niedokrwistość megaloblastyczna u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do niedokrwistości megaloblastycznej u osób starszych Niedokrwistość megaloblastyczna to niedokrwistość spowodowana wadami syntezy jądrowego DNA spowodowanymi niedoborem kwasu foliowego i / lub witaminy B12 lub innymi przyczynami, które charakteryzują się typowym „makro” szpiku kostnego. Zaburzenie rozwoju jądra komórkowego, podział komórek spowalnia i nie jest zsynchronizowany z rozwojem cytoplazmy, to znaczy wzrostem komórek i nierównowagą podziału. Wzrost objętości komórek powoduje dramatyczną zmianę morfologii i funkcji, która może obejmować czerwone krwinki, granulocyty i megakariocyty, a komórki są niszczone w szpiku kostnym, gdy nie są dojrzałe i są nieskuteczne, z wyjątkiem komórek krwiotwórczych. Podobne zmiany obserwuje się również w komórkach szybciej odnawianych, takich jak komórki nabłonkowe przewodu pokarmowego, które często manifestują się klinicznie jako całkowita cytopenia z objawami żołądkowo-jelitowymi. W przypadku braku witaminy B12, oprócz powyższej wydajności, układ nerwowy i rdzeń często się zmieniają i mogą wystąpić objawy neurologiczne. Według badania epidemiologicznego tej choroby niedokrwistość cytoplazmatyczna u zachodniego giganta jest spowodowana głównie niedoborem witaminy B12. Niedokrwistość megaloblastyczna w Chinach jest zdominowana przez niedobór kwasu foliowego. Może być związany z warunkami żywieniowymi, dietą i nawykami kulinarnymi. Oprócz głównych objawów tej choroby objawy układu nerwowego są oczywiste, głównie neuropatia obwodowa. Jednak niewielka liczba osób uległa zmianom psychicznym, upośledzenie umysłowe i dezorientacja zniknęły, nazywane są one „demencją makro”. Metodą leczenia jest stosowanie witaminy B12 i kwasu foliowego. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: prawdopodobieństwo choroby u osób starszych wynosi 2,3% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: zaburzenia psychiczne
Patogen
Przyczyna niedokrwistości megaloblastycznej u osób starszych
Przyczyny niedoboru kwasu foliowego (30%):
(1) Niewystarczające spożycie: Jeśli w żywności brakuje świeżych warzyw, nadmierne gotowanie lub marynowanie może spowodować utratę kwasu foliowego. Etanol może zakłócać metabolizm kwasu foliowego. Osoby nadużywające alkoholu często mają niedobór kwasu foliowego i zapalenie jelita cienkiego (szczególnie odcinek jelita czczego). Po chirurgicznej resekcji guza tropikalna zapalna biegunka może prowadzić do niewystarczającego wchłaniania kwasu foliowego.
(2) Wzrost zapotrzebowania: ciąża, karmienie piersią, przewlekła powtarzająca się hemoliza, przewlekłe zapalenie, infekcja, nadczynność tarczycy i białaczka, nowotwory złośliwe itp., Zapotrzebowanie na kwas foliowy wzrośnie, np. Niedostateczna suplementacja spowoduje niedobór kwasu foliowego.
(3) Leki: metotreksat, pirymetamina, fenytoina, fenobarbital i sulfasalazyna mogą wpływać na wchłanianie kwasu foliowego.
Przyczyny niedoboru witaminy B12 (30%):
Brak witaminy B12 jest związany z chorobami lub zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi.
1 Redukcja spożycia: Absolutni wegetarianie i osoby starsze, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka jest łatwe do zmniejszenia spożycia witaminy B12, ponieważ dzienne zapotrzebowanie na witaminę B12 jest bardzo małe i może zostać wchłonięte przez krążenie jelitowo-wątrobowe, występowanie niedoboru witaminy B12 często trwa kilka lat Pojawił się tylko dlatego, że brak spożycia w diecie spowodował, że niedokrwistość była mniejsza niż kwas foliowy.
