, chromosom Ph jest ujemny, a przebieg choroby jest długi.
