gruczolakorak okrężnicy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do gruczolakoraka jelita grubego Gruczolakorak jelita grubego jest powszechnym nowotworem złośliwym nabłonka gruczołowego jelita grubego. Należy do jednego z różnych patologicznych typów raka jelita grubego. Jest najczęstszym rodzajem raka jelita grubego. Pozostałe są klasyfikowane jako gruczolakorak śluzowy i niezróżnicowany rak. Postać może być polipowa, typu wrzodowego lub podobna. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,002% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: niedrożność jelit
Patogen
Gruczolakorak jelita grubego
Przyczyna tej choroby nie jest jasna, ale występowanie tej choroby jest związane z dietą zawierającą co najmniej i mniej błonnika, polipy podobne do gruczolaka, schistosomatozę, niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego, bakteryjną czerwonkę gruczolakoraka jelita grubego, chorobę amebiczną itp. Występowanie choroby jest ściśle powiązane. Około 40% raka jelita grubego rozprzestrzenia się w esicy i odbytnicy, a pozostałe są w esicy, jelicie ślepym, okrężnicy wstępującej, okrężnicy zstępującej, okrężnicy poprzecznej, wątrobie i śledzionie.
Zapobieganie
Zapobieganie gruczolakorakowi jelita grubego
Rak jelita grubego jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów na świecie, chociaż leczenie raka jelita grubego poczyniło ogromne postępy, 5-letni wskaźnik przeżycia zaawansowanego raka jelita grubego niewiele się zmienił. Dlatego znaczenie zapobiegania rakowi jelita grubego staje się coraz ważniejsze.
Zgodnie z wieloetapową teorią procesu raka. Wystąpienie raka jelita grubego podlega również trzem etapom inicjacji, promocji i progresji. W morfologii charakteryzuje się prawidłową błoną śluzową → przerostem → powstawaniem gruczolaka → rakotwórczość gruczolaka → naciek i przerzuty. Jeśli rak rodzinnej polipowatości gruczolakowatej stanie się modelem, naturalna historia raka okrężnicy może trwać od 10 do 35 lat. Daje to bardzo korzystną okazję do zapobiegania rakowi okrężnicy. Według różnych interwencji na różnych etapach naturalnej historii raka jelita grubego Chiny opracowały następujące strategie zapobiegania.
1, prewencja pierwotna
Wyeliminuj lub zmniejsz ekspozycję błony śluzowej jelita grubego na czynniki rakotwórcze przed utworzeniem nowotworu, zahamuj lub zablokuj rakotwórczość komórek nabłonkowych, zapobiegając w ten sposób nowotworowi. Obejmują one interwencje dietetyczne, chemoprewencję i leczenie zmian przedrakowych.
(1) Interwencja dietetyczna
Brytyjski uczony Burkitt od dawna podkreśla, że rak jelita grubego jest "nowoczesną chorobą" związaną ze współczesnym stylem życia i rodzajami diety. Liczne badania epidemiologiczne, zwłaszcza imigracyjne, pokazują, że rak jelita grubego ma nadmierny początek i spożycie energii, otyłość, nadmierne spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych, zmniejszoną aktywność fizyczną, błonnik pokarmowy i mikroelementy (witaminy A, E, C, selen i wapń) są związane z niewystarczającym spożyciem.
Błonnik pokarmowy jest najlepiej badany pod względem interwencji dietetycznej. Już w latach 60. i 70. Burkitt odkrył, że rak jelita grubego był bardzo rzadki wśród afrykańskich Murzynów, a dieta afrykańskich aborygenów zawierała dużo błonnika pokarmowego, dlatego zasugerował, że dieta bogata w błonnik jest hipotezą czynnika ochrony przed rakiem okrężnicy. Kolejne badania wykazały, że błonnik pokarmowy może rozcieńczać lub wchłaniać substancje rakotwórcze w kale, przyspieszając przepływ resztek pokarmowych w jelitach, zmniejszając w ten sposób ekspozycję błony śluzowej jelita na substancje rakotwórcze w żywności. Jednocześnie błonnik pokarmowy może również chronić raka okrężnicy poprzez zmianę metabolizmu kwasu żółciowego, obniżenie pH okrężnicy i zwiększenie produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych.
Wczesne obserwacyjne badania epidemiologiczne i badania kontrolne wykazały, że błonnik pokarmowy ma działanie ochronne na raka jelita grubego wraz ze wzrostem spożycia. Na przykład Howe zebrał dane z 13 badań kontrolnych przypadków z udziałem 5 287 pacjentów i 10 470 kontroli i stwierdził, że 12 z tych badań potwierdziło ujemną korelację między spożyciem błonnika pokarmowego a występowaniem raka jelita grubego; Spożycie C i beta karotenu ma tylko niewielką ujemną korelację z początkiem raka jelita grubego.
W prospektywnych badaniach interwencyjnych, takich jak występowanie raka okrężnicy jako "punktu końcowego", konieczne są długoterminowe obserwacje, aby dojść do ostatecznego wniosku, dlatego niektórzy zalecają stosowanie zmian przedrakowych - gruczolaka (lub nawrotu) Jako wskaźnik ryzyka raka jelita grubego w ostatnich latach zalecano stosowanie niektórych "markerów pośrednich" do oceny efektów interwencji w celu znacznego skrócenia czasu potrzebnego na próby interwencyjne.
Najczęściej stosowanym indeksem meta-terminowym jest wskaźnik inkorporacji tymidyny (HTDR) znakowanej plwociną do krypty błony śluzowej, który odzwierciedla proliferację komórek. Badania potwierdziły, że LI jest związany z ryzykiem raka okrężnicy i jest szeroko stosowany w diecie. Ocena próby interwencyjnej. W ostatnich latach ustanowiono testy immunohistochemiczne w celu wykrycia włączenia bromowanej dezoksyurydyny (Br-UdR) i antygenu jądrowego komórek proliferujących (PCNA), które nie wymagają radionuklidów do odzwierciedlenia proliferacji komórek. Inne pośrednie wskaźniki do oceny obejmowały badanie mikroskopowe nieprawidłowych krypt i mikrogruczolaków, a także aktywności kinazy białkowej C (PKC) i dekarboksylazy ornitynowej (ODC).
Na przykład Alberts i wsp. Dodali 13,5 g / d włókna otręby pszennej do grupy 17 pacjentów z rakiem jelita grubego po zabiegu, jako wskaźnik zastosowano kryptę odbytniczą LI, a u 6 z 8 pacjentów z wysokim LI zaobserwowano znaczny spadek LI. Całkowity wskaźnik spadku dla całej grupy wyniósł 22% (P <0 001 = "" reddy = "" 10g = "" d = "" decosse = "" 58 = "" fap = "" 1 = "" 4 = ""> 11g / d otręby pszenne mogą zmniejszyć nawrót gruczolaka, podczas gdy witamina C (4 g / d) i witamina E (400 mg / d) nie mają takiego efektu.
Jednak zakrojone na dużą skalę prospektywne badania przeprowadzone w ostatnich latach nie potwierdziły ochronnego działania błonnika pokarmowego. Schatzkin i wsp. Stwierdzili, że 2079 pacjentów z rakiem jelita grubego w wywiadzie losowo podzielono na dwie grupy, jednej grupie udzielono porady dietetycznej i otrzymano dietę niskotłuszczową, bogatą w błonnik, a drugiej grupie utrzymywano regularną dietę i nie skonsultowano się z nią. Nie było różnicy w częstości nawrotów gruczolakoraka jelita grubego między dwiema grupami. Randomizowane kontrolowane badanie przeprowadzone przez Alberta i wsp. W Arizonie niedawno wykazało, że 1429 pacjentów z gruczolakiem jelita grubego w wywiadzie otrzymało dietę o niskiej zawartości błonnika (dodanie 2,0 g otręby pszennej / d) i wysokiej zawartości błonnika (dodanie 13,5 g otręby pszennej / d). Częstość nawrotów gruczolaków jelita grubego była taka sama w obu grupach. Wyniki zostały również poparte dużym prospektywnym badaniem kohortowym przeprowadzonym przez Fuchsa i Giovannucciego i in. To badanie zdrowia 121 700 zarejestrowanych pielęgniarek (wszystkich kobiet) w Stanach Zjednoczonych od 1976 roku. Od 1980 r. Dietę każdej kobiety badano w formie kwestionariusza, a 88777 osób (w wieku od 34 do 59 lat), które spełniały kryteria badania, obserwowano do 1996 r. W 16-letniej grupie badanej wystąpiło 787 przypadków raka jelita grubego, 27 530 osób przeszło kolonoskopię i stwierdzono 1012 przypadków gruczolaka jelita grubego. Po przeanalizowaniu powyższych danych, po skorygowaniu o wiek, całkowite spożycie energii i inne znane czynniki ryzyka, stwierdzono, że spożycie błonnika pokarmowego nie było związane z ryzykiem raka jelita grubego, a najwyższe spożycie błonnika porównano z najniższym 20%. Względne ryzyko raka jelita grubego wyniosło 0,95 (95% CI: 0,73 do 1,25) i nie stwierdzono, aby spożywanie błonnika pokarmowego wiązało się z rakiem okrężnicy.
