Zespół krwotoku płucnego-nerczycy u dzieci
Wprowadzenie
Krótkie wprowadzenie zespołu krwotoku płucnego i zapalenia nerek u dzieci Zespół krwotocznego zapalenia nerek, znany również jako zespół Goodpasture, zespół płucno-nerkowy itp. Choroba ta charakteryzuje się szybkim postępującym zapaleniem nerek i nagłym krwotokiem płucnym i charakteryzuje się połączeniem mocznicy i niewydolności oddechowej. Grupa objawów. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,5% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: niedokrwistość, zespół nerczycowy, nadciśnienie tętnicze, krew w kale
Patogen
Krwotok płucny u dzieci - przyczyna zespołu zapalenia nerek
Zakażenie (30%):
Najczęstszą przyczyną tej choroby są infekcje dróg oddechowych, szczególnie infekcje wirusem grypy, a ostatnie badania wykazały, że pacjenci z nabytą niewydolnością immunologiczną są zakażeni zapaleniem płuc wywołanym przez Pneumocystis Carinii, a organizm jest podatny na wytwarzanie przeciwciał anty-GBM. Calderon i in. Wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV 3 przeciwciała przeciwko łańcuchowi α3 kolagenu typu IV (przeciwciała anty-GBM) były pozytywne, co sugeruje, że uszkodzenie pęcherzyków płucnych może wywołać zespół krwotoczno-nerkowego zapalenia płuc w zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii.
Hydroksyl (20%):
Kontakt z oparami benzyny, hydroksylanami, terpentyną i wdychaniem różnych węglowodorów.
Wdychana kokaina (20%):
U pacjentów z długotrwałym paleniem rozwinął się zespół krwotocznego zapalenia nerek po 3 tygodniach zażywania kokainy.
Patogeneza
Ponieważ niektóre przyczyny powodują, że organizm wytwarza przeciw pęcherzykowe, kłębuszkowe przeciwciała błony podstawnej, a tym samym atakuje kłębuszki i płuca, reakcja alergiczna typu II, a także odkładanie kompleksów immunologicznych do pęcherzyków płucnych i kłębuszków nerkowych Brak jest ostatecznego wyjaśnienia patogenezy aktywacji dopełniacza (alergia typu III).
W 1962 r. Steblay i wsp. Potwierdzili, że w uszkodzeniu kłębuszkowej błony podstawnej (GBM) w zespole krwotoczno-nerkowego zapalenia płuc pośredniczą przeciwciała anty-GBM, a duża część badań skupiła się na izolacji i badaniu składników GBM w poszukiwaniu przeciwciał. Odpowiedni antygen oraz struktura molekularna i charakterystyka antygenu W ostatnich latach, wraz z szybkim rozwojem biologii molekularnej i biochemii, domenę NC1 łańcucha α3 (IV) potwierdzono w nowo odkrytym łańcuchu α3 (IV) kolagenu IV. Jest to własny antygen Goodpasture, znany również jako antygen Goodpasture, a następnie sklonował gen antygenu Co14A3, który znajduje się w regionie q35-37 drugiego chromosomu.
