Przerzuty do kręgosłupa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przerzutów do kręgosłupa Kręgosłup jest predyspozycją do wielu przerzutów raka w organizmie. Większość nowotworów przerzutowych do kręgosłupa to rak płuc, rak piersi, rak nerki, rak prostaty i rak tarczycy. Najczęstszym objawem u pacjentów z rakiem przerzutowym rdzenia jest ból pleców, często kilka tygodni lub miesięcy przed innymi objawami neurologicznymi. Obecnie istnieją trzy główne metody leczenia przerzutów do kręgosłupa: chemioterapia, radioterapia i metody chirurgiczne. Celem chirurgii endoskopowej guzów z przerzutami jest maksymalizacja jakości życia. Po ustaleniu rozpoznania przerzutów operacja lub operacja w połączeniu z innymi metodami leczenia mogą odegrać rolę w łagodzeniu bólu, poprawie lub utrzymaniu funkcji nerwów i przywróceniu integralności kręgosłupa. Leczenie przerzutów do kręgosłupa wymaga interdyscyplinarnego zaangażowania, takiego jak onkologia kości, onkologia, medycyna ogólna, radiologia, radioterapia i neurologia. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0005% -0 0007% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: niedociśnienie, narkolepsja, zawroty głowy
Patogen
Etiologia raka przerzutów do kręgosłupa
Metoda transferu
Zmiany przerzutowe atakują kręgosłup poprzez różne mechanizmy, w tym przenoszone przez krew, bezpośrednie rozprzestrzenianie się i rozprzestrzenianie przez płyn mózgowo-rdzeniowy. Mechanizm rozprzestrzeniania się guza jest ściśle związany z zachowaniem biologicznym guza pierwotnego. Rozprzestrzenianie się krwi poprzez żyły lub tętnice jest uważane za najczęstszą drogę pierwotnego przerzutu nowotworu do kręgosłupa. Z powodu obfitego dopływu krwi tętniczej do kręgosłupa komórki nowotworowe są przenoszone z odległego pierwotnego do kręgosłupa i tworzą zmiany przerzutowe. Ścieżka rozprzestrzeniania się żył jest zwykle wykonywana przez splot Batsona, sieć żylną bez zastawki żylnej w kierunku podłużnym, łącząc żyłę kręgową i wiele innych żył powrotnych, w tym żyłę główną, żyłę wrotną, żyłę leniwą, żyłę międzyżebrową, żyłę płucną i układ żyły nerkowej. Zmiany ciśnienia w głównych światłach ciała (takich jak klatka piersiowa, brzuch i miednica) powodują przepływ krwi przez splot Batsona, w wyniku czego komórki nowotworowe pozostają w kręgosłupie przez wsteczny lub anty-degradacyjny zastój żylny. Niezależnie od drogi tętniczej lub żylnej, rozprzestrzenianie się nowotworu przez nowotwór zwykle powoduje wiele zmian w kręgosłupie. Bezpośrednie rozprzestrzenienie się guza pierwotnego może również powodować przerzuty do kręgosłupa. Zmiany w klatce piersiowej, brzuchu lub miednicy mogą miejscowo zaatakować kręgosłup, powodując objawowe przerzuty do kręgosłupa.
Rak płuc może zaatakować kręg piersiowy lub zaatakować połączenie szyjno-piersiowe. Ponadto raka prostaty, pęcherza i jelita grubego można przeniknąć do odcinka lędźwiowego kręgosłupa lub atlasu. Komórki nowotworowe w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą tworzyć przerzuty do rdzenia kręgowego lub rdzenia kręgowego przez zrzucanie lub sadzenie, co często występuje po operacji przerzutów do mózgu lub móżdżku lub pierwotnego nowotworu, podobnie jak w przypadku rozsiewu krwiopochodnego, powodując wiele zmian. Guzy kręgosłupa dzieli się na trzy kategorie na podstawie rozkładu anatomicznego: zewnątrzoponowe, zewnątrzszpikowo-duralowe, śródszpikowe. Zdecydowana większość przerzutów do kręgosłupa występuje w znieczuleniu zewnątrzoponowym, kręgosłupie i otaczających tkankach. Większość przerzutów do znieczulenia zewnątrzoponowego występuje w ciele kręgowym z naciekaniem do trzonu kręgowego lub bez niego, a następnie obszar przykręgosłupowy i przestrzeń zewnątrzoponowa. Przerzuty do jamy brzusznej i śródszpikowe występują rzadko i zwykle rozprzestrzeniają się w płynie mózgowo-rdzeniowym. Przerzuty mogą wystąpić we wszystkich odcinkach kręgosłupa, ale kręgi piersiowe są najczęstszym miejscem, a następnie kręgami lędźwiowymi, kręgami szyjnymi i atlasem.