2 Niedobór czynnika wewnętrznego: obserwowany głównie u pacjentów z niedokrwistością złośliwą i całkowitą gastrektomią, u pacjentów z niedokrwistością złośliwą występuje idiopatyczna atrofia błony śluzowej żołądka i przeciwciała przeciw czynnikowi wewnętrznemu, które stanowią przeszkodę dla witaminy B12 w żywności i reabsorpcji witaminy B12 w żółci. Dlatego łatwo jest powodować niedobór witaminy B12.
3 choroby jelita krętego lub bakterie, infekcje pasożytnicze, zespół ślepy po operacji mogą wpływać na wchłanianie witaminy B12.
4 Inne: Jeśli wrodzony niedobór transkobaltiny II, długotrwałe narażenie na podtlenek azotu (N2O) może wpływać na transport osocza i wewnątrzkomórkową transformację witaminy B12.
Inne powody (10%):
Czynniki takie jak osobiste różnice fizyczne.
Patogeneza
Zarówno kwas foliowy, jak i witamina B12 mają ważne koenzymy w procesie syntezy DNA. Jeśli ich brakuje, doprowadzą do syntezy DNA. Kiedy deoksyurydyna (Dump) jest przekształcana w deoksytymidynę (Dtmp), wymagany jest metylenotetrahydrogeny. Kwas foliowy zapewnia jedną grupę metylenową i dwa atomy wodoru. Jeśli kwas foliowy jest niedobór, wpłynie to na postęp powyższej reakcji biochemicznej i wpłynie na syntezę DNA.
Witamina B12, w procesie przekształcania homocysteiny w metioninę, sprzyja metylacji metylotetrahydrofolianu, konwersji do tetrahydrofolianu, metylenotetrahydrofolianu i metylotetrahydrofolianu Wchodząc do komórki, tetrahydrofolian jest główną postacią kwasu foliowego biorącą udział w różnych czynnościach biochemicznych w organizmie. Metylenotetrahydrofolian jest ważnym koenzymem w procesie syntezy DNA, więc niedobór witaminy B12 bezpośrednio wpływa na wejście kwasu foliowego do komórek i różne reakcje biochemiczne.
Druga rola witaminy B12: kobalamina adenozyny może przekształcać metylomalonylo-CoA w sukcynylo-CoA. W przypadku niedoboru witaminy B12 gromadzi się duża ilość malonylo-CoA, co wpływa na tworzenie neuromyeliny. Objawy neurologiczne, gdy niedobór kwasu foliowego lub witaminy B12, tempo syntezy DNA w jądrze spowalnia, RNA w cytoplazmie nadal dojrzewa, stosunek RNA do DNA jest rozregulowany, co powoduje nierównowagę rozwoju nukleoplazmatycznego, dużych rozmiarów komórek i rozwoju jądrowego. Jest to bardziej naiwne, ta gigantyczna młoda zmiana może również wystąpić w granulocytach i megakariocytach, a większość młodych i młodych komórek ulega zniszczeniu, gdy są niedojrzałe w szpiku kostnym, co nazywa się nieskuteczną hematopoezy.
1. Metabolizm kwasu foliowego
Kwas foliowy, znany również jako pteroiloglutaminowy, składa się z pterydyny, kwasu p-aminobenzoesowego i kwasu glutaminowego. Jest rozpuszczalną w wodzie witaminą B. Jego właściwości są niezwykle niestabilne i łatwo ulegają zniszczeniu w wyniku rozkładu światła i temperatury. Ciało ludzkie musi pochodzić z pożywienia. Aby uzyskać pożądany kwas foliowy, kwas foliowy w żywności jest związkiem, w którym poliglutaminian łączy się z pteroilem, a jego rozpuszczalność jest niska, a karboksypeptydaza glutaminowa wydzielana przez jelito cienkie jest najpierw rozkładana do monoglutaminianu. Bliższy koniec jelita czczego zostaje wchłonięty, około 80% syntetycznego kwasu foliowego może zostać wchłonięte, a kwas foliowy przekształca się w N5-metylotetrahydrofolian podczas wchłaniania jelita czczego Po działaniu witaminy B12 folian tetrametylowy dostaje się do komórki po demetylacji. Kwas monohydrowy kwasu monoglutaminowego powstaje w wyniku działania syntazy ATP, a następnie tworzy poliglutaminian, który jest przechowywany w hepatocytach. Ilość kwasu foliowego w organizmie człowieka wynosi od 5 do 10 mg, a dzienne zapotrzebowanie na kwas foliowy wynosi 200 μg. Dlatego gdy niedobór kwasu foliowego w żywności powoduje niedobór kwasu foliowego w krótkim czasie, kwas foliowy i jego metabolity są wydalane głównie z moczem, a niewielka ilość kwasu foliowego może być wydalana z żółcią i kałem. Stężenie kwasu foliowego w żółci wynosi od 2 do 10 we krwi. Czasy Najbardziej mogą zostać wchłonięte po jelicie czczym.
