Cor pulmonale
Wprowadzenie
Wprowadzenie do płucnej choroby serca Najczęstszą przewlekłą chorobą płucną jest przewlekła niedotlenienia niedokrwienna płucna choroba serca, znana również jako obturacyjna rozedma płuc, zwana chorobą płuc, która jest spowodowana przewlekłymi zmianami w płucach lub tętnicy płucnej. Zwiększony opór krążenia płucnego, nadciśnienie płucne i przerost prawej komory serca z lub bez niewydolności prawej serca. Choroba płuc jest częstą chorobą w Chinach i często jest chora. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,003% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: arytmia encefalopatii płucnej
Patogen
Przyczyna choroby płuc
Czynniki fizjologiczne (30%):
W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc niewielka niedrożność dróg oddechowych prowadzi do zaburzeń wentylacyjnych, a także do infekcji płuc, zwłóknienia płuc i rozedmy płuc może zniszczyć strukturę bariery gazowej w płucach, zmniejszyć obszar wymiany gazowej i doprowadzić do zaburzeń wentylacji. Zmniejszone ciśnienie parcjalne tlenu w pęcherzykach płucnych (niedotlenienie), podwyższone ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla, powodujące porażenie tętniczek płucnych (niedotlenienie może zakłócać wymianę jonów potasowych i sodowych w komórkach mięśni gładkich naczyń krwionośnych i sprzyjać uwalnianiu substancji wazoaktywnych z komórek tucznych, powodując paraliż tętniczek płucnych) .
Współczynnik choroby (30%):
Restrykcyjne choroby płuc, takie jak zmiany w klatce piersiowej, skrzywienie kręgosłupa, zwłóknienie opłucnej i torakoplastyka, mogą nie tylko powodować restrykcyjne zaburzenia oddychania, ale także uciskać większe naczynia płucne i powodować zniekształcenie naczyń płucnych, prowadząc do zwiększonej odporności na krążenie płucne. Nadciśnienie płucne Choroby naczyniowe płuc, takie jak powtarzająca się zatorowość płucna i pierwotna choroba naczyniowa płuc, mogą również zmniejszać obszar łożyska naczyniowego płuc, powodując wzrost oporu krążenia płucnego i nadciśnienie płucne.
Czynniki fizyczne (30%):
Niedotlenienie może również prowadzić do zmian w konfiguracji płucnych naczyń krwionośnych, prowadząc do przerostu tętniczek płucnych i bezmięśniowych tętnic tętniczych, co prowadzi do zwiększonego oporu krążenia płucnego i nadciśnienia płucnego.
W celu zwiększenia oporu krążenia płucnego zwiększa się różnicowanie mięśni gładkich tętniczek płucnych, a przerost adaptacyjny kardiomiocytów występuje w prawej komorze, ale zdolność adaptacji miocytów prawej komory jest ograniczona, gdy obciążenie prawej komory wzrasta 2 do 3,5 razy. W tym czasie łatwo jest rozszerzyć komorę serca. Dlatego chorobę płuc można uznać za adaptacyjną odpowiedź tętniczek płucnych i prawej komory na opór i ciśnienie w krążeniu płucnym wywołane przewlekłą chorobą płuc i należy do szczególnego rodzaju choroby serca.
Zmiany patologiczne
1, zmiany w płucach
Oprócz pierwotnego przewlekłego zapalenia oskrzeli, rozedmy płuc, śródmiąższowego zwłóknienia płuc i innych chorób, głównymi zmianami patologicznymi w płucach są tętniczo-płucne zmiany płucne, które charakteryzują się przerostem stawu krezkowego i wyglądem podśluzówkowym. Wiązka mięśni podłużnych, brak mięśnia tętniczo-tętniczego. Może również wystąpić tętnicze zapalenie płuc, elastyczne włókna płucne i zwłóknienie kolagenu, a także zakrzepica i mechanizacja tętnic płucnych. Ponadto liczba naczyń włosowatych w ścianie pęcherzykowej jest znacznie zmniejszona.
