idiopatyczne zwłóknienie płuc
Wprowadzenie
Wprowadzenie do idiopatycznego zwłóknienia płuc Idiopatyczne zwłóknienie płuc (IPF) jest chorobą charakteryzującą się niejasną etiologią, rozproszonymi pęcherzykami płucnymi i zaburzeniami strukturalnymi pęcherzyków płucnych, które ostatecznie prowadzą do śródmiąższowego zwłóknienia. Obecnie uważa się, że ma to związek z uszkodzeniem odporności. Typowa IPF, objawiająca się głównie suchym kaszlem, postępującą dusznością, stopniowo pogarszała się w ciągu kilku miesięcy lub lat i rozwijała się do schyłkowej niewydolności oddechowej lub śmierci w ciągu 3 do 8 lat objawów. Głównymi cechami patologicznymi były śródmiąższowe płucne i pęcherzykowe przestrzenie. Wewnętrzne zwłóknienie i naciek komórek zapalnych są obecne w mieszaninie. Chociaż patogeneza choroby nie została w pełni wyjaśniona, jej cechy kliniczne i patologia są wystarczające, aby wykazać, że jest to choroba charakterystyczna. W leczeniu IPF nadal brakuje obiektywnych i decydujących czynników prognostycznych lub odpowiedzi terapeutycznej. Kortykosteroidy (zwane dalej hormonami) Lub leki immunosupresyjne, leki cytotoksyczne są nadal głównymi lekami terapeutycznymi, ale mniej niż 30% pacjentów ma odpowiedź terapeutyczną i może wykazywać toksyczne działania niepożądane. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,00025% Populacja podatna: starsi mężczyźni w wieku powyżej 60 lat są częściej, mają historię palenia Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: odma opłucnowa, rak płuc, nadciśnienie płucne, choroba płuc
Patogen
Idiopatyczne zwłóknienie płuc
Odpowiedź immunologiczna i zapalna (30%):
Wczesne stadium PF może wywołać antyswoistą odpowiedź immunologiczną Odpowiedź zapalna dolnych dróg oddechowych jest najwcześniej wykrywalnym uszkodzeniem w płucach, limfocytach śródmiąższowych i pęcherzykowych, makrofagach i neutrofilach oraz limfocytach T w IPF. Regulacja uszkodzenia płuc i postępu choroby odgrywa podwójną rolę. Limfocyty T uzyskane z pęcherzyków płucnych pacjentów z IPF są aktywowane, co może wyrażać receptor IL-2 i wydzielać INF-γ. Produkty wydzielane przez limfocyty T mogą hamować fibroblasty. Proliferacja komórek może również zwiększać syntezę kolagenu fibroblastów, a ponadto limfocyty T mają również ogromny wpływ pomocniczy na limfocyty B, co jest ważne dla zwiększenia produkcji kompleksów immunologicznych.
Wytwarzanie specyficznych odpowiedzi immunologicznych w miąższu płuc jest ważne dla akumulacji komórek zapalnych, które wpływają na tkankę płucną. Selektywne cząsteczki adhezyjne, cząsteczki wiążące cząsteczkę adhezyjną i immunoglobuliny odgrywają ważną rolę w interakcji między komórkami zapalnymi i komórkami śródbłonka. Silna adhezja wielu komórek zależy od cząsteczki adhezji międzykomórkowej-1 (ICAM-1) i antygenu leukocytowego-1 (LFA-1). TNF-α indukuje ekspresję ICAM-1 na powierzchni komórek śródbłonka. LFA-1 i cząsteczki adhezyjne komórek śródbłonka płytek są wyrażane na styku leukocytów i komórek śródbłonka, a aktywator plazminogenu typu urokinazowego (urokinaza u-PA) może być inny podczas przemieszczania się komórek zapalnych z naczyń krwionośnych do przestrzeni pęcherzykowych. Produkty degradacji tkankowych enzymów proteolitycznych, bezpośrednia migracja komórek zapalnych IPF zależą od różnych chemikaliów, w tym chemokin chemoatraktantowych monocytów interleukiny-1 (IL-1) białko-1 (MCP-1), makrofagi Białko zapalne-Ia (MIP-1a), składnik dopełniacza C5a, cytokina (MCP-1, MIP-1a, fibronektyna, w tym RGD działający na makrofagi, leukotrien B4 (LTB4), IL-8 i efekty Leukocyt C5a, limfocyty T, Makrofagi, komórki śródbłonka, komórki nabłonkowe i fibroblasty są ważnym źródłem tych cytokin, a receptory urokinaz (u-PAR, CD87) są niezbędnymi chemokinami dla monocytów i PMN, a U-PAR może Wpływa na krążenie leukocytów i aktywuje funkcję adhezji receptora dopełniacza 3.