2. Metabolizm witaminy B12
Witamina B12, znana również jako cyjanokobalamina, jest również rozpuszczalną w wodzie witaminą B. Główną postacią witaminy B12 we krwi jest metylokobalamina. Ma ona głównie postać kobalaminy adenozyny w wątrobie i innych tkankach. Źródło zależy również od żywności, wątroby zwierząt, nerek, serca, tkanki mięśniowej i jaj. Witamina B12 jest bogata w produkty mleczne. Witamina B12 w żywności jest najpierw łączona z białkiem R w żołądku, po dwunastnicy, w trzustce. Z udziałem proteazy wiąże się z czynnikiem wewnętrznym wydzielanym przez komórki okładzinowe, tworząc kompleks witaminy B12-czynnik wewnętrzny, wchodzi do komórek nabłonkowych jelit na końcu jelita krętego i jest przenoszony do różnych tkanek przez białko transkobaltowe II, z których większość jest przechowywana w hepatocytach, dorosłych W organizmie znajduje się od 4 do 5 mg witaminy B12. Dzienne zapotrzebowanie wynosi tylko 2 do 5 μg. Dzienna dawka witaminy B12 wydalana z moczem wynosi około 30 ng. Po spożyciu dużej ilości witaminy B12 zwiększa się ilość wydzielana z moczem. Niewielka ilość witaminy B12 jest wydalana z mlekiem, a niewielka ilość witaminy B12 jest wydalana z żółcią, z czego 2/3 jest wchłaniane z jelita przez czynnik wewnętrzny, więc chyba, że jest to absolutne zaburzenie wchłaniania wegetarian lub witaminy B12 Generalnie nie podatne na niedobór witaminy B12.
Zapobieganie
Zapobieganie niedokrwistości megaloblastycznej u osób starszych
Kwas foliowy jest powszechnie spotykany w warzywach, owocach, wątrobie, nerkach i produktach mlecznych. Zawartość kwasu foliowego u dorosłych w codziennej diecie wynosi od 50 do setek miligramów. Kwas foliowy jest wrażliwy na ciepło i światło, jest podatny na uszkodzenia podczas gotowania i zawiera więcej kwasu foliowego w żywności. Glutaminian, w przewodzie pokarmowym przez depolimerazę do monoalkanów, głównie w bliższym końcu jelita czczego, witamina B12 jest obecna w karmie dla zwierząt, średnia dzienna zawartość witaminy B12 w żywności dla ludzi wynosi 5 ~ 30 μg, Wchłanianie organizmu wynosi tylko 1 ~ 5 μg, witamina B12 w jedzeniu musi być połączona z żołądkiem, a czynniki wewnętrzne, tworzą kompleks witaminy B12-czynnik wewnętrzny, mogą być wchłaniane w dystalnej części jelita krętego, powinny edukować pacjentów do jedzenia bogatego w kwas foliowy Oraz żywność z witaminą B12, prawidłowe częściowe zaćmienie i nieprawidłowe nawyki kulinarne. W lutym 1996 r. Amerykański Urząd ds. Żywności ogłosił, że większość zszywek zbożowych sprzedawanych w Stanach Zjednoczonych należy uzupełnić kwasem foliowym, aby zapobiec wrodzonym chorobom, takim jak rozszczep kręgosłupa u noworodka. Kobiety w ciąży mają niewystarczające spożycie kwasu foliowego i są podatne na tę chorobę od urodzenia.
