przewlekłą niewydolność nerek
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przewlekłej niewydolności nerek Przewlekła niewydolność nerek (CRF) odnosi się do powolnej postępującej niewydolności nerek spowodowanej przez różne choroby nerek, i ostatecznie prowadzi do całkowitej utraty mocznicy i czynności nerek, powodując szereg objawów klinicznych i syntezę kliniczną zaburzeń biochemicznych, hormonalnych i innych zaburzeń metabolicznych. Znak Od początku pierwotnej choroby do wystąpienia niewydolności nerek odstęp ten może wynosić od kilku lat do ponad dziesięciu lat. Przewlekła niewydolność nerek jest poważnym etapem niewydolności nerek. Etiologia przewlekłej niewydolności nerek zajmuje pierwsze miejsce w różnych pierwotnych i wtórnych kłębuszkowych zapaleniach nerek, a następnie ogólnoustrojowe wrodzone wady rozwojowe (takie jak dysplazja nerek, wrodzona policystyczna choroba nerek, odpływ pęcherzowo-moczowodowy itp.), Choroby dziedziczne (takie jak dziedziczne zapalenie nerek, rdzeniowa choroba pęcherzowa nerek, zespół Fanconiego itp.). Leczenie przewlekłej niewydolności nerek, w tym leczenie medyczne, dializa i przeszczep nerki, dializa i przeszczep nerki to bez wątpienia najlepsze opcje leczenia u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Należy zwrócić uwagę na zachowawcze leczenie przewlekłej niewydolności nerek. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: nadciśnienie, niedokrwistość, niewydolność serca, zapalenie osierdzia, kardiomiopatia, osteodystrofia nerkowa, złamania, otępienie
Patogen
Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek
Kłębuszkowe zapalenie nerek (30%):
Etiologia przewlekłej niewydolności nerek zajmuje pierwsze miejsce w różnych pierwotnych i wtórnych kłębuszkowych zapaleniach nerek, a następnie ogólnoustrojowe wrodzone wady rozwojowe (takie jak dysplazja nerek, wrodzona policystyczna choroba nerek, odpływ pęcherzowo-moczowodowy itp.), Choroby dziedziczne (takie jak dziedziczne zapalenie nerek, rdzeniowa choroba pęcherzowa nerek, zespół Fanconiego itp.).
Układowa choroba ogólnoustrojowa (30%):
Stwardnienie tętnic nerkowych, nadciśnienie tętnicze, choroby tkanki łącznej itp., W ostatnich latach pierwotna choroba CRF uległa zmianie, CRF spowodowany uszkodzeniem kanalików śródmiąższowych nerek stopniowo zyskiwał uwagę, nefropatia cukrzycowa, autoimmunologiczna i Uszkodzenie nerek związane z chorobami tkanki łącznej, spowodowane przez CRF, również wykazuje tendencję wzrostową, a wtórne czynniki były główną przyczyną w krajach zachodnich.
Cukrzyca (20%):
Według statystyk Stanów Zjednoczonych w ostatnich latach, wiodącymi chorobami powodującymi przewlekłą niewydolność nerek są cukrzyca, nadciśnienie i choroby kłębuszkowe, które są trzecie, jednak Chiny nadal stosują przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, a CRF wywołany czynnikami wtórnymi jest Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i toczniowe zapalenie nerek, ponadto CRF spowodowane przez zapalenie nerek związane z wirusowym zapaleniem wątroby typu B dotyczy również krajowych i zagranicznych badaczy.
Patogeneza
Jeśli chodzi o postęp przewlekłej choroby nerek, zaproponowano patogenezę CRF na przestrzeni lat „teorię toksyn mocznicowych”, „kompletną teorię nefronów”, „teorię korekcji”, „teorię wysokiej filtracji kłębuszkowej”, „metabolizm lipidów Teoria nieporządku, „teoria wysokiego metabolizmu kanalików nerkowych” itp., Ale żadna z doktryn nie jest w stanie w pełni wyjaśnić jej patogenezy. Przez prawie dekadę, z szybkim rozwojem biologii molekularnej i dziedziną chorób nerek Aplikacja pogłębiła wiedzę ludzi na temat mechanizmu CRF, uzupełniono i poprawiono istniejące teorie, pojawiły się nowe teorie, w szczególności stopniowo uznawano rolę różnych czynników wzrostu i substancji wazoaktywnych w postępie CRF. Niektórzy uczeni zaproponowali także „teorię białek moczowych”, „teorię przewlekłej kwasicy” i dietę wysokobiałkową, wpływ niedotlenienia śródnerczy na czynność nerek, aby zrozumieć, w jaki sposób choroba kłębuszkowa powoduje kanaliki nerkowe, uszkodzenie śródmiąższowe, kanaliki nerkowe, Ogromne znaczenie ma zrozumienie, w jaki sposób uszkodzenia śródmiąższowe nasilają choroby kłębuszkowe.
1, kłębuszkowa teoria wysokiej filtracji: we wczesnych latach 80. Brenner i wsp. U 5/6 nefrektomizowanych szczurów, wykorzystując badania mikropunktowe w celu potwierdzenia resztkowego współczynnika filtracji kłębuszkowej nerkowej pojedynczej nerki (pojedynczy nefron GFR, SNGFR Zwiększone (wysoka filtracja), zwiększony przepływ plazmy (wysoka perfuzja) i zwiększone kapilarne ciśnienie przezbłonowe (wysokie ciśnienie), znane jako „trzy teoria wysoka” lub „kłębuszkowa teoria wysokiej filtracji”.
Mechanizm ten jest spowodowany głównie resztkowym nefronem w małych tętnicach małych tętnic, co jest bardziej oczywiste niż ekspansja małych tętniczek. Ogólnie uważa się, że rozszerzanie małych tętnic i wydzielanie prostaglandyn przez środki rozszerzające naczynia są nadmierne, a także angiotensyna II ( AngII) nie jest wrażliwy, a stosunkowo niewielka ekspansja małych tętniczek jest związana ze zwiększoną wrażliwością tętnicy na AngII; ponadto małe tętnice małych tętnic mają niską wrażliwość na AngII i miejscowe środki rozszerzające naczynia krwionośne śródbłonka (EDRF, Uważa się, że jest to związane głównie ze wzrostem wydzielania NO.
Gdy hemodynamika pod wysokim ciśnieniem, wysoką perfuzją i wysoką filtracją, kłębuszek może być znacznie rozszerzony, a następnie komórki mezangialne są wyciągane, a komórki mezangialne są mechanicznie ciągnięte okresowo, aby wytworzyć kolagen IV, V, I, II, wzrost syntezy fibronektyny (FN) i lamininy, wzrost macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM), przerost kłębuszków nerkowych był do pewnego stopnia buforowany, a ciśnienie kłębuszkowe złagodzone, Zwiększona podatność kłębuszkowa, jednak duża ilość akumulacji ECM, wysoka hemodynamika spowodowała nieprawidłowości w morfologii i funkcji komórek kłębuszkowych i spowoduje postępujące uszkodzenie kłębuszków nerkowych, ostatecznie rozwijając nieodwracalne zmiany patologiczne, tj. Niewielką nerkę Piłka twardnieje.
2. Teoria niezrównoważenia nierównowagi: Na przełomie lat 60. i 70. Bricker i wsp. Zaproponowali hipotezę kompromisową opartą na serii badań klinicznych i eksperymentalnych dotyczących CRF. Akumulacja niektórych substancji w organizmie nie jest spowodowana zmniejszeniem klirensu nerkowego, ale zrównoważoną adaptacją organizmu w celu skorygowania zaburzeń metabolicznych, czego rezultatem jest nowa nierównowaga, która prowadzi do postępującego uszkodzenia i staje się pacjentem z CRF. Jednym z ważnych powodów postępu choroby.
W przypadku CRF najlepszym wskazaniem jest szkoda spowodowana podwyższonym stężeniem hormonu przytarczyc (PTH): wraz ze spadkiem CRF zmniejsza się wydalanie fosforu z moczem, co powoduje hiperfosfatemię z powodu wzrostu stężenia wapnia i produktów fosforu w surowicy. Z jednej strony sole nieorganiczne osadzają się w różnych narządach (w tym w nerkach) i dochodzi do zwapnienia tkanek miękkich; z drugiej strony hipokalcemia stymuluje syntezę i wydzielanie PTH w celu pobudzenia wydalania fosforu z moczem i zwiększenia wapnia we krwi, ale Trwała stymulacja przytarczyc może prowadzić do rozrostu przytarczyc i wtórnej nadczynności przytarczyc (SHP), która wpływa na kości, układ sercowo-naczyniowy i układ krwiotwórczy.