Zapobieganie
Zapobieganie przerzutom do kręgosłupa
Aktywne leczenie raka pierwotnego: Jeśli rak pierwotny jest obecny, nie był leczony lub nawrócił się po leczeniu, konieczne jest aktywne leczenie raka pierwotnego, w przeciwnym razie wpłynie to na skuteczność przerzutów i mogą pojawić się nowe przerzuty. Jeśli pierwotny rak nie zostanie znaleziony, należy go aktywnie wyszukać i leczyć.
Powikłanie
Powikłania raka przerzutowego rdzenia kręgowego Powikłania, niedociśnienie, narkolepsja, zawroty głowy
Może być komplikowany przez niskie niedociśnienie ortostatyczne, letarg, zawroty głowy i tak dalej.
Objaw
Przerzuty do kręgosłupa objawy raka Często występujące objawy Utrata apetytu Uszkodzenie korzenia nerwu rdzeniowego Ucisk rdzenia kręgowego Zaburzenia ruchowe Zaburzenia sensoryczne Miejsce utraty wagi Niepewny ból
Przerzuty do kręgosłupa mogą powodować grupę zespołów, w tym ból, czynną lub autonomiczną dysfunkcję oraz zaburzenia czuciowe, w zależności od tempa wzrostu guza, stopnia zajęcia i zniszczenia kości, stopnia ucisku nerwu i nasilenia choroby ogólnoustrojowej. Szybki wzrost guza może prowadzić do szybkiego postępu objawów. Rozpuszczone guzy mogą prowadzić do patologicznych złamań lub deformacji z powodu zniszczenia kości. Guzy przerzutowe mogą również powodować zajęcie korzenia nerwowego i ucisk rdzenia kręgowego, co z kolei powoduje radikulopatię i mielopatię. Ponadto oznaki choroby ogólnoustrojowej, w tym wyniszczenie, utrata apetytu lub niewydolność narządów. W przypadku dużych przerzutów do przerzutów do kości krzyżowych oczywiste masy okołozębowe, a nawet odbytnicze można znaleźć w badaniu fizykalnym.
Ból
Ból jest najczęstszą dolegliwością u pacjentów z objawowymi przerzutami do kręgosłupa i może wystąpić u 83–95% pacjentów, kilka tygodni lub miesięcy wcześniej niż inne objawy neurologiczne. Najwcześniejszym objawem jest ból w klatce piersiowej lub plecach w płaszczyźnie zmiany. Jest zwykle łagodny i przerywany. Często nie przyciąga uwagi. Jest leczony objawowo i stopniowo staje się uporczywy silny ból. Pierwszym objawem 10% pacjentów z rakiem jest ból związany z przerzutami do kręgosłupa. Istnieją trzy typowe rodzaje bólu u pacjentów z przerzutami do kręgosłupa, w tym ból miejscowy, ból mechaniczny i radikulopatia. Ból odczuwany przez pacjenta może być jednym z tych rodzajów lub może być kombinacją wielu rodzajów. Zróżnicowanie rodzaju bólu u poszczególnych pacjentów jest kluczową częścią procesu oceny diagnostycznej. Miejscowy ból jest spowodowany rozciąganiem okostnej i stanem zapalnym spowodowanym wzrostem guza, jest opisany jako głęboki ból „ugryzienia” lub „choroby”, który często występuje w nocy, po remisji, i można stosować leki przeciwzapalne lub kortykosteroidy. Szybko zwolniony. Pacjenci z tym rodzajem bólu poddawani procesowi kolczastemu lub palpacyjnemu mogą powodować skurcze i tkliwość. W przeciwieństwie do bólu miejscowego, stosowanie środków przeciwzapalnych i przeciwbólowych w mechanicznym bólu pleców jest zwykle nieskuteczne i zmienia się w zależności od postawy i aktywności. Ten rodzaj bólu wynika z niestabilności, która ma zostać utworzona lub powstała. Wady rozwojowe wywołane przez nowotwór lub zaburzony ucisk kręgów często prowadzą do niestabilności kręgosłupa, co zwiększa napięcie podpory kręgosłupa i stabilnych struktur, w tym