przetoka trzustkowa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przetoki trzustkowej Przetoka trzustkowa jest jednym z poważnych powikłań ostrego, przewlekłego zapalenia trzustki, chirurgii brzucha, zwłaszcza chirurgii trzustki i urazu. Yeo i Cameron w chirurgii Kline są zdefiniowane jako: pęknięcie przewodu trzustkowego z różnych przyczyn, sok trzustkowy wyciekany jest z przewodu trzustkowego na dłużej niż 7 dni. Przetoka trzustkowa dzieli się na przetokę trzustkową i przetokę trzustkową. Sok trzustkowy przez rurkę drenażową brzucha lub nacięcie powierzchni odpływowej przetoki trzustkowej; przetoka trzustkowa, w tym torbiel rzekoma trzustki, wysięk opłucnowy trzustki i przewód trzustkowy oraz inne narządy między przetoką, takie jak przetoka trzustkowa. Jeśli sok trzustkowy wpada do jamy brzusznej, ale jest owinięty otaczającą tkanką narządu, powstaje przetoka trzustkowa. Zwyczajowo nazywa się przetokę trzustkową torbielą rzekomą trzustki, ale istotą jest nadal przetoka trzustkowa. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: choroba występuje rzadko, częstość występowania wynosi około 0,0005% -0 0008% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zespół dysfunkcji wielu narządów
Patogen
Przyczyny trzustki
(1) Przyczyny choroby
Operacja trzustki
(1) Uraz trzustki: częstość występowania przetoki trzustkowej po urazie trzustki wynosi aż 40% Ze względu na normalną tkankę trzustkową podczas urazu tekstura jest miękka, więc nie jest zadowalająca przy zatapianiu lub zespoleniu, ze skłonnością do przetoki trzustkowej; Obrzęk lub zwężenie w bańce ampułki powoduje wypływ soku trzustkowego i jest bardziej podatny na przetokę trzustkową.
(2) drenaż torbieli trzustki: drenaż zewnętrzny może powodować przetokę trzustkową, która została zastąpiona drenażem wewnętrznym, co znacznie zmniejsza częstość występowania przetoki trzustkowej. Drenaż wewnętrzny i przetoka trzustkowa są głównie związane z umiejętnościami chirurga. Jest to związane z czasem operacji.
(3) pankreatektomia: w tym pankreatoduoduodenektomia, resekcja guza trzustki, resekcja trzustki i ogona, resekcja trzustki lub głowy, co jest ważną przyczyną przetoki trzustkowej, ryzyko przetoki trzustkowej Czynniki są następujące:
1 wiek> 65 lat.
2 średnica wewnętrzna przewodu trzustkowego jest niewielka.
3 nie udało się wstawić stentu do trzustki.
4 Trzustka jest miękka lub normalna.
5 nadmierna utrata krwi podczas operacji.
6 żółtaczka przedoperacyjna.
7 czas pracy jest za długi.
Ponadto poziom umiejętności chirurga wpływa również bezpośrednio na występowanie przetoki trzustkowej po pankreatektomii, a ponadto różne metody leczenia kikuta trzustki, przedoperacyjna chemioterapia i stosowanie somatostatyny mogą wpływać na występowanie przetoki trzustkowej.
2. Chirurgia pozan trzustkowa Przetoka trzustkowa spowodowana operacją poz trzustkową jest w rzeczywistości zmianą, która atakuje trzustkę lub przypadkowo uszkadza trzustkę, najczęściej splenektomia i przetoka trzustkowa, częściowa gastrektomia i radykalna gastrektomia. Przetoka trzustkowa spowodowana przypadkowym urazem lub patologiczną inwazją trzustki.