Uszkodzenie komórek nabłonkowych (30%):
Uszkodzenie komórek nabłonkowych jest cechą charakterystyczną IPF. Zakażenie wirusowe i produkty komórek zapalnych (wolne rodniki tlenowe, enzymy proteolityczne) są mediatorami uszkodzeń. Uszkodzenie komórek nabłonkowych powoduje wydzielanie się białek osocza do przestrzeni pęcherzykowej. Podczas procesu uszkodzenia podstawowa warstwa pęcherzykowa również Obecność ulegających zniszczeniu, aktywowanych komórek zapalnych (limfocyty, makrofagi, PMN) przyczynia się do ciągłego rozwoju uszkodzenia ściany pęcherzykowej.
Naprawa pęcherzyków płucnych (15%):
Skuteczna naprawa uszkodzonych pęcherzyków płucnych wymaga usunięcia białek osocza wchodzących do przestrzeni pęcherzykowej, zastąpienia uszkodzonej ściany pęcherzykowej, ponownego przechowywania uszkodzonej macierzy zewnątrzkomórkowej i wysięku pęcherzykowego powstającego podczas reakcji zapalnych, w tym wielu cytokin i pożywek, takich jak czynniki wzrostu (wzrost płytek). Czynnik, przerzutowy czynnik wzrostu β, insulinopodobny czynnik wzrostu I), fibronektyna, tromboksan, peptyd fibrynowy itp., Komórki nabłonkowe pęcherzyków płucnych i makrofagi regulują tworzenie i klirens celulozy w pęcherzykach płucnych ze względu na obecność μ-PA Aktywność degradacji fibryny w siatkówce zębodołowej jest widoczna, jednak aktywność degradacji fibryny w BAL u pacjentów z IPF wynika z aktywatora plazminogenu i plazmin, takich jak inhibitor aktywatora plazminogenu-1 (PAI-1). Poziom jest zwiększany i hamowany. Podobnie fibronektyna w przestrzeni pęcherzykowej jest również hamowana. Jeśli wysięk z pęcherzyków płucnych nie zostanie usunięty, fibroblasty zaatakują i namnażą się, wytwarzając nowe białka macierzy, wzbogacając błonnik. Wysięk pierwszej jest blizną.
Zwłóknienie (10%):
Metabolizm kwasu arachidonowego również odgrywa ważną rolę w reakcji zwłóknienia IPF Interleukina ma bezpośredni wpływ na fibroblasty i inne komórki mezenchymalne, stymuluje fibroblasty do uwalniania chemokin, promuje proliferację komórek i syntezę kolagenu oraz naprawę pęcherzyków płucnych. Ważną cechą remodelingu nabłonkowego pęcherzykowej błony podstawnej, aby zakończyć ten proces, komórki nabłonka pęcherzykowego typu II namnażają się, ostateczna naprawa powierzchni błony podstawnej, lokalna mechanizacja wysięku, proces ten niewątpliwie jest czynnikiem wzrostu keratynocytów Pod wpływem czynnika wzrostu hepatocytów te dwa czynniki regulują proliferację i migrację komórek nabłonkowych.
Podczas powstawania IPF brakuje komórek nabłonkowych, zapadają się pęcherzyki i powstaje masa blizn, gdy zaangażowana jest duża liczba pęcherzyków płucnych.
Patogeneza
Histologia próbek z biopsji płuc jest ważna, aby wykluczyć inne diagnozy i kwantyfikację zwłóknienia i zapalenia. Główne cechy patologiczne IPF obejmują przegrodę pęcherzykową (śródmiąższową) i zwłóknienie pęcherzyków płucnych i zapalenie w różnym stopniu z powodu wielu właściwości zapalnych. Choroby płuc mogą mieć podobne objawy, dlatego należy wykluczyć ziarniniaki, zapalenie naczyń, nieorganiczną pylicę płuc lub organiczną pylicę płuc. Zmiany patologiczne IPF są zróżnicowane i rozmieszczone w plastrach, głównie na obrzeżach płuc ( Subpleural), nawet w ciężko dotkniętym płacie płucnym, niektóre pęcherzyki można chronić przed zajęciem. We wczesnym stadium choroby struktura pęcherzyków płucnych może pozostać nienaruszona, ale obrzęk ściany pęcherzyka pogrubia się, a śródmiąższowe komórki zapalne gromadzą się, głównie monocyty ( Takie jak limfocyty, komórki plazmatyczne, monocyty, makrofagi, ale także rozproszone wielojądrowe neutrofile i eozynofile.