2, choroby serca
Przerost prawej komory, poszerzona komora serca, poszerzona prawa komora zwiększa poprzeczną średnicę serca i popycha górny obszar lewej komory do lewej tylnej części, tworząc serce poprzeczne. Wierzchołek składa się z prawej komory. Wierzchołek jest okrągły i gruby. Waga serca wzrasta. Stożek przedniej ściany prawej komory prawej komory jest znacznie wybrzuszony. Przerostowe mięśnie brodawkowe prawej komory i kolumna mięsna zostały znacznie pogrubione, worek nadkomorowy został pogrubiony, a ściana mięśnia sercowego pogrubiona w stożku tętnicy płucnej. Grubość prawej ściany komory na 2 cm poniżej zastawki płucnej jest zwykle większa niż 5 mm (zwykle około 3 do 4 mm) jako patologiczny standard w diagnostyce patologicznej choroby płuc. Pod mikroskopem widać, że komórki mięśnia sercowego są przerośnięte, poszerzone, a jądro powiększone i głęboko zabarwione. Można również zauważyć, że zanik włókien mięśniowych, rozpuszczanie sarkoplazmatyczne, poziome paski znikają, a obrzęk śródmiąższowy i zwłóknienie kolagenu są spowodowane niedotlenieniem.
Zapobieganie
Zapobieganie chorobom płuc
Zapobieganie zdrowemu rozsądkowi
1, płucna choroba serca, ogromna większość przewlekłego zapalenia oskrzeli, astma oskrzelowa powikłana rozedmą płuc, więc aktywne zapobieganie i leczenie tych chorób jest podstawowym środkiem pozwalającym uniknąć wystąpienia choroby płuc.
2, powinien zwracać uwagę na zdrowie i poprawiać sprawność fizyczną, poprawiać odporność ogólnoustrojową, zmniejszać występowanie przeziębienia i różnych chorób układu oddechowego.
Powikłanie
Powikłania choroby płuc Powikłania, encefalopatia płucna, arytmia
1. Encefalopatia płucna: zespół, który powoduje zaburzenia psychiczne i objawy neurologiczne z powodu niedotlenienia i zatrzymywania dwutlenku węgla spowodowanego niewydolnością oddechową. Jednak należy go wykluczyć z miażdżycy naczyń mózgowych, ciężkiego braku równowagi elektrolitowej, prostej zasadowicy i zakaźnej toksycznej encefalopatii. Jest to główna przyczyna śmierci w chorobie płucnej i należy jej aktywnie zapobiegać.
2. Brak równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej: Gdy niewydolność oddechowa występuje w chorobie płuc, z powodu braku retencji tlenu i dwutlenku węgla, mogą wystąpić różnego rodzaju zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitów, gdy organizm nie jest w stanie utrzymać homeostazy przy jednoczesnej maksymalizacji zdolności kompensacyjnej. Zaburzenia pogarszają niewydolność oddechową, niewydolność serca i arytmię. Ma to ogromne znaczenie zarówno dla leczenia, jak i rokowania, dlatego należy je monitorować i leczyć w odpowiednim czasie.
3, arytmia: bardziej objawia się jako przedwczesne bicie przedsionków i napadowy częstoskurcz nadkomorowy, z których najbardziej charakterystyczny jest częstoskurcz komorowy. Może również wystąpić trzepotanie przedsionków i migotanie przedsionków. W niewielkiej liczbie przypadków może wystąpić migotanie komór i zatrzymanie akcji serca z powodu ostrej ciężkiej niedotlenienia mięśnia sercowego. Należy zwrócić uwagę na rozpoznanie arytmii spowodowanej zatruciem naparstnicą.
4, szok: Szok choroby płucnej jest rzadki, po wystąpieniu rokowanie jest złe. Przyczyny to: 1 wstrząs toksyczny wywołany infekcją; 2 wstrząs krwotoczny, spowodowany głównie krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego; 3 wstrząs kardiogenny, ciężka niewydolność serca lub arytmia.
5, krwawienie z przewodu pokarmowego.
6, rozlana wewnątrznaczyniowa koagulacja (DIC).
Objaw
Objawy choroby serca płuc Częste objawy Arytmia, drgawki, świszczący oddech, czynność serca, dekompensacja, trzepotanie drżeniem, duszność, miesiączka, opóźniona skąpomocz
(1) Okres kompensacji funkcjonalnej
W przeszłości występował przewlekły kaszel, kaszel lub astma, z postępującym zmęczeniem i trudnościami w oddychaniu. Badanie fizykalne wykazało oczywiste objawy rozedmy płuc, w tym beczkowatą klatkę piersiową, uderzenia płuc wykazały nadmierny bezdźwięczny dźwięk, górną granicę nudności wątroby zmniejszono, tępe serce zwęziło się, a nawet zniknęło. Dźwięk osłuchiwania jest niski, mogą być suche i mokre szumy, dźwięk serca jest lekki, a czasem można go usłyszeć tylko pod wyrostkiem mieczykowatym. Drugi dźwięk tętnicy płucnej jest nadczynności tarczycy, a pod procesem wyrostka móżdżkowego górnej części brzucha występuje znaczne bicie serca, co jest głównym objawem choroby obejmującej serce. Żyła szyjna może mieć łagodny gniew, ale ciśnienie żylne nie jest znacznie zwiększone.