Pośrednia immunofluorescencja i mikroskopia immunoelektronowa potwierdziły, że antygen Goodpasture znajduje się nie tylko w GBM, ale także w nerkowej cewkowej błonie podstawnej (TBM), pęcherzykowej błonie podstawnej pęcherzykowej (ABM) i innych błonowych podstawach błonowych (takich jak naczyniówka, rogówka, kryształ, naczynia krwionośne siatkówki). Błona podstawna i tak dalej, ale patogenny antygen Goodpasture jest dystrybuowany głównie w GBM, TBM i ABM. Okultystyczność antygenu powoduje odwracalność procesu ekspozycji. Strukturę α3NC1 można wystawić in vitro na działanie 6 moli chlorowodorku guanidyny lub silnego kwasu o pH 3. Domena, ale w jaki sposób antygen ciała jest narażony i powoduje uszkodzenie odpowiedzi immunologicznej GBM nie jest w pełni poznany, spekuluje się, że w warunkach fizjologicznych antygen Goodpasture jest ukryty w domenie kolagenu IVα3NC1, różne czynniki predysponujące (toksyny, infekcje wirusowe, infekcje bakteryjne, guzy Immunologiczne czynniki genetyczne i endotoksyna mogą aktywować proliferację komórek nabłonkowych, śródbłonkowych i mezangialnych oraz uwalniać mediatory zapalne (IL-1, RDS, prostaglandyny, proteazy obojętne itp.), GBM itp. Pod wpływem enzymów komórkowych, kolagenu IV dysocjacja struktury wysokiego poziomu, ekspozycja czynników antygenowych Goodpasture, stymulacja organizmu do wytwarzania przeciwciał, powodująca uszkodzenie immunologiczne z powodu włosów na całym ciele W śródbłonku naczyniowym tylko warstwa śródbłonka naczyń włosowatych kłębuszków ma okienko, dzięki czemu przeciwciało może być bezpośrednio kontaktowane z antygenem GBM i powodować choroby, podczas gdy ABM podlega tylko pewnym czynnikom zewnętrznym (takim jak infekcja, palenie, wdychanie benzyny lub rozpuszczalników organicznych). Po efekcie integralność antygenu błony podstawnej jest eksponowana na płuca po ekspozycji, dlatego nerka jest najbardziej wrażliwa, a stopień zaangażowania jest zgodny z mianem przeciwciała, a stopień zaangażowania płuc jest niezgodny z mianem przeciwciała.
Częstotliwość HLA-DR2 i innych antygenów u pacjentów z tą chorobą znacznie wzrosła (do 89%, normalna kontrola wynosiła tylko 32%), a zastosowanie analizy polimorfizmu długości fragmentu restrykcyjnego DNA wykazało również, że choroba i HLA-DR4, gen łańcucha HLA-DQβ DQWLb i Związane z DQW3, co wskazuje, że limfocyty związane z antygenem HLA klasy II odgrywają rolę w tej chorobie. Niektóre eksperymenty wykazały, że jeśli tylko badane zwierzęta zostaną podane przeciwciała anty-GBM, GBM może utworzyć odkładanie podobne do linii, ale nie występuje, ale tylko chore zwierzęta są jednocześnie wprowadzane. Po komórkach T u badanych zwierząt rozwinęła się tylko choroba, która potwierdziła, że komórki T odgrywają ważną rolę w patogenezie tej choroby. Ostatnie badania wykazały również, że niektóre cytokiny, takie jak czynnik martwicy nowotworów i IL-1, mogą nasilać rozwój tej choroby.
Zmiany w płucach wykazały pełnię i obrzęk płuc, a na powierzchni było wiele plam krwawienia. Pod mikroskopem świetlnym w jamie pęcherzykowej było dużo czerwonych krwinek i wiele makrofagów zawierających hemosyderynę. Ściana pęcherzyków była zgrubnie ogniskowana i zwłókniała się. Komórki pęcherzykowe są przerośnięte. Pod mikroskopem elektronowym pęcherzykowa błona podstawna jest pogrubiona i złamana. Gęsta elektronowo substancja pod śródbłonkiem zostaje zauważona, podczas gdy komórki śródbłonka są normalne. Immunofluorescencja pokazuje, że w ścianie naczyń włosowatych występuje IgG, a C3 jest ciągła lub nieciągła. Depozycja
Zmiany w nerkach można zaobserwować w miękkich nerkach o szarawo-białym kolorze z wieloma małymi plamami krwawienia na powierzchni Większość lekkich zmian mikroskopowych charakteryzuje się półksiężycowym zapaleniem nerek, ale proliferacja komórek śródbłonka i mezangialnego nie jest na ogół ciężka i obserwuje się martwicę fibrynoidów włośniczkowych. Późne zwłóknienie kłębuszków nerkowych, śródmiąższowe naciekanie komórek zapalnych i śródmiąższowe zapalenie tętnic, zwyrodnienie kanalików, zanik i martwica, mikroskopowo widoczny elektronowy rozrost komórek nabłonka balonu, tworzenie półksiężyca, rozrost matrycy mezangialnej, podstawna Pęknięcie błony, ścianka włośniczkowa kłębuszkowa ogólnie nie ma gęstego osadu, czasami występuje śródbłonek zwarty o gęstej elektronie, badanie immunofluorescencyjne pokazuje IgG (100%), C3 (60% ~ 70%) wzdłuż kłębuszków Ściana naczyń włosowatych jest osadzona liniowo, a niektórzy pacjenci są dodatnie pod względem przeciwciał IgG na błonie podstawnej dystalnej zwiniętej kanalików.