Cochrane Centre w Oksfordzie w Anglii zebrało randomizowane kontrolowane badanie interwencji w błonnik pokarmowy do października 2001 r. Do oceny błonnika pokarmowego w celu zmniejszenia i nawrotu gruczolaków jelita grubego wykorzystano przeglądy systemowe i metaanalizę. I ochronny wpływ na raka jelita grubego. Przeprowadzono 5 badań klinicznych, które spełniły kryteria analityczne, w tym 4349. Analiza wykazała, że względne ryzyko wystąpienia gruczolaków jelita grubego w grupie interwencyjnej i kontrolnej obserwowano poprzez suplementację diety otrębami pszennymi lub dietą wysokobłonnikową przez 2 do 4 lat. ) wynosi 1,04 (95% CI: 0,95 do 1,13), a różnica ryzyka (RD) wynosi 0,01 (95% CI: 0,02 do 0,04). Autorzy wnioskują, że "dotychczasowe randomizowane kontrolowane badanie kliniczne nie ma wystarczających dowodów na poparcie zwiększonego spożycia błonnika pokarmowego i może zmniejszyć występowanie lub nawrót gruczolaków jelita grubego w ciągu 2–4 lat.
Ponieważ interakcje między różnymi składnikami odżywczymi w diecie są złożone, rodzaj diety jest ważniejszy niż określone składniki, a interwencje dietetyczne często nie są skuteczne z powodu dodania jednego czynnika. Ponadto rozwój nowotworów jest długim procesem. Interwencja dietetyczna jest również interwencją behawioralną. Ochronę błonnika pokarmowego i innych składników diety należy zweryfikować za pomocą bardziej naukowego i ścisłego projektu oraz długoterminowych badań prospektywnych.
(2) Chemoprewencja
Chemoprewencja jest nową koncepcją kontroli nowotworów zaproponowaną w ostatnich latach i odnosi się do zapobiegania nowotworom przez jeden lub więcej naturalnych lub syntetycznych środków chemicznych, chemoprewencyjnych (CPA). W szerokim sensie interwencja dietetyczna jest również rodzajem chemoprewencji, którą można postrzegać jako interwencję behawioralną, ponieważ można ją osiągnąć poprzez zmianę nawyków żywieniowych. Środki chemoprewencyjne zapobiegają powstawaniu nowotworów i hamują ich rozwój, hamując i blokując tworzenie, wchłanianie i działanie czynników rakotwórczych.
Według modelu raka jelita grubego Vogelsteina rak jelita grubego jest zakończony od normalnej błony śluzowej, poprzez serię molekularnych zdarzeń biologicznych, z gruczolakiem jako etapem pośrednim, a na końcu złośliwymi, a środki chemoprewencyjne mogą powstrzymywać lub odwracać występowanie gruczolaka na różnych etapach. Lub zahamować jego progresję do zmian złośliwych (ryc. 13).
1 Aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne: Aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są najczęściej badanymi środkami chemoprewencyjnymi raka okrężnicy, głównym mechanizmem jest nieodwracalne acetylowanie i konkurencyjny pierścień hamujący Oksydaza-1 i cyklooksygenaza-2 (COX-1 i COX-2) blokują syntezę prostaglandyn, promują apoptozę komórek nowotworowych i hamują angiogenezę nowotworu. Thun i wsp. Podali w 1991 roku, że 662,424 osób zażywało aspirynę między 1982 a 1989 rokiem. Rzadkie stosowanie tych, którzy zmarli na raka jelita grubego, wynosiło 0,77 dla mężczyzn i 0,73 dla kobiet. Ryzyko śmierci mężczyzn i kobiet z powodu raka jelita grubego zostało dodatkowo zmniejszone do odpowiednio 0,60 i 0,58. W dwuletnim badaniu kontrolnym z udziałem 47 900 pracowników medycznych względne ryzyko raka jelita grubego wyniosło 0,68, jak określono w jednym badaniu, a "regularne stosowanie" określone przez więcej niż 3 badania. Względne ryzyko jest dalej zmniejszane do 0,35. W badaniu zdrowia pielęgniarek przeprowadzonym przez Giovannucciego i wsp. Ryzyko raka jelita grubego u 89, 46 pielęgniarek, które regularnie przyjmowały aspirynę, wynosiło 0,62, a ryzyko przyjmowania 20 lat lub więcej zmniejszyło się do 0,56.
Roli aspiryny w zapobieganiu rakowi okrężnicy nie wykazano jednak w randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych. W badaniu 22071 mężczyzn personelu medycznego stosujących aspirynę w celu zapobiegania chorobie wieńcowej serca analizowano również związek między aspiryną a rakiem jelita grubego Dane pokazały, że grupa eksperymentalna i kontrolna nie miały dowodów raka okrężnicy, polipów jelita grubego ani raka in situ. Istotne różnice, zgodnie z analizą, mogą być związane z niskimi dawkami aspiryny, krótkim czasem podawania lub niewystarczającym czasem obserwacji.
Istnieje niewiele doniesień na temat ochronnego wpływu NLPZ niebędących aspiryną na raka jelita grubego. Niedawna retrospekcja na dużą skalę wykazała, że 104 217 osób w wieku powyżej 65 lat brało recepty na NLPZ niebędące aspiryną od Medicaid. Względne ryzyko raka jelita grubego wynosi 0,61 i oczywiście jego rolę należy potwierdzić w dobrze zaprojektowanych badaniach prospektywnych.
2 kwas foliowy: kwas foliowy jest mikroelementem w diecie, bogatym w warzywa i owoce, badania epidemiologiczne wykazały, że osoby z wysokim spożyciem kwasu foliowego mają niską zapadalność na raka jelita grubego, podczas gdy zmniejszone spożycie kwasu foliowego (często obserwowane u dużych osób pijących) wzrasta Ryzyko raka jelita grubego i gruczolaka jelita grubego. Badania wykazały, że diety zawierające duże ilości kwasu foliowego mają działanie ochronne na raka okrężnicy (mężczyźni RR = 0,78, kobiety RR = 0,91), podczas gdy efekt dodania kwasu foliowego do diety jest bardziej wyraźny (mężczyźni RR = 0,63, kobiety RR = 0,66). ). W badaniu zdrowia pielęgniarki Giovannucciego dzienne spożycie przez kobiety ponad 400 μg kwasu foliowego ma znaczący wpływ ochronny na raka jelita grubego (RR = 0,25), ale efekt ochronny pojawi się dopiero po 15 latach, co sugeruje, że kwas foliowy jest we wczesnym stadium raka okrężnicy. Zagraj rolę.
3 Wapń: kontrola przypadków i badania kohortowe w ludzkim ciele Większość wykazała, że stosowanie diety o wysokiej zawartości wapnia i dodatku wapnia było ujemnie skorelowane z występowaniem raka jelita grubego i gruczolaka jelita grubego, ale tylko niektóre wyniki były statystycznie istotne. Głównym powodem może być to, że spożycie wapnia nie jest dokładnie oszacowane lub jest związane z innymi czynnikami dietetycznymi. W ostatnich latach Baron i wsp. Zgłosili, że 930 pacjentów z gruczolakiem jelita grubego w wywiadzie losowo przydzielono do grup otrzymujących suplementy wapnia (3 g / d węglanu wapnia, 1,2 g wapnia) lub placebo. Kolonoskopię wykonano 1 i 4 lata po rozpoczęciu badania, częstość występowania gruczolaka w grupie wapniowej była zmniejszona, co znacznie różniło się od grupy placebo (RR = 0,85), a ponadto działanie ochronne dodatku wapnia wynosiło 1 po przyjęciu leku. Można to zaobserwować w latach.
4 Estrogen: W ciągu ostatnich 20 lat śmiertelność z powodu raka jelita grubego u mężczyzn w Stanach Zjednoczonych spadała, podczas gdy kobiety są bardziej oczywiste, jednym z wyjaśnień jest to, że kobiety intensywnie stosują hormonalną terapię zastępczą po menopauzie. Mechanizm, dzięki któremu estrogen zapobiega rakowi okrężnicy, może być związany ze zmniejszeniem wtórnego wytwarzania kwasu żółciowego, zmniejszeniem czynnika wzrostu insuliny-1 lub bezpośrednim działaniem na nabłonek błony śluzowej jelit.
Calle i wsp. Stwierdzili, że śmiertelność z powodu raka jelita grubego była znacznie niższa u kobiet otrzymujących hormonalną terapię zastępczą (RR = 0,71), a bardziej znacząca u pacjentów, którzy kontynuowali stosowanie przez ponad 11 lat (RR = 0,54). Podobne wyniki uzyskano w badaniu zdrowia pielęgniarek (RR = 0,65), ale ochronne działanie hormonów zniknęło 5 lat po odstawieniu. Wyniki dwóch metaanaliz opublikowanych w ostatnich latach wykazały również, że hormonalna terapia zastępcza może zmniejszyć ogólne ryzyko raka okrężnicy o 20%. Powyższe obserwacje sugerują, że ochronne działanie estrogenu może wystąpić w późnym stadium raka okrężnicy.
