Przewlekła białaczka limfocytowa u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przewlekłej białaczki limfocytowej Przewlekła białaczka limfoblastyczna (CLL) jest chorobą złośliwą spowodowaną ekspansją małych monoklonalnych małych limfocytów, która infiltruje szpik kostny, krew, węzły chłonne i inne narządy, ostatecznie prowadząc do normalnej niewydolności krwiotwórczej. Podstawowa wiedza Odsetek choroby: częstość występowania choroby u osób w średnim wieku i starszych po 50. roku życia wynosi około 0,001%, bardzo rzadko Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: niedokrwistość
Patogen
Przyczyna przewlekłej białaczki limfoblastycznej u osób starszych
(1) Przyczyny choroby
Badanie wykazało, że długotrwałe narażenie na pola elektromagnetyczne o niskiej częstotliwości może być związane z patogenezą przewlekłego zapalenia jelita grubego. Częstość występowania CLL w Europie i Ameryce jest znacznie częstsza niż w krajach azjatyckich. Ryzyko CLL w najbliższej rodzinie członków pacjentów z CLL jest trzy razy wyższe niż w populacji ogólnej. Mężczyźni są łatwiejsi niż kobiety. Cierpienie, wskazujące, że czynniki genetyczne odgrywają pewną rolę w patogenezie przewlekłego zapalenia jelita grubego.
(dwa) patogeneza
CLL jest chorobą nabytą, co potwierdza immunofenotyp B-CLL. Większość z nich pochodzi ze złośliwej transformacji komórek B, a błona komórkowa B-CLL wyraża antygeny blisko dojrzałego stadium, takie jak CD19, CD20, CD21, CD23. CD24, HLA-DR i łańcuch lekki (κ lub λ), ale bez markera CD22 normalnych dojrzałych komórek B. B-CLL może różnicować się w komórki włosów i komórki plazmatyczne i mieć wydzielanie Ig po indukcji sterolem in vitro. Wskazuje to, że różnicowanie CLL jest zablokowane w stadium niedojrzałym. Badania kinetyki proliferacji komórek wskazują, że większość komórek CLL znajduje się w stadium GO, co determinuje powolny postęp CLL. W ostatnich latach badania wykazały, że zaprogramowana śmierć komórek CLL jest tłumiona, co powoduje, że komórki CLL we krwi / szpiku kostnym. Akumulacje, które nie zostały usunięte w czasie, dłużej niż normalne komórki B we krwi, badania te wykazały, że CLL nie jest chorobą proliferacyjną, ale spowodowaną różnicowaniem, blokada ta jest odwracalna.
Komórki CD5 + są często podwyższone w CLL, a komórki B CD5 + odgrywają ważną rolę w chorobach autoimmunologicznych, które są również przyczyną CLL z autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną lub małopłytkowością.
Zmniejszone wydzielanie Ig w komórkach CLL, powodujące u pacjentów z niską globulinemią gamma, ze spadkiem komórek pomocniczych T, zahamowanie wzrostu komórek i zmniejszenie liczby komórek NK jest przyczyną powtarzających się infekcji u pacjentów z CLL.
Tej samej nieprawidłowości kariotypu, co komórki B, nie można wykryć w komórkach T pacjentów z B-CLL. Dlatego obecnie uważa się, że komórki T CLL nie są klonami złośliwymi, ale od 2% do 3% CLL to T-CLL, który można uzyskać z Komórki NK mają immunofenotyp CD3 +, CD8 + i CD4 +, a ich objawy kliniczne są podobne do tych z B-CLL, ale są podatne na naciekanie skóry.
Zapobieganie
Starsi pacjenci z przewlekłą zapobieganiem białaczce limfocytowej
Czynnik ryzyka
Promieniowanie i substancje chemiczne, takie jak benzen i czynniki alkilujące, nie są bezpośrednio związane z patogenezą CLL, chociaż istnieją doniesienia o izolacji wirusa HTLV-I z krwi pacjentów z CLL, wciąż nie ma wystarczających dowodów na patogenezę wirusa. Częstość występowania u krewnych jest 2 do 4 razy większa niż u innych osób.W chwili obecnej, chociaż etiologia CLL jest wciąż niejasna, coraz więcej danych wskazuje, że patogeneza CLL jest procesem wieloetapowym, a nieprawidłowości w cytogenetyce i regulacji genów CLL, komórek Cytokiny i inne aspekty wzrostu mikrośrodowiska są powiązane.
2. Zapobieganie trzeciorzędu
Podstawowa profilaktyka:
1 Jedz więcej świeżych owoców, warzyw, rozsądnej diety, prawidłowego wysiłku fizycznego i wzmacniaj odporność organizmu.
2 Promuj ochronę środowiska i zmniejsz zanieczyszczenie zasobów naturalnych (takich jak woda, atmosfera, gleba itp.).
3 kobiety w ciąży powinny unikać promieniowania jonizującego i niepotrzebnego przyjmowania leków podczas ciąży.