Wcześniej objaw ten był głównie spowodowany desorpcją przeciwciała błony podstawnej (GBM) Immunofluorescencja wykazała, że IgG odkłada się wzdłuż kłębuszkowej błony podstawnej. Tylko część tej choroby można zdiagnozować jako zespół krwotoczno-nerkowy płucny i inną część pacjenta. Kliniczny przypomina zespół krwotocznego zapalenia nerek, ale jego immunofluorescencja pokazuje, że IgG osadza się wzdłuż GMB w postaci ziarnistej, a przeciwciało anty-GBM jest ujemne we krwi. W rzeczywistości ta część przypadku jest złożonym immunologicznym zapaleniem nerek (ICGN), a mechanizm autoimmunologiczny zaczyna się od tej choroby. Ważna rola, przejawiająca się jako ICGN, jest spowodowana odkładaniem kompleksów immunologicznych w odpowiednich częściach kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych. Klinicznie zmiany płucne pojawiają się przed zmianami nerkowymi, a czynność nerek gwałtownie się pogarsza, co może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. Śmierć
Zapobieganie
Krwotok płucny u dzieci - zapobieganie zespołowi zapalenia nerek
Etiologia tej choroby jest nadal niejasna i należy aktywnie zapobiegać różnym czynnikom predysponującym (takim jak infekcje dróg oddechowych, narażenie na opary benzyny, narażenie na terpentynę i wdychane różne węglowodory oraz wdychanie kokainy Perez) i endotoksyny (toksyny, infekcje wirusowe). , infekcja bakteryjna, nowotwór, immunologiczne czynniki genetyczne itp., aby uniknąć pobudzania organizmu do wytwarzania przeciwciał, prowadząc do immunologicznego uszkodzenia występującego krwotocznego zespołu nerkowego zapalenia płuc.
Powikłanie
Krwotok płucny u dzieci - powikłania zespołu nerczycowego Powikłania niedokrwistość zespół nerczycowy nadciśnienie krwi w kale
Zdecydowana większość pacjentów ma niedokrwistość, może wystąpić duża lub nawet śmiertelna krwotok płucny, może wystąpić niewydolność oddechowa; w przypadku zespołu nerczycowego dysfunkcja nerek rozwija się szybko, około 81% przypadków rozwija niewydolność nerek; może wystąpić nadciśnienie Powiększenie śledziony, powiększenie serca, nieprawidłowe zmiany dna oka, plamica, krew w stolcu itp.
Objaw
Pediatryczny zespół krwotoczno-nerkowy płuc objawy objawy typowe objawy osłabienie leukocytoza obrzęk zespół nerczycowy nadciśnienie krwioplucie głosowe zmęczenie blady blady ból w klatce piersiowej
Na krwioplucie, niedokrwistość, śródmiąższowe zapalenie płuc i postępującą niewydolność nerek.
1. Wiek: Dzieci mogą się rozwijać od osób starszych, częściej w wieku od 16 do 30 lat (75% do 95,4%) bez różnic etnicznych, przypadki pediatryczne są częstsze, mężczyźni są znacznie więcej niż kobiety, od 3: 1 do 10: 1.