We wczesnym stadium choroby makrofagi pęcherzykowe są skupione skupione, a makrofagi pęcherzykowe w umiarkowanym lub zaawansowanym IPF są nieobecne. W miarę postępu choroby przewlekły naciek zapalny staje się coraz mniej oczywisty, a struktura pęcherzykowa jest gęsto włóknista. Zamiast tego ściana pęcherzykowa pęka i pęka, co prowadzi do torbielowatości dróg oddechowych (płuca o strukturze plastra miodu), zaawansowanej choroby, masywnego kolagenu płucnego w śródmiąższowym płucu, macierzy wewnątrzkomórkowej, fibroblastów, komórek zapalnych jest niewiele lub nawet nieobecny, a przebieg choroby jest dłuższy. Rozrost nabłonka pęcherzykowego, metaplazja płaskonabłonkowa, niektórzy pacjenci mogą mieć przerost reaktywny mięśni gładkich, poszerzenie tętnicy płucnej, wtórne nadciśnienie płucne i inne zmiany, drogi oddechowe mogą być zniekształcone, co prowadzi do „oskrzeli trakcyjnej”, takiej jak palenie IPF U pacjenta występuje zmiana w rozedmie płuc, która może odróżnić rozedmę płuc od plastra miodu w zależności od obecności tkanki włóknistej wokół jamy torbielowatej.
Rozproszone uszkodzenie pęcherzyków płucnych nie jest cechą wczesnego IPF, ale można je również znaleźć w wielu innych chorobach płuc, takich jak zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), wdychane uszkodzenie płuc, wywołane promieniowaniem uszkodzenie płuc, wywołane lekiem uszkodzenie płuc, choroba naczyń kolagenowych, infekcja itp.
Wcześniej subiektywnie dzieliłem IPF na kilka podtypów patologicznych, co sugeruje, że złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc (DIP) i wspólne śródmiąższowe zapalenie płuc (UIP) są patologicznymi typami IPF na różnych etapach choroby, według American Thoracic Society. (ATS) i European Respiratory Society (ERS) opracowali nowy międzynarodowy konsensus w diagnozowaniu IPF: UIP przypisuje się specyficznym objawom patologicznym IPF, podczas gdy DIP, zapalenie oskrzeli dróg oddechowych (BPILD), niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc (NSIP), limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc (LIP), ostre śródmiąższowe zapalenie płuc (AIP) i zapalenie oskrzelików obliterans z organizującym zapaleniem płuc (BOOP) nie są IPF.
Zapobieganie
Idiopatyczne zapobieganie zwłóknieniu płuc
1. Z powodu powolnego przebiegu choroby personel medyczny powinien dokładnie sprawdzić i potwierdzić diagnozę.
2, aby zachęcić pacjentów do zaufania w walce z chorobą i aktywnie współpracować z leczeniem.
3, wzmocnić ćwiczenia fizyczne, zwiększyć odporność na choroby, zima powinna zwrócić uwagę, aby się ogrzać.
4, zwróć uwagę na dostosowanie diety, zwiększenie odżywiania; palacze muszą rzucić palenie.
5, należy zachęcać pacjentów do uczestnictwa w programach ćwiczeń rehabilitacyjnych płuc, takich jak codzienne chodzenie, chodzenie na stałym rowerze, itp., Chociaż nie może zwiększyć pojemności płuc, ale może zmienić tolerancję czynności, zmniejszyć objawy duszności, poprawić jakość życia.
Powikłanie
Idiopatyczne powikłania zwłóknienia płuc Powikłania, odma opłucnowa, rak płuc, nadciśnienie płucne, choroba płuc
Powikłaniami mogą być wtórne infekcje, spontaniczna odma opłucnowa w chorobie płuc i wreszcie zwłóknienie płuc, prowadzące do niewydolności serca i płuc, rozległe zwłóknienie płuc jest łatwe do powikłania z powodu raka płuc, a nadciśnienie płucne i choroba płuc występują w zaawansowanych stadiach.
Objaw
Objawy idiopatyczne zwłóknienia płuc Częste objawy Siedzenie oddychanie duszność poród suchy kaszel ból stawów rana strona boczna zapaść piersi duszność niewydolność oddechowa utrata masy ciała apetyt
Zbadać
Badanie idiopatycznego zwłóknienia płuc
Tradycyjne testy laboratoryjne nie są specyficzne dla IPF, 60% do 94% pacjentów ma podwyższoną szybkość sedymentacji erytrocytów, 10% do 20% pacjentów ma pozytywne krążące przeciwciała przeciwjądrowe lub czynnik reumatoidalny; 50% do 67% pacjentów może znaleźć odporność na krążenie Kompleksy te wskaźniki nie są związane z zakresem i aktywnością choroby, ani nie mogą przewidzieć odpowiedzi na leczenie.