5 Witaminy i przeciwutleniacze: Uważano, że witaminy i przeciwutleniacze w warzywach i owocach zmniejszają zapadalność na raka jelita grubego od wielu lat, ale wiele prospektywnych badań nie potwierdza tej hipotezy. Na przykład badania zdrowia pielęgniarki, badania zdrowia lekarza itp. Nie wykazały dodania beta-karotenu do diety, witaminy A, B, D lub E w przypadku raka jelita grubego.
W randomizowanym kontrolowanym badaniu 864 pacjentów z gruczolakiem jelita grubego w wywiadzie otrzymało placebo, beta-karoten, witaminę C i witaminę E oraz beta-karoten oraz witaminy C i E. Kolonoskopię wykonano 1 rok i 4 lata później i nie stwierdzono różnic w 4 grupach gruczolaków.
(3) Leczenie zmian przedrakowych
Uważa się, że przedrakowe zmiany raka okrężnicy obejmują polipy gruczolakowate, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Crohna, a gruczolaki są szczególnie ściśle związane z rakiem okrężnicy. Epidemiologia, doświadczenia na zwierzętach oraz badania kliniczne i patologiczne potwierdziły, że ogromna większość nowotworów jelita grubego jest rakowa z powodu gruczolaków, szczególnie dużych, kosmków i gruczolaków z ciężkim nietypowym rozrostem. Według badań Morsona, jeśli gruczolak jelita grubego nie zostanie usunięty, rak jelita grubego może wystąpić u 4% pacjentów w ciągu 5 lat, a 14% może mieć raka w ciągu 10 lat. Stryker i wsp. Wykazali również, że u nieleczonych pacjentów z gruczolakiem jelita grubego wskaźnik raka jelita grubego może wynosić do 24% w ciągu 20 lat. Dlatego wczesne wykrycie i terminowe leczenie gruczolaka jelita grubego jest idealnym sposobem zapobiegania i zmniejszania występowania raka jelita grubego. Gilbertsen zaczął przeprowadzać badania sigmoidoskopowe (twarde wycinanie) każdego roku u bezobjawowych osób powyżej 45 lat w latach 50. Odkrył, że polipy zostały usunięte. W ciągu 25 lat przebadano 18158 osób i tylko 13 przypadków raka jelita grubego wystąpiło w badanej populacji. Oba są wcześnie, co jest o 85% niższe niż oczekiwane 75–80 przypadków. W 1976 r. Lee analizował trend raka jelita grubego w Stanach Zjednoczonych przez 25 lat. Częstość występowania raka jelita grubego znacznie wzrosła, podczas gdy rak odbytnicy zmniejszył się o 23%. W latach 50. rak odbytnicy stanowił 55% raka jelita grubego, ale w latach 70. XX wieku 30,7%. Uważa się, że przyczyną zmniejszenia raka odbytnicy jest prawdopodobnie wynik rozległej sigmoidoskopii i aktywnego leczenia stwierdzonych nisko gruczolaków.
Na Uniwersytecie Medycznym w prowincji Zhejiang w latach 1977–1980 w Haining City przeprowadzono badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego w wieku powyżej 30 lat. Dwa badania zakończyły 238 826 przypadków kolonoskopii o długości 15 cm i znaleziono 4076 przypadków polipów o niskiej średnicy jelita grubego. 1410 przypadków gruczolaka usunięto chirurgicznie. Do 1998 r. Wykonano 6 kolonoskopię lub sigmoidoskopię włókien 60 cm (po 1988 r.) Wszystkie wykryte polipy zostały usunięte. Według danych rejestracyjnych guza Haining, średni rak odbytnicy w mieście w latach 1992-1996. Zachorowalność i umieralność były o 41% i 29% niższe niż w latach 1977–1981.
Jednak wartość usuwania zmian przedrakowych w zapobieganiu rakowi jelita grubego musi zostać potwierdzona w bardziej rygorystycznych badaniach klinicznych. W tym celu amerykański NCI sfinansował wieloośrodkowe prospektywne badanie kliniczne (National Polyp Study, NlPS) z udziałem siedmiu jednostek, w tym Sloan-Kettering Memorial Cancer Center. W NPS 9112 pacjentów, którzy przeszli całkowitą kolonoskopię między 1980 a 1990 rokiem, 2632 pacjentów z gruczolakiem, którzy spełnili warunki badania, i 1418 pacjentów z gruczolakiem losowo podzielono na 2 grupy i obserwowano zgodnie z inną częstotliwością badania. W czasie całkowitej kolonoskopii i lewatywy baru średni czas obserwacji wyniósł 5,9 lat, podczas którego stwierdzono tylko 5 bezobjawowych wczesnych raków jelita grubego (polipowatość), ale nie stwierdzono inwazyjnego raka okrężnicy. Częstość występowania raka okrężnicy w tej grupie zmniejszyła się odpowiednio o 90% i 88% w porównaniu z dwiema grupami referencyjnymi u pacjentów z historią polipów bez chirurgicznego usunięcia. Częstość występowania raka okrężnicy w tej grupie również spadła o 76% w porównaniu z populacją ogólną. Badanie to w pełni popiera ideę, że gruczolak jelita grubego może przekształcić się w gruczolakoraka jelita grubego i dowodzi, że leczenie zmian przedrakowych może zapobiec wystąpieniu raka jelita grubego.
2, prewencja wtórna
Badania przesiewowe w populacjach wysokiego ryzyka raka okrężnicy w celu wykrycia bezobjawowych pacjentów z guzem przedklinicznym. Wczesna diagnoza i wczesne leczenie mogą poprawić wskaźnik przeżycia pacjentów i zmniejszyć śmiertelność populacji. Ponieważ badania przesiewowe mogą nie tylko wykryć wczesnego raka okrężnicy, ale także zmiany przedrakowe raka okrężnicy - gruczolakowate polipy, dzięki czemu można je leczyć na czas, aby zapobiec rakowi. W tym sensie badania przesiewowe są zarówno wtórnym środkiem zapobiegającym rakowi okrężnicy, jak i skutecznym pierwotnym środkiem zapobiegawczym.
Naturalna historia raka jelita grubego jest długa - od rozwoju zmian przedrakowych do guzów inwazyjnych konieczne jest poddanie się molekularnym zdarzeniom biologicznym, takim jak wielokrotne delecje i mutacje genów. Szacuje się, że zajmuje to od 10 do 15 lat, co zapewnia wczesne wykrycie zmian. Okazja Wczesny rak jelita grubego ma dobre rokowanie. Według danych amerykańskiego organu nadzoru chorób NCI (SEER), 5-letni wskaźnik przeżycia raka in situ wynosił 94,1%, a miejscowa zmiana (Dukes'A) wynosiła 84,6% w 59.537 raków jelita grubego w latach 1978–1983. W przypadku odległego transferu spada do 5,7%.
5-letnie przeżycia diukonów A, B, C i D w rakach jelita grubego 1385 w Szanghajskim Szpitalu Onkologicznym wyniosły odpowiednio 93,9%, 74,0%, 48,3% i 0,31%. Jednak odsetek A + B w ogólnych przypadkach klinicznych wynosi zwykle tylko około 40%, podczas gdy okres C + D wynosi aż 60%. Armitage informuje, że faza A Dukesa stanowi jedynie 6% w większości szpitali w Wielkiej Brytanii. Ponieważ wczesny rak okrężnicy jest przeważnie bezobjawowy lub objawy nie są oczywiste, potwierdzono, że badania przesiewowe mogą zwiększyć wykrywalność wczesnych przypadków, a także mogą znaleźć zmiany przedrakowe i leczenie w odpowiednim czasie, zmniejszając w ten sposób występowanie raka okrężnicy. Stwierdzono, że badania przesiewowe w kierunku raka okrężnicy mogą zmniejszyć śmiertelność populacji. W Stanach Zjednoczonych śmiertelność z powodu raka jelita grubego spadła o 20,5% od 1973 do 1995 r., A zapadalność zmniejszyła się o 7,4%, szczególnie po 1986 r. Ogólnie uważa się, że może to być związane z powszechnym rozwojem badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego i polipów wykrytych przez kolonoskopię. Jest mało prawdopodobne, aby wynikało to ze zmiany diety i stylu życia.
Ostatnio amerykańskie NCI, amerykańska grupa zadaniowa ds. Usług zapobiegawczych (USPSTF) i Amerykańskie Stowarzyszenie Gastroenterologiczne powszechnie stosowały metody przesiewowe w kierunku raka okrężnicy, w tym: badanie palca odbytu, badanie krwi utajonej w kale, sigmoidoskopia, Oceniono zastosowanie gastroenterologii i kolonoskopii i jest to najbardziej autorytatywny i kompleksowy przegląd dowodów na skuteczność badań przesiewowych w kierunku raka okrężnicy.
