bezdech noworodkowy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do bezdechu noworodkowego Bezdech noworodkowy jest definiowany jako ustanie przepływu powietrza oddechowego ≥ 20 sz zwolnieniem lub bez spowolnienia akcji serca lub <15 s, któremu towarzyszy powolne tętno. U wcześniaków przerwy oddechowe trwają od 10 do 15 sekund, a okresowe oddychanie, któremu nie towarzyszy wolne bicie serca, jest normalne. Rodzaj bezdechu noworodkowego. (1) Centralność - brak przepływu powietrza z powodu centralnego układu nerwowego powoduje zatrzymanie przepływu powietrza; (2) niedrożność - ruch oddechowy występuje bez przepływu powietrza w drogach oddechowych; (3) mieszany. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 1% -5% (zapadalność na noworodki wynosi około 1% -5%, częściej w punktach Apagara poniżej 7 punktów) Populacja podatna: noworodek Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: niewydolność nerek, posocznica, niedokrwienna encefalopatia niedotlenienia noworodka
Patogen
Przyczyny bezdechu noworodkowego
(1) Przyczyny choroby
1, pierwotne - wcześniaki z powodu niepełnego rozwoju ośrodka oddechowego;
2, objawowe
(1) Niedotlenienie: uduszenie, zapalenie płuc, choroba błony szklistej, wrodzona choroba serca i niedokrwistość;
(2) infekcja: posocznica, zapalenie opon mózgowych itp .;
(3) Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego: krwotok śródkomorowy i niedotlenowa encefalopatia niedokrwienna;
(4) Temperatura otoczenia jest za wysoka lub za niska;
(5) zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia, hiponatremia, hipokalcemia i hiperamonemia;
(6) żołądek, refluks przełyku, martwicze zapalenie jelit;
(7) z powodu nadmiernej krzywizny przedniej szyi, niedrożności przepływu powietrza, bezdech występuje częściej u wcześniaków, zapadalność może wynosić od 50% do 60%, im mniejszy wiek ciążowy, tym większa zapadalność.
(dwa) patogeneza
Wiele zjawisk klinicznych jest związanych z bezdechem noworodkowym, z których niektóre mogą być przyczyną bezdechu Ważną cechą różnych bezdechów jest to, że zwykle występują one, gdy noworodek nie śpi, a bezdech jest zwykle częsty i ciągły. Noworodki często znajdują przyczynę, a powtarzające się bezdechy u wcześniaków nie mają widocznych zmian. Zaproponowano pewne mechanizmy wyjaśniające występowanie bezdechu noworodkowego, regulację centralnego układu nerwowego, ruch mięśni obwodowych oddechowych podczas wentylacji oraz Utrzymanie gładkich dróg oddechowych, tak aby zachować równowagę między wymianami gazu, jeśli równowaga ta zostanie zerwana, może to powodować bezdech.
Niedojrzały rozwój ośrodka oddechowego pnia mózgu jest kluczem do bezdechu W epizodach bezdechu centralnego i mieszanego wydolność ośrodka oddechowego do każdego mięśnia oddechowego jest zmniejszona, a neurony centralne układu oddechowego nie mają samodyscypliny węzła zatokowego. Aktywność elektrofizjologiczna czynności siatkowej rdzenia kręgowego odgrywa ważną rolę w utrzymywaniu rytmicznego uwalniania impulsów w ośrodkowym układzie oddechowym. To połączenie nerwowe może być pobudzające lub hamujące, a wiele neuroprzekaźników i wydzielin neuroregulacyjnych (takich jak endorfiny, prostaglandyny i adenozyna) może hamować aktywność ośrodka oddechowego, ale z wiekiem się starzeje. Mniej ważne, wyjście ośrodka oddechowego jest kombinacją i równowagą wyżej wymienionych czynników wpływających. U noworodka wystąpią silne i słabe okresowe zmiany w regularnej wentylacji. Epizod bezdechu to okres najmniejszej wentylacji podczas tego cyklu. Może to być również niestabilna manifestacja układu regulacji oddechowej, co potwierdza wywołana słuchowa reakcja, że dzieci z bezdechem nie mają bezdechu. Przedwcześnie urodzone niemowlęta w grupie kontrolnej miały dłuższy czas przewodzenia pnia mózgu, co sugeruje opóźnienie dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego i popiera pogląd, że wraz z dojrzewaniem mózgu zwiększają się złożone połączenia między dendrytami i synapsami oraz uzyskuje się stabilność ośrodkowego układu oddechowego. Idealne
Podstawowy popęd chemiczny jest stosunkowo nieskuteczny u noworodków, zwłaszcza wcześniaków: wcześniaki w wieku ciążowym krótszym niż 33 tygodnie mają mniejszą wrażliwość na mięśnie wentylacyjne i oddechowe na dwutlenek węgla, a wcześniaki z bezdechem reagują na dwutlenek węgla. Krzywa liniowa pokazuje, że reakcja wentylacji na wzrost dwutlenku węgla niewiele się zmienia, ale wraz ze wzrostem wieku ciążowego i wieku poporodowego wzrasta wrażliwość na dwutlenek węgla .. U wcześniaków niedotlenienie prowadzi do przejściowej hiperwentylacji, a następnie wentylacji. Niedostateczne, a czasem bezdechy, dodatkowo niedotlenienie zmniejsza reakcję wcześniaków na podwyższone stężenie dwutlenku węgla, co tłumaczy, dlaczego bezdechy nie są szybko stymulowane przez hipoksję lub hiperkapnię, Jest to również powód natlenienia w celu poprawy krytycznej hipoksemii lub utraty czerwonych krwinek w celu leczenia niedokrwistości w celu zmniejszenia początku bezdechu.