Radiologia klatki piersiowej
95% pacjentów z IPF ma nieprawidłowe zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej Najczęstsze to zmniejszenie objętości płuc, nacieki siateczkowe podwójne lub siatkowe guzkowe, zmiany są często rozproszone, zmiany jednostronne występują dość rzadko, a nacieki są rozmieszczone na peryferiach. Lub podśluzówkowa tkanka płucna, w miarę postępu choroby, zmiana rozciąga się na wierzchołek płuca, a objętość płuc jest stopniowo zmniejszana. Jeśli na klatce piersiowej znajduje się obszar przepuszczający światło (jama komórkowa) o średnicy od 3 do 5 mm, zwłóknienie jest zaangażowane, a struktura pęcherzykowa jest zniszczona. Odpowiedź na leczenie tego rodzaju zmian jest słaba. Poszczególni pacjenci mogą zobaczyć naciek śródmiąższowy, nieprzezroczysty obszar pęcherzyków płucnych (zmiana szklista), płuco o strukturze plastra miodu, wysięk opłucnowy lub powiększenie węzłów chłonnych jest rzadkie, tradycyjny radiogram klatki piersiowej nie może być pęcherzykowy Zapalenie różni się od zwłóknienia płuc. Nie jest możliwe dokładne oszacowanie rokowania lub odpowiedzi hormonalnej. Pacjenci z nieprawidłowymi promieniami X klatki piersiowej lub bezobjawowymi lub łagodnymi objawami i prawidłowym promieniowaniem RTG klatki piersiowej powinni być dokładnie zbadani i stwierdzeni jak najwcześniej, aby odwrócić IPF. Proces
2. Skanowanie CT wysokiej rozdzielczości
Skany CT o wysokiej rozdzielczości (HRCT) pokazują, że miąższ płuca o wielkości od 1 do 2 mm jest bardziej czuły niż radiogramy klatki piersiowej i jest specyficzny dla wyraźnego IPF. Skany HRCT są nieinwazyjne i zapewniają użyteczną wartość dla zakresu i charakteru zmian, IPF Zmiany w płucach są łuszczące się i mogą być również zmianami pozapłucnymi (podopłucnowymi) i atypowymi u podstawy obu płuc .. W badaniu HRCT zmiany w IPF charakteryzują się miejscowymi nieprzezroczystymi pęcherzykami płucnymi (zmiany szkliste), torbielowate Jama, napowietrzanie oskrzeli, przyleganie opłucnej, nieregularność lub pogrubienie naczyń oskrzelowych lub płucnych, które jest zdominowane przez szlifowane szkło, zmiany siatkowate lub plastra miodu, większość pacjentów z IPF z mieszanymi zmianami, te wyniki Uszkodzenie podłoża związane ze zmianami histopatologicznymi jest cieniem utworzonym przez zatkany cień naczyniowy pęcherzyków płucnych Te nieprzezroczyste obszary pęcherzykowe (zmiany szkliste) są związane z próbkami z biopsji komórek (aktywne pęcherzyki), zmianami siatkowatymi. Charakteryzuje się linią krzyżową lub grubą linią, która odzwierciedla zwłóknienie; mała torebka komórkowa (<5 mm) to przegroda pęcherzykowa, zapalenie kanału pęcherzykowego i pęcherzyków płucnych, a znak napowietrzania oskrzeli na HRCT reprezentuje rozszerzoną gałąź otoczoną zwłóknioną tkanką płucną. Gaz Rurki (średnica 1 do 2 tłoków), torbielowate zmiany większe niż 5 mm są zgodne z płucami o strukturze plastra miodu widocznymi podczas biopsji otwartego płuca. W końcowym etapie IPF, HRCT i badanie patologiczne mogą wykazywać rozszerzone oskrzela, znacznie zmniejszone Zmiany w strukturach anatomicznych, takich jak objętość płuc, rozszerzone tętnice płucne i rozedma płuc u pacjentów z palącym IPF (szczególnie w górnym płacie płuc).
HRCT nie określa w pełni oceny odpowiedzi na leczenie i oceny rokowania, ale rozległy naciek szkła gruntowego i niewielkie zmiany komórkowe mogą przewidywać poprawę parametrów funkcji płuc po terapii hormonalnej (FEV1, FEV1%, DLCO), natomiast zmiany torbielowate w komórkach wskazują na terapię hormonalną Brak odpowiedzi lub minimalna odpowiedź, tylko kilku pacjentów ze zmianami siatkowymi w płucach zareagowało na terapię hormonalną Seria HRCT wykazała, że zmiany w podłożu szkła można poprawić dzięki leczeniu, ale także postęp w kierunku zmian siatkowych (brak leczenia Reaktywni pacjenci), zmiany siatkowe często sugerują niepowodzenie leczenia lub progresję choroby, a zmiany komórkowe są prawie zawsze związane z progresją lub brakiem odpowiedzi na leczenie, więc HRCT zapewnia przydatne informacje kliniczne i prognostyczne dla IPF, ale dalsze określenie Rokowanie lub odpowiedź na leczenie IPF nie jest wystarczająca w przypadku samego HRCT i konieczne są inne testy.
3. Test czynności płuc i test wysiłkowy
(1) Testy czynności płuc: zmiany fizjologiczne charakterystyczne dla IPF obejmują zmniejszenie objętości płuc (np. VC, TLC), zmniejszenie dyfuzji (DLCO) i hipoksemię (w spoczynku i podczas wysiłku).