(1) Diagnoza odbytu
Badanie analne jest proste i łatwe, można sprawdzić odbytnicę w odległości 8 cm od odbytu. Około 30% raka jelita grubego w kraju mieści się w tym zakresie, ale tylko 10% raka jelita grubego w Europie i Ameryce można zdiagnozować na podstawie badania analnego. Wskaźnik wykrywalności polipów w esicy kolonoskopii (15-18 cm) raka jelita grubego w Haining City w Chinach wynosił 1,7%, podczas gdy odbytu tylko 0,17%. Ponadto, gdy badanie na dużą skalę nie powiodło się, obrzęk badacza i uczucie opuszki palców zakończyły się niepowodzeniem, co spowodowało zmniejszenie wskaźnika wykrywalności. Badanie kliniczno-kontrolne w Stanach Zjednoczonych wykazało, że pacjenci, którzy zmarli z powodu dystalnego raka odbytnicy w wieku od 45 do 1971 r. Między 1971 a 1986 r., Nie mieli różnicy w częstości badań analnych 1 rok przed diagnozą w porównaniu z grupą kontrolną (OR = 0,96). Dlatego cyfrowe badanie analne ma ograniczony efekt jako metoda przesiewowa, ale jest istotną częścią pełnego badania fizykalnego u pacjentów z objawami.
(2) badanie krwi utajonej w kale
Inwazyjne krwawienie z jelita jest najczęstszym wczesnym objawem raka jelita grubego i gruczolaka jelita grubego Od czasu pierwszego badania przesiewowego raka jelita grubego za pomocą FOBT w 1967 r., FOBT jest najczęściej stosowanym badaniem przesiewowym raka jelita grubego ze względu na jego oszczędność, prostotę i bezpieczeństwo. Metody wykrywania, istniejące metody badania krwi utajonej to głównie metody chemiczne i immunologiczne.
W metodzie chemicznej Hemoccult II (Smith Kline Diagnostics) jest najczęściej stosowanym i najczęściej badanym. Wykorzystuje aktywność hemu podobną do peroksydazy, aby reagować z gwajakiem w obecności H2O2 w celu uzyskania niebieskiego koloru; dlatego krew zwierzęca, czerwone mięso i niektóre warzywa, takie jak marchew, rzepa, brokuły i niektóre leki, takie jak żelazo Niesteroidowe leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe mogą również powodować fałszywie dodatnie reakcje. Ogólnie uważa się, że normalna objętość krwawienia z przewodu pokarmowego u ludzi jest mniejsza niż 2 ml na dzień, podczas gdy czułość wykrywania Hemoccult II wynosi 4-6 ml / 100 g kału, więc wynik pozytywny FOBT wskazuje na krwawienie patologiczne. Ransohoff i Lang systematycznie oceniali FOBT: czułość pojedynczego nieuwodnionego raka okrężnicy przesiewowego FOBT wynosiła 40%, swoistość wynosiła 96% do 98%, a czułość po nawodnieniu wzrosła do 50% do 60%, ale Swoistość spadła do 90%. Ostatnio Lieberman i wsp. Stwierdzili, że badanie przesiewowe FOBT pod kątem wrażliwości na raka jelita grubego wynosi 50% (95% CI: 30% do 70%), w przypadku raka i zmian przedrakowych (duże kosmki z nietypowym rozrostem) Gruczolakorak ma czułość 24% (95% CI, 19% do 29%) i swoistość 94% (95% CI, 93% do 95%). W krajach zachodnich wskaźnik FOBT dodatni wynosił 2% w kontrolowanych warunkach diety, a wśród pacjentów z dodatnim wynikiem FOBT około 10% to rak okrężnicy, a 30% to polipy. Jednak fałszywie dodatni wskaźnik metody chemicznej FOBT (metoda benzydyny) w normalnej populacji chińskiego spisu powszechnego może wynosić nawet 12,10% (23706/206125), co znacznie ogranicza jego wartość aplikacyjną, co może być związane z innymi chorobami krwawienia z przewodu pokarmowego, takimi jak zapalenie żołądka. Wrzód żołądka, rak żołądka i wysoka częstość występowania plwociny są ze sobą powiązane.
Najwcześniejsze badanie kliniczne badań przesiewowych FOBT w kierunku raka okrężnicy było prowadzone przez Sloan-Kettering Memorial Cancer Center od 1975 do 1985 r. Przebadano 21 756 bezobjawowych osób powyżej 40 roku życia, losowo przydzielonych do grupy przesiewowej i kontrolnej w okrężnicy Wśród nowotworów 65% grupy przesiewowej stanowiły Dukes'A i B, podczas gdy grupa kontrolna wynosiła tylko 33%; 10-letni wskaźnik przeżycia w grupie przesiewowej był znacznie wyższy niż w grupie kontrolnej (p <0,001), a okrężnica w grupie przesiewowej była obserwowana przez 10 lat. Śmiertelność z powodu raka była o 43% niższa niż w grupie kontrolnej (p = 0,053). Badanie wykazało wzrost odsetka wczesnych nowotworów, przedłużenia przeżycia i zmniejszenia liczby zgonów z powodu raka jelita grubego. Wpływ FOBT na badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego może zmniejszyć śmiertelność z powodu raka okrężnicy, co wykazano w co najmniej trzech dobrze zaprojektowanych, dużych, randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych (Tabela 6), co jest dowodem klasy I, więc USPSTF nadaje mu priorytet A. Zalecenia klasowe (tj. Zdecydowanie zalecane) są stosowane do kontroli tłumu.
(3) Immunologia
FOBT opracowano pod koniec lat 70. Wykorzystując swoistą odpowiedź immunologiczną hemoglobiny i odpowiednich przeciwciał, unika się wad metod chemicznych ograniczających dietę oraz poprawia swoistość i czułość badań przesiewowych. W 1987 r. Uniwersytet Medyczny Zhejiang z powodzeniem opracował zestaw odwróconej pośredniej hemaglutynacji (RPHA-FOBT) W Haining City i hrabstwie Jiashan w prowincji Zhejiang grupa 3034 populacji wysokiego ryzyka z historią polipów odbytniczych została przebadana pod kątem RPHA FOBT. 11 przypadków złośliwego guza jelita grubego, 465 przypadków polipów (195 przypadków gruczolaka) z 60 cm enteroskopią włókna jako standardem odniesienia, udowodniło, że czułość badań przesiewowych RPHA-FOBT na raka jelita grubego wyniosła 63,6%, swoistość 81,9%, Youden Indeks wynosi 0,46, co jest wartością wyższą niż metoda chemiczna. Badanie wykazało również, że czułość polipów skriningowych RPHA-FOBT wyniosła tylko 22,1%, ale była około 40% dodatnia w przypadku kosmków gruczolaków kosmków i cewek o wysokiej skłonności złośliwej. Na tej podstawie Zheng Shu i wsp. Zastosowali sekwencyjną metodę badań przesiewowych w kierunku raka okrężnicy u 75 813 osób w wieku powyżej 30 lat w hrabstwie Jiashan, obszarze o wysokiej częstości występowania raka okrężnicy. Całkowity dodatni wskaźnik RPHA-FOBT wyniósł 4,2% i zbadano 21 przypadków okrężnicy. Dukesa A i B w raku stanowiły 71,4%.
Różne immunologiczne odczynniki FOBT są dostępne w Stanach Zjednoczonych, takie jak Hemeselect, InSure i FlexsureOBT, które wykorzystują przeciwciała monoklonalne lub poliklonalne przeciwko ludzkiej hemoglobinie do wykrywania krwi utajonej w kale. Jedna z grup wysokiego ryzyka 240 nowotworów jelita grubego z odczynnikiem InSure ™ wykazała, że czułość InSureTM wynosi 87% (20/23) w badaniach przesiewowych w kierunku raka okrężnicy i 47,4% w przypadku gruczolaków> 10 mm. (9/19), swoistość wykrywania w grupie normalnych osób powyżej 40 lat wynosiła 97,9% (88/98), a swoistość normalnej populacji poniżej 30 lat wynosiła 97,8% (92/94). Badania wykazały, że metoda immunologiczna FOBT, w tym InSureTM, nie reaguje z mioglobiną, hemoglobiną zwierzęcą, nie jest zakłócana przez dietę i leki i jest ujemna w przypadku kału krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Niedawno amerykańska grupa doradcza ds. Raka jelita grubego (ACS) oceniła dostępne dowody na to, że immunologiczny FOBT może zwiększyć swoistość badań przesiewowych w porównaniu z chemicznym FOBT, dodając, co następuje w Wytycznych badań przesiewowych raka okrężnicy ACS z 2003 r. Uwaga: "W wykrywaniu utajonej krwi kałowej immunologiczny test krwi utajonej jest łatwy do zaakceptowania przez pacjentów, jego czułość i swoistość jest lepsza lub przynajmniej taka sama.
(4) sigmoidoskopia
Gilbertsen rozpoczął badania przesiewowe raka okrężnicy i polipów za pomocą sigmoidoskopii na początku lat 50. XX wieku, a sigmoidoskopię (twardość 25 cm) przeprowadzono u 18 158 osób, a po 25 latach obserwacji grupę przesiewową porównano ze średnią krajową. Częstość występowania raka esicy i odbytnicy jest znacznie zmniejszona. Ze względu na trudności z wprowadzeniem sztywnej kolonoskopii wskaźnik akceptacji pacjenta jest niski Od czasu wynalezienia kolonoskopii z włókien optycznych w 1969 r. W 1976 r. Wprowadzono do kliniki kolonoskopię 60 cm. Teraz twardą soczewkę o średnicy 25 cm zastąpiono enteroskopią z włókna 60 cm. Ponad 80% lekarzy rodzinnych wyposażyło i wykonało 60 cm kolonoskopię.
