dziecięca przewlekła białaczka szpikowa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pediatrycznej przewlekłej białaczki szpikowej Przewlekła białaczka szpikowa (CML) jest pierwszą znaną chorobą krwinek w białaczce, a jej objawy kliniczne i badanie hematologiczne mają swoją specyfikę. Przewlekła białaczka występuje rzadziej w dzieciństwie, co stanowi 3–5% białaczki dziecięcej, głównie przewlekłej białaczki szpikowej. Choroba charakteryzuje się podwyższonym poziomem białych krwinek i powiększeniem śledziony i charakteryzuje się ostrą białaczką po nagłych zmianach. CML ma znaczące cechy kliniczne i biologiczne w wieku dorosłym w porównaniu z CML dla dorosłych, więc można go podzielić na typy dla dorosłych i młodocianych. Patogeneza CML jest nadal nieznana i ogólnie uważa się, że choroba ta jest pluripotencjalną hematopoetyczną chorobą komórek macierzystych, a jej występowanie jest związane z niektórymi substancjami chemicznymi i czynnikami genetycznymi. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0001% -0 0003% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zespół ostrej niewydolności oddechowej
Patogen
Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci
Charakterystyka klonowania (25%):
CML jest chorobą nabytą pochodzącą od pluripotencjalnych komórek macierzystych jednoskładnikowego szpiku kostnego Ponieważ pluripotencjalne komórki macierzyste mogą potencjalnie rozwinąć się w wiele linii komórkowych, CML ma niejednorodność, gdy gwałtownie się zmienia, np. Ostre wymywanie, ostra granulacja i ostra zmienność. .
Dynamika komórkowa (30%):
Granulocyty krwi obwodowej w przewlekłej fazie CML są kilkakrotnie, a nawet setki razy większe niż normalne granulocyty. Komórki te można swobodnie krążyć w szpiku kostnym, krwi obwodowej i śledzionie. Okres półtrwania komórek CML jest 5-10 razy dłuższy niż w przypadku normalnych ludzkich granulocytów. Komórki te są morfologicznie niekompletnymi dojrzałymi granulocytami, a morfologicznie w pełni dojrzały okres półtrwania granulocytów jest również 2 do 4 razy dłuższy niż normalnie. Szybkość proliferacji komórek CML jest wolniejsza niż u normalnych ludzi, więc przedłużona żywotność komórek jest głównym powodem znacznego wzrostu granulocytów we krwi obwodowej CML, a nie jej szybkości proliferacji. Liczba zróżnicowanych komórek macierzystych w linii szpikowej CML znacznie wzrosła w fazie przewlekłej, w związku z czym liczba jednostek tworzących kolonię z pojedynczą komórką (GM-CFU) znacznie wzrosła w hodowli komórek macierzystych, która była 10-20 razy większa niż u normalnych ludzi.
Charakterystyka wzrostu komórek (20%):
CML namnaża się z jednej chorej komórki, dopóki duża liczba komórek CML nie zgromadzi się w szpiku kostnym, krwi obwodowej i śledzionie, a w proces ten zaangażowane są różne mechanizmy.
Podstawa transformacji choroby (10%):
Kiedy rozpoczyna się CML, w hematopoetycznych komórkach macierzystych występuje więcej przegrupowań genów c-abl, tworząc przednowotworowy klon komórek krwi Klonowanie i zmiany cytogenetyczne w tym procesie transformacji tworzą chromosom Ph1 w celu stopienia ber / abl, a gen fuzyjny reguluje w dół przypadek. Aktywność aminokinazy, powodująca zaburzenie apoptozy. Zwiększona niestabilność genów w tych komórkach i spontaniczne błędy w replikacji DNA pozwalają chorym komórkom rozwijać się w bardziej nienormalnych kierunkach, dopóki nie nastąpi kolejna nowa zmiana cytogenetyczna. Dzięki tym zmianom proliferacja i różnicowanie komórek tracą normalne relacje, nieprawidłowe klony hamują normalny wzrost klonów, a nienormalne niedojrzałe klony są lepsze.