Teoria niezrównoważonej nierównowagi ma ogromne znaczenie dla dalszego wyjaśnienia przyczyn różnych przewlekłych chorób nerek i pogłębienia zrozumienia przez ludzi zaburzeń metabolizmu wapnia i fosforu oraz patogenezy SHP w CRF. Została wysoko oceniona przez uczonych na całym świecie. W ciągu ostatnich 30 lat dziedzina ta była bardzo ceniona Poczyniono znaczące postępy w badaniu i nowe rozumienie tej doktryny zaproponowane przez Brickera i in.
Po pierwsze, zatrzymywanie fosforu nie jest czynnikiem inicjującym SHP. Wiele badań wykazało, że przed podwyższeniem stężenia PTH w surowicy u pacjentów z wczesną niewydolnością nerek nie występuje hiperfosfatemia, a poziomy fosforu we krwi są zmniejszone, tylko gdy postępuje niewydolność nerek ( Gdy GFR <20 ml / min, pacjent ma retencję fosforu, a hiperfosfatemia nie tylko przechodzi hipokalcemię, ale także może promować wydzielanie PTH innymi drogami lub bezpośrednio. W ostatnich latach stwierdzono, że obciążenie fosforu nerkowego w kanalikach nerkowych wzrasta. Wysoka, hamująca aktywność 1α-hydroksylazy, przekształcająca 25- (OH) 2D3 w 1,25- (OH) 2D3, upośledzając hamowanie wydzielania PTH i fosforu może mieć bezpośredni wpływ na przytarczycę. Ponieważ dieta o niskiej zawartości fosforu może obniżyć poziom PTH i jego prekursora mRNA PTH przy braku zmian stężenia wapnia w surowicy i 1,25- (OH) 2D3.
Po drugie, hipokalcemia nie jest jedyną bezpośrednią przyczyną SHP, bowiem stężenie PTH w surowicy wzrosło u pacjentów z wczesną niewydolnością nerek przed hipokalcemią. Suplementacja wapnia we krwi do prawidłowego poziomu nie zapobiega rozwojowi i rozwojowi SHP. Oprócz hipokalcemii istnieją inne ważne czynniki związane z powstawaniem SHP.
3, teoria wysokiego metabolizmu kanalików nerkowych : badanie uważa, że w postępie przewlekłej niewydolności nerek kanaliki nerkowe nie są w biernej adaptacyjnej kompensacji lub po prostu uszkodzone, ale są bezpośrednio zaangażowane w rozwój ciągłego pogorszenia czynności nerek, w tym nerki Wysoki metabolizm kanalików został potwierdzony w doświadczeniach na zwierzętach. Gdy szczury wycięto nerki 5/6, resztkowe zużycie tlenu w nefronie jest 3 razy większe niż u normalnych szczurów. Mechanizm może być wieloaspektowy, na przykład z resztkowym nefronem. Wzrosły czynniki wzrostu, zwiększyło się przeciążenie filtracją substancji rozpuszczonych, wzrosło peroksydacja lipidów, wzrosło aktywność wielu enzymów, a nadczynność tarczycy w odwrotnym transporcie Na-H związana była ze zwiększonym wewnątrzkomórkowym przepływem Na.
Wysoki metabolizm kanalików nerkowych może powodować wzrost produkcji wolnych rodników tlenowych w pozostałym nefronie, a produkcja zmiataczy wolnych rodników (takich jak glutation) jest zmniejszona, co dodatkowo powoduje wzrost peroksydacji lipidów, co z kolei prowadzi do uszkodzenia komórek i tkanek, powodując nerki. Jednostka została zagubiona.
Ponadto infiltracja śródmiąższowych limfoidalnych monocytów i uwalnianie niektórych cytokin i czynników wzrostu może również powodować uszkodzenie cewkowo-śródmiąższowe, stymulować śródmiąższowe fibroblasty i przyspieszać proces śródmiąższowego zwłóknienia.
4. Białkomocz : W ostatnich latach białko w moczu stopniowo przyciągało uwagę ludzi w uszkodzeniu kanalików nerkowych i śródmiąższowych. Badania kliniczne i eksperymentalne potwierdziły, że białko w moczu jako niezależny czynnik jest bezpośrednio związane ze stopniem dysfunkcji nerek.
Klinicznie, ACEI może nie tylko kontrolować nadciśnienie u pacjentów z chorobą nerek, ale także zmniejszać białkomocz, nawet u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem krwi, i opóźniać pogorszenie czynności nerek, dodatkowo potwierdzając powyższe wnioski, ale także w jaki sposób białko moczowe pogarsza uszkodzenie funkcji nerek Mechanizm ten nie został jeszcze do końca wyjaśniony i można go streścić w następujący sposób:
(1) Toksyczne działanie białka w moczu na komórki mezangialne: Większość modeli zwierzęcych postępującej niewydolności nerek może obserwować gromadzenie się dużej liczby białek w obszarze mezangialnym, co może sprzyjać proliferacji komórek mezangialnych i zwiększać produkcję białka ECM, tym samym pogarszając Stwardnienie kłębuszkowe jest szczególnie godne uwagi, że lipoproteina odgrywa ważną rolę w tym procesie Eksperymenty na zwierzętach wykazały, że w stanie białkomoczowym istnieje duża liczba lipoprotein, takich jak Apo B, LDL, VLDL i Apo w kłębuszku. Kumulacja lipoproteiny może powodować następującą serię zmian:
1LDL wiąże się z receptorami na komórkach mezangialnych, stymulując ekspresję protoonkogenów, takich jak c-fos i c-jun, prowadząc do proliferacji komórek mezangialnych.
2LDL może zwiększać produkcję glikoprotein, takich jak FN, w białkach ECM i indukować wzrost ekspresji genów MCP-1 i PDGF.
3LDL może tworzyć utleniony LDL w makrofagach i komórkach mezangialnych Obecnie uważa się, że utleniony LDL jest bardziej toksyczny niż LDL i może stymulować makrofagi do produkcji różnorodnych czynników wzrostu, cytokin i ich zdolności do stymulowania syntezy kolagenu i komórek mezangialnych. Pożywka proliferująca dodatkowo sprzyja stwardnieniu kłębuszkowemu, a podawanie przeciwutleniaczy, takich jak witamina E i witamina C, może znacznie zmniejszyć toksyczne działanie utlenionego LDL.
(2) Bezpośredni toksyczny wpływ białka moczowego na proksymalne komórki kanalików: w normalnych okolicznościach, kłębuszkowe białko filtrowane może pojawić się w płynie kanalikowym nerki, a następnie wchłonięte ponownie do krwi poprzez funkcję inwazyjną w kanalikach proksymalnych, ale Duża ilość białka przekracza zdolność reabsorpcji kanalików nerkowych, co może powodować uszkodzenie kanalików nerkowych. Nadmiar białka w moczu może zwiększać obciążenie lizosomów, powodować obrzęk i pękanie lizosomu, a duża ilość proteazy lizosomowej jest uwalniana do krwi, powodując proksymalny koniec. Uszkodzenie kanalików nerkowych.
(3) Białko moczu może zmieniać aktywność biologiczną komórek kanalików nerkowych: ze źródła embrionalnego kanaliki proksymalne pochodzą z komórek mezenchymalnych, które są zbliżone do komórek fibroblastów i układu odpornościowego. Ostatnie badania wykazały, że białko moczu może regulować kanaliki nerkowe. Funkcja komórek, zmieniająca ich charakterystykę wzrostu i fenotyp cytokin i białek macierzy.
Badania hodowli komórkowej potwierdziły, że gdy ludzkie komórki nabłonkowe kory nerkowej są narażone na środowisko płynów kanalikowych nerek, mRNA MCP-1 i ekspresja białka mogą być zwiększone. MCP-1 jest wytwarzany głównie przez monocyty i może być również wytwarzany przez komórki nabłonka cewkowego nerki. Niezależnie od szlaku kinazy tyrozynowej lub kinazy białkowej, ma swój własny unikalny szlak przekazywania sygnału, tj. Z czynnikiem transkrypcyjnym czynnik jądrowy kapa B (NFκB), zwykle NFκB występuje w postaci nieaktywnej. W cytoplazmie można go aktywować za pomocą hamujących produktów degradacji białka IκB, w wyniku czego dimery NFκB są translokowane do jądra i działają jako czynniki transkrypcyjne, stymulując transkrypcję interferonów, mediatorów komórkowych i czynników adhezji komórkowej, w tym MCP-1.