Wielofazowy przegląd zdrowia Kaiser Permanence (MHC) w Stanach Zjednoczonych losowo podzielił 10 713 osób w wieku od 35 do 54 lat na badania i kontrole. Wśród 5156 badanych osób wykryto 20 przypadków raka jelita grubego, a stopień Dukesa stanowił 60%. Po 16 latach obserwacji 5-letni wskaźnik przeżycia wynosił 90%, a 10-letni wskaźnik przeżycia 80%. "Faza wynosi tylko 48%, a 10-letni wskaźnik przeżycia wynosi również 48%. Liczba zgonów z powodu raka jelita grubego w grupie eksperymentalnej była znacznie mniejsza niż w grupie kontrolnej (odpowiednio 12 i 29). Jednak dalsza analiza wykazała, że jeśli tylko śmiertelność z powodu raka okrężnicy mieści się w zakresie, który można osiągnąć za pomocą kolonoskopii, różnica między grupą eksperymentalną a grupą kontrolną nie była statystycznie istotna.
Lieberman i wsp. Stwierdzili, że od 70% do 80% pacjentów z dystalnymi polipami okrężnicy w kolonoskopii włóknistej miało także nowe organizmy w bliższej części okrężnicy. Randomizowane kontrolowane badanie wykazało, że u pacjentów z polipami wykrytymi za pomocą kolonoskopii częstość występowania raka jelita grubego zmniejszyła się o 80% po całkowitej kolonoskopii i usunięciu gruczolaków. Dlatego 60-centymetrowa enteroskopia włókien do badań przesiewowych może nie tylko usunąć zmiany przedrakowe w zasięgu endoskopu i może być stosowana jako wskazanie do pełnej kolonoskopii, która może zmniejszyć częstość występowania raka jelita grubego. Eksperci uważają, że jeśli okaże się, że w kolonoskopii występują polipy, wskazania do dalszej kolonoskopii powinny być następujące: pacjenci w wieku powyżej 65 lat; kosmki lub ≥1 cm lub gruczolaki mnogie; wywiad rodzinny raka jelita grubego.
Według statystyk dotyczących raka jelita grubego 3147 w Chinach 82% występuje poniżej śledziony, czyli dostępna jest kolonoskopia 60 cm, dlatego jej zastosowanie wydaje się większe niż w krajach zachodnich. Instytut Badań nad Rakiem Uniwersytetu Medycznego w Zhejiang wykorzystał 60 cm enteroskopię włókien jako metodę ponownego badania przesiewowego raka okrężnicy. 60 cm kolonoskopię przeprowadzono na 36,2 grupach wysokiego ryzyka, stwierdzono 21 przypadków raka okrężnicy i 331 polipów. W innej grupie 3034 osób wysokiego ryzyka, 11 przypadków złośliwych nowotworów jelita grubego i 563 przypadków polipów wykryto za pomocą kolonoskopii 60 cm. Przed kolonoskopią 60 cm do przygotowania jelit stosowano proszek mannitolu i dużą ilość wody pitnej. Czystość jelit była zadowalająca lub w zasadzie zadowalająca w 95%, a wszystkie z ponad 6000 badań kolonoskopii nie miały perforacji. Zgodnie z chińskimi warunkami krajowymi, enteroskopia światłowodowa 60 cm nie może być stosowana jako podstawowa metoda przesiewowa, ale nadal warto promować proste, wykonalne i stosunkowo niezawodne badania przesiewowe lub diagnostyczne.
Co najmniej dwa badania kontrolne wykazały, że sigmoidoskopia może zmniejszyć śmiertelność z powodu raka okrężnicy W badaniu Selby'ego stosuje się sigmoidalną kolonoskopię, podczas gdy badanie Newcomba obejmuje głównie kolonoskopię włóknistą. Oba badania wykazały, że u tych, którzy mieli więcej niż jedną kolonoskopię, ryzyko zgonu z powodu dystalnego raka jelita grubego i odbytnicy spadło o 70% do 90% niż u tych, którzy nigdy nie mieli mikroskopii.
Według Thiis-Evensen i wsp., 799 osobników zostało losowo wybranych z norweskiej populacji ogólnej w 1983 r. I losowo podzielonych na grupę do kolonoskopii i grupę kontrolną. 81% badanej grupy otrzymało kolonoskopię, taką jak polipy. Mirror. 13 lat później (1996) 451 (71%) z 2 grup poddano całkowitej kolonoskopii i nie stwierdzono żadnej różnicy w częstości występowania polipów między grupą przesiewową a grupą kontrolną, ale grupa przesiewowa miała polipy wysokiego ryzyka (≥1 cm, z nietypowymi Częstość przerostu była niższa niż w grupie kontrolnej (RR = 0,6, 95% CI: 0,3-1,0, P = 0,07), a kolejne 2 przypadki raka okrężnicy wystąpiły w zarejestrowanej grupie przesiewowej i 10 przypadków w grupie kontrolnej (RR = 0,2, 95% CI: 0,03 do 0,95). Ponieważ jednak ogólna śmiertelność w grupie przesiewowej jest większa niż w grupie kontrolnej (głównie z powodu śmierci z powodu chorób sercowo-naczyniowych), trudno jest stwierdzić, że badania przesiewowe z kolonoskopii sprzyjają zmniejszeniu śmiertelności z powodu raka okrężnicy. Obecnie istnieją dwa randomizowane kontrolowane badania przesiewowe sigmoidoskopii w kierunku raka okrężnicy w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych. Pomimo braku wiarygodnych dowodów na skuteczność sigmoidoskopii w badaniu przesiewowym raka okrężnicy, ACS i USPSTF nadal zalecają 60-centymetrową fibroskopię jako jeden z podstawowych sposobów badań przesiewowych raka okrężnicy.
(5) całkowita kolonoskopia
Badanie przesiewowe w kierunku raka jelita grubego przy użyciu samej pełnej kolonoskopii zmniejszyło częstość występowania i śmiertelność z powodu raka okrężnicy Nie ma badań klinicznych, ale pełna kolonoskopia jest często łączona z innymi metodami badań przesiewowych, takimi jak FOBT lub sigmoidoskopia, w celu zmniejszenia występowania raka okrężnicy. Skutek śmierci jest wyraźny. Lieberman i Imperiale wykazali, że połowa pacjentów z postępującymi nowotworami (o średnicy ≥1 cm, gruczolakami kosmków i rakami z nietypowym rozrostem) nie ma dystalnych polipów okrężnicy i odbytnicy. Potrzeba pełnej kolonoskopii jako narzędzia przesiewowego. Jednak kolonoskopia jest kosztowna, przygotowanie jest skomplikowane, akceptacja pacjenta jest niska, i istnieje pewien odsetek powikłań (kilka powikłań wynosi około 0,3% krwawień z perforacji, a śmiertelność wynosi około 1/20000). Dlatego uzasadnione jest stosowanie samej kolonoskopii do badań przesiewowych. Płeć podlega dalszej weryfikacji.
(6) Lewatywa z podwójnym kontrastem żołądka
Chociaż zalecenie ACS stosuje lewatywę z podwójnym kontrastem (DCBE) jako narzędzie przesiewowe w kierunku raka okrężnicy co 5 lat, żadne badania nie wykazały, że DCBE skutecznie zmniejsza częstość występowania i śmiertelność z powodu raka jelita grubego. Winawer i wsp. Wykorzystali dane z krajowych badań polipów do oceny wyników całkowitej kolonoskopii jako złoty standard i stwierdzili, że <0 5 cm = "" dcbe = "" 32 = "" 0 = "" 6 = "" 1 cm = "" 53 = ""> 1 cm polipów (w tym 2 przypadki polipów nowotworowych) wynosi 48%, a swoistość DCBE wynosi 85%. Chociaż czułość DCBE jest niska, można ją badać w całym jelicie grubym, a odsetek powikłań jest niski, co jest powszechnie akceptowane przez personel medyczny i pacjentów, dlatego nadal można ją stosować jako jedną z metod badań przesiewowych w kierunku raka okrężnicy.
(7) Inne technologie
W odpowiedzi na najnowsze postępy w nowych technologiach wykrywania polipów okrężnicy i gruczolakowatych, ACS Colourctal Cancer Advisory Group z American Cancer Society zorganizowała w kwietniu 2002 r. Seminarium na temat obrazowania jelita grubego i kału immunologicznego. Skutki badania krwi utajonej, markerów molekularnych kału i endoskopii wideo kapsułek w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego oceniono i uzgodniono.
Kolonografia CT, znana również jako wirtualna kolonoskopia, rozpoczęła się w 1994 roku. Jest to szybki wieloskok spiralnego tomografii komputerowej, który jest dwuwymiarowym lub trójwymiarowym obrazowaniem wewnętrznej struktury jelita grubego, symulując wyniki kolonoskopii, ale Unika się inwazyjnej operacji kolonoskopu. Zgodnie z wynikami kilku centralnych badań w Stanach Zjednoczonych czułość obrazowania jelita grubego> 1 cm jest bliska 90%, natomiast zmniejsza się do około 50% dla <0,5 cm i 100% w przypadku raka jelita grubego. Bez fałszywych trafień.