mięśni, ścięgien, więzadeł i torebek stawowych. Napięcie to powoduje charakterystyczny ból w ruchu kręgosłupa lub obciążenie osiowe, które można wywołać w pozycji na brzuchu lub na wznak, ale zwykle ustępuje ono w pozycji bocznej. Noszenie aparatu ortodontycznego lub chirurgicznego może stabilizować kręgosłup i lepiej łagodzić ból mechaniczny. Gdy guz ściska korzeń nerwowy na wyjściu z korzenia nerwu rdzeniowego lub ponieważ złamanie kompresyjne zamyka kanał korzenia nerwowego i atakuje korzeń nerwowy, może wystąpić ból korzenia nerwu rdzeniowego, podobny do bólu korzenia związanego z przepukliną dysku, często opisywanego Jest gwałtowny i przenikliwy. W odcinku szyjnym kręgosłupa, takim jak ucisk górnego korzenia nerwu szyjnego, może powodować ból w okolicy potylicznej. Ucisk korzenia nerwu szyi 4 może powodować ból podobny do szyi. Ucisk dolnego nerwu szyjnego może powodować ból ramienia i ból palców, a ból nasila się podczas kaszlu i wywierania siły. Przerzuty zewnątrzszpikowe do opony twardej mogą powodować podrażnienie lub inwazję korzeni nerwowych, powodując tępy lub korzeniowy ból. W przeciwieństwie do typowej radikulopatii ból ten jest opisywany jako silne uczucie pieczenia.
2. Zaburzenia neurologiczne
Innym najczęstszym objawem u pacjentów z przerzutami do kręgosłupa jest dysfunkcja ruchowa. 60–85% pacjentów z przerzutowym znieczuleniem zewnątrzoponowym kręgosłupa (MESCC) ma jedną lub więcej grup osłabienia mięśni. To osłabienie mięśni może być związane z mielopatią i radikulopatią. Struktura nerwowa może być bezpośrednio ściśnięta przez nowotwór, lub patologiczne złamanie może spowodować, że blok złamania wystaje do kanału kręgowego lub kanału korzenia nerwu. Pacjenci z MESCC mogą mieć różne stopnie autonomicznej dysfunkcji, takie jak jelit, pęcherz lub dysfunkcje seksualne, które często nie są wykrywane, chyba że lekarz bezpośrednio poprosi o diagnozę. Najczęstszym objawem tego typu pacjenta jest dysfunkcja pęcherza (zwykle zatrzymanie moczu), co wyraźnie wiąże się ze stopniem dysfunkcji ruchowej. U pacjentów z dysfunkcją ruchową może wystąpić całkowity paraliż, jeśli nie zostanie leczony. Zaburzenia czucia obejmują paraliż, przeczulicę i parestezję, które zwykle występują jednocześnie z dysfunkcją ruchową i bólem związanym z dermatofitem. U pacjentów z mielopatią mogą wystąpić zaburzenia czucia w pasmowym rozmieszczeniu klatki piersiowej i brzucha. Pacjenci z MESCC klatki piersiowej mogą opisywać dyskomfort w klatce piersiowej, podobny do odczucia ciasnej koszuli lub gorsetu, który jest zasadniczo podobny do dyskomfortu opisanego przez pacjentów z poprzecznym zapaleniem rdzenia klatki piersiowej. Kiedy diagnoza ucisku rdzenia kręgowego jest jasna, funkcja neurologiczna pacjenta jest ściśle związana z jego rokowaniem. Większość pacjentów ma objawy bólu przed zaburzeniami neurologicznymi, ale ponieważ ból pleców jest bardzo powszechny w populacji ogólnej, opóźnienia diagnostyczne często występują u pacjentów z przerzutami do kręgosłupa, którzy początkowo skarżyli się na nowy ból pleców lub szyi. Dlatego klinicyści powinni być bardzo czujni na pacjentów z bólem pleców i skłonnością do guzów. Ponadto, w porównaniu z kręgami szyjnymi i kręgami lędźwiowymi, ból niezwiązany z guzem nie jest powszechny, więc ból w tym obszarze należy rozważyć w przypadku guza.