Zapobieganie
Zapobieganie przewlekłej białaczce szpikowej u dzieci
1. Unikaj kontaktu ze szkodliwymi czynnikami, aby uniknąć narażenia na szkodliwe chemikalia, promieniowanie jonizujące i inne czynniki powodujące białaczkę Osoby zaangażowane w prace radiacyjne powinny wykorzystywać benzen jako surowiec chemiczny do ochrony osobistej i wzmocnienia środków zapobiegawczych. Unikaj zanieczyszczenia środowiska, zwłaszcza zanieczyszczenia środowiska wewnątrz; niemowlęta i kobiety w ciąży są bardziej wrażliwe na promieniowanie i podatne na zagrożenia, kobiety powinny unikać narażenia na nadmierne promieniowanie podczas ciąży, w przeciwnym razie częstość występowania białaczki u płodu jest większa.
2. Energicznie przeprowadzaj profilaktykę i leczenie różnych chorób zakaźnych, zwłaszcza wirusowych chorób zakaźnych. Wykonaj dobrą robotę szczepień. Zwróć uwagę na racjonalne stosowanie leków, ostrożnie używaj leków cytotoksycznych itp., Musi być prowadzony przez lekarza, nie używaj ani nie nadużywaj przez długi czas.
3. Wykonuj dobrą pracę w zakresie eugeniki, aby zapobiegać niektórym wrodzonym chorobom, takim jak 21-trisomia, niedokrwistość Fanconiego itp.
4. Wzmocnij ćwiczenia fizyczne, zwracaj uwagę na higienę żywności, utrzymuj komfortowy nastrój, pracę i odpoczynek oraz zwiększaj odporność organizmu.
Powikłanie
Powikłania przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci Powikłania, zespół ostrej niewydolności oddechowej
Często komplikują się powtarzające się infekcje, a następnie tendencja do krwawień, niedokrwistość i utrata masy ciała. Naciekiem pozaszpikowym, wątrobą, śledzioną, węzłami chłonnymi, powiększeniem śledziony może być olbrzymia śledziona, ból brzucha, ból kości. W okresie przyspieszania często występuje gorączka, osłabienie, postępująca utrata masy ciała oraz stopniowe krwawienie i niedokrwistość. Pierwotnie skuteczny lek stał się nieważny. Istnieją oczywiste cechy inspekcji laboratoryjnej. Ostre rokowanie jest wyjątkowo złe i często umiera w ciągu kilku miesięcy.
Może być powikłany przez Xanthoma i wypryskopodobne zapalenie skóry, ale także powikłany mnogą mleczno-brązową wysypką (często występującą w nerwiakowłókniaku).
Może być związany z innymi naciekami pozaszpikowymi, powodując niedrożność naczyń i odpowiadające im warunki kliniczne, takie jak objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, zespół zaburzeń oddechowych, zaburzenia widzenia. Może wystąpić kryzys białaczkowy.
Objaw
Objawy przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci Częste objawy Krwawienie zmęczeniowe ma tendencję do zmiany dna i wysięku powiększenia wątroby i śledziony, dyskomfort w jamie brzusznej, wzdęcie brzucha, leukocytoza, niewyjaśniona gorączka
(A) wczesne objawy: zmęczenie, zmęczenie, anoreksja, nadmierne pocenie się i utrata masy ciała. Niektórzy pacjenci odczuwają dyskomfort w górnej części brzucha z powodu ucisku śledziony i wzdęć po jedzeniu.