Proces raka okrężnicy obejmuje mutacje wielu genów, a zmutowany DNA w komórkach nowotworowych i ich komórkach prekursorowych jest złuszczany i można go wykryć z kału przez amplifikację PCR. Wykrywanie raka okrężnicy za pomocą zmutowanego DNA w kale jako markera molekularnego to nowa technologia opracowana w ostatnich latach. Zestaw do wykrywania zmutowanego DNA opracowany przez EXACT wykrywa 15 typowych miejsc mutacji raka okrężnicy, w tym gen K-ras, APC, gen p53 i punkty mutacji na mikrosatelitarnym markerze niestabilności bat-26. W małej próbie z podwójnie ślepą próbą 61 pacjentów obejmowało 22 raka jelita grubego, 11 dużych gruczolaków i 128 normalnych pacjentów. Wrażliwość zmutowanego DNA kału na raka jelita grubego wyniosła 91%, czułość gruczolaka 82%, a swoistość 93%. Jeśli mutacja K-ras nie została uwzględniona, wrażliwość raka jelita pozostała niezmieniona, a gruczolak spadł do 73. %, podczas gdy swoistość wzrosła do 100%.
Zespół doradczy dokonał przeglądu tych nowych technologii i doszedł do jednomyślnych wniosków: obrazowanie jelita grubego CT i testowanie mutantów DNA w kale są obiecującymi nowymi technologiami, ale obecnie nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić badanie przesiewowe jako metodę badań przesiewowych. Jego czułość i swoistość są lepsze lub równe metodzie chemicznej i jest wygodniejsza dla pacjentów. Endoskopia wideo w kapsułkach nie jest odpowiednia w przypadku raka jelita grubego i polipów, ponieważ jego konstrukcja ogranicza się do górnego odcinka przewodu pokarmowego i jelita cienkiego.
(8) Program badań przesiewowych
W 1980 r. Stowarzyszenie American Cancer Society (ACS) zaproponowało wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, które zostały kilkakrotnie poprawione, ale podstawowe punkty nie uległy zmianie. American Gastroenterological Association, grupa wysokiego ryzyka raka okrężnicy, proponuje warstwowy program badań przesiewowych w kierunku ryzyka raka okrężnicy.
1 Ze względu na stosunkowo niską zachorowalność na raka jelita grubego w Chinach wiek zachorowania jest zaawansowany, a zasoby zdrowotne są ograniczone, program ACS jest trudny do wdrożenia w Chinach. Na podstawie wcześniejszych prac Zheng Shu i wsp. Zaproponowali sekwencyjną metodę badań przesiewowych w kierunku raka okrężnicy.
A. Wykorzystując kwestionariusz jako ilościową ocenę ryzyka raka jelita grubego, obliczyć wartość AD ryzyka raka jelita grubego u każdego pacjenta, z AD ≥ 0,3 jako próg dodatni oraz RPHA FOBT dla pacjenta 2 Projekt początkowo przeprowadził selekcję grup wysokiego ryzyka.
B. Ponowne badanie przesiewowe dla grup wysokiego ryzyka za pomocą enteroskopii włókien 60 cm.
C. Pacjenci z kolonoskopią 60 cm z obserwacją FOBT, FOBT nadal pozytywny jest zalecany do pełnej kolonoskopii i / lub podwójnego kontrastu plwociny gazowej.
2 Korzystając z tego modelu, wśród 75 813 osób w wieku powyżej 30 lat w hrabstwie Jiashan, populacja wysokiego ryzyka została przebadana, 4299 osób zostało przebadanych pod kątem populacji wysokiego ryzyka, zakończono 3162 przypadków (73,6%) 60 cm kolonoskopii i wykryto 21 przypadków raka okrężnicy, z czego rak okrężnicy stanowił 62%. Książęta A + B stanowili 71,4%. Na podstawie promocji programu inspektorzy zaproponowali dalszy plan optymalizacji:
A. Osoby przesiewowe w wieku ≥ 40 lat.
B. Do 60-centymetrowej fibroskopii należy zastosować następujący 1: RPHA FOBT pozytywny; krewni pierwszego stopnia mają historię raka okrężnicy; Mam historię raka w przeszłości; 2 lub więcej z następujących objawów, takich jak przewlekłe zaparcia, śluz i krew, przewlekłe Biegunka, historia polipów jelitowych, przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego, historia stymulacji umysłowej.
Powikłanie
Powikłania gruczolakoraka jelita grubego Powikłania, niedrożność jelit
Gdy guz rozwinął się do pewnego stadium, Zwłaszcza, gdy przeszkoda wywołała już szereg objawów. Należą do nich: osłabienie, zmęczenie, anemia, niewyjaśniona utrata masy ciała, uporczywy ból brzucha, czarne lub krwawe stolce, zmiany w wypróżnianiu itp. Rak odbytnicy może lokalnie zaatakować pęcherz moczowy, ścianę pochwy lub nerwy obwodowe, powodując ból krocza lub krzyża, ale objawy te występują w zaawansowanym stadium. Niedokrwistość, przetoka okrężnicy, częściowa lub całkowita niedrożność jelit oraz perforacja jelit są częstymi powikłaniami raka okrężnicy i głównymi powodami, dla których pacjenci szukają leczenia.
Objaw
Objawy gruczolakoraka okrężnicy Częste objawy Naprzemienne biegunka i zaparcia, krew w stolcu, ból brzucha, ropa i krew w stolcu, stolec przypominający biegunkę, stolec śluzowy
Początek raka jelita grubego jest ukryty We wczesnym stadium dodatni wynik uzyskano tylko z krwi utajonej w kale, która stopniowo przekształciła się w krwawy stolec, ropny stolec przypominający czerwonkę, parcie, czasami trudne do opanowania zaparcia, cienki stolec kształt lub papkowaty stolec lub naprzemienne biegunki i zaparcia. Pacjenci często odczuwają różne stopnie bólu brzucha, często erozję, martwicę i wtórną infekcję, na przykład ból po prawej stronie powoduje tępy ból w prawym podbrzuszu, a czasem poposiłkowy ból brzucha.
Rak lewej okrężnicy jest często powikłany niedrożnością jelit, czasami skurczami brzucha, rozdęciem brzucha i nadpobudliwymi szmerami jelitowymi. Guz brzuszny występuje częściej w prawym brzuchu, który jest jednym z objawów raka okrężnicy prawej. Wskazuje na to, że osiągnął środkowy i zaawansowany etap. Powierzchnia guza może mieć wrażenie guzowate, które można ogólnie popchnąć. Pacjenci z rakiem okrężnicy mogą mieć postępującą anemię, stan podgorączkowy, postępującą utratę wagi, kacheksję, powiększenie wątroby, obrzęk, żółtaczkę gruczolakoraka okrężnicy i wodobrzusze.
Zbadać
Badanie gruczolakoraka okrężnicy
1. Badanie na krew utajoną w kale (FOBT)
jest jedną z głównych metod wczesnego wykrywania raka okrężnicy, 1967 Greegor po raz pierwszy użył FOBT jako testu na raka jelita grubego u osób bezobjawowych i nadal jest to praktyczna metoda przesiewowa. FOBT ma metody chemiczne i immunologiczne. Metody chemiczne obejmują test benzydynowy i test gwajakolowy, ale specyficzność jest niewystarczająca. Najlepiej byłoby, gdyby testy immunologiczne obejmują ekspansję immunologiczną (SRID), aglutynację lateksu (LA), kontrimmunoelektroforezę (CIE), znakowanie immunoenzymatyczne (ELISA) i odwrotną hemaglutynację pośrednią (RPHA). Nadaje się do badań przesiewowych na dużą skalę. Czułość RPHA wynosi 63,6%, co jest niższe niż 72,7% metody benzydynowej, a swoistość RPHA wynosi 81,9%, czyli jest wyższa niż 61,7% metody benzydynowej.Dlatego RPHA może być stosowana jako podstawowe badanie przesiewowe, aby znacznie zmniejszyć ponowne badanie przesiewowe. akceptowane przez ludność spisową bez konieczności kontrolowania diety.
Opisany w ostatnich latach test immunospot (dot-ELISA) jest nową techniką immunologiczną opracowaną w przyszłości. Jest stosunkowo prosty w obsłudze, ma wysoką czułość i dobrą powtarzalność oraz ma perspektywę zastosowania klinicznego .
2. Diagnostyka cytologiczna
Metody złuszczających badań cytologicznych raka jelita grubego obejmują: irygację odbytnicy, szczotkowanie pod bezpośrednim widzeniem kolonoskopu, pocieranie balonu siatkowego oraz badanie cyfrowe zmian. bardziej praktyczne jest wykonanie wyraźnego rozmazu wzroku w kolonoskopii lub cyfrowe badanie rozmazu zmiany.W przypadku wykrycia komórek nowotworowych ma to znaczenie diagnostyczne.Nie wystarczy postawić ostateczną diagnozę, ale sugeruje się ponowne badanie lub biopsję w celu potwierdzenia diagnozy.Chociaż komórki nowotworowe znajdują się w złuszczanych komórkach, plan leczenia powinien być nadal ustalany na podstawie rozpoznania histopatologicznego.