(ii) Dekompensacja funkcjonalna
Uszkodzenie tkanki płuc powoduje ciężką niedotlenienie, zatrzymywanie dwutlenku węgla, co może prowadzić do niewydolności oddechowej i / lub niewydolności serca.
1. Niewydolność oddechowa: Wczesnymi objawami niedotlenienia są głównie plamica, kołatanie serca i ucisk w klatce piersiowej. Gdy zmiana rozwija się dalej, może wystąpić hipoksemia i hiperkapnia oraz mogą wystąpić różne objawy zaburzeń psychicznych, zwane encefalopatią płucną. Charakteryzuje się bólem głowy, obrzękiem głowy, drażliwością, barierami językowymi i omamami, splątaniem, konwulsjami lub drżeniami. Kiedy ciśnienie parcjalne tlenu w tętnicach jest niższe niż 3,3 kPa (25 mmHg), gdy ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej przekracza 9,3 kPa (70 mmHg), objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego są bardziej oczywiste, a uczucie obojętności i letargu prowadzi do śpiączki i śmierci.
2. Niewydolność serca: Większość występuje po ostrej infekcji dróg oddechowych, często związanej z niewydolnością oddechową, u pacjentów z astmą, kołataniem serca, skąpomoczem, zwiększoną plamicą, bólem w nadbrzuszu, utratą apetytu, nudnościami, a nawet wymiotami i innymi objawami niewydolności prawej serca. Badanie fizykalne wykazało obrzęk żyły szyjnej, przyspieszenie akcji serca, skurcz skurczowy spowodowany względną niedomykalnością trójdzielną, a szmer zniknął wraz z poprawą stanu. Może wystąpić wiele arytmii, zwłaszcza arytmia przedsionkowa, powiększenie wątroby z tkliwością, pozytywne oznaki hydrauliczne wątroby i szyi, obrzęk i wodobrzusze, ciężkie przypadki mogą wystąpić w szoku.
Ponadto, ponieważ płucna choroba serca jest chorobą, w której wiele narządów jest uszkodzonych na podstawie zmian w sercu i płucach, w ciężkich przypadkach może występować niewydolność nerek, rozsiana koagulacja wewnątrznaczyniowa, niewydolność nadnerczy, przebarwienia policzków itp. Wydajność
Zbadać
Badanie choroby płuc
Kontrola pomocnicza
(a) badanie krwi
Liczba krwinek czerwonych i hemoglobina są często zwiększane, hematokryt jest normalny lub wysoki, lepkość krwi pełnej, lepkość osocza i szybkość agregacji płytek krwi są często zwiększane, czas elektroforezy czerwonych krwinek jest wydłużony, szybkość sedymentacji erytrocytów jest na ogół szybsza; nasycenie krwi tętniczej jest często niższe niż normalnie Ciśnienie jest wyższe niż normalnie, a niewydolność oddechowa jest bardziej wyraźna. W okresie niewydolności serca może występować aminotransferaza alaninowa i azot mocznikowy w osoczu, kreatynina, mikroglobulina β2 w moczu (β2-M), aktywność reniny w osoczu (PRA), angiotensyna w osoczu itp. Zaburzenia czynności wątroby i nerek W połączeniu z infekcjami dróg oddechowych może wystąpić wzrost liczby białych krwinek. Wysokie stężenie potasu, niski poziom sodu, niski poziom potasu lub niski poziom chloru, niski poziom wapnia, niski poziom magnezu i inne zmiany mogą wystąpić na różnych etapach niewydolności oddechowej.
(2) Kultura bakteryjna
Streptococcus aureus, grypa Bacillus, pneumokoki, gronkowce, Neisseria i Streptococcus viridans są bardziej powszechne. W ostatnich latach wzrosła liczba bakterii Gram-ujemnych, takich jak Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli.