Szybkość przepływu wydechowego (wymuszona objętość wydechowa na sekundę / wymuszona pojemność życiowa, tj. FEV1 / FVC) ma tendencję do zwiększania się, rozpraszania, zmniejszania objętości płuc, zwiększania objętości płuc, wskazując na rozedmę płuc oprócz zwłóknienia płuc, jeśli spirometria lub szybkość przepływu - Krzywa objętości sugeruje, że wydechowe natężenie przepływu jest normalne lub zwiększone na podstawie zmniejszenia objętości oddechowej. Należy podejrzewać IPF. Bardziej złożone badania obejmują objętość płuc, dyfuzję (DLCO) i testy wysiłkowe układu krążenia, które są bardziej czułe niż spirometry i mają Aby pomóc monitorować stan, DLCO jest najbardziej czułym podstawowym parametrem funkcji płuc. Nawet gdy objętość płuc jest normalna, DLCO można zmniejszyć. DLCO jest również parametrem do bezpośredniego pomiaru płucnych naczyń krwionośnych. Jeśli spadek DLCO odzwierciedla utratę jednostki kapilarnej ściany pęcherzykowej, można zastosować DLCO. Objętość płuc (VA) skorygowano w celu uzyskania stosunku DLCO / VA, ale stopień zmian w tkankach był lepiej skorelowany z DLCO niż DLCO / VA.
Testy czynnościowe płuc są cenne dla oceny zasięgu zmiany i oceny skuteczności. Związek między konkretnym badaniem czynności płuc a wynikami histologicznymi lub odpowiedzią na leczenie jest dobrze określony. Zmniejszenie objętości płuc (przewidywane mniej niż 60%) sugeruje rokowanie i leczenie. Słaba odpowiedź, ale są wyjątki, DLCO zmniejszone lub poważnie upośledzone, śmiertelność zwiększona, pacjenci z DLCO poniżej 45% przewidywanych, śmiertelność 3-letnia większa niż 50%, całkowita zmiana objętości płuc i histologia, rokowanie, wskaźnik przeżycia Nie ma korelacji: dla pacjenta nie ma fizjologicznego wskaźnika odróżniającego zapalenie pęcherzyków płucnych od zwłóknienia i nie można oczekiwać żadnej potencjalnej odpowiedzi terapeutycznej, jednak szereg wskaźników fizjologicznych po leczeniu jest nadal bardzo cenny. Jeśli nie ma odpowiedzi po 3 miesiącach terapii hormonalnej, jest mało prawdopodobne, aby kontynuacja stanu hormonalnego uległa poprawie.
(2) Nieprawidłowości w wymianie gazu w teście wysiłkowym (takie jak hipoksemia lub wzrost różnicy ciśnień pęcherzykowo-tętniczych): jest oznaką IPF, 85% pacjentów z IPF odpoczywa różnicę pęcherzykowo-tętniczą ciśnienia tętniczego [P (Aa) O2 Zwiększone, zwiększone podczas wysiłku jest bardziej oczywiste, wywołane wysiłkiem zmiany pęcherzykowo-tętniczej różnicy ciśnienia tlenu [P (Aa) O2] i nieprawidłowości fizjologiczne są lepsze niż objętość płuc lub DLCO.
Testy wysiłkowe zapewniają obiektywny, powtarzalny wskaźnik nasilenia choroby Typowe zmiany obejmują znacznie ograniczoną tolerancję wysiłku, wzrost [P (Aa) O2], zasadowicę oddechową, zmniejszone zużycie tlenu i nieefektywną wentylację światła. (VD / VA) wzrasta, ilość wentylacji na minutę wzrasta przy pewnym poziomie zużycia tlenu, a puls rośnie. Seria wskaźników wymiany gazu mierzona podczas ćwiczeń jest najbardziej czułymi wskaźnikami do monitorowania stanu i testów wysiłkowych (szczególnie intubacji tętniczej) Drogie, wysokie wymagania techniczne, a badanie jest na ogół bolesne, pacjenci w podeszłym wieku lub osłabieni są trudniej zaakceptować, mogą stosować mniej standardowy test wysiłkowy (6-minutowy test chodzenia), wyniki nasycenia tlenem w uchu lub palcu Lepiej jest bezpośrednio mierzyć ciśnienie krwi tętniczej, ale jest to bardziej akceptowalne dla pacjentów. Chociaż zastosowanie 6-minutowego testu marszu jest ograniczone, jest ono dopuszczalne jako ilościowy wskaźnik postępu choroby lub remisji. Bardziej skomplikowane testy, takie jak podatność płuc lub ciśnienie-objętość Pomiary pomagają ocenić zasięg zmiany, ale są inwazyjne, mają wysokie wymagania zawodowe i nie nadają się do wielu zastosowań w pokojach z funkcją płuc.