Uszkodzenie kanalików nerkowych za pośrednictwem białkomoczu jest również związane z ekspresją integryny, heterodimerycznej glikoproteiny, która pośredniczy w adhezji komórkowej, między komórkami a ECM i odgrywa ważną rolę w syntezie białek ECM, degradacji i redystrybucji. Rola α3β1 jest normalnie wyrażana w hodowanych ludzkich komórkach kanalikowych nerki i zlokalizowana w αvβ5. Ostatnie badania wykazały, że gdy albumina jest dodawana do hodowanych komórek kanalików nerkowych, może wystąpić zależna od dawki ekspresja αvβ5, Ta albumina musi mieć cząsteczkę lipidową, aby uzyskać ten efekt.
(4) Uszkodzenie nerek spowodowane przez niektóre specjalne białka: albumina może powodować uszkodzenie płynu w kanalikach nerkowych, które jest spowodowane głównie zawartymi w nim kwasami tłuszczowymi.
Gdy transferyna płynu filtracyjnego kłębuszkowego przepływa przez kanaliki nerkowe, jego kwaśne środowisko może powodować, że transferyna uwalnia jony Fe2, co może powodować uwalnianie dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i nadtlenków lipidowych z komórek kanalików nerkowych. Potwierdzono także dialdehyd, który uszkadza kanaliki nerkowe przez wolne rodniki tlenowe, że transferyna może regulować ekspresję mRNA MCP-1 w proksymalnych komórkach kanalików i pogarszać uszkodzenie kłębuszków.
Uzupełnienie jest filtrowane do kanalików nerkowych i zawiera dużą liczbę kompleksów atakujących błonę C5b-9, które odgrywają rolę w postępującym uszkodzeniu kłębuszków nerkowych W kłębuszkowym zapaleniu nerek poziom amoniaku w moczu jest dodatnio skorelowany z poziomem białka w moczu. Występuje duża ilość reabsorpcji białka w moczu, wzrasta produkcja amoniaku, amoniak może aktywować dopełniacz poprzez alternatywny szlak, wytwarzając C5a i C5b-9. C5b-9 może promować produkcję mediatorów komórkowych w kłębuszkowych komórkach nabłonkowych, stymulować syntezę kolagenu i powodować kłębuszki. Stopniowe hartowanie.
(5) Wpływ białka w moczu na metabolizm kłębuszkowy: Podsumowując, można podsumować mechanizm białka w moczu w postępującym uszkodzeniu nerek.
5, teoria zaburzeń metabolizmu lipidów: postępująca dysfunkcja nerek często objawia się zaburzeniami metabolizmu lipidów, takimi jak triacyloglicerol w osoczu, lipoproteina o bardzo niskiej gęstości (VLDL), lipoproteina o niskiej gęstości (LDL), zwiększone nasycone kwasy tłuszczowe, szczególnie Zwiększone są lipoproteiny bogate w apolipoproteinę (ApoB), a lipoproteiny o dużej gęstości i nienasycone kwasy tłuszczowe są zmniejszone .. Oprócz powodowania miażdżycy tętnic i przyspieszania dysfunkcji nerek, zaburzenia metabolizmu lipidów mogą również promować stwardnienie kłębuszkowe na różne sposoby. Dalej prowadzi do postępującego pogorszenia czynności nerek.
6, kwasica, brak równowagi, teoria : nerka jest jednym z najważniejszych organów w organizmie do regulowania równowagi kwasowo-zasadowej, przewlekłej choroby nerek z powodu różnych nieprawidłowości szlaku, nerki mają zmniejszoną zdolność do regulowania obciążenia kwasem, jednak dla całej nerki część zdrowia Przechowywany nefron nieuchronnie przyspieszy produkcję substancji kwasowych poprzez różne mechanizmy: w pewnym okresie czasu utrzyma względnie normalną równowagę kwasowo-zasadową, ale zapłaci pewną cenę, a nawet sprzyja postępowi choroby nerek. Podobnie jak teoria nierównowagi, niektórzy uczeni odnoszą się również do uszkodzenia nerek spowodowanego kompensacją kwasicy jako hipoteza kompromisu w kwasicy: nadmierna produkcja amoniaku i kwasica mogą sprzyjać chorobom nerek poprzez różne mechanizmy. Postęp
(1) Wpływ amoniaku na promowanie wzrostu: Z jednej strony amoniak może zwiększać wpływ AngII na tworzenie diacyloglicerolu (DAG), a amoniak może synergizować się z różnymi czynnikami wzrostu, aby stymulować szlak trifosforanu inozytolu, zwiększyć aktywność PKC i promować syntezę białek. Z drugiej strony amoniak może hamować degradację białka.
(2) Mechanizm dopełniacza: Amoniak może powodować uszkodzenie kanalików śródmiąższowych poprzez aktywację alternatywnego szlaku dopełniacza, na przykład wiązanie siarki w cząsteczce C3 w szlaku bezpośredniego rozszczepiania amoniaku może tworzyć amidowany C3, który z kolei przechodzi przez konwersję C3 / C5. A następnie odszczepiony C3, aktywowany C3 może bezpośrednio reagować z grupą aminową na powierzchni mesangium, powodując uszkodzenie; może również wytwarzać C5a i C5b-9, C5a jako chemokinę, aby przyciągnąć różne komórki zapalne w akumulacji śródmiąższowej kanalików, C5b-9 Błona komórkowa jest następnie bezpośrednio lizowana jako kompleks atakujący błony.
(3) Zwiększone wydalanie wapnia z moczem: trzy COOH w cząsteczce kwasu garbnikowego można metabolizować do HCO3 - w celu zrównoważenia części obciążenia kwasem. Jednak kwasica zmniejsza poziom kwasu moczowego, podczas gdy normalny kwas garbnikowy może znajdować się w moczu. W połączeniu z wapniem tworzy rozpuszczalną formę, która nieuchronnie będzie sprzyjać rozwojowi kamieni nerkowych i kamicy nerkowej oraz zaostrzać zaburzenia czynności nerek.
(4) sprzyjają tworzeniu torbieli nerek: kwasica może powodować niski poziom potasu w komórkach, te ostatnie sprzyjają tworzeniu torbieli nerek.
7, dieta białkowa i postęp funkcji nerek: dieta wysokobiałkowa spowodowała lub pogorszyła postęp czynności nerek głównie w następujących aspektach:
(1) Mechanizm hemodynamiczny: w przeszłości sądzono, że wzrost ciśnienia kapilarnego przez kłębuszków nerkowych spowodowany dietą wysokobiałkową był głównie spowodowany nieprawidłowym metabolizmem prostaglandyn i zwiększonym prostaglandynami rozszerzającymi naczynia krwionośne, takimi jak PGE2 i PGI2. Teraz ludzie biorą udział w eksperymencie. Stwierdzono, że uszkodzenie nerek spowodowane zaburzeniem hemodynamicznym spowodowanym dietą wysokobiałkową, taką jak przerost tkanki nerkowej, rozkłada się nierównomiernie, głównie w skoncentrowanym obszarze moczu, takim jak rdzeń zewnętrzny warstwy wewnętrznej (IS) i bliższy nefron rdzeniasty, ponadto Badania potwierdziły, że poziom wazopresyny w osoczu (ADH) wzrasta około 2 razy 2 do 3 godzin po diecie wysokobiałkowej, a ciśnienie osmotyczne w moczu również znacznie wzrasta. Długoterminowa dieta wysokobiałkowa zwiększa poziomy ADH w osoczu około 2 lub 6 razy, więc teraz Uważa się, że uszkodzenie hemodynamiczne spowodowane dietą wysokobiałkową jest podobne do stężenia w moczu Z jednej strony wzrost ADH w osoczu powoduje wzrost reabsorpcji NaCl w grubym odcinku rdzenia szpikowego (TAL), co prowadzi do przerostu segmentów TAL i IS oraz zwiększenia szpiku kostnego. Śródmiąższowy gradient substancji rozpuszczonej zwiększa stężenie moczu i szybkość usuwania wolnej wody Z drugiej strony wzrasta segment wchłaniania zwrotnego NaCl przez segment TAL, zmniejsza się przepływ gęstych blaszek, a miejscowy układ RAS jest zahamowany. Rura inhibitorów - zwrotne kulowe (TGF), kłębuszkowe doprowadzających tętnic, zwiększenie GFR kłębuszkowej filtracji może powodować długoterminowy przerostu nerek.
(2) Mechanizm niehemodynamiczny: Dieta wysokobiałkowa może również zwiększać proksymalne kanaliki: aktywność antyportortera Na / H i produkcję amoniaku, a ponadto sprzyjać przerostowi nerek.