3. Badanie histopatologiczne
Badanie histopatologiczne próbek biopsyjnych jest niezbędną podstawą do opracowania planów leczenia. Główne punkty biopsji to:
(1) Polipy Podobnie jak guz: Jeśli guz jest mały, cały guz powinien zostać wycięty i przesłany do badania, w tym nasada guza.Jeśli nie ma wyraźnej nasady guza, błonę śluzową podstawy guza należy wyciąć i przesłać do badania.
(2) Podczas biopsji większego guza należy zachować ostrożność, aby nie pobierać tkanki martwiczej na powierzchni guza. W razie potrzeby, zwłaszcza w przypadku podejrzenia raka gruczolaka, należy zebrać dane z wielu źródeł.
(3) W przypadku zmian typu owrzodzenia tkanka na krawędzi owrzodzenia powinna być zaciśnięta, a zwyrodnienie i martwica powierzchni owrzodzenia nie powinny być pobierane.
W procesie produkcji małych kawałków żywej tkanki należy zwrócić uwagę na kierunek osadzania błony śluzowej, aby w przekroju można było obserwować podłużny przekrój przewodu gruczołowego.
4. Oznaczanie antygenu rakowo-płodowego surowicy (CEA)
W 1965 Gold wyekstrahował glikoproteinę błony komórkowej z ludzkiego raka okrężnicy i tkanek raka trzustki i odkrył, że występuje ona również w glikoproteina błony komórkowej, gruczolakorak przewodu pokarmowego pochodzenia endodermicznego oraz 2-6 miesięcy zarodkowa tkanka wątroby, jelit i trzustki, tzw. tkanka raka jelita grubego Zawartość CEA w CEA jest wyraźnie wyższa niż w normalnych tkankach, co wskazuje, że jest on stosowany jako podstawa diagnozy, ale jest szeroko stosowany i dalej analizowany 50%), trzustka (64%), tarczyca (60%), pęcherz i inne nowotwory również mają CEA, więc CEA jest w rzeczywistości złośliwym antygenem związanym z nowotworem, a rak jelita grubego ma największy odsetek dodatni, zwłaszcza u pacjentów z przerzutami do wątroby. raka jelita grubego, porównano poziomy CEA w żyle wrotnej i żyle obwodowej, a poziom CEA w żyle wrotnej był znacznie wyższy niż we krwi obwodowej, co wskazuje, że wątroba ma efekt usuwania CEA, ale mechanizm jest nadal niejasne. Pomiar CEA jest szeroko stosowany, a jego znaczenie kliniczne można podsumować w dwóch aspektach:
(1) Przewidywanie rokowania: przedoperacyjne CEA może przewidywać rokowanie, odsetek nawrotów u pacjentów z podwyższonym CEA jest wyższy, a rokowanie jest gorsze niż u pacjentów z prawidłową wartością CEA, odsetek nawrotów pooperacyjnych wynosił 50% dla pacjentów z przedoperacyjnie podwyższonym CEA i 25% dla pacjentów z prawidłowym CEA. a prawidłowy wskaźnik przewidywanej wartości różnych standardów wyniósł >5µg/ Wskaźnik poprawności L jest najwyższy (0,43), co jest bardziej odpowiednie niż inne poziomy, dlatego bardziej właściwe jest zastosowanie metody znakowania enzymami ≤5µg/L jako norma wartości normalnej.
(2) Obserwacja pooperacyjna w celu przewidzenia nawrotu lub przerzutów: u pacjentów z podwyższonym przedoperacyjnym CEA radykalna resekcja powinna powrócić do normy w ciągu 6 tygodni lub w ciągu 1 do 4 miesięcy. Niektórzy uważają, że 10 tygodni do 13 miesięcy przed nawrotem objawów CEA zwiększyło się, dlatego po radykalnej operacji pacjenci z podwyższonymi wartościami CEA powinni być dokładnie zbadani i obserwowani, a w razie potrzeby zalecana jest druga eksploracja chirurgiczna.Moertal i wsp. (1993) ) W 417 przypadkach nawrotu CEA w surowicy było zwiększone o 59%, podczas gdy 16A było podwyższone w 600 przypadkach bez nawrotu, co dało wynik fałszywie dodatni.CEA była bardziej wrażliwa na przerzuty do wątroby i przestrzeni zaotrzewnowej, ale stosunkowo niewrażliwa na przerzuty do węzłów chłonnych i płuc. autorzy policzyli 115 przypadków laparotomii zwiadowczej z podwyższonym CEA, 47 przypadków nawrotu (40,1%), Martin zgłosił 60 przypadków reoperacji na podstawie podwyższonego CEA, 93,3% potwierdzonego nawrotu, 95% przerzutów do wątroby z podwyższonym CEA, generalnie 17% do 25% pacjentów z przerzutami lub nawrotami ma prawidłowy poziom CEA, a druga laparotomia pod kontrolą CEA jest obecnie najlepszą metodą poprawy przeżywalności nawrotowego raka jelita grubego.
5. Testy genetyczne
Z badaniem genetyki molekularnej guza oraz opracowaniem i zastosowaniem technologii amplifikacji genów in vitro reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) Aby to umożliwić, łańcuch polimerazy Przeprowadzono metodę polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych (PCR-RFLP), która może wykryć jednocząsteczkowe DNA lub próbki zawierające tylko 1 docelową cząsteczkę DNA na 100 000 komórek., w raku okrężnicy ma następujące dwa aspekty badawcze i aplikacyjne.
(1) Określenie częstości mutacji genu Ki-ras w raku jelita grubego i przyległych tkankach: pomocne jest zrozumienie stopnia złośliwości nowotworu i zapewnienie odniesienia do prognozowania jego rokowania. guzy w genie ras, który jest potencjalnym markerem nowotworowym, pojedyncza mutacja punktowa może przekształcić gen ras w onkogen.Spośród 35 przypadków raka jelita grubego w moim kraju, Gan Yuebo i wsp. wykryli 12. mutację kodonu w 11 przypadkach (31,4%) i 61 przypadków z mutacją W 1 przypadku (2,9%), 1 przypadek miał tylko mutację w kodonie 12 w tkance przyrakowej i brak mutacji Gly→AsD w kodonie 13, który jest częstszy w okrężnicy raka, stwierdzono w tej pracy (tab. 4) Metoda ta może być dalej badana i promowana.Zastosowanie jest pomocne w ustaleniu, czy mały fragment tkanki jest rakowy, czy nie.
(2) Wykrywanie zmutowanego genu Ki-ras w kale: Gan Yuebo i wsp. wyizolowali makromolekularne DNA z kału i przeprowadzili amplifikację PCR pierwszego eksonu genu Ki-ras oraz zastosowali metodę RFLP do wykryć zmutowany gen Ki-ras. Z lub bez mutacji w 12. kodonie genu u 6 z 18 pacjentów z rakiem jelita grubego stwierdzono mutację genu Ki-ras (33,3%), a u 4 z nich mutacja w tkance nowotworowej.Volgelstein i wsp. W badaniu stolca podejrzanego raka jelita grubego 9 przypadków ma gen ras, a 8 przypadków mutację.Ta metoda wykrywania może być stosowana do monitorowania osób, które są wysoce podejrzane, ale nie są wykrywane metodami ogólnymi i ma praktyczne perspektywy zastosowania we wczesnym wykrywaniu raka jelita grubego.
6. Kolonoskopia światłowodowa
Zastosowanie kolonoskopii światłowodowej jest ważnym postępem w diagnostyce guzów okrężnicy, co również poprawia wskaźnik wczesnego rozpoznawania. 30-centymetrowa sztywna sigmoidoskopia, na podstawie efektów dwóch rodzajów luster, wykrywalność raka metodą fiberoskopii jest 2 razy wyższa niż w przypadku sztywnej endoskopii, a wykrywalność gruczolaka jest 6 razy wyższa.Ponieważ sigmoidoskopia światłowodowa jest łatwa do opanowania i zastosuj Dlatego jest szeroko stosowany w spisie grup wysokiego ryzyka, endoskopii, oprócz obserwacji wizualnej i biopsji w diagnostyce patologicznej, a także może wykonywać chirurgiczne usuwanie uszypułowanych zmian w różnych częściach. pacjentów, jest również stosowany do badania przesiewowego bezobjawowych grup wysokiego ryzyka.
7. Diagnostyka obrazowa
Celem badania obrazowego jest wykrycie inwazji i przerzutów, a oszacowanie głębokości inwazji jest niezwykle ważne. podśluzówkowej wynosi 6% ~ 11%, 10% do 20% poza naciekiem podśluzówkowym i 33% do 50% osób z naciekiem o pełnej grubości.
(1) Angiografia z podwójnym kontrastem z użyciem baru:
Jest to ważna metoda badania zmian w okrężnicy, ale nie powinna być używana do spisu ludności. oczywiście lepsze niż badanie z pojedynczym kontrastem baru Wyniki tego pierwszego, wykrywalność tego pierwszego może osiągnąć 96%, co jest podobne do kolonoskopii. Thori i Menuk stwierdzili, że podwójna angiografia wykazała wskaźnik błędu 11,7% dla polipów okrężnicy małych, podczas gdy angiografia z pojedynczym barem wynosiła 45,2%; wskaźnik wykrywalności wynosi odpowiednio 87% i 59%. U doświadczonych pacjentów wskaźnik wykrywania podwójnej angiografii może osiągnąć 96%, co jest zbliżone do wyników kolonoskopii, ale również angiografia rentgenowska ma wady, które mogą być fałszywe ze względu na rotację stolca lub esicy.