(2) Powiększenie wątroby: około 90% pacjentów ma powiększenie śledziony w czasie leczenia, a stopień obrzęku jest często znaczny. Może być kilka centymetrów poniżej lewego marginesu płata płaskiego pępka. Znaczący ból brzucha oraz lokalne dźwięki tkliwości i tarcia. Pęknięcie śledziony występuje rzadko. Wątroba jest również często spuchnięta, ale w mniejszym stopniu. Powiększenie węzłów chłonnych jest rzadkie, ale może być wykorzystane jako pierwszy przejaw wczesnej katastrofy.
(C) gorączka, niedokrwistość i krwawienie: z powodu wysokiego metabolizmu może wystąpić mała utrata masy ciała i pocenie się. Bardzo niewiele infekcji występuje we wczesnej fazie choroby. Znacząca niedokrwistość i krwotok występują tylko w wyniszczającym okresie choroby.
(D) zmiany dna oka: Kiedy białe krwinki są znacznie zwiększone, żyły są rozszerzone i wypełnione zniekształceniem. W przebiegu choroby może wystąpić obrzęk głowy siatkówki i nerwu wzrokowego, krwotok dna oka z wysiękiem i guzki.
(5) Inne: Kruchość mostka jest bardziej powszechna, głównie w ciele mostka. Brak miesiączki u kobiet występuje częściej, a późne niedotlenienie płytek krwi może powodować krwawienie z pochwy. Naciekająca masa skóry, zwana mięsakiem granulocytowym. Gdy liczba białych krwinek przekracza 100 000 / mm3, może wystąpić zastój białych krwinek i występuje zespół wysokiej lepkości, który objawia się szumem usznym, zawrotami głowy, a nawet krwotokiem ośrodkowego układu nerwowego lub zespołem zaburzeń oddechowych. Hiperhomocytoza może również wystąpić ze znacznym wzrostem liczby bazofilów.
Zbadać
Badanie przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci
Krew obwodowa
(1) Faza przewlekła: łagodna niedokrwistość, liczba granulocytów jest znacznie zwiększona przy przesunięciu w lewo, liczba wynosi (8,0 ~ 80) × 109 / L, średnia wynosi 25 × 109 / L, więcej niż 50 × 109 / L przypadków więcej niż dorosłych Zobacz, widoczna jest klasyfikacja rozmazów na wszystkich etapach komórek, ale mniej niż w pełni dojrzałe granulocyty poniżej 15%, wzrosła wartość bezwzględna eozynofili i bazofili, i eozynofilowe komórki podwójnie zabarwione. Liczba płytek krwi jest często zwiększana, zbliżając się do 500 x 109 / l.
(2) Okres przyspieszania: liczba granulocytów spadła, ale odsetek komórek pierwotnych i naiwnych znacznie wzrósł. Liczba płytek zmniejszyła się. W tym okresie u 50% pacjentów rozwija się ostra białaczka, a kolejne 45% stopniowo przechodzi w stan podobny do zespołu mielodysplastycznego.
(3) Faza blastyczna: płytki krwi i hemoglobina uległy dalszemu zmniejszeniu, a proporcja pierwotnych plus naiwnych komórek uległa dalszemu zwiększeniu, podobnie jak w przypadku ostrej białaczki.
(4) typ młodzieńczy: cięższa niedokrwistość, zwiększona retikulocyty, liczba białych krwinek (15 ~ 100) × 109 / L, małopłytkowość, klasyfikacja białych krwinek u obojętnych młodych, granulocytowe zrazikowe, bazofilowe Brak wzrostu granulocytów.
2. Charakterystyka szpiku kostnego
(1) Faza przewlekła: szpik kostny jest wysoce namnażany, głównie ziarniniak, zobacz komórki na różnych etapach, głównie środkowe i późne mielocyty i komórki jądrzaste w kształcie pręcika, proporcja pierwotnych i naiwnych komórek jest mniejsza niż 5%. Łatwo widoczny bazofil i eozynofile. Zwłóknienie szpiku nie jest oczywiste. Czasami zdeponowane w lipidach komórki tkanek przypominające komórki o wysokiej zawartości śniegu i komórki granatowe. Barwienie histochemiczne wykazało wyraźny spadek aktywności fosfatazy alkalicznej leukocytów (AKP).