4. Ocena radiologiczno-kliniczna-fizjologiczna
System oceny klinicznej, radiologicznej i fizjologicznej (CPR) zmienia kliniczną, radiologiczną i fizjologiczną w złożony wynik, siedem zmiennych, w tym stopień duszności podczas wysiłku, wyniki badań RTG klatki piersiowej, objętość płuc, pojemność życiowa, DLCO, statyczne P (Aa) O2 i nasycenie tlenem tętniczym, wynik CPR stopniowo poprawiał stopień choroby. Każda zmienna przy różnych masach ciała pozwala określić wynik w celu oceny choroby. Otwarta biopsja płuc potwierdza wynik CPR i zmiany patofizjologiczne. Korelacja jest lepsza niż którykolwiek z poszczególnych wskaźników. Wynik CPR nie reprezentuje aktywności choroby, ale może zapewnić obiektywny wskaźnik zasięgu i nasilenia choroby. Jest przydatny w serii oceny stopnia ulgi w chorobie, ponieważ HRCT Wynik był bardziej skorelowany z patologią niż radiogram klatki piersiowej, więc zastosowaliśmy skorygowany wynik CPR zamiast ogólnego HRCT klatki piersiowej, ale nie jest optymistyczne, że systemowi punktacji brakuje ważnego prospektywnego badania.
5. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe
Jest to bardzo pomocne w wyjaśnieniu roli ważnych czynników immunologicznych, które przyczyniają się do odpowiedzi zapalnej IPF, które pochodzą z IPF, odpowiedzi zapalnych, zwiększonej liczby neutrofili wielojądrzastych (PMN), produktów neutrofilowych i aktywowanych gigantów pęcherzykowych. Podwyższone są fagocyty, produkty makrofagów pęcherzykowych, cytokiny, czynniki wzrostu i kompleksy immunologiczne Chociaż wartość BAL jest wykorzystywana jako narzędzie badawcze, ma ona również pewną wartość kliniczną. 67% do 90% pacjentów z IPF ma PMN BMN. Zwiększone lub zwiększone eozynofile (lub oba); pacjenci z podwyższonym eozynofilami w BAL mają złe rokowanie, a mniej niż 15% pacjentów z IPF ma podwyższone limfocyty w BAL. Ci pacjenci mają mniej komórkowych płuc i hormonów. Odpowiedź na leczenie jest dobra, ale wartość kliniczna BAL jest ograniczona do oceny stopnia zaawansowania lub monitorowania IPF. BAL i serii biopsji oskrzeli nie można stosować jako narzędzi diagnostycznych i oceny.
6. Obrazowanie radionuklidowe
Obrazowanie metaboliczne w płucach Test przepuszczalności komórek nabłonka płuca Skan płuca 67Ga można zastosować jako pomocniczą metodę identyfikacji pęcherzyków płucnych, ponieważ aktywowane makrofagi i inne komórki zapalne przyczyniają się do wchłaniania 67Ga, IPF, sarkoidozy i różnych stanów zapalnych. Wzrost 67Ga w płucach chorób przenoszonych drogą płciową ma silną korelację ze zmianami w próbkach z biopsji płuc, jednak nawet jeśli jest bardzo dokładnie skwantyfikowany (obliczenie logarytmu jest trudne), skan 67Ga nie jest w stanie przewidzieć odpowiedzi na leczenie i przebiegu klinicznego oraz Drogie, skomplikowane kontrole (skanowanie należy przeprowadzić 48 godzin po wstrzyknięciu), pacjenci i personel są narażeni na promieniowanie radiacyjne, chociaż ludzie początkowo mają duży entuzjazm do skanowania 67Ga, ale nadal nie ma oceny IPF i monitorowania choroby Ile wartości.
Inne skany radionuklidowe zostały również wykorzystane do oceny aktywności IPF, a pozytronowa tomografia emisyjna (PET) wykazała, że pacjenci z czynną śródmiąższową chorobą płuc mają kwas walerianowy beta-alaniny (DTPA, miara przepuszczalności nabłonka pęcherzykowego). Zwiększona klirens metabolizmu deoksyglukozy 18F, ferrytyny, substancji mierzącej przepuszczalność naczyń włosowatych w płucach, zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych w płucach, badania wykazały, że klirens Tc-DTPA jest zwiększony Lub poziomy metabolizmu dezoksyglukozy 18F nadal wskazują na pogorszenie kliniczne, skan inhalacyjny aerozolu 99mTc-DTPA do pomiaru przepuszczalności nabłonka pęcherzykowego może być stosowany jako ilościowy wskaźnik zapalenia płuc, ale operacje kontroli PET są złożone, kosztowne, nadal wymagają Dalsze obserwacje badawcze.