3. Ciężkie ostre zapalenie trzustki (SAP) Artz i wsp. Stwierdzili, że 20% osób, które przeżyły drenaż SAP, ma przetokę trzustkową, a na początku SAP może wystąpić martwica tkanek trzustki. Zasięg przewodu trzustkowego ulega erozji i sok wyciekający przez długi czas. Drenaż do organizmu, czyli tworzenie się przetoki trzustkowej; jeśli nagromadzony w trzustce, może tworzyć torbiel lub ropień trzustki, ropień trzustki może również erodować przewód trzustkowy, powodując pęknięcie przewodu trzustkowego, prowadząc do przetoki trzustkowej.
4. Wtórne pęknięcie przewodu trzustkowego Uszkodzenie przewodu trzustkowego jest podstawową przyczyną powstawania przetoki trzustkowej. Drugie pęknięcie przewodu trzustkowego jest ważniejszym czynnikiem w chorobie okultystycznej. Drugie pęknięcie przewodu trzustkowego może być spowodowane postępującą martwicą trzustki. Może to być również spowodowane infekcją trzustki i ropniem. Obydwie często powodują się nawzajem. Operacja trzustki, zapalenie i uraz mogą powodować ciągłą martwicę trzustki i powstawanie ropnia trzustki. Długotrwała erozja przewodu trzustkowego może prowadzić do przetoki trzustkowej. Ponadto przetoka trzustkowa Zakażenie wpływa na naprawę uszkodzonych przewodów trzustkowych i jest jedną z przyczyn powstawania przetoki trzustkowej.
Przetokę trzustkową można podzielić na hemoroidy wewnętrzne i hemoroidy zewnętrzne, a ponadto w zależności od wycieku soku trzustkowego Sitges-Serra dzieli przetokę trzustkową na plwocinę o wysokim przepływie (> 200 ml / d) i plwocinę o niskim przepływie (<200 ml / d). Ponadto przetoka trzustkowa jest podzielona na boczny grzebień biodrowy i porażenie boczne. Porażenie boczne odnosi się do ciągłości przewodu trzustkowego i przewodu pokarmowego, znanego również jako częściowa plwocina; worek krzyżowy odnosi się do zaniku ciągłości przewodu trzustkowego i przewodu pokarmowego. Znany jest również jako całkowity paraliż. Szybkość samoleczenia przeciwległego porażenia bocznego bez infekcji wynosi 86%, a częstość samoleczenia zakażonego porażenia bocznego może osiągnąć jedynie 53% po 22 tygodniach leczenia. Tym bardziej potrzeba operacji, takiej jak wewnętrzny drenaż przetoki trzustkowej lub częściowa resekcja trzustki.
(dwa) patogeneza
Patologiczną podstawą powstawania przetoki trzustkowej jest pęknięcie lub zerwanie głównego przewodu trzustkowego lub odgałęzionego przewodu trzustkowego Częściowy przewód trzustkowy głównego przewodu trzustkowego lub odgałęzionego przewodu trzustkowego nazywa się częściową przetoką trzustkową, a ilość soku trzustkowego jest tracona, a główna puszka może się zagoić; Lub cała gałąź przewodu trzustkowego nazywa się pełną przetoką trzustkową. Utrata soku trzustkowego i trudno go wyleczyć naturalnie. Zgodnie z natężeniem przepływu soku trzustkowego przetokę trzustkową można podzielić na przetokę trzustkową o dużym przepływie (> 200 ml / d) i przetokę trzustkową o niskim przepływie ( <200 ml / d), zgodnie z dziennym natężeniem przepływu soku trzustkowego, dzieli się na dużą przetokę trzustkową (> 1000 ml / d), średnią przetokę trzustkową (100 ~ 1000 ml / d) i małą przetokę trzustkową (<100 ml / d).