Nadaktywność odruchu górnych dróg oddechowych w okresie noworodkowym jest również ważnym czynnikiem w wystąpieniu bezdechu. Istnieje duża liczba zakończeń nerwowych w ścianie nosa, nosogardła, części ustnej gardła i krtani, które mogą reagować na różne bodźce chemiczne i mechaniczne. Podciśnienie lub wprowadzenie podciśnienia do rurki nosowo-żołądkowej stymuluje tylną ścianę gardła, często wywołuje bezdech i bradykardię odruchową, a wydzieliny, płyn lub treści żołądkowe gromadzące się w gardle mogą powodować bezdech wraz z wiekiem i rozwojem Centralny układ nerwowy ma zwiększoną zdolność do hamowania tej wysokiej reaktywności.
Niezgodność i rozłączenie między mięśniami oddechowymi klatki piersiowej (przepony i mięśni międzyżebrowych) a mięśniami górnych dróg oddechowych (gardła, krtani), które utrzymują otwarte drogi oddechowe, mogą prowadzić do nieskutecznej wentylacji, a drogi oddechowe gardła nie mają wewnętrznego sztywnego podparcia. Zgięcie szyi, ruch tylnej części żuchwy i kości gnykowej łatwo się zapadają. Podczas wdychania skurcz przepony wytwarza podciśnienie w gardle, co pogarsza zamknięcie dróg oddechowych. Zapadnięta ściana dróg oddechowych blokuje drogi oddechowe z powodu przylegania śluzu. Ponowne otwarcie i rozwarcie niedrożności dróg oddechowych wymaga rozszerzenia mięśni dróg oddechowych, takich jak skurcz mięśni twarzy lub wyprost szyi. W procesie inhalacji, przed skurczem przepony, mięśnie oddechowe górnych dróg oddechowych są wzbudzane wcześnie, ta para szczytowego przepływu powietrza Ważne jest, aby promować wentylację podczas przechodzenia przez opór górnych dróg oddechowych W celu stymulacji wysokiego poziomu kwasu węglowego mięsień oddechowy górnych dróg oddechowych jest reakcją krzywej, z niewielkim wzrostem na początku, a jedynie znacznym wzrostem wysokiego poziomu dwutlenku węgla. Reakcja wysokowęglowego kwasu jest wyrażana jako proporcjonalny lub prawie liniowy wzrost, dlatego mięśnie oddechowe dróg oddechowych nie reagują na hiperkapnię, reakcja jest niewielka lub wolna, a reakcja mięśnia piersiowego jest wrażliwa, co jest wzrostem prostym. Nieskoordynowane może prowadzić do niestabilności górnych dróg oddechowych, częściowej lub całkowitej niedrożności dróg oddechowych, co może wywoływać zawał dróg oddechowych po bezdechu centralnego i wyjaśniać, dlaczego krótkotrwały bezdech jest głównie centralny. Dłuższe bezdechy są mieszane.