Zapobieganie wtórne: Badania przesiewowe populacji, osób w średnim wieku i osób starszych powinny odbywać regularne badania fizykalne w celu wykrycia pacjentów z białaczką bezobjawową i zapewnić niezbędne dalsze badania w podejrzanych przypadkach, takich jak rutyna, klasyfikacja białych krwinek, USG B, rozmaz punkcji węzłów chłonnych itp. Wczesne wykrycie, wczesna diagnoza, wczesne leczenie.
Zapobieganie trzeciorzędowe: pacjenci, u których zdiagnozowano przewlekłą białaczkę limfocytową, powinni być odpowiednio leczeni zgodnie ze stanem klinicznym, stanem ciała i powikłaniami, w celu kontrolowania stanu, poprawy jakości życia pacjentów i przedłużenia przeżycia.
Powikłanie
Pacjenci w podeszłym wieku z przewlekłą białaczką limfocytową Niedokrwistość powikłań
Często występują powtarzające się infekcje, krwawienia i niedokrwistość.
Objaw
Objawy przewlekłej białaczki limfocytowej u osób starszych Częste objawy Trombocytopenia, zmęczenie, utrata masy ciała, powiększenie wątroby i śledziony, guzki, utrata apetytu, limfadenopatia, niska gorączka, nocne poty, hemoliza immunologiczna
Większość pacjentów jest w podeszłym wieku, średni wiek wystąpienia to 60-70 lat, początek jest bardzo wolny, często bez objawów, około 25% pacjentów jest diagnozowanych z powodu innych chorób szpitalnych, wczesne objawy mogą mieć zmęczenie, późna utrata apetytu Objawy takie jak utrata masy ciała, niska gorączka, nocne poty i niedokrwistość. Powiększenie węzłów chłonnych często powoduje, że pacjent najpierw zwraca uwagę. Węzły chłonne znajdują się głównie w szyi, kostce i pachwinie. Powiększone węzły chłonne nie są delikatne, bardziej stabilne, ruchome, a nawet Objawy obturacyjne występują z powodu powiększenia węzłów chłonnych ściskających drogi żółciowe lub moczowód. 50% do 70% pacjentów ma łagodną do umiarkowanej śledziony. Gruby, guzki, a nawet erytrodermia itp., Z powodu zaburzeń immunologicznych, często podatnych na infekcje, około 8% pacjentów może być powikłanych autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną.
Inscenizacja diagnostyczna:
System inscenizacji Rai:
Etap 0: Absolutnie wysoka białaczka limfocytowa (> 15 000 / μl), brak limfadenopatii, powiększenie wątroby i śledziony, niedokrwistość lub małopłytkowość.
Etap I: Bezwzględna wartość limfocytów jest wysoka, z powiększonymi węzłami chłonnymi, bez powiększenia wątroby, niedokrwistości i małopłytkowości.
Etap II: wysoka bezwzględna wartość limfocytów z powiększeniem wątroby lub śledziony, z limfadenopatią lub bez, bez niedokrwistości, małopłytkowości.
Etap III: wysoka bezwzględna liczba limfocytów i niedokrwistość (Hb <11 g / dl), z limfadenopatią lub bez, duża wątroba i powiększenie śledziony.
Etap IV: wysoka bezwzględna liczba limfocytów i małopłytkowość (<100 000 / μl), z limfadenopatią lub bez, duża wątroba, powiększenie śledziony lub niedokrwistość.
Inscenizacja binetu:
Stadium kliniczne A: brak niedokrwistości lub małopłytkowości, mniej niż 3 powiększenia węzłów chłonnych (stadium Rai, 0, I, II).
Stadium kliniczne B: brak niedokrwistości lub małopłytkowości, z 3 lub więcej powiększeniami węzłów chłonnych (Rai etap I, II).
Kliniczna C: niedokrwistość i / lub małopłytkowość, niezależnie od liczby węzłów chłonnych, (stadium Rai III, IV).
Uwaga: obszar węzłów chłonnych obejmuje szyję, pachę, pachwinę, wątrobę i śledzionę.
Zbadać
Badanie przewlekłej białaczki limfocytowej u osób starszych
1. Krew: Liczba białych krwinek we krwi obwodowej wzrasta, wartość bezwzględna dojrzałych limfocytów wynosi> 1,5 × 109 / L (1500 / mm3), trwając dłużej niż 4 tygodnie, może być kilka nietypowych lub niedojrzałych limfocytów, łagodne przypadki Bez niedokrwistości lub małopłytkowości, uszkodzone komórki są dobrze widoczne, stosunek neutrofili jest zmniejszony, wraz z rozwojem choroby, małopłytkowości, niedokrwistość jest stopniowo pogarszana, taka jak autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, 8% do 35% pacjentów anty-ludzki test globulinowy (Coombs) był pozytywny.