7. Biopsja płuc
Najlepsza metoda biopsji IPF jest kontrowersyjna. Chirurgiczna biopsja płuc (klatki piersiowej lub torakoskopii) jest uważana za „złoty standard” w diagnostyce, a elastyczną bronchoskopię biopsji płuc (IBLR) można wykonać u pacjentów ambulatoryjnych. Niski, TBLR należy wykonać u pacjentów z śródmiąższową chorobą płuc przed torakotomią lub torakoskopową biopsją płuc. TBLR może zidentyfikować dużą liczbę specyficznych diagnoz innych niż IPF (ziarniniak eozynofilowy, sarkoidoza, nowotwór złośliwy, alergia) Zapalenie płuc, infekcja, obliteracyjne zapalenie oskrzelików, eozynofilowe zapalenie płuc, proteinoza pęcherzyków płucnych itp.), Ponieważ próbka tkanki pobrana przez TBLR jest niewielka (2 ~ 5 mm), nie można określić stopnia zwłóknienia, gdy TBLR nie jest wyraźny W momencie diagnozy należy wykonać biopsję płucną z torakoskopią, aby wykluczyć choroby niespecyficzne.
Chirurgiczna biopsja płuc (taka jak torakotomia lub chirurgia torakoskopowa wspomagana wideo) może dokładniej odróżnić stopień zapalenia i zwłóknienia oraz ma wartość diagnostyczną dla aktywności zapalenia pęcherzyków płucnych (pęcherzyków płucnych) i końcowego stadium zwłóknienia płuc (płuca o strukturze plastra miodu). Aby uzyskać reprezentatywną próbkę płuc, należy wykonać biopsję co najmniej w dwóch różnych miejscach. Generalnie należy unikać biopsji w najcięższych zmianach. Próbki należy pobierać w obszarach o umiarkowanym wpływie i bez zmian, aby określić rodzaj i postęp choroby. Do tego stopnia, weź 2 lub 3 próbki tkanek w górnym lub dolnym płacie ipsilateralnego płuca i unikaj wierzchołka lub środkowego płata, ponieważ nieswoiste blizny lub zapalenie często obejmują te miejsca.
Nawet przy chirurgicznej biopsji płuc trudno jest ocenić rokowanie u różnych pacjentów z IPF ze względu na zmiany stopnia zwłóknienia liści i liści (nawet tego samego płata). Aby dokładniej ocenić zwłóknienie, zastosowano półilościowe systemy oceny i techniki analizy morfometrycznej. I stopień zapalenia, ten złożony system punktacji może kompleksowo ocenić proces zwłóknienia, skład komórek, zakres stanu zapalnego i określone części (ściana pęcherzykowa, jama pęcherzykowa, drogi oddechowe), pewne cechy histologiczne (takie jak Metaplazja ściany pęcherzykowej, zmiany mięśni gładkich i naczyń są związane z komórkowymi płucami i zmianami zwłóknieniowymi. Obecnie zaleca się odróżnienie tkanki łącznej noworodka od końcowego stadium zwłóknienia (zmiany w płucach komórkowych), ale problem jest nawet najbardziej doświadczony Patologowie, wyniki obserwowane przez różne osoby są bardzo różne, czy zastosowanie tak złożonego systemu punktacji może poprawić wartość oceny biopsji płuc w prognozowaniu choroby, nie ma badań w tej dziedzinie.
Elastyczna metoda biopsji jest rozsądna. Nie jest decydujące, kiedy wykonać biopsję płuc. Większość pacjentów powinna przejść chirurgiczną biopsję płuc. Można również rozważyć wspomaganą wideo torakoskopową biopsję płuc. Niska śmiertelność właściwa, krótki czas drenażu klatki piersiowej i niskie dni hospitalizacji, pacjenci narażeni na większe ryzyko operacji (np. W wieku powyżej 70 lat, wyjątkowo otyli, z chorobą serca, poważnie upośledzoną czynnością płuc), gdy spełnione są inne cechy W czasie IPF można również wziąć pod uwagę oskrzeli biopsję płuc w bronchoskopii włóknistej.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie idiopatycznego zwłóknienia płuc
Diagnoza
(1) Technologia diagnostyczna
1. Badanie obrazowe:
(1) Konwencjonalne promieniowanie rentgenowskie: technika radiografii powinna zwracać uwagę na właściwe warunki penetracji, stosować umiarkowanie wrażliwy ekran, a ostrość powinna być niewielka. Wczesne zapalenie pęcherzyków płucnych nie może wykazywać nieprawidłowości na promieniowaniu rentgenowskim; w miarę postępu zmiany promieniowanie rentgenowskie wykazuje wygląd podobny do chmury. Widoczne, słabo widoczne rozproszone cienie są jak szlifowane szkło Dalszy postęp pokazuje, że zwłóknienie staje się coraz bardziej oczywiste, od smukłego tkanego do grubego tkanego lub siatkowanego, a później wielkości. Zmiany torbielowate, takie jak płuco o strukturze plastra miodu, objętość płuc jest zmniejszona, przepona jest unoszona, a szczelina międzyzębowa jest przemieszczana.
(2) Rozdzielczość kontrastu CT jest lepsza niż promieniowanie rentgenowskie. Wysoka rozdzielczość CT (HRCT) może dodatkowo poprawić rozdzielczość przestrzenną. Jest to bardzo pomocne w diagnozowaniu IPF, szczególnie w rozpoznaniu wczesnego zapalenia pęcherzyków płucnych i zwłóknienia oraz w wykryciu płuca o strukturze plastra miodu.