(3) Dieta wysokobiałkowa i RAS: dieta wysokobiałkowa może nie tylko aktywować układowy układ RAS, ale także aktywować lokalny układ RAS. Wiele badań klinicznych i eksperymentalnych potwierdziło aktywność reniny w osoczu, stężenie AngII w osoczu i reninę po diecie wysokobiałkowej. Ekspresja mRNA znacznie zwiększyła kora nerkowa i nerkowa aktywność szczotki kanalikowej nerki znacznie wzrosła. AngII jest obecnie uważany za nie tylko substancję wazoaktywną, ale także sprzyja hiperfiltracji kłębuszkowej i jest czynnikiem sprzyjającym wzrostowi. Sposoby promowania postępu choroby nerek.
(4) Rola metabolitów tryptofanu: metabolit tryptofanu siarczan indoksylu może również powodować lub nasilać stwardnienie kłębuszkowe, w normalnych warunkach tryptofan w przewodzie pokarmowym pod wpływem Escherichia coli Metabolizm to plwocina, wchłaniana do krwi w jelicie grubym, przekształcana w siarczan w wątrobie, wydalana przez nerki, a gdy występuje niewydolność nerek, fenol kwasu siarkowego gromadzi się w organizmie, nie tylko jako toksyna mocznicowa powodująca serię mocznic Oprócz objawów objawowych stymuluje również tkankę nerkową do produkcji kolagenu typu TGFβ, TIMP i 1α (IV), który sprzyja zwłóknieniu nerek.
(5) Rola argininy i jej metabolitów: L-arginina może wytwarzać rozszerzone naczynia krwionośne pod działaniem śródbłonkowej syntazy NO (Enos), która ma pewne działanie ochronne na nerki, ale wytwarzana ilość jest stosunkowo niewielka, L - NO wytwarzany przez argininę pod działaniem indukującej tkanki syntazy NO (Inos) ma oczywiste uszkodzenie w niektórych chorobach nerek, takich jak błoniaste proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek Ostatnio niektórzy badacze wywołali zapalenie nerek wywołane przez ATS. W modelu stwierdzono, że cytoliza błon była hamowana o ponad 90% za pomocą inhibitora syntetazy NO L-NMMA, a śródmiąższowe naciekanie jednojądrzastych makrofagów również uległo znacznemu zmniejszeniu, jednak w innych chorobach nerek, takich jak nefropatia cukrzycowa, NO było Znacząca ochrona.
8, niedotlenienie śródnerczy i postęp przewlekłej choroby nerek: przyczyna niedotlenienia nerek spowodowana uszkodzeniem kłębuszków jest głównie wtórna do uszkodzenia kłębuszków nerkowych spowodowanego zaburzeniem hemodynamicznym śródnerczy, z jednej strony pozostałe Kłębuszek nerkowy często znajduje się w stanie hiperfiltracji, a małe tętnice i małe tętnice kłębuszków często kompensuje się rozszerzaniem. Oprócz pierwotnego nadciśnienia układowego, sieć kłębuszków kłębuszkowych znajduje się pod presją naczyń włosowatych cewkowo-śródmiąższowych. Przenoszenie płciowe, które powoduje uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń włosowatych po piłce; z drugiej strony w przypadku proliferacyjnej choroby kłębuszkowej może powodować niedrożność kłębuszkowej sieci naczyń włosowatych i pośrednio wpływać na sieć naczyń włosowatych cewkowo-śródmiąższowych.
Ponadto, ze względu na białkomocz wtórny do uszkodzenia kłębuszków nerkowych, komórki kanalików nerkowych wchłaniają ponownie białko moczowe, co zwiększy śródmiąższowe zużycie tlenu przez nerki, pogarszając w ten sposób hipoksemię śródnerkową.
Niedotlenienie może indukować różne mediatory uszkodzenia, czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), PDGF, czynnik wzrostu łożyska (PGF), TGF-β1, interleukinę-1, 6, 8 (IL-1, 6, 8) i tym podobne.
9, teoria toksyn mocznicowych : Już ponad 100 lat temu ludzie zdali sobie sprawę, że objawy mocznicy mogą być związane z produkcją „toksyn mocznicowych” w organizmie, a później utworzyli tak zwaną „teorię toksyn mocznicowych”, gdy CRF stopniowo się pogarsza, Stężenie około 200 substancji w płynach ustrojowych jest wyższe niż normalne. Ze względu na złożone objawy mocznicy, obejmujące różne aspekty ciała, nie było możliwe nagromadzenie w organizmie jednej lub grupy „toksycznych” substancji w celu wyjaśnienia wszystkich objawów mocznicy. Toksyny mocznicowe są nadal podzielone na następujące trzy kategorie:
(1) Substancje drobnocząsteczkowe:
Mocznik jest metabolitem białka o masie cząsteczkowej 0,06 kD. Neurotoksyczność mocznika jest związana z metabolizmem cyjanianu, który może wiązać się z N-końcem aminokwasu, zmieniać strukturę komórki lub enzymu i niszczyć jego aktywność, taką jak cyjanek. Kwaśna sól może powodować karbacylację białka neuronowego, zakłócając w ten sposób funkcję integracyjną zaawansowanego centrum nerwowego.
Kreatynina jest syntetyzowana w organizmie i jest zatrzymywana w organizmie podczas mocznicy. Ogólnie toksyczność niskiego stężenia nie jest duża, ale gdy osiągnie określone stężenie, kreatynina może powodować skrócenie życia komórkowego, a następnie hemolizę, kreatynina może również powodować senność, zmęczenie i inne układy nerwowo-mięśniowe. Nieprawidłowa funkcja.
Kwas moczowy jest metabolitem bizmutu Jest to związek rozpuszczalny w wodzie Kwas moczowy powoduje głównie dnę. Niedawno kwas moczowy może zakłócać produkcję i metabolizm 1,25- (OH) 2D3. U pacjentów z CRF allopurynol może nie tylko obniżyć poziom kwasu moczowego we krwi. Ponadto może zwiększać poziom 1,25- (OH) 2D3, a kwas moczowy ma pewien związek z opornością na 1,25- (OH) 2D3 u pacjentów z CRF.
Terpenoidy wywołują efekty toksyczne tylko wtedy, gdy osiągną określone stężenie. Klinicznie zwiększa się stężenie różnych terpenoidów u pacjentów z mocznicą, a wśród nich metyloguanidyna jest naładowana dodatnio i łatwo wiąże się z fosfolipidami układu błon komórkowych. Dlatego, gdy metylohydrazyna gromadzi się w tkankach, może powodować uszkodzenie różnych układów narządów. Doniesiono, że metylohydrazyna może powodować anoreksję, nudności, wymioty, biegunkę, wrzód trawienny i krwotok, swędzenie skóry, niedokrwistość, drgawki i zaburzenia świadomości oraz cukier. Nieprawidłowa tolerancja może również powodować obrzęk płuc, przekrwienie płuc, krwotok pęcherzykowy i zwyrodnienie mięśnia sercowego, blok komorowy i niewydolność serca.
Kwas guanidinobursztynowy ma niższy efekt toksyczny niż metylohydrazyna, ale może hamować aktywność czynnika płytkowego III i sprzyjać hemolizie, co może być związane z krwotokiem i niedokrwistością w mocznicach.
Fenole obejmują krezol, kwas 4-hydroksybenzoesowy, kwas 4-karboksybenzoesowy, dikarboksylowy kwas benzoesowy i kwas fenolowy, przy czym kwas fenolowy jest aminokwasem (fenyloamina, tyrozyna), który jest deaminowany i dekarboksylowany. Produkcja oksydacyjna jest pseudo-neuroprzekaźnikiem, powodującym głównie hamowanie ośrodkowego układu nerwowego, a ponadto wysokie stężenia fenoli mogą również powodować enzymy, takie jak Na-K-ATPaza, Mg2-ATPaza i Ca2-ATPaza in vivo. Tłumienie
Aminy obejmują aminy alifatyczne, aromatyczne i poliaminy Aminy alifatyczne pochodzą z metabolitów kreatyniny i kwasów żółciowych, które mogą powodować mioklonie, trzepotanie i hemolizę oraz hamować aktywność niektórych enzymów.
Aromatyczna amina jest metabolitem fenyloalaniny i tyrozyny, która powoduje głównie zahamowanie tkanki mózgowej.
Poliaminy pochodzą z metabolitów ornityny i lizyny. Wysokie stężenia poliamin mogą powodować anoreksję, nudności, wymioty, białkomocz i erytropoetynę, Na-K-ATPazę, Mg2-ATPazę. Ma działanie hamujące. Podaje się, że substancje poliaminowe mogą również zwiększać przepuszczalność mikrokrążenia, dlatego mogą być związane z powstawaniem obrzęku płucnego mocznicy, wodobrzusza i obrzęku mózgu.
Ponadto niektóre enzymy w przewodzie pokarmowym mogą również powodować wzrost liczby steroidów, co może powodować pewne działania toksyczne na mocznicę.