(2) Okres przyspieszania i faza wybuchowa: Stosunek pierwotnych plus naiwnych komórek w szpiku kostnym wynosi ponad 30%, co stanowi główną podstawę szybkich zmian. Proporcja oryginalnych plus naiwnych komórek w fazie przyspieszonej wynosi od 5% do 30%. Od 60% do 70% pacjentów ma ostre zmiany w układzie mieloidalnym, ale peroksydaza (POX) jest zwykle ujemna. Stosując przeciwciało monoklonalne jako test antygenu powierzchniowego, możemy stwierdzić, że niewielka liczba komórek megakariocytów, erytrocytów i komórek jednojądrzastych jest również zawarta w komórkach naiwnych. . 30% pacjentów ma szybką zmianę w układzie limfatycznym, z których większość to komórki typu pre-B, a bardzo niewielu to komórki typu T. Niewielka liczba przypadków ma podwójny klon lub fenotyp poliklonalny, taki jak podwójny fenotyp liść ziarnisty (lub podwójny klon).
(3) Typ młodzieńczy: Nie ma specjalnych nieprawidłowości morfologicznych w szpiku kostnym, granulocyty neutrofilowe są znacznie namnażane, a układ erytroidalny i megakariocytowy są zmniejszone.
3. Cytogenetyka
Większość pacjentów była pozytywna pod względem chromosomu Ph1 i wykryto gen fuzyjny bcr / abl (P210). Często pojawiają się nowe zmiany chromosomowe w fazie blastycznej, takie jak replikacja Ph1, 8-trisomia, 19-trisomia, izoformy 17q i tak dalej.
4. Inne
Chromosom Ph jest ujemny, hemoglobina płodowa jest zwiększona (40% do 60%, kilka <9%), a hemoglobina A2 jest zmniejszona. Regularne badanie rentgenowskie klatki piersiowej, badanie USG B, tomografia komputerowa i inne badania, jeśli to konieczne.
5. Film rentgenowski
Radiogramy klatki piersiowej można znaleźć przy powiększeniu śródpiersia i powiększeniu węzłów chłonnych w okolicy pachowej. Radiogramy kości mogą wykazywać zmiany przypominające robaki lub osteoblasty nasady.
6. USG jamy brzusznej w trybie B lub CT
Niektóre przypadki mogą mieć różne stopnie inwazyjnych zmian w nerkach i wątrobie oraz limfadenopatii brzusznej. Podczas infiltracji kości dochodzi do nieprawidłowego stężenia skanów kości.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci
Diagnoza
CML można zdiagnozować na podstawie cech klinicznych oraz badania laboratoryjnego leukocytozy i zmniejszenia fosfatazy alkalicznej białych krwinek.
Około 15% dorosłych ma chromosomy Ph1, a otaczająca krew to głównie leukocytoza, z czego 80% jest powyżej 100 × 109 / l. Hemoglobina wynosi około 80 g / l. Zakrzepica Klasyfikacja wykazała wzrost granulek, w tym kwasofilii i bazofilii. Proliferacja granulocytów nie była oczywista, głównie granulocyty średnie, młode i dojrzałe. Leukocytowa alkaliczna fosfataza jest zmniejszona. HbF nie rośnie. Immunoglobulina w surowicy nie wzrasta. Rozrost szpiku jest aktywny, głównie przerost granulocytów, granulocyty <10%, głównie środkowe i późne mielocyty oraz komórki jądrzaste w kształcie pręta. Ziarno: czerwone to 10 do 50: 1. Niektórzy pacjenci mają zwłóknienie szpiku kostnego. Megakariocyty szpiku są znacznie zwiększone, głównie dojrzałe megakariocyty. Lizozym w surowicy i moczu nie zwiększył się, ale wzrosły białka nośnikowe VitB12 i VitB12. Wzrosły kolonie i skupiska kultur szpiku kostnego.