Receptory odcinka piersiowego i płucnego dostarczają informacji na temat stopnia rozszerzenia piersi i rozszerzenia płuc, poprzez nerw błędny do centrum, dostosowując w ten sposób intensywność i czas trwania oddychania, wraz ze wzrostem pojemności płuc, silnym odruchem rozciągania płuc (odruch Heringa-Breuera) Efektem jest hamowanie wdechu i przedłużanie wydechu, jednak wraz ze wzrostem dojrzałości odruch osłabia się, a gdy pojemność płuc zmniejsza się, czas wydechu ulega skróceniu, aby utrzymać objętość płuc, a proces wdechu jest przedłużony. Czas trwania działania wdechowego jest mechanizmem kompensacyjnym zmniejszającym niedrożność dróg oddechowych W odpowiedzi na niedrożność końcowo-oddechową działanie wdechowe wcześniaków bez bezdechu jest znacznie dłuższe niż u wcześniaków z bezdechem. Sugeruje się, że im bardziej dojrzały odruch oddechowy, tym silniejsza jest jego zdolność do reagowania na okluzję.
Sen ma znaczny wpływ na oddychanie noworodka. Sen dynamiczny snu szybkiego (REM) dominuje u wcześniaków i może być związany z rozwojem mózgu. Bezdech występuje częściej podczas snu REM, kiedy objętość oddechowa i częstość oddechów Wszystkie są oczywiście nieregularne. Oprócz silnego hamowania centralnej regulacji oddechowej podczas snu REM, nadal występuje hamowanie ruchu mięśni międzyżebrowych. Gdy mięśnie międzyżebrowe nie poruszają się, a przepona zmienia się, rezultatem jest deformacja klatki piersiowej (oddychanie przeciwne). Prowadzić do nieskutecznej wentylacji i zmniejszać pojemność płuc, kompensacyjny wzrost ruchu przepony, może powodować zmęczenie przepony i niedrożność górnych dróg oddechowych, deformacja klatki piersiowej może również powodować zahamowanie i odbicie plwociny międzyżebrowej, ograniczając impuls nerwu przeponowego, końcowy wynik to Bezdech
Krótko mówiąc, noworodki, zwłaszcza wcześniaki, mają skłonność do bezdechu z powodu niedojrzałego rozwoju ośrodka oddechowego, łatwego do spowodowania zaburzenia regulacji układu oddechowego, anatomia noworodkowego układu oddechowego nie jest doskonała, funkcja fizjologiczna jest niestabilna, informacje fizjologiczne nie mogą być przekazywane poprawnie, a rytm oddechowy nie jest kompletny Okresowe oddychanie i bezdech mają wspólną podstawę patofizjologiczną. Bezdech jest dalej rozwijany w oparciu o patogenezę okresowego oddychania. W ośrodku oddechowym, ośrodkowych chemoreceptorach, obwodowych chemoreceptorach i odruchach płucnych występuje dysfunkcja oddechowa Czynniki odgrywają rolę, a ośrodek kontroli oddechu niemowlęcia bezdechu jest w stanie zahamowania. Objętość oddechowa niemowlęcia jest mała, wentylacja pęcherzykowa jest niska, PaCO2 pęcherzyków jest wysokie, ciśnienie w przełyku podczas oddychania jest mniejsze, a odpowiedź wentylacyjna jest słaba, gdy PaCO2 jest podwyższony. Centrum oddechowe jest niedojrzałe, a jego impuls jest słaby, co jest związane ze słabą funkcją ośrodkowego układu nerwowego.
Bezdech noworodkowy może być spowodowany niedotlenieniem, niedotlenienie może hamować funkcję fizjologiczną noworodkowego ośrodka oddechowego i może zmniejszać odpowiedź noworodków na CO2, im bardziej ciężki jest niedotlenienie dziecka, tym gorsza jest reakcja na CO2, która jest dokładnie taka sama jak niedotlenienie dorosłych W przeciwieństwie do niedotlenienia, takich jak zmiany temperatury ciała, hipoglikemia, kwasica itp. Mogą hamować ośrodek oddechowy, powodując bezdech.
Ponadto akumulacja wydzielin oddechowych i obrzęk błony śluzowej oskrzeli zwiększają opór dróg oddechowych, a nawet powodują pewien stopień niedrożności dróg oddechowych. Konieczne jest zwiększenie pracy oddychania w celu kompensacji. Zdolność kompensacyjna noworodkowej pracy oddechowej jest bardzo słaba, gdy zwiększa się obciążenie oddechowe. W tej chwili nie można skutecznie wydłużyć czasu wdechu, zmienić ciśnienia przełyku i zwiększyć efektywną elastyczność kompensacji, ta niedoskonałość funkcji odruchu oddechowego jest jedną z przyczyn bezdechu łatwo występującego u noworodków z chorobami układu oddechowego.