Ogólne wyniki: Często występują objawy ogólnego wyczerpania, takie jak zmęczenie, osłabienie, utrata masy ciała, a większość pacjentów ma niedokrwistość, wykazując bladość, zawroty głowy i duszność.
2. Początek może być związany z infekcją, zwłaszcza infekcją wirusową Wilson zgłosił 32 przypadki, 44% miało pionierskie infekcje górnych dróg oddechowych, 17% miało objawy grypopodobne, infekcje wirusowe lub inne czynniki, jak sprawić, by organizm wytwarzał płuca i błonę podstawną kłębka Wspólne przeciwciała nie są znane.
3. Płuc: Objawy płucne: Około 2/3 pacjentów z krwotokiem płucnym przed zapaleniem nerek, czas od krwioplucia do zmian nerkowych zmienia się od kilku dni do kilku lat, średnio około 3 miesięcy, klinicznie krwioplucie W przypadku najwcześniejszych objawów zastój krwi stanowi 82% do 86%, zwykle niewielka ilość krwioplucie, jasnoczerwony, niewielka liczba przypadków może mieć dużą liczbę śmiertelnych krwotoków płucnych, pacjentów z objawami gazu i kaszlu, czasami bólem w klatce piersiowej i gorączką, 10 % ～ 30% pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego to objawy początkowe, głośna perkusja w płucach, osłuchiwanie może pachnieć mokrym głosem, ostry początek, gorączka, kaszel, kaszel, krwioplucie, trudności w oddychaniu, nawet niewydolność oddechowa, krwioplucie Stopień może wahać się od zastoju krwi do większej ilości krwioplucie.
4. Nerka: białkomocz nie jest oczywisty we wczesnym stadium początku, ale zawsze istnieje w przebiegu choroby, a nawet pojawienia się zespołu nerczycowego. Główna manifestacja krwiomoczu wynosi 80% -90%. Krwiomocz i typ obsady są widoczne pod mikroskopem. W momencie pojawienia się krwiomocz i zaburzenia czynności nerek gwałtownie się rozwijają. W około 81% przypadków rozwija się niewydolność nerek w ciągu 1 roku. Średnio około 3 i pół miesiąca wymagana jest dializa w celu utrzymania czynności nerek, podwyższony poziom azotu mocznikowego we krwi i częstsze uzupełnianie surowicy. Ponadto nadal występuje mniej moczu, bólu głowy, wysokiego ciśnienia krwi, obrzęków i tak dalej.
5. Inne: Przeciwbłonowe przeciwciało błonowe wiąże się z naczyniówką, okiem, uchem, a nawet może pojawić się odpowiednio. Według statystyk około 10% pacjentów może mieć nieprawidłowe zmiany w dnie, bladości, powiększeniu wątroby i śledziony, powiększeniu serca, plamicy, krwi w kale, białych krwinkach Wzrost liczby neutralnych wielojądrzastych leukocytów jest najbardziej wyraźny, a niedokrwistość i objawy płucne tej choroby są bardzo podobne do hemosyderozy płucnej.
Zbadać
Badanie zespołu krwotoku płucnego i zapalenia nerek u dzieci
1. Badanie moczu: pod mikroskopem można zaobserwować krwiomocz, odlew czerwonych krwinek, ziarnisty odlew, leukocytozę, z których większość to umiarkowane białko moczu i można zaobserwować niewielką ilość białkomoczu.
2. Badanie plwociny: badanie mikroskopowe plwociny wykazało makrofag z hemosyderyną i krwawą plwociną.
3. Badanie krwi: Jeśli krwotok śródpłucny jest ciężki lub utrzymuje się przez długi czas, mogą występować poważniejsze małe komórki, niedokrwistość hipochromiczna, a wynik testu Coomb jest ujemny. Połowa pacjentów ma leukocyty przekraczające 10 × 109 / l.
4. Biochemia krwi: wczesne BUN, Scr, Ccr prawidłowe, ale BUN i Scr stopniowo wzrastały wraz z postępem choroby, postępujące zmniejszenie Ccr, ciężka utrata czynności nerek GFR <5 ml / min.