Zmiany patofizjologiczne wywołane przez przetokę trzustkową to głównie zaburzenia zewnątrzwydzielnicze. Skład soku trzustkowego jest podobny do płynu tkankowego. Stężenia Na, K i Ca2 są zasadniczo takie same jak w surowicy. Cl- jest niższe niż wartość w surowicy, a stężenie HCO3- w soku trzustkowym jest wyższe, pH 8,0. ~ 8,6, alkaliczne, normalne dzienne wydzielanie trzustki 800 ~ 1500 ml, przetoka trzustkowa może prowadzić do 1800 ml soku trzustkowego do jednego dnia, z powodu przetoki trzustkowej spowodowanej dużą utratą soku trzustkowego, może powodować różne stopnie zaburzeń wody i elektrolitów oraz nierównowagę metaboliczną kwasów i zasad Ciężkie przypadki mogą nawet powodować hipoproteinemię. Skóra wokół przetoki trzustkowej może być zatkana, nadżerkowa, owrzodzona, a nawet krwawić. Może również tworzyć torbiel rzekomo-trzustkową z powodu złego drenażu lub połączonej infekcji, która może być wynikiem wtórnej infekcji. Ropne zapalenie otrzewnej i ciężkie zakażenie ogólnoustrojowe oraz miejscowe tworzenie ropnia. Sok trzustkowy zawiera dużą ilość enzymów trawiennych. Po aktywacji może powodować korozję tkanek i narządów trzustki, powodując owrzodzenie, martwicę, a nawet erozję naczyń krwionośnych, powodując masywne krwawienie w jamie brzusznej; żrący żołądek, dwanaście Jelito lub okrężnica powoduje perforację przewodu pokarmowego; wyciekający sok trzustkowy można również owinąć otaczającą tkanką włóknistą w celu wytworzenia torbieli rzekomej; na przykład sok trzustkowy do przestrzeni zaotrzewnowej Przedłużenie, zaotrzewnowa zaotrzewnowa tkanka tłuszczowa powoduje rozległe zakażenie zaotrzewnowe, a rozwój w górę prowadzi do zakażenia opłucnej lub śródpiersia, powodując zatrucie, posocznicę, niewydolność wielonarządową, a konsekwencje są niezwykle poważne.
Zapobieganie
Zapobieganie przetokom trzustkowym
Wyeliminuj przyczynę przetoki trzustkowej (np. Uraz, przyczyny mechaniczne, takie jak operacja lub ostre zapalenie trzustki spowodowane pęknięciem przewodu trzustkowego itp.), Aby uniknąć przetoki trzustkowej.
Kluczem do zapobiegania występowaniu przetoki trzustkowej jest dobra technika i metoda pankreaticojejunostomy podczas operacji. Prawidłowe leczenie po operacji jest ważną gwarancją zmniejszenia przetoki trzustkowej Po pierwsze, należy wzmocnić poprawę pankreaticojejunostomii Po drugie, należy podkreślić leczenie przewodu trzustkowego. Po trzecie, drenaż pooperacyjny musi być otwarty i skuteczny; po czwarte, popraw ogólny stan pacjenta i promuj gojenie zespolenia.
Przetoka trzustkowa jest najczęstszym powikłaniem po usunięciu trzustki. Leczenie kikuta trzustki jest kluczem do zapobiegania przetoce trzustkowej po usunięciu trzustki. Kikut trzustki należy wyciąć w pysk ryby, a Zszywając resztkowy margines, kikut trzustki powinien unikać uszkodzenia łez trzustki po zespoleniu z jelita czczego. Jednocześnie przewód trzustkowy powinien być utrzymany bez przeszkód. Rurkę podtrzymującą umieszcza się w przewodzie trzustkowym, aby skutecznie wprowadzić sok trzustkowy do soku jelitowego lub wyprowadzić go z organizmu, aby zredukować. Stymulacja jamy ustnej, unikając przypadkowego uszkodzenia przewodu trzustkowego podczas operacji, należy upewnić się, że odcinek jelita ma wystarczającą długość, dopływ krwi jest dobry, a jelita czcze trzustki nie pasuje do żadnego rodzaju zespolenia. Konieczne jest upewnienie się, że zespolenie jest szczelne i niezawodne, brak napięcia, a przewód pokarmowy powinien być zapewniony po zakończeniu odcinka jelitowego. Nie ma czynnika niedrożności i należy zwrócić uwagę na umieszczenie rurki podpierającej przewód trzustkowy: wybierz rurkę podpierającą, która pasuje do średnicy przewodu trzustkowego, aby uniknąć nadmiernej lub nadmiernej wysokości; uniknij zniekształceń i zablokowania oraz zapobiegaj penetracji soku trzustkowego do zespolenia poza ścianą rurki bez Sprzyja gojeniu się zespoleń; rurka podpierająca poza trzustką musi mieć pewną długość, w ścianie nie powinny znajdować się boczne otwory; rurka podpierająca przewód trzustkowy jest odpowiednio przymocowana, aby uniknąć wczesnego usunięcia rurki, drenaż rurki podpierającej po zabiegu 3 Usunięto po ~ 4 tygodniach.