(2) Substancje cząsteczkowe: masa cząsteczkowa 0, 5 ~ 5kD, Bergstrom i inne nowoczesne techniki biochemiczne stosowane do pomiaru obecności grupy substancji o masie cząsteczkowej między małymi cząsteczkami i makrocząsteczkami u pacjentów z mocznicą oraz niektórych objawów mocznicy Związane z tym substancje znajdują się głównie w niektórych peptydach, powodując głównie neuropatię obwodową, encefalopatię mocznicową, nieprawidłową tolerancję glukozy, a także mają oczywisty wpływ hamujący na tworzenie komórek, fagocytozę leukocytów, proliferację limfocytów i fibroblastów, ale w ostatnich latach Jest więcej debat.
Chińska teoria molekularna pomaga klinicystom w racjonalnym wyborze programów oczyszczania krwi Ponieważ ludzkie błony otrzewnowe mają dobrą przepuszczalność dla substancji średniocząsteczkowych, dializę otrzewnową można wybrać u osób o wysokiej masie cząsteczkowej.
(3) Substancje makromolekularne: masa cząsteczkowa> 5kD, substancje te to głównie hormony hormonalne, takie jak hormon wzrostu (GH), hormon przytarczyc (PTH), hormon adrenokortykotropowy (ACTH), glukagon, pepsyna i Insulina itp., W której PTH i insulina działają bardziej wyraźnie.
Nadmiar PTH może powodować osteodystrofię nerkową, aseptyczną martwicę kości, przerzutowe zwapnienie, swędzenie skóry, otępienie dializacyjne, neuropatię obwodową, uszkodzenie kanalików i zahamowanie produkcji erytropoetyny oraz zmniejszenie jej aktywności. Istnieje pewien związek między niedokrwistością a niedokrwistością, a ponadto PTH może hamować aktywność lipazy wątrobowej, obniżać ekspresję mRNA i hamować aktywność lipazy lipoproteinowej, pogarszając w ten sposób zaburzenia metabolizmu lipidów mocznicowych.
Hiperinsulinemia może powodować błonę erytrocytową Na-K-ATPazy, spadek aktywności Mg2-ATPazy, hamować nerkową wymianę Na-H w cewkach, wymianę Na-K, a także mieć pewien związek z mocznicą i zatrzymywaniem sodu, a także może powodować tłuszcz i Szlak sygnałowy receptora hepatocytów jest nieprawidłowy, pogarszając zaburzenie metabolizmu glukozy w mocznicy.
Ponadto istnieje kilka białek o niskiej masie cząsteczkowej, takich jak rybonukleaza, β2-mikroglobulina, lizozym, glikoproteina β2 itp., Gdy te substancje są podwyższone in vivo, mogą mieć działanie toksyczne, które powoduje β2-mikroglobulina Układowa amyloidoza jest dobrze znana.
CGF ma znaczny wzrost krążących produktów glikozylacji (AGE) w krążeniu i tkankach, i bierze udział w wielu powikłaniach mocznicowych i dlatego jest uważany za nowo odkrytą „toksynę mocznicową”. AGE jest reakcją Maillarda. Produkt końcowy, retencja AGE, powoduje głównie długotrwałe powikłania CRF. Na przykład AGE może zwiększać kolagen w ścianie naczyniowej pacjentów z CRF i powodować stwardnienie tętnic. AGE może również modyfikować LDL i osłabiać mechanizm klirensu za pośrednictwem receptora LDL i uczestniczyć w lipidach CRF. W przypadku zaburzeń metabolicznych AGE może modyfikować β2-MG (β2-MG-AGE), co jest ściśle związane z amyloidozą CRF. Ostatnie badania potwierdziły również, że β2-MG zmodyfikowane przez AGE mogą promować rozwój choroby mocznicowej kości, β2-MG -AGE może zwiększać chemotaksję monocytów, stymulować jednojądrzaste makrofagi do wydzielania IL-1β, TNFα i IL-6 i innych cytokin, które promują resorpcję kości, stymulują komórki maziowe stawów do wydzielania kolagenazy i zwiększają degradację tkanki łącznej. Może promować resorpcję kości osteoklastów i hamować syntezę kolagenu fibroblastów.
10, różne mediatory komórkowe, czynniki wzrostu i postęp choroby nerek : mediatory komórkowe, które promują postęp choroby nerek, czynniki wzrostu można podzielić na następujące cztery kategorie:
(1) Cząsteczki prozapalne: Początkowa rola cząsteczek prozapalnych polega na zwiększeniu lokalnych odpowiedzi zapalnych poprzez aktywację dopełniacza lub stymulację lub zwiększenie lokalnej agregacji limfocytów i płytek krwi, na przykład wielu chorób kłębuszkowych spowodowanych miejscowymi kompleksami immunologicznymi Osadzanie lub tworzenie aktywowalnego dopełniacza, z których większość pochodzi z krążenia krwi, niewielka część może być syntetyzowana lokalnie, a aktywowane komponenty dopełniacza, takie jak C5b-9, mogą być uważane za rodzaj „podłoża komórkowego” stymulującego proliferację i wzrost komórek kłębuszkowych. Uwalnianie czynnika, wytwarzanie wolnych rodników tlenowych i tworzenie kwasu arachidonowego, inne mediatory komórkowe, takie jak IL-1, TNF-2 i IFN-2, mogą regulować reakcje zapalne poprzez zwiększenie chemotaksji limfocytów, adhezji i uwalniania wolnych rodników tlenowych. Uszkodzenie kłębuszków nerkowych.
(2) substancje wazoaktywne: substancje zwężające naczynia obejmują AngII, ET-1 i tromboksan AngII stosuje się głównie do zwężania naczyń w chorobach nerek, która preferencyjnie zmniejsza kłębuszkowe tętniczki poza kulą i zwiększa kłębuszkowe ciśnienie kapilarne przez naczynia krwionośne. Kłębuszki, sprzyjają stwardnieniu kłębuszków, AngII może również skurczyć łożysko kapilarne po piłce, co prowadzi do niedokrwienia, promując uszkodzenie kanalików i śródmiąższowe nerki, ponadto AngII może być stosowany jako czynnik wzrostu i macierzy sprzyjający uszkodzeniu kłębuszków. Niezależnie od efektów hemodynamicznych ET-1 jest kolejnym ważnym czynnikiem zwężającym naczynia krwionośne, który może powodować perfuzję krwi w nerkach, zmniejszać GFR i RBF oraz pogarszać postęp różnych chorób nerek.
Leki rozszerzające naczynia odgrywają głównie rolę w ochronie nerek, takich jak prostaglandyny i NO. Badania wykazały, że stosowanie hormonów nie korowych może nasilać niewydolność nerek, podczas gdy podawanie PGE2 może poprawiać czynność nerek i zmniejszać miejscowe mediatory komórkowe i produkcję macierzy w cyklosporynie. Model choroby nerek nerek również potwierdził, że NO w tkance nerkowej może znacznie zmniejszyć uszkodzenie cewek nerkowo-śródmiąższowych, ale NO może również uszkadzać kłębuszki nerkowe bez polegania na ich efektach hemodynamicznych, takich jak NO, może stymulować komórki mezangialne kanalików nerkowych do uwalniania różnych mediatorów komórkowych. .
(3) Czynnik wzrostu / substancja promująca matrycę: Czynnik wzrostu / substancja promująca matrycę pośredniczy głównie w nadmiernej naprawie po uszkodzeniu tkanki nerkowej Jak wspomniano wcześniej, po pewnym uszkodzeniu nerek, chociaż tempo postępu może być różne, ostatecznie Zawsze konieczne jest rozwijanie postępującego zwłóknienia tkanki nerkowej i utrata czynności nerek. Podstawową przyczyną jest to, że różne czynniki wzrostu / substancje promujące macierz są aktywowane po różnych urazach, co powoduje nadmierną naprawę tkanek nerek, takich jak PDGF, bFGF, GH i IGF. -1 i tak dalej może bezpośrednio stymulować proliferację komórek mezangialnych i wydzielać ECM.
Ważniejsze jest działanie pośredniczone przez TGF-β. TGF-β jest wielofunkcyjnym mediatorem komórkowym szeroko występującym w fibroblastach, monocytach, płytkach krwi, naczyniowych komórkach śródbłonka, komórkach mezangialnych i nerkach. Rurkowe komórki nabłonkowe biorą udział głównie w procesie tworzenia ECM, jak pokazano na:
1TGF-β bezpośrednio stymuluje tworzenie różnych składników ECM, takich jak FN, kolagen i proteoglikany, i obecnie uważa się, że ta regulacja występuje głównie na poziomie transkrypcji.