5. Badanie swoistości: We wczesnym stadium choroby do pomiaru krążących przeciwciał błony przeciwpowodziowej we krwi zastosowano pośrednią immunofluorescencję i test radioimmunologiczny. Stężenie przeciwciała anty-GBM było w większości pozytywne, a czułość pośredniej immunofluorescencji wynosiła 80%. Czułość testu jest większa niż 95%, a swoistość obu wynosi do 99%. Można zmierzyć przeciwciało anty-NC1 metodą immunoblottingu i ELISA, a konkretnie zdiagnozować zespół krwotocznego zapalenia nerek.
Kontrola pomocnicza
1. Badanie obrazowe Rentgen płuc wykazał rozproszony cień nacieku punktowego, rozproszony od chrząstki na obrzeże, czubek płuc był często wyraźny, a naciekanie płuc było charakterystyczne dla zmian w płucach. Wczesne zmiany rentgenowskie płuc były podobne do obrzęku płuc. Krwioplucie może zostać wchłonięte w krótkim czasie po odstawieniu.
2. Mikroskopia elektronowa
(1) typowe zmiany w płucach to krwotok pęcherzykowy, odkładanie hemosyderyny i zwłóknienie, mikroskopia elektronowa wykazała zwyrodnienie błony komórkowej piwnicznej ściany zwyrodnienia błony podstawnej pęcherza, złamanie i rozrost ogniskowy, widoczne gęste złogi elektronów, immunofluorescencja wykazała IgG i C Osadzanie liniowe.
(2) typowe zmiany nerkowe, po pierwsze, rozlane uszkodzenie kłębuszków nerkowych, często powiększone nerki i duża liczba tworzących się półksiężyców, ciało półksiężyca jest typu obwodowego (pozanaczyniowe proliferacyjne zapalenie nerek), może być związane z martwicą naczyń włosowatych, GBM ma odkładanie się IgG, a drugim jest ciężki zanik kłębuszków nerkowych z rozproszonym zwłóknieniem kłębuszkowym i zwłóknieniem śródmiąższowym Mikroskopia elektronowa wykazuje zwyrodnienie, kurczenie się lub rozproszone gęstnienie błony podstawnej kłębuszków nerkowych.
3. Mikroskopia świetlna wykazała ogniskową lub rozproszoną martwicę, odkładanie się kłębuszkowych przeciwciał przeciw kłębuszkowej błonie podstawnej, proliferacja komórek nabłonkowych w kształcie półksiężyca stanowiła ponad 50%.
4. Immunofluorescencję można zaobserwować wzdłuż złoża śródbłonka błony podstawnej kłębuszków nerkowych (głównie IgG, IgA, IgM, C3 i fibrynogenu), jeśli osad ma wysokie i małe cząstki, jest to płuco spowodowane innymi chorobami, Zespół nerkowy
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza zespołu krwotoku płucnego-zapalenia nerek u dzieci
Diagnoza
Warunki diagnostyczne zaproponowane przez Teichmana w 1976 r. To: 1 powtarzające się krwioplucie; 2 krwiomocz, zmiany podobne do kłębuszkowego zapalenia nerek w moczu; 3 małe komórki, niedokrwistość hipochromiczna, skuteczna z żelazem; 4 szybkie wchłanianie w płucach Zwiedzające nacieki plamiste; makrofagi zawierające hemosyderynę można znaleźć w 5 痰, które można zdiagnozować; 6 poprzez bezpośrednią immunofluorescencję lub test radioimmunologiczny, powtórne badanie krwi może udowodnić przeciwciało przeciw kłębuszkowej błonie podstawnej; 7 biopsja nerki lub płuca, odkładanie immunoglobulin w kłębuszkowej lub pęcherzykowej błonie podstawnej i ułożone w linii.