Zapobieganie
Zapobieganie bezdechowi noworodków
Dzieci z bezdechem często mają niekorzystne czynniki okołoporodowe, które są związane ze zwiększoną śmiertelnością i rozpowszechnieniem, i istnieje związek między prostym obturacyjnym bezdechem a dysplazją neurorozwojową. Te dzieci mogą mieć bezdech z powodu krwotoku śródkomorowego, a nie bezdech z powodu niedojrzałości.
1. Aktywnie koryguj hipoksemię Podczas używania maski do pochłaniania tlenu, dolną krawędź maski należy umieścić na kostce. Jeśli zostanie umieszczony pod pachą, tchawicę można ściśnąć w celu spowodowania bezdechu; ciśnienie parcjalne tlenu w tętnicy utrzymuje się na poziomie 6,65 do 9,31 kPa ( 50 ~ 70mmHg), może zmniejszyć początek bezdechu; unikać nadmiernej wentylacji mechanicznego oddychania, ponieważ zatrucie alkaliami jest często wynikiem niepotrzebnej hiperwentylacji, wpłynie na wrażliwość ośrodka oddechowego, powodując w ten sposób bezdech, w tym czasie należy zmniejszyć maszynerię Wentylacja oddechowa na minutę powoduje stopniowy wzrost PaCO 2. Klinicznie hipokapnia występuje u pacjentów z mechanicznym oddychaniem lub kwasicą metaboliczną w połączeniu z alkaliczną kompensacją oddechową.
2. Aktywne zapobieganie i leczenie różnych chorób noworodków, posocznicy noworodków, krwotoku śródczaszkowego, otwartego cewnika tętniczego lub martwiczego zapalenia jelit, może hamować ośrodek oddechowy, bezdech, często bezskuteczne leki z bezdechem Wentylacja wspomagana mechanicznie.
Powikłanie
Powikłania bezdechu noworodka Powikłania, niewydolność nerek, posocznica, niedokrwienna encefalopatia niedotleniona u noworodka
Z powodu braku dopływu tlenu mogą wystąpić powikłania innych narządów. Nadmierna niedotlenienie może powodować poważne powikłania, takie jak niewydolność nerek. Jeśli nie zostanie szybko leczona, może umrzeć z powodu ciężkiej hipoksji z powodu obrony pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej. Zdolność do infekcji płuc jest niska, a bakteryjne zapalenie płuc często występuje w trakcie choroby. Uwaga na nieprawidłowości w temperaturze ciała, plamicy, sercu, płucach i układzie nerwowym, dzieci z bezdechem w ciągu 24 godzin po porodzie mogą często mieć posocznicę.
Objaw
Objawy bezdechu u noworodków Często występujące objawy Powolna nieregularna plamka oddechowa bezdech centralny niewydolność serca posocznica hiperptyczna
(1) Poniższa historia choroby jest dzieckiem wysokiego ryzyka ze skłonnością do bezdechu:
1. Przedwcześnie urodzone niemowlęta o masie urodzeniowej ≤1800 g (32 tygodnie w ciąży);
2. Niemowlęta, których rodzeństwo ma zespół nagłej śmierci;
3. Niemowlęta z układem nerwowym i różnymi wymienionymi wyżej chorobami.
(2) Objawy kliniczne:
Noworodkowy przepływ powietrza oddechowego zatrzymany ≥20s, z lub bez spowolnienia akcji serca lub <15s, któremu towarzyszy spowolnienie akcji serca.
Zdiagnozowanie bezdechu na podstawie powyższych objawów nie jest trudne. Kluczem jest zidentyfikowanie pierwotnego i objawowego, dlatego dzieci z bezdechem powinny przejść szczegółowe i kompleksowe badanie fizykalne, zwracając szczególną uwagę na hipotermię, plamicę, serce, płuca i Nieprawidłowe objawy układu nerwowego, dzieci z bezdechem w ciągu 24 godzin po porodzie mogą często mieć posocznicę; wcześniaki z bezdechem 3d do 1 tygodnia po urodzeniu można uznać za pierwotne wystąpienie po wykluczeniu innych chorób; oddychanie występuje 1 tydzień po urodzeniu Zawieszone wcześniaki powinny szukać przyczyny i wykluczyć objawy Wszystkie bezdechy u dzieci urodzonych o czasie są objawowe.