2TGF-β może pośredniczyć w degradacji macierzy za pośrednictwem proteaz macierzowych Badania wykazały, że TGF-β może hamować aktywność aktywatora plazminogenu i zwiększać inhibitor aktywatora plazminogenu-1 (PAI-1). Aktywność, która z kolei zwiększa poziomy PAI-1 w matrycy, PAI-1 hamuje syntezę czynników aktywatora plazminogenu uPA i tPA, ta ostatnia przekształca plazminogen w plazminę, a plazmina degraduje ECM Wiele składników może aktywować metaloproteinazy (MMP) i degradować kolagen, dlatego TGF-β hamuje degradację macierzy głównie poprzez zwiększenie aktywności PAI-I.
3TGF-β reguluje również ekspresję receptora integryny komórki zrębu i promuje adhezję macierzy komórkowej i odkładanie macierzy.
Co ważniejsze, TGF-β może indukować własną produkcję poprzez działanie autokrynne, tym samym znacznie zwiększając swoją aktywność biologiczną.
Ponadto, oprócz powyższej serii czynników wzrostu, które mogą sprzyjać akumulacji włókien tkanki nerkowej, duża liczba badań w ostatnich latach wykazała, że AngII i ET-1 mogą nie tylko promować uszkodzenie kłębuszków nerkowych jako czynnik wazoaktywny, ale także działać jako substancja promująca matrycę. Zaostrzenie zwłóknienia tkanki nerkowej, tak zwany efekt niehemodynamiczny, AngII może wpływać zarówno na syntezę ECM, jak i na jej degradację, AngII sprzyja akumulacji ECM głównie przez TGF-β, np. AngII poprzez komórkę docelową AT1 Receptor indukuje ekspresję różnych protoonkogenów, takich jak c-fos i c-jun, a c-fos i c-jun łączą się, tworząc czynniki transkrypcyjne podobne do AP-1 w celu promowania transkrypcji genu TGF-β Ponadto AngII może być również nieaktywna. TGF-β jest przekształcany do postaci aktywnej. Oczywiście w części działania AngII może pośredniczyć stymulacja PDGF. Hamowanie ECM przez AngII odbywa się częściowo przez TGF-β. Po części sam AngII może promować syntezę PAI-1. Ponadto AngII również Istnieje wiele innych mechanizmów sprzyjających zwłóknieniu po uszkodzeniu tkanki nerkowej, na przykład AngII stymuluje wzrost produkcji amoniaku w proksymalnych komórkach kanalikowych Amoniak aktywuje dopełniacz C5b-9, a AngII może również promować substancje makromolekularne. Mózgowa śródmiąższowa, indukuje zwłóknienie nerek, a wreszcie AngII może stymulować nadmierny wzrost resztkowych jednojądrzastych makrofagów nerkowych i wydzielać TGF-β w celu promowania uszkodzenia tkanki nerkowej. ET-1 jest kolejną substancją promującą macierz, która może nie tylko Pośrednicząc w mitogennym działaniu AngII, PDGF itp., Może również aktywować szereg sygnałów wewnątrzkomórkowych, takich jak PLC, PLD, PKC, białko tyrozynowe, kinaza serynowo / kwasowa, p42, p44 i MAPK, MAPK / poprzez receptor ETA. Kinaza ERK zwiększa ekspresję c-fos, fra-1 i c-jun oraz promuje syntezę ECM. ET-1 pośredniczy również w oddziaływaniu komórek mezangialnych z matrycą, ponieważ może indukować mezangialną ekspresję TGF-β, PDGF. Ponadto EGF, ET-1 aktywuje lokalne kinazy adhezyjne i paksylinę, pośrednicząc w adhezji macierzy komórkowej i odkładaniu macierzy.
(4) ECM i proteaza: Chociaż wyżej wymienione różne czynniki wzrostu i substancje promujące macierz mogą sprzyjać postępującemu gromadzeniu ECM, prowadząc do zwłóknienia tkanki nerkowej, CRF obejmuje również niewystarczającą degradację ECM, w normalnych warunkach, białka wewnątrzkomórkowe tkanki nerkowej i ECM jest w stanie dynamicznej równowagi syntezy i degradacji. Podczas zwłóknienia kłębuszkowego i cewkowo-śródmiąższowego równowaga ta jest często zaburzona, to znaczy, synteza białek jest zwiększona, różne aktywności proteazy są regulowane w dół, a białka ECM ulegają degradacji. Istnieją trzy główne typy proteaz, mianowicie proteazy cysteinowe, metaloproteinazy macierzy (MMP) i proteazy serynowe, proteazy serynowe, w tym plazminę, elastaza leukocytowa i katepsyny. MMP obejmują: proteazy mezenchymalne (np. MMP-1, MMP-). 8) i kolagenaza typu IV (taka jak MMP-2, MMP-9) i enzym stromatolityczny (stromatoliza).
Każda proteaza ma swój specyficzny substrat, a system proteazy aktywator plazminogenu PA / MMP-2 odgrywa kluczową rolę w degradacji ECM. Ponadto proteazy te mają również specyficzne inhibitory, takie jak TIMP i PA1-1, liczne badania in vitro wykazały, że różnorodne aktywności proteazy w rozwoju różnych chorób nerek zmniejszyły się, poziom inhibitorów wzrósł, mechanizm jest częściowo pośredniczony przez TGF-β, częściowo pośredniczony przez AngII.
Ponadto zwiększony ECM jest obecnie uważany za „mediator komórkowy”, który wiąże się z różnymi czynnikami wzrostu i zatrzymuje je, a także może oddziaływać bezpośrednio na komórki w celu zmiany ich fenotypu.
Zapobieganie
Przewlekłe zapobieganie niewydolności nerek
Jak zapobiegać pacjentom z przewlekłą niewydolnością nerek i opóźniać postęp przewlekłej niewydolności nerek, stało się przedmiotem zainteresowania wszystkich krajów.W chwili obecnej proponuje się środki zapobiegawcze i kontrolne na poziomie 3.
1. Zapobieganie pierwotne: Znane również jako wczesne zapobieganie, jest wczesnym początkiem oraz terminowym i skutecznym leczeniem istniejących chorób nerek lub pierwotnych przyczyn CRF, takich jak przewlekłe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, cukrzyca i nadciśnienie. Zapobiegaj możliwej przewlekłej niewydolności nerek.
2, wtórne zapobieganie: to znaczy, aby zapobiec przewlekłej niewydolności nerek, postępować i nagły wzrost, u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, aktywnie korygować zaburzenia metabolizmu lipidów, w wysokiej jakości diecie niskobiałkowej, kontrolować wysokie ciśnienie krwi, unikać czynników obciążających, zimno i ciepło, schronienie przed wiatrem Zimno, unikaj egzogenów, infekcji i zwracaj uwagę na rozsądną dietę i odpoczynek, aby skutecznie zapobiegać postępowi choroby i promować odzyskiwanie choroby.
3, trzeciorzędowa profilaktyka: jest aktywnym leczeniem pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, w celu zapobiegania zagrażającym życiu powikłaniom, takim jak hiperkaliemia, niewydolność serca, ciężka kwasica metaboliczna itp., W celu przedłużenia przeżycia pacjentów, W kraju rozwijającym się z dużą populacją w Chinach konieczne jest wzmocnienie wczesnego zapobiegania i opóźniania progresji CRF, zwracanie uwagi na rozwój, poprawę i promocję leczenia niezwiązanego z dializą, a terapia dializą i przeszczepem powinna być stosowana w celu ratowania życia.
4, obserwacja: pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek muszą być regularnie monitorowani, częstotliwość wizyt należy określać zgodnie ze stanem, jeśli występuje wysokie ciśnienie krwi, niewydolność serca i szybkość pogorszenia się resztkowej czynności nerek itp., Wszyscy pacjenci muszą widywać się co najmniej co 3 miesiące Raz musisz poprosić o wywiad lekarski i badanie fizykalne oraz wykonać niezbędne badania laboratoryjne, takie jak rutynowe badanie krwi, rutynowe badanie moczu, azot mocznikowy we krwi, stężenie kreatyniny i elektrolitów, białko surowicy, hormon przytarczyc, ferrytyna, białko C-reaktywne itp. W zależności od stanu pacjent jest aktywnie leczony.
Powikłanie
Przewlekłe powikłania niewydolności nerek Powikłania, nadciśnienie, niedokrwistość, niewydolność serca, zapalenie osierdzia, kardiomiopatia, osteodystrofia nerkowa, złamania, otępienie
Często komplikowane przez nadciśnienie, niedokrwistość, niewydolność serca, zapalenie osierdzia, kardiomiopatię, zaburzenia energii wodnej i nierównowagę kwasowo-zasadową, osteodystrofię nerek, złamania, infekcje itp.