Punkty kontrolne:
①Preparaty jelitowe nie powinny być czyszczone i czyszczone, a dieta bez pozostałości powinna być dodawana z doustnymi środkami przeczyszczającymi.
②Przed wkropleniem 70%-80% siarczanu baru należy podać dożylnie lek (654-2) w celu uzyskania hipotonii okrężnicy, wlać bar pod fluoroskopią, aż będzie można zobaczyć zgięcie wątroby, a następnie natychmiast wstrzyknąć gaz. do uczucia wzdęcia.
③ Zmień pozycję ciała badanego, przyjmij pozycje skośne na wznak, lewą i prawą, stojącą i na wznak, prawą pozycję skośną z przodu itp., aby w pełni wyświetlić lewą połowę, prawą połowę, kątnicę i inne części , należy zwrócić uwagę, czy nie występuje ubytek wypełnienia, sztywność i zwężenie ściany jelita oraz zacienienia niszowe.W diagnozie należy zwrócić szczególną uwagę na to, czy nie występują oznaki transformacji nowotworowej, takie jak: czy głowa polip jest sztywny, owrzodzony i skurczy się ściana jelita u podstawy (ryc. 4) Obserwować, czy w innych częściach okrężnicy nie występują małe polipy; jeśli u osób poniżej 40 roku życia występuje wiele polipów, istnieje możliwość rodzinnej gruczolakowatości powinno być wzięte pod uwagę.
(2) Tomografia komputerowa:
W przypadku obserwacji zmian morfologicznych w jamie okrężnicy lewatywa z baru jest generalnie lepsza niż tomografia komputerowa, ale tomografia komputerowa jest pomocna w zrozumieniu zakresu inwazji raka Widoczne jest miejscowe zgrubienie i uwypuklenie ściany jelita, ale czasami trudno odróżnić łagodne od złośliwego we wczesnym stadium.Największą zaletą CT jest wykazanie zajęcia sąsiednich tkanek i czy nie ma przerzutów do węzłów chłonnych lub odległych narządów, więc jest to pomocne w ocenie stopnia zaawansowania klinicznego Metoda oceny stopnia zaawansowania TK zaproponowana przez Mossa i wsp.:
Etap 1: Grubość ściany przewodu pokarmowego jest prawidłowa (zwykle 5 mm), a polipoid zmiany wystają do światła.
Etap 2: Miejscowe zgrubienie ściany naczynia z jednolitym wyglądem płytki lub guzowatym bez ekspansji zewnątrzściennej.
Etap 3: Miejscowe pogrubienie ściany naczynia i bezpośrednia inwazja otaczających tkanek; ograniczone lub regionalne zajęcie węzłów chłonnych, ale brak przerzutów odległych.
Etap 4: Występują przerzuty odległe (np. wątroba, płuca, odległe węzły chłonne).
W rezultacie badanie CT jest pomocne w zrozumieniu rozległości guza, przedoperacyjnej ocenie zaawansowania, oszacowaniu zakresu i sformułowaniu planów leczenia, a także jest jednym ze wskaźników do szacowania rokowania. Badanie CT było stosowane jako jedna z rutynowych metod badawczych, jednak niektóre materiały sugerują, że prawidłowa ocena stopnia zaawansowania CT przed operacją wynosi od 48% do 72%, a szacowany prawidłowy odsetek przerzutów do węzłów chłonnych wynosi od 25% do 73%. znaczenie.
(3) MRI: Rozpoznanie guzów jelit jest nadal niejasne. MRI może zrekompensować brak diagnozy CT. MRI jest łatwe do zrozumienia naciekania tłuszczu wokół odbytnicy, dlatego warto znaleźć lub zidentyfikować pacjentów w stadium 3.
(4) Diagnostyka obrazowa przekrojów ultrasonograficznych: Badanie ultrasonograficzne guzów okrężnicy może być stosowane w następujących dwóch aspektach, tj. przez ścianę jamy brzusznej lub przez jamę jelitową.
①Badanie przezbrzuszne: bezpośrednio sprawdź lokalizację, rozmiar i związek z otaczającymi tkankami pierwotnej masy jelitowej; sprawdź przerzuty: w tym zaotrzewnowe, krezkowe węzły chłonne korzenia, guzki lub guzy przerzutowe oraz czy występują jakiekolwiek przerzuty jama miednicy Guzki przerzutowe, obecność lub brak zajmujących przestrzeń stałych mas w wątrobie.
②Badanie jelitowe: użyj specjalnej endoskopowej ultrasonografii światłowodowej, wypełnij wodą przestrzeń między przetwornikiem ultradźwiękowym a ścianą jelita, zawiń specjalny worek na wodę na przetwornik ultradźwiękowy lub zawiń balonik w jelito Wstrzyknięto wodę, aby czujnik był wodoodporny do pomiaru, a zmierzone obrazy wykazały pięć warstw ściany jelita, a mianowicie warstwę śluzową, błonę mięśniową błony śluzowej, błonę podśluzową, błonę mięśniową właściwą i błonę surowiczą. obserwacja kształtu każdej warstwy, grubości i jednorodności szacowany prawidłowy wskaźnik wielkości guza i zakres naciekania może sięgać 76% do 88,8%, podczas gdy prawidłowy wskaźnik przerzutów do węzłów chłonnych pozajelitowych wynosi tylko 38%. przedstawia się następująco: USG wewnątrzjamowe B, endoskopia i tomografia komputerowa.
(5) Diagnostyka radionuklidów:
Zastosowanie radionuklidów w diagnostyce raka jelita grubego obejmuje:
①Serologiczne oznaczanie substancji związanych z nowotworami, takich jak CEA, AFP, CA-50, CA19-9 itp.
②Stosowany do zlokalizowanej diagnozy radionuklidów, z akumulacji określonego materiału radionuklidowego w miejscu guza pierwotnego lub przerzutowego, wielkości itp., powszechnie stosowany cytrynian 67Ga, 2～5 cm (74～165mEq, wstrzyknięcie dożylne ), po 24 do 96 godzinach wykonano obrazowanie lub tomografię miejsca uszkodzenia (ECT) za pomocą kamery gamma. W miejscu raka wystąpiła akumulacja radioaktywności, ale 67Ga mogło również gromadzić się w normalnych obszarach wokół kości, wątroby i dużych stawy, co było fałszywe. Pozytywne działanie, 131I jest również powszechnie stosowany do oznaczania CEA wstrzykiwanego do organizmu w celu wykrycia zmian.
Diagnoza
Diagnozowanie i różnicowanie gruczolakoraka okrężnicy
Diagnoza
Wczesne objawy raka okrężnicy są zwykle łagodne lub nieoczywiste, co często jest ignorowane przez pacjentów i łatwe do przeoczenia. Dlatego też, gdy pacjenci w średnim lub starszym wieku mają następujące objawy, powinni zachować czujność i rozważyć możliwość raka okrężnicy:
1. Zmiany w nawykach jelitowych (takie jak zaparcia, biegunka lub złe wypróżnianie) w najbliższej przyszłości, uporczywy dyskomfort w jamie brzusznej, tępy ból lub wzdęcie brzucha;
2. Utrzymujący się dodatni wynik badania krwi utajonej w kale;
3. Rozrzedzenie stolca lub obecność krwi i śluzu;
4. Wyczuwalny namacalny guz w jamie brzusznej;
5. Niewyjaśniona anemia, zmęczenie lub utrata masy ciała itp.
W przypadku wystąpienia któregokolwiek z powyższych podejrzanych zjawisk, oprócz dalszego wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego, należy przeprowadzić systematyczne badanie w celu potwierdzenia diagnozy.
Diagnostyka różnicowa
1. Łagodny nowotwór jelita grubego
Dłuższy przebieg choroby, łagodniejsze objawy, miejscowy defekt wypełnienia na zdjęciu RTG, regularny kształt i gładka powierzchnia, brzegi są ostre, światło jelita nie jest wąskie, a wolny zagłębienie okrężnicy jest nienaruszone.
2. Choroby zapalne okrężnicy (w tym gruźlica, ziarniniak schistosomatozy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, czerwonka itp.).
Historia zmian zapalnych jelit ma swoją własną charakterystykę, a mikroskopia kału może mieć swoje specjalne odkrycia, takie jak komórki jajowe, komórki fagocytarne itp., czerwonka może namnażać bakterie chorobotwórcze. Zmiany w badaniu RTG dotyczyły dłuższego jelita, a nowotwór zazwyczaj rzadko przekracza 10 cm. Kolonoskopia i badanie histopatologiczne są również inne, co może dodatkowo potwierdzić diagnozę.
3. Inne
Skurcz kolki: badanie rentgenowskie wykazało zwężenie światła jelita cienkiego, które było odwracalne. Ropień wyrostka robaczkowego, jest guz w jamie brzusznej, ale badanie rentgenowskie guza znajduje się poza kątnicą, a pacjent ma w wywiadzie zapalenie wyrostka robaczkowego.