Zbadać
Badanie przerzutów do kręgosłupa
Badanie obrazowe
1. Film rentgenowski: długoterminowa pierwotna metoda oceny dla pacjentów z nowymi objawami związanymi z kręgosłupem, głównie ze względu na prostą technologię, niską cenę i szerokie zastosowanie. Dlatego filmy rentgenowskie są skutecznymi narzędziami do badań przesiewowych w celu potwierdzenia rozpuszczalności i stwardnienia szkód, patologicznych złamań, deformacji kręgosłupa i dużych aglomeratów. Rak piersi i rak prostaty mogą powodować uszkodzenie stwardniające, ale większość przerzutów do kręgosłupa można rozwiązać, a filmy rentgenowskie nie wykazują zmiany, zanim zaangażowana zostanie więcej niż połowa ciała kręgowego. Z powodu tej względnej niewrażliwości ostateczna diagnoza często wymaga integracji innych technik obrazowania. Skanowanie radionuklidowe (skan kości) to czuła metoda identyfikacji obszarów o zwiększonej aktywności metabolicznej w układzie kostnym. Zanim 30-50% ciała kręgosłupa zostanie częściowo dotknięte, zmiany związane z nowotworem nie mogą być pokazane za pomocą filmów rentgenowskich, a skan kości może wcześniej wykryć przerzuty z rozdzielczością 2 mm. Doniesiono, że czułość skanu radionuklidowego w wykrywaniu przerzutów do kręgosłupa wynosi 62–89%. Ponieważ jednak skan radionuklidowy wykrywa zwiększoną aktywność metaboliczną, a zapalenie lub infekcja również poprawia aktywność metaboliczną, nie jest to specyficzne dla zmian przerzutowych. Niska rozdzielczość obrazu utrudnia efekt scyntygrafii i należy go połączyć z obrazami CT lub MRI, aby wykluczyć łagodną wydajność i eksplorację chirurgiczną, jeśli to konieczne.
2. SPECT (tomografia emisyjna pojedynczych fotonów): jest bardziej zaawansowanym sposobem skanowania kości radionuklidowych, zapewniającym obrazy 3D podejrzanych przerzutów do kręgosłupa. Ta technika ma bardziej szczegółowy obraz zmiany niż skan płaski i dodaje czułości i swoistości. I w przeciwieństwie do innych technik inspekcji, obrazy SPECT mogą rozróżniać zmiany przerzutowe od zmian łagodnych. W wykrywaniu przerzutów do kręgosłupa SPECT jest skutecznym i stosunkowo niedrogim narzędziem do wykrywania, gdy skany płaskie nie są diagnozowane. Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) wykorzystująca fluorodeoksyglukozę (FDG) jako znacznik jest również integralnym narzędziem monitorującym rutynowo stosowanym do wykrywania zmian przerzutowych i zaawansowania nowotworu. Wykazano, że sprzęt PET przewyższa scyntygrafię planarną w wykrywaniu przerzutów do kręgosłupa, a wczesne wykrywanie nowotworów można osiągnąć poprzez bezpośredni pomiar aktywności metabolicznej nowotworu, a nie pośrednie markery przerzutów do kości. Skany PET są również wykorzystywane do identyfikacji torbielowatych i martwiczych obszarów guza, a te informacje mogą zwiększyć częstość diagnostyki pobierania biopsji i pomóc w opracowaniu planu interwencji chirurgicznej. Jednak rozdzielczość PET jest ograniczona i konieczne jest połączenie obrazów CT lub MRI. Ponadto skanowanie PET jest czasochłonne i kosztowne. Najnowsza generacja wielorzędowych urządzeń skanujących CT zapewnia bardzo szczegółowe obrazy anatomii kości kręgosłupa i inwazji guza. Zwiększona rekonstrukcja cyfrowa strzałkowa i koronalna dodatkowo zwiększa poziom szczegółowości obrazów CT. Gdy mielografia w połączeniu z obrazowaniem CT, można uzyskać precyzyjne działanie przestrzeni zajmowanej przez neurony w celu zidentyfikowania ściśniętej struktury, co pomaga określić przyczynę ucisku rdzenia kręgowego i to, czy guz atakuje kanał kręgowy, czy złamanie złamania patologicznego. Rzutowany do tyłu do kanału kręgowego. Ze względu na dokładną identyfikację regionalnych struktur anatomicznych może pomóc w kierowaniu podejściami chirurgicznymi, procedurami chirurgicznymi i określaniu zakresu fiksacji wewnętrznej. Badania CT są bardzo cenne w opracowywaniu programów interwencji chirurgicznych. Oprócz tomografii komputerowej dotkniętej części kręgosłupa, należy wykonać tomografię komputerową głównej jamy ciała w celu określenia pierwotnego guza pacjenta u pacjentów z podejrzeniem przerzutów do kręgosłupa, którzy nie są w stanie określić pierwotnego guza. Ponadto angiografia CT może ocenić dopływ krwi i refluks przerzutów do kręgosłupa.