2. Szpik kostny: wykazujący proliferację komórek jądrzastych, limfocyty ≥ 40%, głównie dojrzałe limfocyty, biopsja szpiku kostnego sugeruje różne stopnie naciekania limfocytów, istnieją 4 różne cechy histologiczne i związane z rokowaniem choroby:
1 typ guzkowy (15%);
2 rodzaje jakości (30%);
3 guzki i śródmiąższowe naciekanie typu mieszanego (30%);
4 rozproszone naciekanie (35%), zwykle we wczesnym stadium choroby, typowy typ 1 do 3, bardziej powszechny typ 4 w późnym stadium choroby.
3. Immunofenotypowanie komórek szpiku kostnego: ponad 95% CLL pochodzi z klonów komórek B, więc dojrzałe markery komórek B, takie jak CD19.CD20, CD21.CD23.CD24.HLA-DR, są nieprawidłowo podwyższone lub mają łańcuch lekki (κ lub λ Pozytywne, około 50% pacjentów z CD25 +, ale CD10 jest ujemne, T-CLL wykazywał nieprawidłowe markery komórek T, niezależnie od B lub T-CLL, odsetek CD5 + jest wysoki.
4. Funkcja immunologiczna: zmniejszyła się liczba całych komórek T i komórek NK, stosunek komórek pomocniczych T do komórek supresorowych T (CD4: CD8) został odwrócony, a wzrost komórek B CD5 + był spowodowany hemolizą autoimmunologiczną lub małopłytkowością lub czystą czerwoną anemią aplastyczną. Ważny powód.
5. Chromosom: Około 50% pacjentów ma nieprawidłowości chromosomalne, przewlekła białaczka limfocytowa z komórek B jest powszechna z + 12,14q +, 11q, 13q itp. Powolne ługowanie komórek T jest wspólne z INV (14).
Od 6,20% do 60% pacjentów z hipogammaglobulinemią, w tym IgG, IgA i / lub IgM, może wystąpić na każdym etapie choroby, o różnym nasileniu.
Tomografia komputerowa ujawniła powiększenie zaotrzewnowych krezkowych węzłów chłonnych.
Diagnoza
Diagnoza i diagnostyka różnicowa przewlekłej białaczki limfocytowej
Kryteria diagnostyczne
Bezwzględna wartość trwałych limfocytów krwi obwodowej z nieznanych przyczyn wynosi> 1,5 × 109 / l, a dojrzałe limfocyty stanowią zdecydowaną większość, bez względu na to, czy z powierzchowną limfadenopatią, czy z powiększeniem wątroby lub śledziony, należy wykonać aspirację szpiku kostnego lub biopsję. Diagnoza afirmatywna, szpik kostny wykazał rozrost, dojrzałe limfocyty ≥ 40% stanowi limit diagnostyczny, marker immunologiczny należy do linii B i stosuje się rzadki znak T. Po diagnozie stosuje się specjalne badanie, takie jak USG B lub CT, w celu ustalenia, czy jest klatka piersiowa lub brzuch. Powiększone węzły chłonne dodatkowo wyjaśniają zakres inwazji choroby w połączeniu z niedokrwistością i małopłytkowością w celu ustalenia stadium choroby.
1. Identyfikacja łagodnych chorób limfocytowych
Diagnostyka różnicowa
(1) Okres regeneracji przewlekłego zakażenia, zwłaszcza gruźlicy: powinna istnieć wyraźna choroba pierwotna, która występuje częściej u nastolatków.
(2) Mononukleoza zakaźna: występuje głównie u nastolatków, ze specjalną morfologią komórek, podwyższonym IgM w surowicy, dodatnim testem aglutynacji przeciwciał heterofilnych i dodatnim wirusem EB.
(3) Makroglobulinemia Waldenströma: liczba limfocytów we krwi jest zwiększona, komórki są podobne do osocza, często bogate w cytoflazmę bazofilową, a w błonie i cytoplazmie występuje duża ilość IgM, a lepkość krwi jest oczywiście zwiększona. Są obrzęknięte węzły chłonne, wątroba i powiększenie śledziony.
2. Identyfikacja ze złośliwą chorobą limfocytową
(1) Młoda białaczka limfoblastyczna (PLL): występuje głównie u osób starszych, liczba obwodowych komórek krwi jest znacznie zwiększona przez naiwne limfocyty, śledziony, szpik kostny, immunofenotyp krwi jest CD19.CD20, CD22.FMC7 pozytywny, CD10 Może być również dodatni, a CD25 i CD38 są ujemne.
(2) białaczka dorosłych komórek T: choroba w średnim wieku, liczba białych krwinek jest normalna lub wysoka, prawie wszyscy pacjenci mają oczywistą limfadenopatię, połowę powiększenia śledziony i naciek skóry, skłonność do hiperkalcemii i zjawiska osteolitycznego, surowica Dodatni HTLV-I jest charakterystyczny.
(3) skórny chłoniak z komórek T (zespół Sezary'ego): wysoka częstość występowania krwinek białych w średnim wieku, prawidłowej lub wysokiej liczby krwinek białych, naciek skóry jest wyraźny, łatwe do uzyskania powierzchowne węzły chłonne, ale splenomegalia jest rzadka, immunologiczna Fenotyp jest zdominowany przez dojrzałe komórki T.