Sposób pankreaticojejunostomy jest również bardzo ważny dla wystąpienia przetoki trzustkowej Teoretycznie zespolenie śluzówkowe od końca do błota może lepiej odprowadzać sok trzustkowy do jelita, zmniejszając stymulację soku trzustkowego do zespolenia, ale ze względu na zespolenie od boku do boku W różnych warunkach klinicznie nie jest możliwe wyjaśnienie, która metoda bardziej sprzyja zapobieganiu przetokom trzustkowym. Ogólnie rzecz biorąc, gdy średnica przewodu trzustkowego jest większa niż 0,5 cm, zespolenie od boku do boku jest lepsze, a średnica jest mniejsza niż 0,5 cm. Zespolenie od boku do boku powinno być wykonywane siłą, a zespolenie w linii jest lepsze w przypadku rurki podpierającej osadzonej w przewodzie trzustkowym.
Podczas dystalnej pankreatektomii można użyć kleju fibrynowego do uszczelnienia pnia trzustki, aby zapobiec pooperacyjnemu tworzeniu się przetoki trzustkowej Po przecięciu trzustki główny przewód trzustkowy jest podwiązany linią atraumatyczną, a kikut trzustki jest zszywany w sposób ciągły, a na końcu przyszywany. Nałóż 2 ml kleju fibrynowego, użyj również rozpuszczalnego w alkoholu żelu gluteninowego do segmentacji przewodu trzustkowego, aby zapobiec tworzeniu się przetoki trzustkowej po dystalnej trzustce. Trzustka jest tępo przecięta, wycięta powierzchnia to wklęsłe usta ryby, a główny przewód trzustkowy pozostaje. Przecięta powierzchnia wynosiła 5 mm, a trzustkę zaciśnięto nieinwazyjnymi kleszczami na bliższym końcu marginesu. Główny przewód trzustkowy wypełniono 0,2 ml glutenu prokoagulacyjnego, a następnie zligowano i zszywano. Po utwardzeniu żelu trzustkę zszyto. Oba były dobre i nie zaobserwowano toksyczności.
Powikłanie
Powikłania przetoki trzustkowej Powikłania, zespół dysfunkcji wielu narządów
Nieprawidłowy drenaż soku trzustkowego może powodować martwicę otaczających tkanek i ułatwić wtórne zakażenie. Proces aktywacji enzymu trzustkowego jest przyspieszony po zakażeniu, co poprawia trawienie i korozję soku trzustkowego. Korozja przewodu pokarmowego może powodować krwawienie z żołądka, jelita cienkiego, jelita grubego itp. A hemoroidy wewnętrzne, takie jak erozyjne naczynia krwionośne, mogą powodować śmiertelne krwawienie, u pacjentów z niską słabością ciała i niską opornością mogą wystąpić liczne ropnie, które trudno kontrolować w jamie brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, a wkrótce dochodzi do dysfunkcji wielu narządów, a nawet śmierci.