(3) Badanie rentgenowskie
1 zmiany w płucach: w chorobie najczęstszą jest rozedma płuc. 2 nadciśnienie płucne wykazało: całkowity suchy łuk tętnicy płucnej był widoczny, tętnica płucna została powiększona, a pierwsza gałąź tętnicy płucnej została powiększona. Ogólnie uważa się, że średnica poprzeczna pierwszej dolnej gałęzi prawej tętnicy płucnej wynosi ≥15 mm lub stosunek średnicy poprzecznej prawej dolnej tętnicy płucnej do średnicy poprzecznej tchawicy wynosi ≥0,17 lub obserwacja dynamiczna jest szersza niż pierwotna prawa dolna tętnica płucna o więcej niż 2 mm. Kiedy nadciśnienie płucne jest znaczące, centralna tętnica płucna zostaje poszerzona, pulsacja jest wzmocniona, a tętnice obwodowe nagle stają się cieńsze, aby zostać ściętym lub ogonem szczura. 3 zmiany w sercu: serce jest pionowe, więc wczesne serce nie rośnie. Po powiększeniu odpływu z prawej komory wydaje się, że stożek tętnicy płucnej jest znacznie wypukły. Następnie powiększany jest także dopływ prawej komory i wierzchołek jest odwrócony. Czasami prawe przedsionek jest powiększone. Niewydolność serca można rozszerzyć za pomocą serca, ale po kontroli niewydolności serca serce może powrócić do swojego pierwotnego rozmiaru. Lewe serce jest ogólnie małe, a czasami lewa komora jest powiększona.
(4) Sprawdzenie diagramu wektora serca
Głównie objawia się to jako przerost prawej komory i / lub powiększenie prawego przedsionka, z nasilonym stopniem przerostu prawej komory, orientacja QRS stopniowo ewoluuje od normalnego lewego dolnego przedniego lub tylnego do tyłu, następnie w dół, w końcu skierowana w prawy przód, ale koniec Nadal z prawej strony. Pierścień QRS biegnie od ruchu wskazówek zegara do ruchu lub w kształcie litery 8 do ruchu wskazówek zegara. Pierścień P jest wąski, amplituda pierścienia P po lewej stronie i powierzchnia czoła wzrasta, a maksymalny wektor przesuwa się do przodu, w lewo lub w prawo. Ogólnie rzecz biorąc, im bardziej oczywisty jest przerost prawego przedsionka, tym bardziej wektor pierścienia P znajduje się po prawej stronie.
(5) Test czynności płuc
Tego testu nie należy wykonywać podczas niewydolności krążeniowo-oddechowej i można go rozważyć w okresie remisji objawów. Pacjenci mają zaburzenia wentylacji i wentylacji. Charakteryzuje się zmniejszonym czasem wydolności płuc i maksymalną wentylacją oraz zwiększoną pojemnością resztkową. Wstrzyknięcie radionuklidu 133 za pomocą miernika funkcji czterech sond oraz fotograficznej metody gamma i wstrzyknięcia bolusa dożylnego w celu określenia czasu połowicznego oczyszczenia dwóch płuc w górnych i dolnych polach może odzwierciedlać lokalną funkcję wentylacji, a wskaźnik wykrywalności choroby płuc jest wyższy niż ogólnej funkcji płuc.
(6) Cewnikowanie prawego serca
Tętnicę płucną i ciśnienie w prawej komorze można zmierzyć bezpośrednio przez dożylne podawanie cewnika pływającego do tętnicy płucnej, co można wykorzystać jako wczesną diagnozę choroby płuc.
Ponadto badanie mapy przepływu krwi impedancji płucnej i mapy różnicowej może w pewnym stopniu odzwierciedlać zmianę objętości przepływu krwi w płucach, rozumieć zmiany hemodynamiczne krążenia płucnego, ciśnienie w tętnicy płucnej i czynność prawego serca; angiografia jądrowa może pomóc Aby zrozumieć zmiany funkcji prawej komory, skan perfuzji płucnej, taki jak zwiększony przepływ krwi w górnej części płuca, niższy w dolnej części, sugerujący obecność nadciśnienia płucnego.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza płucnej choroby serca
Diagnoza
1. Występują przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc i inne choroby, które powodują strukturalne lub funkcjonalne uszkodzenie płuc prowadzące do nadciśnienia płucnego i przerostu prawego serca.