Powikłanie
Powikłania niedokrwistości megaloblastycznej u osób starszych Powikłania
Typowe powikłania obejmują infekcję, krwawienie i zaburzenia psychiczne.
Objaw
Objawy niedokrwistości megaloblastycznej u osób starszych Często występujące objawy Krwawienie z niedokrwistości złośliwej jest zwykle słabe, małopłytkowość, utrata apetytu, objawy żołądkowo-jelitowe, ciężka niedokrwistość, zaparcia, wzdęcia, zawroty głowy
Niedokrwistość
Większość zachorowań jest powolna, szczególnie u osób z niedoborem witaminy B12, które często trwają kilka miesięcy Ze względu na niskie magazynowanie kwasu foliowego w organizmie u niektórych pacjentów z podtlenkiem azotu, oddziałami intensywnej terapii lub pacjentów poddawanych hemodializie, kobiety w ciąży również mają objawy kliniczne. Ciężka niedokrwistość stopnia, oprócz ogólnych objawów niedokrwistości, takich jak zmęczenie, zawroty głowy, duszność po aktywności, ciężka niedokrwistość poza sercem może mieć łagodną żółtaczkę, może mieć zarówno białe krwinki, jak i małopłytkowość, pacjenci z okazjonalną infekcją i skłonnością do krwawień.
2. Objawy żołądkowo-jelitowe
Charakteryzuje się nawracającym zapaleniem języka, gładkim językiem, zanikiem wyrostka sutkowego i smaku, utratą apetytu, wzdęciem brzucha, biegunką i zaparciami.
3. Objawy układu nerwowego
Występuje u pacjentów z niedoborem witaminy B12, szczególnie niedokrwistością złośliwą, spowodowaną głównie uszkodzeniem nerwów bocznych i obwodowych kręgosłupa, charakteryzuje się zmęczeniem, drętwieniem rąk i stóp, niestabilnym chodem kończyn dolnych, trudnościami z chodzeniem i dziećmi. Osoby starsze często wykazują zaburzenia psychiczne uszkodzenia nerwu czaszkowego, depresję, letarg lub splątanie psychiczne. Kiedy pojawia się niedobór kwasu foliowego, często objawiają się jako objawy psychiczne. Mechanizm jest wciąż niejasny. Niektóre neurologiczne objawy pacjentów z niedokrwistością megaloblastyczną mogą wystąpić przed niedokrwistością. .
Powyższe trzy grupy objawów mogą występować jednocześnie u pacjentów z niedokrwistością megaloblastyczną lub mogą występować osobno, a ich nasilenie jest również niespójne.
Zbadać
Badanie niedokrwistości megaloblastycznej u osób starszych
Obraz krwi
W przypadku niedokrwistości dodatniej dla dużych komórek (MCV> 100fl) obraz krwi wykazuje tendencję do zmniejszania się liczby krwinek pełnych, granulocytów obojętnochłonnych i płytek krwi można zmniejszyć, ale stopień niedokrwistości jest mniejszy. Większość dużych owalnych czerwonych krwinek można zobaczyć w rozmazach krwi. Lobulacja neutralna i neutrofilowa, może być 5 liści lub więcej niż 6 liści płatów, nawet duże płytki krwi, liczba retikulocytów jest normalna lub nieznacznie zwiększona.
2. Szpik kostny
Proliferacja komórek szpikowych była aktywna, a proliferacja czerwonych krwinek była znacznie zwiększona. Komórki każdej linii wykazywały gigantyczne i młode warianty, z najbardziej widocznymi komórkami erytroidalnymi. Komórki w komórkach erytroidalnych były większe niż normalnie, a cytoplazma była bardziej dojrzała niż jądro (nierównowaga rozwoju miazgi jądrowej). Chromatyna jest rozproszona w zdyspergowanych cząsteczkach, a podobne zmiany morfologiczne można również zaobserwować w liniach granulocytów i megakariocytów, z bardziej widocznymi granulocytami o późnym początku i w kształcie pręta.