Objaw
Objawy przetoki trzustkowej częste objawy drażliwość kwasica metaboliczna ból brzucha zapalenie otrzewnej duszność torbiel oddechowa hipokalcemia ropień
Zgodnie z codziennym drenażem soku trzustkowego przetokę trzustkową można podzielić na przetokę trzustkową o dużym i niskim przepływie, którą można również podzielić na łagodną przetokę trzustkową (<100 ml / d), umiarkowaną przetokę trzustkową (100–500 ml / d), ciężką przetokę trzustkową. (> 500 ml / d), łagodna przetoka trzustkowa może być wyrażona tylko jako wzrost amylazy płynu drenażowego, i bez innych objawów, ciężka przetoka trzustkowa często objawia się wyraźną tkliwością brzucha, tachykardią, dusznością lub łagodnym pacjentem Drażliwe i niespokojne, w zakażeniu występuje zapalenie otrzewnej, a amylaza w płynie drenażowym jest często znacznie zwiększona, ale nie jest to niezbędna cecha. Utrata dużej ilości soku trzustkowego zawierającego wodę, elektrolity i białko, suplement nie jest na czas, może powodować odwodnienie i zaburzenie równowagi elektrolitowej. Oprócz trawienia składników odżywczych i złego wchłaniania, objawiającego się utratą masy ciała i niedożywieniem, utrata nadmiernego alkalicznego soku trzustkowego może powodować kwasicę metaboliczną, obrzęk skóry wokół płukania jamy ustnej, owrzodzenie, a nawet krwawienie, ale także z powodu złego drenażu spowodowanego przetoką Skóra leczy się przed trzustką i tworzy torbiel rzekomo-trzustkową.
Przetoka trzustkowa
Po tym, jak trzustka i dwunastnica lub wysokie jelita czcze tworzą wewnętrzne hemoroidy, wyciekający sok trzustkowy bezpośrednio dostaje się do jelita, co może złagodzić objawy i oznaki pierwotnej torbieli rzekomo-trzustkowej lub zainfekowanego ropnia okołopankowego, a nawet sam się goi. Oznacza to, że nie ma oczywistych objawów klinicznych, żadnych powikłań, takich jak krwotok i infekcja po utworzeniu hemoroidów wewnętrznych, a pacjent nie ma specjalnej wydajności. Gdy powstaje przetoka okrężnicy, traci się sok trzustkowy, co może powodować różne stopnie niskiego sodu, niskiego potasu i niskiego wapnia. Objawy, a także niestrawność, kwasica metaboliczna, niedożywienie itp.
2. Przetoka trzustkowa
Większość z nich występuje po operacji. Ogólnie uważa się, że 1–2 tygodnie po operacji to dobry okres przetoki trzustkowej. Niski przepływ przetoki trzustkowej lub małej przetoki trzustkowej może powodować zmiany skórne wokół przetoki zewnętrznej. Zasadniczo nie ma innych objawów klinicznych. Przetoka trzustkowa o dużym przepływie lub przetoka trzustkowa średniej wielkości może mieć objawy kliniczne podobne do tych w plwocinie okrężnicy. Brak komunikacji z przewodem pokarmowym. Wyciek zewnętrznych hemoroidów trzustkowych jest klarownym, bezbarwnym i przezroczystym płynem o zawartości amylazy trzustkowej> 20 000. U / L (jednostka Soxhleta, to samo poniżej); po zmieszaniu z wyciekiem limfatycznym zawartość amylazy wynosi 1000-5000U / L; wyciek jest mętny, z żółcią, zielonym lub ciemnobrązowym, co wskazuje, że sok trzustkowy został zmieszany z sokiem jelitowym Enzym trzustkowy jest aktywowany, jego korozyjność może powodować zniszczenie tkanek, powikłania, takie jak poważne krwawienie, jeśli występuje krew, infekcja lub przetoka jelitowa, występuje odpowiednia manifestacja kliniczna. Gdy przetoka trzustkowa nie jest dobrze opróżniona, pacjent może odczuwać ból brzucha i gorączkę. , napięcie mięśni, leukocytoza i inne objawy.