Podstawa diagnostyczna
1. Cechy kliniczne: ostry początek, większość objawów infekcji dróg oddechowych pojawia się jako pierwsza, i istnieje tendencja do postępującego zaostrzenia, pierwsza krwioplucie, szybki początek zapalenia nerek i niewydolność nerek, mogą być również różne kłębuszki kłębuszkowe Zapalenie nerek jest początkowe, a nieprawidłowe objawy płucne mogą zostać ujawnione później w trakcie choroby.
2. Badanie laboratoryjne: leukocytoza, białkomocz, osad moczowy, typ probówki z krwinkami czerwonymi, oprócz czerwonych krwinek w plwocinie można zobaczyć komórki nabłonkowe zawierające „hemosyderynę”.
3. Badanie pomocnicze: badanie rentgenowskie, badanie patologiczne tkanek, takich jak nerki, pomaga potwierdzić diagnozę.
Diagnostyka różnicowa
Choroba musi być związana z idiopatyczną hemosyderozą, guzkowym zapaleniem tętnic, zapaleniem naczyń, toczniem rumieniowatym układowym, rozlanym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym, reumatycznym zapaleniem płuc, krwotokiem płucnym i zapaleniem nerek związanym z kompleksami immunologicznymi Identyfikacja chorób i tym podobnych.
1. Idiopatyczna hemosyderoza płucna: krwioplucie choroby, test komórek hemosyderyny w plwocinie i wyniki badań rentgenowskich płuc są bardzo podobne do zespołu krwotocznego zapalenia nerek płuc, gdy najpierw atakowane są płuca Goodpasture. Gdy zapalenie nerek nie jest oczywiste, należy je zidentyfikować. Choroba występuje częściej u młodzieży w wieku poniżej 16 lat. Choroba postępuje powoli, nie ma objawów zapalenia nerek, a rokowanie jest dobre. Biopsja płuc i nerek może pomóc w identyfikacji testu przeciwciał przeciwbłonowych w surowicy krwi.
2. Pierwotne lub wtórne ogólnoustrojowe zapalenie naczyń, płuca i nerki biorą udział w trzech rodzajach ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, oprócz typu pozytywnego względem przeciwciał przeciw GBM, za pośrednictwem kompleksu immunologicznego (bardziej powszechnego w TRU) i małego zapalenia nerek (Ziarniniakowatość Wegenera i zapalenie mikro-tętnic) może być związane z krwiopluciem. Zapalenie nerek tocznia występuje częściej u starszych dzieci i młodych dorosłych. Jest bardziej powszechne u kobiet. Zwykle ma uszkodzenie skóry, stawów i ogólnoustrojowe uszkodzenie wielu układów. Immunologia surowicy A biopsja nerki może pomóc w identyfikacji objawów ogólnoustrojowych (osłabienie, hipotermia, anoreksja, utrata masy ciała itp.) U pacjentów z zapaleniem nerek z małym zapaleniem naczyń, neutrofilowym przeciwciałem cytoplazmatycznym dodatnim, ziarniniakowatość Wegenera może mieć naciek Mikro-zapalenie tętnic wykazało śródmiąższowe zapalenie płuc.
3. Zapalenie nerek z krwiopluciem: wszelkiego rodzaju ostre, przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek z powodu ciężkiego przekrwienia krążenia, niewydolności serca lub z zapaleniem płuc, zatorowości płucnej, może wystąpić krwioplucie, należy zidentyfikować z chorobą, objawami klinicznymi, cechami rentgenowskimi płuc, Biopsja nerek ma skan radionuklidowy płuca, aby pomóc w identyfikacji.
4. Inne: Istnieją również doniesienia o zespole krwotocznego zapalenia nerek w rozlanym wykrzepianiu wewnątrznaczyniowym W połączeniu z klinicznym badaniem laboratoryjnym pierwotnej choroby, identyfikacja nie jest na ogół trudna. Objawy oddechowe mogą poprzedzać guzkowe zapalenie tętnic. Innym objawom systemowym może towarzyszyć zapalenie nerek; plamica alergiczna czasami widzi objawy krwotoku płucnego, które należy odnotować w celu identyfikacji.