Zbadać
Kontrola bezdechu noworodka
Inspekcja laboratoryjna
1. Rutynowe badanie krwi i badanie krwi Hematocrit może wykryć niedokrwistość; podejrzewana sepsa powinna sprawdzać rutynę krwi, płytki krwi, białko C-reaktywne i posiew krwi; bilirubinę w surowicy należy mierzyć z żółtaczką; należy mierzyć stężenie glukozy i wapnia we krwi Itd., Może wykluczyć zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia metaboliczne.
2. Analiza gazu we krwi w celu ustalenia, czy występuje hipoksemia, hiperkapnia, ciśnienie parcjalne tlenu w tętnicach utrzymywane na poziomie 6,65 ~ 9,31 kPa (50 ~ 70 mmHg), może zmniejszyć epizody bezdechu, PaCO2 <4,65 kPa (35 mmHg) jest niskie Karbonizacja.
Kontrola pomocnicza
1. Kontrola obrazu
(1) Badanie rentgenowskie: zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może wykryć charakter i zakres chorób płuc, takich jak zapalenie płuc, choroba błony szklistej itp., I może pomóc w rozpoznaniu wrodzonej choroby serca. Radiografia brzucha może wykluczyć martwiczą okrężnicę jelita cienkiego Zapalenie
(2) TK głowy: Jest to pomocne w diagnozowaniu krwotoku śródczaszkowego noworodka i zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego.
(3) Badanie ultrasonograficzne: Badanie ultrasonograficzne głowy może wykluczyć krwotok śródkomorowy, a badanie ultrasonograficzne serca może pomóc w zdiagnozowaniu wrodzonej choroby serca.
2. Polisomnografia (polisomnografia) może nie tylko rozróżniać różne rodzaje bezdechu, ale także wskazywać związek między bezdechem a fazą snu, co pomaga zdiagnozować przyczynę bezdechu.
3. Monitorowanie EEG W EEG występują rytmiczne fale delta podczas napadów konwulsyjnego bezdechu.
Diagnoza
Diagnoza bezdechu noworodka
Podczas badania obecności lub braku siniaków u noworodków konieczne jest prawidłowe rozróżnienie między sinicą obwodową a sinicą centralną, wargami i błoną śluzową jamy ustnej, która jest najbardziej niezawodną i wrażliwą częścią prawdziwej sinicy. U niektórych noworodków nadal konieczna jest oczywista sinica miejscowa. Pigmentacja skóry, taka jak różnica między porodem a urodzeniem dziecka, często obserwuje się u noworodka powszechny wzór skóry, bardziej oczywisty w zimnym środowisku, ze względu na niestabilność autoregulacji naczynioruchowego skóry, dziecko narażone na twarz jest narażone na głowę i twarz z powodu stresu Spowodowane zatorami, obrzękami, miejscową skórą, a nawet ustami mogą być niebiesko-fioletowe, należy je odróżnić od centralnej sinicy.
1. Zjawiska fizjologiczne Noworodki noworodki mają nieregularny oddech, a czasem nawet bezdech, co jest powszechnym zjawiskiem u noworodków, zwłaszcza wcześniaków, co wiąże się z niedojrzałym rozwojem układu nerwowego i słabą regulacją. Czas jest na ogół nie dłuższy niż 10s i nie ma innych nienormalnych objawów, które mogą być normalnym zjawiskiem fizjologicznym.
2. Pierwotny i wtórny bezdech Zgodnie z powyższą definicją diagnoza bezdechu nie jest trudna, kluczem jest zidentyfikowanie pierwotnego i wtórnego bezdechu, przyczyna bezdechu noworodkowego jest bardziej skomplikowana, wcześniaki są głównie pierwotne Seksualność, także wtórna; cały bezdech występuje w bezdechu długoterminowym, należy zwrócić uwagę na terminowe wykrycie choroby podstawowej, szczegółowe, kompleksowe badanie fizykalne dzieci z bezdechem, zwracać szczególną uwagę na hipotermię, sinicę, serce Nieprawidłowe objawy płuc i układu nerwowego, dzieci z bezdechem w ciągu 24 godzin po porodzie mogą często mieć posocznicę; wcześniaki z bezdechem w ciągu 3 dni do 1 tygodnia po urodzeniu można uznać za pierwotne po wykluczeniu innych chorób Seksualnie; wcześniaki, u których rozwinie się bezdech po 1 tygodniu urodzenia, powinny szukać przyczyny i wykluczyć wtórne.