Zbadać
Badanie trzustki
1. Ponad 7 dni po zabiegu płyn drenażowy zawiera sok trzustkowy, zawartość amylazy> 1000U / l, po pankreatoduodenektomii amylaza płynu drenażowego jest zwiększona, nawet ponad 3 razy wyższa niż normalna amylaza w surowicy, do diagnozy Przetoka trzustkowa jest bardzo cennym kryterium.
2. Przebicie i drenaż puchliny brzusznej, jej zawartość amylazy> 5000 U / L, a nawet> 10 000 U / L.
3.CT: Przede wszystkim należy ocenić na podstawie badania TK, czy jest to przetoka trzustkowa, czy torbiel rzekoma trzustki, Należy obserwować tworzenie się ropnia i tkanki martwiczej wokół przetoki trzustkowej. Powszechnie wiadomo, czy ściana torbieli rzekomej jest pogrubiona. TK bardzo dobrze ocenia czas operacji. Ważne i może ujawnić rzadką przetokę trzustkową, hemoroidy zewnętrzne, takie jak skurcz oskrzeli trzustki i przetokę opłucnową trzustki, może również lepiej zrozumieć zmiany trzustkowe i przewody trzustkowe za pomocą cienkiego wycinka TK trzustki i wzmocnienia kontrastu.
4.ERCP: W przypadku zewnętrznej przetoki trzustkowej konieczne jest zrozumienie związku między przetoką a przewodem trzustkowym i otaczającymi narządami. Czy przetoka jest rozwidlona, czy drenaż przetoki trzustkowej jest gładki i rozróżnia grzebień biodrowy i boczny grzebień biodrowy, można obserwować angiografię Pacjenci z niezadowalającą angiografią i torbieli rzekomych trzustki wymagają ERCP.
W tym samym czasie badania ERCP bliższy przewód trzustkowy jest wąski i można go leczyć wewnętrznym stentem. Ta metoda może promować samoleczenie przetoki trzustkowej. Podczas wykonywania ERCP lub angiografii przetoki należy zachować ostrożność, aby uniknąć zapalenia trzustki. Doniesiono, że prostaglandyna i jej analogi są stosowane do zapobiegania i leczenia zapalenia trzustki przed i po badaniu.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie przetoki trzustkowej
Uraz brzucha, historia operacji trzustki lub narządu trzustki lub ostre krwotoczne martwicze zapalenie trzustki, amylaza w płynie drenażowym otrzewnej jest znacznie zwiększona, a objętość drenażu przekracza 50 ml dziennie, można zdiagnozować przetokę trzustkową, Sano i wsp. Uważają, że pooperacyjnie Ścisłe monitorowanie zmian zawartości amylazy w wodobrzusze może szybko określić występowanie przetoki trzustkowej i jej tendencję powrotną.
Typowe metody diagnostyczne dla przetoki trzustkowej obejmują CT, endoskopową cholangiopancreatografię wsteczną (ERCP) i angiografię przetoki.
Wodobrzusza trzustki i wysięk opłucnowy trzustki należy odróżnić od wodobrzusza marskości lub reaktywnego wysięku opłucnej, nieprawidłowości czynności wątroby u pacjentów z marskością wątroby, oczywistej marskości wątroby w badaniu obrazowym, powiększeniu śledziony i hipersplenizmu, rozszerzeniu układu wrotnego, W szczególności żylaki przełyku, amylaza puchliny brzusznej nie są wysokie, reaktywny wysięk opłucnowy jest mniejszy, nakłucie i wysięk opłucnowy są lepsze, wysięk opłucnowy i reaktywny wysięk opłucnowy nie są wysokie, rak Komórki rakowe znajdują się w klatce piersiowej i wodobrzuszu.