Oprócz powyższych powikłań układowych u pacjentów z przewlekłą dializą z przewlekłą niewydolnością nerek mogą wystąpić także następujące powikłania:
1. Zatrucie glinem : pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek leczeni konwencjonalną dializą są podatni na zatrucie glinowe, co prowadzi do przewlekłej niewydolności nerek. Istnieje wiele przyczyn zatrucia glinem u pacjentów z regularną hemodializą, w tym: nadmiar glinu w dializacie, gdy jest on dializowany Kiedy zawartość glinu jest bliska 50 μg / l, częstość występowania chorób kości związanych z aluminium jest bardzo wysoka, dlatego niektórzy autorzy sugerują, że zawartość glinu w dializacie powinna wynosić co najmniej 10 μg / l, najlepiej mniej niż 5 μg / l, a nerka jest pokryta aluminium. Jedynym sposobem jest to, że aluminium wchłaniane podczas przewlekłej niewydolności nerek gromadzi się w ciele i powoduje zatrucie aluminium. U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek wydalanie glinu jest zablokowane, a gromadzenie się glinu w ciele jest ważniejsze. Zawartość glinu w całym ciele może być 20 razy wyższa niż wartość normalna. Narządami o największym nagromadzeniu glinu są kość, wątroba i śledziona, a zawartość glinu w kości wzrasta wraz z aluminium. Związany z zatruciem może prowadzić do chorób kości związanych z aluminium.
铝主要沉积在钙化骨边缘，即矿化骨和未矿化幼骨的交界面，引起骨软化，骨软化组织学改变的严重程度与铝在钙化骨边缘的沉积程度相关，而再生障碍性骨病则可能是铝引起的骨软化的前奏，再生障碍性骨病是1982年首次报道的一种肾性骨营养不良，现在认为这是慢性肾衰进行腹膜透析患者的一种主要骨病变，某些病例是由铝堆积过多所致，但过多地抑制甲状旁腺激素可能是更为重要的原因，甲状旁腺激素在维持正常骨代谢方面具有重要作用，甲状旁腺激素可能通过增加骨的转运而防止铝在矿化前缘的沉积，而甲状旁腺切除对铝相关性骨病的发生是一种危险因素，它能减少骨的形成率和更新率，使铝蓄积于钙化骨边缘，从而干扰骨的矿化过程，临床上，在继发性甲旁亢患者考虑做甲状旁腺切除以前应排除铝相关性骨病，因为降低甲状旁腺激素水平可加速并存的骨软化患者铝在骨中的沉积而加速铝相关性骨病的发生。
过去报道的铝相关性骨病发病率曾高达15%～25%，近些年来，由于注意到了限制含铝的磷结合剂的使用和改进了透析液的处理，发病率已明显降低。
铝相关性骨病的临床表现为广泛的骨和关节疼痛，可定位于背部，臀部和肋骨，近端肌无力，复发性骨折常见于肋骨，股骨颈，脊柱和股骨干，还可表现为骨骼变形，这些症状反映滑膜腔内铝的含量。
尽管铝相关性骨病可见于服用含铝制剂的慢性肾衰患者，但糖尿病患者发病的危险性更大，这可能与其骨形成率低于正常有关，1型糖尿病在出现临床糖尿病肾病以前骨形成率即下降，其原因不清，但这些患者的血浆甲状旁腺激素水平往往低下。
铝相关性脑病早期表现为间歇性语言障碍，运用障碍，晚期则表现为持续性语言障碍，扑翼性震颤，肌阵挛，癫痫发作，性格改变，思维紊乱，定向障碍，进行性痴呆和失语，脑电图改变为显性节律轻度徐缓。
实验室及其他辅助检查发现铝中毒引起的贫血临床表现为可逆性小细胞低色素性贫血，补铁不能改善，原因之一是铝过多能干扰铁的吸收，用重组人红细胞生成素治疗反应亦不佳，用去铁胺纠正铝中毒后可以恢复重组人红细胞生成素对贫血的疗效。
放射学特征为疏松带或假性骨折，肋骨和髋关节的真性骨折和椎体的压迫性骨折较常见于透析患者的骨软化而较少见于纤维性骨炎，有骨软化的慢性尿毒症患者可能同时患继发性甲旁亢，因此，骨腐蚀可能与骨软化的改变并存。
骨软化的骨组织学改变是以过多的未矿化类骨质为特征，这种改变是由于骨的蛋白基质矿化障碍所致，主要变化是未矿化类骨质增宽，纤维性骨炎时由于类骨质矿化延迟，在一定程度上也可以出现这种改变，因此，需要用四环素标记来鉴定受损的矿化率，用Maloney染色检测铝可以发现大多数骨软化的透析患者在骨中有大量铝沉积，再生障碍性(或动力缺失性)骨病多数由铝中毒引起，表现与骨软化类似，主要不同点是它没有大的类骨质骨缝。
骨活检是诊断铝中毒的金指标，但不能作为诊断的常用手段，用原子吸收光谱可以准确测量血浆铝含量，但是血浆铝含量只能反映最近铝的负荷，不能反映是否有铝中毒，因为血浆铝浓度并不与组织中铝的储存密切相关，但是，大多数铝相关性骨病患者的血浆铝水平显著升高(亦即>75～100µg/L，正常值<10µg/L)，如果病人长期接触铝，而血浆铝水平又显著升高(超过150～200µg/L以上)则很可能发生铝相关性骨病或脑病。
现已公认，去铁胺试验(DFO)是诊断铝中毒相关性疾病的可靠指标，常用的方法是用去铁胺40mg/kg，于透析后半小时内静脉滴注，测定此次透析前(未给去铁胺前)和下次透析前(给药44h后)的血清铝含量，二者之差>150µg/L或>200µg/L者为阳性。
2、透析相关性淀粉样变：透析相关性淀粉样变(DRA)是一种见于长期透析病人的骨关节病，其临床症状和发生率与透析时间的长短密切相关，透析5年时为0，12年时为50%，20年时为100%，淀粉样物质在组织内的沉积大大早于临床症状和放射学表现出现之前，据一组前瞻性报道，血透时间短于2年者，关节淀粉样物质沉积率为21%，7年者为50%，13年者为90%，超过13年者为100%。
(1)发病机制：
①β2-球蛋白(β2-microglobulin，β2-M)沉积与其他形式的淀粉样变一样，本病在骨囊肿和滑膜组织内发现的淀粉样物质为刚果红染色阳性，偏光显微镜下可见苹果绿色双折光体，但与原发性淀粉样变的免疫球蛋白轻链碎片和继发性淀粉样变的血清沉淀物质A(amyloid A)不一样，本病的淀粉样蛋白质主要由β2-M组成，据信β2-M与胶原有很大的亲和力，足以解释主要发病部位为关节和骨骼。
β2-M是一种I型生物相容性抗原，其分子量为11800，可经肾小球滤过，然后被近端肾小管重吸收和代谢，在肾小球滤过率极低甚至阙如的透析病人，这种代谢途径受到很严重的损害，结果导致β2-M的正平衡而使其血浆水平升高，β2-M的每天产量为3mg/kg或接近1500mg/周，标准纤维膜只能清除很少的β2-M，即使用通透性很高的透析膜也只能清除<400～600mg/周的β2-M，腹膜透析只能清除300mg/周的β2-M。
由于DRA在透析8年以前很少发生，而且不是所有的透析病人都发展为DRA，所以，除血浆水平升高以外，可能还有其他一些因素的参与，例如残余肾功能，血液透析膜，反应性炎症，β2-M的修饰以及其他蛋白质同时沉积等。
②残余肾功能：只要有少量的残余肾功能，就可以保持一定量的β2-M清除和代谢，所以，在肾功能没有完全丧失以前，就可以防止DRA的发生。
③透析器纤维膜的性质：用标准纤维膜做血液透析比用多孔纤维膜做透析者的血浆β2-M水平要高一些，高通透膜的对流率较大，而且可直接与β2-M结合，临床上用高通透膜做透析者的淀粉样变骨病和腕管综合征发生率较低，透析膜的类型也是重要的因素，用铜仿膜做血液透析，除了通透性较低外，病人的外周血单核细胞产生的β2-M也增多，而不激活补体的聚甲基丙烯酸甲脂膜则否。
④反应性炎症：研究表明，随着表达IL-I和TNF-β的活化巨噬细胞的内流，伴随有严重的淀粉样变的病变出现，这些巨噬细胞不能充分地吞噬沉积了的β2-M，因此，破坏性脊柱关节病的发生可能部分地由淀粉样物质沉积以及反应性炎症所介导。
⑤糖基化β2-M：最近发现，在浣粉样沉积物中存在有糖基化β2-M，这是一种来自3-脱氧葡萄糖(3-deoxyglucose)活性的修饰了的微球蛋白，由于3-脱氧葡萄糖在尿毒症和透析病人的血清中水平升高，肾衰病人可能更容易发生β2-M的修饰，在淀粉样沉积物中出现的糖基化β2-M可能通过刺激细胞因子的分泌和作为单核细胞的衍化物而进一步促进这些病变，糖基化β2-M的致病作用可以通过使用氨基胍来预防，这种制剂可以抑制晚期糖基化终末产物。
其他蛋白质同时沉积能促进淀粉样物质的沉积。
(2)临床表现：DRA的主要临床表现为腕管综合征，骨囊肿，脊柱关节病，病理性骨折和关节肿胀疼痛，特别见于肩肱关节周围炎，DRA也是一种系统性疾病，淀粉样沉积物也可见于皮肤，皮下组织，直肠黏膜，肝，脾和血管。
①腕管综合征(CTS)：是最常见的症状，常见于血液透析8～10年后，透析超过9年者约30%有此症状。
②肩肱关节周围炎：肩是产生症状的常见部位，导致慢性肩痛，DRA的淀粉样沉积物可见于肩峰下滑囊和滑膜组织内。
③渗出性关节病：透析超过8年的病人经常出现渗出性关节病，可与腕管综合征同时出现，渗出液为双侧性，特别见于膝及肩部。
④脊柱关节病：10%～20%的透析病人首发症状为颈部疼痛，损伤可见于颈椎部位，导致桡骨病，椎间盘狭窄和脊柱缘腐蚀常见，也可出现脊索下硬化，严重时可导致瘫痪或通过硬膜外腔隙浸润导致马尾受压，MRI可准确发现病变的程度。
⑤骨病：典型表现为长骨末端的骨囊肿形成，囊肿病损中含有淀粉样物质，随时间的延长而增大，可伴有腕骨，手指，股骨头和肱骨头，髋臼，胫骨坪和桡骨远端的病理性骨折。
3、微量元素变化：肾衰和透析对微量元素代谢的影响极大，它们聚积于身体各部位可引起毒性反应。
(1)铝：参见铝中毒。