Badania chromosomów typu młodzieńczego były w większości prawidłowe, wzrost liczby leukocytów we krwi obwodowej, zmniejszenie liczby płytek krwi i umiarkowana niedokrwistość. Białe krwinki są umiarkowanie zwiększone, głównie poniżej 100 × 109 / l. Niedojrzałe granulocyty i jądrzaste czerwone krwinki mogą pojawić się w otaczającej krwi i mieć komórki jednojądrzaste. Leukocytowa fosfataza alkaliczna zmniejszyła się, nawet normalnie. Zwiększony lizozym w surowicy i moczu. Zwiększone HbF. Szpik kostny: czerwony to 3 do 5: 1. Rozrost granulocytów i jednojądrzastych jest dobrze prosperujący, a przerost erytroidalny jest nieprawidłowy. Pierwotne granulocyty są poniżej 20%. Megakariocyty są zmniejszone. W hodowli komórek szpiku kostnego in vitro dominują monocyty.
Diagnostyka różnicowa
1. Zwłóknienie szpiku: W krwi obwodowej tej choroby występuje wiele jądrzastych czerwonych krwinek, czerwonych krwinek w kształcie łzy i resztek. Nakłucie szpiku kostnego jest często „pompowaniem na sucho”, przerost szpiku kostnego jest niski, biopsję przerostu tkanki włóknistej można odróżnić od powolnych granulek.
2. Reakcje podobne do białaczki: często mają pierwotną chorobę. Liczba obwodowych białych krwinek może zostać znacznie zwiększona, a ponad 5% naiwnych komórek jest widocznych, co łatwo pomylić z wolnymi cząsteczkami. Jednak reakcja podobna do białaczki ma znaczny wzrost wyników fosfatazy alkalicznej i brak nieprawidłowości chromosomowych.
3. Osteoopeza: Dorosłe przewlekłe granulki należy odróżnić od osteopetrozy, zwanej także chorobą marmuru, charakteryzującej się ogólnoustrojową osteosklerozą, postępującą anemią, powiększeniem wątroby i śledziony oraz łatwym złamaniem. . Często można znaleźć historię rodziny. Badanie rentgenowskie wykazało, że ogólna gęsta miażdżyca całego ciała jest podstawą do rozpoznania.
4. Pierwotna trombocytoza: klinicznie dominuje krwotok, białe krwinki <50 × 109 / l, płytki krwi są znacznie zwiększone i widoczne są nieprawidłowe płytki krwi Dominuje megakariocytowa proliferacja szpiku kostnego, a chromosom ph1 jest ujemny.
5. Polytytemia: skóra pacjenta i błony śluzowe są ciemnoczerwone, fioletowe usta, czerwone krwinki są zwiększone, fosfataza zasadowa neutrofili jest wzmocniona, chromosomy ph1 są ogólnie ujemne, a granulki nie wykazują nierównowagi rozwoju miazgi jądra.
6. Przewlekła białaczka limfocytowa: bardziej powszechna u osób starszych, powiększenie śledziony nie jest tak dobre jak powolne granulki, białe krwinki mają zwykle wielkość 100 × 109 / l, krew i szpik kostny są klasyfikowane do dojrzałych limfocytów, czasami z pierwotnymi limfocytami i młodymi limfocytami.
7. Mononukleoza zakaźna: jej cechami klinicznymi są gorączka, zapalenie gardła, obrzęk węzłów chłonnych, zwiększona liczba białych krwinek we krwi obwodowej i małopłytkowość. Odsetek limfocytów wzrósł, a atypowe limfocyty przekroczyły 10%; test aglutynacji heterofilnej był dodatni, a przeciwciała przeciw EBV pojawiły się w ciele po zakażeniu.