3. Badanie biochemiczne
(1) Oznaczanie poziomu kwasu foliowego w surowicy i poziomu witaminy B12: Oba można określić za pomocą testu radioimmunologicznego, normalny zakres kwasu foliowego w surowicy wynosi 2,5-20 ng / ml, a normalny zakres witaminy B12 w surowicy wynosi 200-900 pg / ml, w przypadku niektórych osób dorosłych. Witamina B12 w surowicy może być poniżej 200pg / ml, a ponieważ działanie tych dwóch rodzajów witamin występuje w komórkach, a nie w osoczu, pacjenci z niedokrwistością megaloblastyczną mają również witaminę B12 lub kwas foliowy w normalnym zakresie, więc ten element Ten test może być stosowany tylko jako wstępny test przesiewowy: Określenia niedoboru kwasu foliowego lub witaminy B12 nie można określić za pomocą prostego testu kwasu foliowego w surowicy lub witaminy B12.
(2) Oznaczanie folianu erytrocytów: można to ustalić metodą mikrobiologiczną lub testem radioimmunologicznym. Normalny zakres wynosi 140-250 ng / ml. Krótkotrwałe spożycie kwasu foliowego nie wpływa na kwas foliowy na erytrocyt, który może dokładnie odzwierciedlać ilość kwasu foliowego w organizmie, <100ng / ml wskazuje na niedobór folianów.
(3) Oznaczanie poziomu homocysteiny i kwasu metylomalonowego w surowicy: w celu diagnozy i identyfikacji niedoboru folianów lub witaminy B12, poziomu homocysteiny w surowicy (wartość normalna 5 ~ 16 μmol / L) w niedoborze folianów lub Niedobór witaminy B12 jest podwyższony, do 50 ~ 70 μmol / L, a poziom kwasu metylomalonowego w surowicy (normalna wartość 70 ~ 270 nmol / L) występuje tylko w niedoborze witaminy B12, do 3500 nmol / L.
Test wydalania kwasu imidoiloglutaminowego (FlGlu) z moczem jest pomocny w diagnostyce różnicowej.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza niedokrwistości megaloblastycznej u osób starszych
Kryteria diagnostyczne
Zgodnie z historią medyczną i objawami klinicznymi obraz krwi pokazuje dużą zmianę komórek (MCV> 100fl), a lobulacja neutrofili jest nadmierna (5 liści stanowi więcej niż 5% lub 6 liści) powinno rozważyć możliwość niedokrwistości megaloblastycznej. Typowe zmiany makroskopowe w komórkach szpiku kostnego mogą potwierdzić diagnozę.
Aby wyjaśnić brak niedoboru kwasu foliowego lub witaminy B12, konieczne są dalsze badania:
1. Jeśli podejrzewa się niedobór kwasu foliowego, należy oznaczyć poziom folianów w surowicy i erytrocytach. Poziom folianów w surowicy <6,81 nmol / L i folianów erytrocytów <227 nmol / L. W przeciwnym razie można określić poziomy homocysteiny w surowicy.
2. W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 należy oznaczyć poziom witaminy B12 w surowicy, taki jak <74 pmol / L, co wskazuje na brak, dalsze oznaczenie homocysteiny lub kwasu metylomalonowego w celu potwierdzenia przyczyny niedoboru witaminy B12. Przeciwciało blokujące czynnik wewnętrzny można zmierzyć w warunkach i można przeprowadzić test wchłaniania witaminy B12.
3. Gdy powyższe eksperymenty przeprowadzane są bezwarunkowo, cel diagnozy można osiągnąć poprzez eksperymentalne leczenie poprzez podanie fizjologicznej dawki kwasu foliowego (0,2 mg / d) lub domięśniowe wstrzyknięcie witaminy B12 (1 μg / d) przez 10 dni. Niedobór kwasu foliowego lub witaminy B12, objawy kliniczne pacjenta, krew i szpik kostny poprawią się i odzyskają po leczeniu, fizjologicznie zmierzony kwas foliowy (lub witamina B12) jest skuteczny tylko u pacjentów z niedoborem kwasu foliowego (lub witaminy B12), niedoborem witaminy B12 Nieprawidłowe, w ten sposób może być diagnoza różnicowa tych dwóch.
Diagnostyka różnicowa
Należy odróżnić od chorób, które powodują zmniejszenie liczby całych komórek, niedokrwistość dużych komórek i zmiany makroskopowe w szpiku kostnym.