(3) IPF radionuklidu często ma zwiększoną przepuszczalność pęcherzykowej błony kapilarnej, a inhalacja techniką radionuklidową aerozolu 99mTc-DTPA do pomiaru przepuszczalności nabłonka płuc (LEP) pokazuje skrócenie T1 / 2, co jest pomocne w wczesnym wykrywaniu i diagnozowaniu śródmiąższu Seksualna choroba płuc, nie specyficzna dla IPF.
2. Testy czynnościowe płuc: typowe zmiany funkcji płucnej IPF obejmują ograniczone uszkodzenie wentylacji, zmniejszoną pojemność płuc, zmniejszoną podatność płuc i zmniejszoną objętość rozproszoną, ciężki spadek PaO2 i poszerzenie PA-aO2, testy czynnościowe płuc i techniki obrazowania. Jest pomocny we wczesnej diagnozie, szczególnie w teście wysiłkowym. Zmniejsza się dyfuzja i hipoksemia przed wystąpieniem nieprawidłowości w obrazowaniu. Testy funkcji płuc mogą być stosowane do dynamicznej obserwacji, która jest pomocna w ocenie stanu. Może być również przydatna do oceny skuteczności. Podobnie dysfunkcja płucna IPF nie jest specyficzna i nie ma różnicowej wartości diagnostycznej.
3, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe: całkowita liczba komórek w płynie regeneracyjnym wzrosła, a wzrost odsetka granulocytów obojętnochłonnych jest typową zmianą IPF, która jest pomocna w diagnozie i nadal jest głównie wykorzystywana do badań.
4, biopsja płuc: wczesne IPF, średnioterminowe zmiany histologiczne mają pewne cechy, a przyczyną śródmiąższowej choroby płuc można znaleźć wiele osób z wyraźnymi przyczynami, więc biopsja płuc ma bardzo duże znaczenie dla diagnozy i oceny aktywności tej choroby, pierwszego wyboru Bronchoskop światłowodowy jest używany jako TBLB, ale próbka jest niewielka i trudno jest zdiagnozować modę. W razie potrzeby należy wykonać torakotomię.
(II) Ustalenie diagnozy: Zgodnie z typowymi objawami klinicznymi i powyższymi badaniami można ustalić diagnozę IPF Podstawowym problemem jest wykluczenie innych śródmiąższowych chorób płuc, w tym tych, których przyczyny są nieznane lub nieznane, i stosuje się „estetyczny” lub „kryptogenny”. Aby wskazać, że przyczyna jest nieznana, ale nie wszystkie choroby z niewyjaśnionym i zwłóknieniem płuc są IPF, takie jak sarkoidoza, IPF jest specyficzną chorobą jako całością, chociaż może nie być jednorodną chorobą, więc płuca Biopsja jest konieczna do rozpoznania IPF, ale u pacjentów, którzy nie są w stanie poddać się traumatycznemu badaniu (oporności), o ile istnieją dowody wykluczające inną śródmiąższową chorobę płuc, dopuszczalne jest ustalenie klinicznej diagnozy IPF.
(3) Ocena aktywności: Chociaż obecnie jest wiele badań, nie ma jednoznacznych wskazań. Z wyjątkiem oceny histologicznej biopsji płuc, uważa się, że skan 67Ga, pomiar przepuszczalności nabłonka płuc, liczba komórek płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, zwłaszcza limfy Liczba komórek i określenie podłoża mają ważną wartość odniesienia dla oszacowania aktywności zmiany. Chociaż objawy kliniczne, objawy rentgenowskie i CT, zmiany funkcji płuc i aktywność nie są całkowicie równoległe, ale długość choroby, stopień zwłóknienia oraz obecność lub brak plastra miodu płuca, płuca Upośledzenie funkcji itp. Jest nadal pomocne w szacowaniu aktywności.
Diagnostyka różnicowa
W chorobach naczyniowych kolagenu (takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, postępujące twardzina układowa i cukrzyca) może wystąpić zapalenie płuc (takie jak azbestoza), uszkodzenie popromienne i niektóre choroby płuc wywołane przez leki (takie jak nitrofurantoina) Ten sam rodzaj śródmiąższowego zapalenia i zwłóknienia. Jednak w powyższych przypadkach tego typu zmiany nie można nazwać, ponieważ ogranicza się ona do uszkodzenia idiopatycznego i nie ma nic wspólnego z innymi uszkodzeniami chorobowymi.
Należy zidentyfikować między innymi złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc, śródmiąższową chorobę płuc związaną z bronchiolem, niezdolność do klasyfikacji lub niespecyficzne przewlekłe śródmiąższowe zapalenie płuc, idiopatyczne obturacyjne zapalenie oskrzeli z organizującym zapaleniem płuc , alergiczne zapalenie płuc i ziarniniak eozynofilowy w płucach.