3. Obrazowanie rezonansu magnetycznego: Uważa się, że jest złotym standardem urządzenia do obrazowania do oceny przerzutów do kręgosłupa. W wykrywaniu zmian kręgosłupa obrazy MR są bardziej czułe niż standardowe filmy rentgenowskie, tomografia komputerowa i skany radionuklidowe. Ta wrażliwość wynika głównie z doskonałej rozdzielczości obrazu MR do struktury tkanek miękkich kręgosłupa, w tym dysku, rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych, opon mózgowych oraz mięśni i wiązadeł kręgosłupa. Obrazy MR mogą pokazywać granice kości i tkanek miękkich, zapewniając anatomiczne szczegóły inwazji guza lub ucisku struktur kości, nerwów i paravertebral. Zestaw obrazów MR obejmuje obrazy T1, T2 ważone 3 standardowych osi (osiowe, strzałkowe i koronalne) po zastosowaniu środka kontrastowego. Ponadto badanie supresji tłuszczu może dodatkowo wyjaśnić zasadę wzmocnienia sygnału uszkodzenia w tkance kości kręgosłupa ze względu na sygnał o wysokiej intensywności tłuszczu śródściennego na obrazach ważonych T1. Obrazowanie ważone dyfuzją, choć niekonwencjonalne, rozróżnia patologiczne i niepatologiczne złamania kompresyjne.
4. Konwencjonalna angiografia cyfrowa odejmowania: ważne narzędzie do oceny przerzutów do kręgosłupa. U pacjentów z guzami z przerzutami i obfitym dopływem krwi (guz nerki, guz tarczycy, naczyniakomięsak, mięsak gładkokomórkowy, guz hepatocytów i guz neuroendokrynny) bardzo ważne jest zrozumienie dopływu krwi do przerzutów, takich jak operacja. Przedoperacyjną embolizację przerzutów można również wykonać za pomocą angiografii, która jest skutecznym leczeniem dla pacjentów, których nie można operować. Po embolizacji może zmniejszyć utratę krwi podczas operacji i przyczynić się do całkowitej resekcji zmiany. Ponadto kontrola krwawienia śródoperacyjnego, zmniejszenie dopływu krwi do przerzutów może potencjalnie skrócić czas operacji, zapobiec krwiakowi pooperacyjnemu spowodowanemu zerwaniem nacięcia i zwyrodnieniem tkanki nerwowej.
Przezskórna biopsja
Postępy w technologii obrazowania doprowadziły do poprawy w wykrywaniu zmian nowotworowych, ale diagnoza zwykle wymaga biopsji zmian rdzeniowych. Ponad 10-20% źródeł tkanek raka z przerzutami do kręgosłupa jest niejasnych, a jeśli biopsja chirurgiczna nie przyniesie natychmiastowych rezultatów, wymagana jest biopsja przezskórna, ponieważ większość decyzji dotyczących leczenia opiera się na wynikach histologii guza. Postępy w technologii biopsji zaowocowały wskaźnikiem dokładności diagnozy zbliżonym do 90%, a wiele biopsji jest obecnie dostępnych w klinikach ambulatoryjnych. Rozważając ewentualny guz pierwotny, chirurg powinien skonsultować się z planowaną procedurą biopsji, ponieważ niektóre guzy pierwotne mogą być rozsiane za pomocą igieł do biopsji i miejscowych nawrotów, takich jak struna.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie przerzutów do kręgosłupa
Diagnoza
Diagnoza może opierać się na historii choroby, objawach klinicznych i badaniach laboratoryjnych.
Diagnostyka różnicowa
Pacjenci z podejrzeniem przerzutów do kręgosłupa powinni przejść dokładne badanie diagnostyczne, w tym wywiad lekarski i badanie fizykalne. Znaki ostrzegawcze obejmują objawy uszkodzenia kręgosłupa (nocny ból, zaburzenia neurologiczne, niestabilność chodu) i objawy ogólnoustrojowe (utrata masy ciała i niewydolność narządów). Zbadaj historię palenia pacjenta, historię narażenia środowiskowego lub zawodowego oraz historię podróży. Konsultacje powinny dotyczyć warunków, które zwiększają prawdopodobieństwo raka (HIV, stany zapalne i rak in situ), a także najnowszych badań przesiewowych w kierunku raka i wywiadu rodzinnego. Zmierzono liczbę krwinek, antygeny biochemiczne i specyficzne dla prostaty, a gdy wzięto pod uwagę szpiczaka mnogiego, przeprowadzono analizę elektroforezy białek osocza i moczu.