2. Przewlekły kaszel, objawy plwociny i objawy rozedmy płuc, zwiększone pulsowanie skurczowe w przebiegu wyrostka mieczykowatego i / lub oczywiste wzmocnienie skurczowego szmeru w okolicy zastawki trójdzielnej i oczywisty dźwięk drugiego serca w okolicy zastawki płucnej ( Okres kompensacyjny funkcji sercowo-płucnej). Objawy takie jak kołatanie serca, duszność i sinica oraz objawy dysfunkcji prawej komory (dekompensacja krążeniowo-oddechowa) występują po ostrej infekcji dróg oddechowych lub cięższej aktywności.
3. Diagnostyka rentgenowska klatki piersiowej
(1) Dyfuzja prawej dolnej tętnicy płucnej: średnica poprzeczna> = 1,5 cm. Po dynamicznej obserwacji średnica poprzeczna tułowia została zwiększona o ponad 2 mm.
(2) Segment tętnicy płucnej wystaje z wysokości> = 3 mm.
(3) Dylatacja centralnej tętnicy płucnej kontrastuje wyraźnie ze smukłością gałęzi obwodowej i jest „resztkowym korzeniem”.
(4) Wysokość wypukła części stożkowej prawej przedniej skośnej pozycji wynosi> = 7 mm.
(5) Powiększenie prawej komory (w połączeniu z różnymi pozycjami ciała). Osoby z więcej niż dwoma lub (5) elementami od (1) do (4) mogą zostać zdiagnozowane.
Diagnostyka różnicowa
1. Choroba wieńcowa: tę chorobę i chorobę wieńcową obserwuje się u pacjentów w podeszłym wieku i może wystąpić powiększenie serca, arytmia i niewydolność serca. Niektórzy pacjenci mają załamki Q na elektrokardiogramie I, aVL lub ołowiu w klatce piersiowej, podobnie jak stary zawał mięśnia sercowego. Jednak płucna choroba serca nie ma typowych klinicznych objawów choroby serca lub zawału mięśnia sercowego, a istnieją przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma, rozedma płuc i inna historia chorób klatki piersiowej i płuc, zmiany ST-T w EKG nie są oczywiste i podobne do starego zawału mięśnia sercowego Większość wzorców występuje w ostrych zaostrzeniach choroby płuc i pozornej niewydolności prawej serca, a wzorce te mogą szybko zniknąć w miarę poprawy stanu.
2. Reumatyczna choroba serca: pacjenci z chorobą płuc mogą rozmazać i ściskać szmer w okolicy zastawki trójdzielnej, czasem do szczytu; czasami podobny do płuc rozkurczowy szmer niewydolności płucnej: plus przerost prawego serca, tętnica płucna Wysokie ciśnienie i inne parametry, łatwe do pomylenia z chorobą reumatyczną zastawki serca. Zasadniczo, poprzez szczegółowe badanie historii przewlekłych chorób płuc i klatki piersiowej, objawów rozedmy płuc i przerostu prawej komory, w połączeniu z promieniowaniem rentgenowskim, elektrokardiogramem, mapą wektorów serca, echokardiografią itp., Znacznie zmniejsza nasycenie tętniczego tlenu, dwutlenek węgla Ciśnienie jest wyższe niż normalne i można je zidentyfikować.
3. Pierwotna kardiomiopatia rozstrzeniowa, zaciskające zapalenie osierdzia: poprzednie serce jest często kuliste, często towarzyszy mu niewydolność serca, względne zamknięcie zastawki przedsionkowo-komorowej spowodowane szemrem. Ten ostatni ma kołatanie serca, duszność, sinicę, obrzęk żył szyjnych, powiększenie wątroby, wodobrzusze, obrzęk i niskie napięcie w elektrokardiogramie, z których wszystkie należy odróżnić od choroby serca płucnego. Zasadniczo identyfikacja na podstawie wywiadu, badania rentgenowskiego, elektrokardiogramu itp. Nie jest trudna Ponadto plamica ma wyraźną deformację klatki piersiowej i należy ją odróżnić od różnych purpurowych wrodzonych chorób serca, które mają charakterystyczne szmery, a klubowanie jest bardziej widoczne bez obrzęku płuc.
4. Inna śpiączka: w tej chorobie występuje encefalopatia płucna. Należy odróżnić śpiączkę od śpiączki wątrobowej, śpiączki mocznicowej i kilku zmian zajmujących mózg lub śpiączki mózgowo-naczyniowej. Taka śpiączka ma na ogół cechy kliniczne pierwotnej choroby i nie jest trudna do zidentyfikowania.