(2)铜：慢性肾衰未做透析病人的血浆铜水平往往正常，但也可以略低，用铜仿膜做血液透析的病人可能有铜的聚积，但未观察到它的聚积有何临床影响，用含铜量过高的透析液做血透时可能引起急性铜中毒，临床表现为高热和严重的溶血性贫血，也可能出现粒细胞增多，代谢性酸中毒，胰腺炎，腹泻和呕吐，体外实验发现，血红细胞与铜接触后可导致还原谷酰胺的丢失，Heinz小体形成增多，自身溶血增多，抑制谷胱甘肽还原酶和葡萄糖-6-磷酸去氢酶的减少，铜还可以直接损伤血红细胞膜，当自来水的pH低于6.5时，铜管及其零件里的铜可以滤出，因此不宜于作透析用水。
(3)锌：慢性肾衰进食低蛋白饮食及肾病综合征大量丢失尿蛋白者血浆含锌量常极低，有人报道某些血液透析病人的血浆含锌量及血红细胞锌的水平显著升高，这可能是因为透析液中锌含量超过血浆滤液中含量所致，现在所使用的透析液都是去离子水或反渗水，病人血浆和组织中锌的含量正常或偏低，很多病人服用硫酸亚铁可导致锌的吸收不良，加之锌在透析液中的丢失可导致锌的缺乏，如果补充口服锌盐，最好暂停硫酸亚铁以促进锌的吸收。
血液透析病人锌的缺乏可引起味觉及嗅觉减退或消失，阳萎及低血浆睾酮水平伴高血浆促性腺激素和黄体激素水平的出现也被归之于锌的缺乏，但缺乏确切的证据，最好每6个月对透析病人用原子吸收光谱测定一次血浆锌的含量，但是，血浆锌的含量测定只是判断锌缺乏的一种粗略指标，粒细胞和血小板中锌的含量测定比血浆含量测定更为敏感，接受常规血液透析的儿童出现生长迟缓应考虑是否由缺锌所致。
Objaw
Objawy przewlekłej niewydolności nerek Częste objawy Metabolizm kwasu hiperurynowego, letarg, kwasica metaboliczna, letarg, obniżone ciśnienie krwi, wielomocz, białkomocz, retencja wody, cukrzyca, osłabienie
Przewlekła niewydolność nerek wpływa na różne układy i narządy i może powodować różne objawy kliniczne, jednak do momentu utraty 80% nefronów lub gdy GFP spadnie do 25 ml/min, objawy mogą nie wystąpić lub niewiele W przewlekłych postępujących chorobach, takich jak wielotorbielowatość nerek, nawet jeśli GFR jest mniejsze niż 10 ml/min, objawy mogą nie występować, co jest spowodowane ogromnym efektem adaptacyjnym resztkowego nefronu.
Przewlekła niewydolność nerek w późnym stadium powoduje głównie następujące zmiany kliniczne:
1. Zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
Podstawową funkcją nerek jest regulacja równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.Kiedy nerka jest niesprawna z powodu jej wydalania lub dysfunkcji metabolicznej, nieuchronnie powoduje różne poziomy wody, elektrolitów i kwasów -zaburzenia równowagi podstawowej.Jednak w przeciwieństwie do ARF, w długim przebiegu CRF, ze względu na różne mechanizmy kompensacyjne organizmu, te zaburzenia metaboliczne czasami nie są zbyt oczywiste.W rzeczywistości, w przypadku łagodnego do umiarkowanego CRF, częściowo funkcjonujące nerki nadal stosunkowo całkowicie wydalają różne substancje egzogenne.Substancje lub odpady przyjmowane i wytwarzane w organizmie, gdy normalna czynność nerek zostaje utracona około 70%, na ogół tylko część wody, elektrolitów, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej występuje tylko wtedy, gdy funkcja nerek dalej się pogarsza, a spożycie lub organizm wytwarza zbyt dużo Tylko woda, elektrolity, substancje kwaśne lub zasadowe będą miały oczywiste objawy kliniczne.
(1) Metabolizm wody: nerki regulują homeostazę poprzez funkcje koncentracji i rozcieńczania. W normalnych warunkach, nawet jeśli dzienne spożycie wody jest mniejsze niż 500 ml, nerki będą zużywać jego funkcja koncentracji. Aby utrzymać równowagę wodną w organizmie, funkcja koncentracji nerek zależy od integralności jej anatomii rdzenia kręgowego i funkcji transportu materiału. CRF występuje szczególnie wtedy, gdy cewka śródmiąższowa jest zastąpiona wieloma tkankami włóknistymi. Ze względu na pętle Heinza oraz dystalnych kanalików krętych, przewodu zbiorczego i odpowiadającej mu linii prostej Zaburzenia układu struktury przestrzeni naczyniowej lub różne dysfunkcje transportu czynnego, skutkujące zmniejszoną wrażliwością całej nerki lub samego przewodu zbiorczego na ADH, co skutkuje niemożnością utrzymania rdzenia kręgowego gradientem substancji rozpuszczonej w nerkach i obniżoną funkcją zagęszczania moczu Prawidłowy przepływ krwi przez nerki i transport substancji rozpuszczonej, wydzielanie nadmiaru prostaglandyn, zwłaszcza PGE2, w celu antagonizowania ADH, również zaburza koncentrację nerek i utrudnia reabsorpcję wody. osiąga się poprzez wydalanie nadmiaru wolnej wody., W normalnych warunkach, 12% do 20% filtratu nerkowego jest wydalane w postaci wolnej wody. W łagodnym CRF, ponieważ przeżywający nefron zachowuje swoją funkcję reabsorpcji substancji rozpuszczonej, a funkcja reabsorpcji wody zmniejsza się , wydalanie wody swobodnej jest względnie zachowany stosunek GFR, dzięki czemu wydalanie wody nie stało się utrudnione, dopiero gdy GFR spadł do 10 ml/min, całkowite wydalanie wolnej wody było mniejsze niż 2000 ml/d, a inne czynniki zakłócające, takie jak hipowolemia, zmniejszyły GFR i zmniejszenie dystalnej retencji wody tylko wtedy, gdy płyną kanaliki nerkowe, więc sytuacja ta pilnie wymaga ograniczenia spożycia, aby zapobiec nadmiarowi wody i zatruciu wodą.
CRF może powodować zarówno zatrzymywanie wody, jak i odwodnienie, zaburzenia rozcieńczania moczu, masowe nadmierne picie wody i masywny zanik nefronów w późnym stadium choroby. Odwodnienie może wystąpić, gdy funkcja zagęszczania moczu jest poważnie zmniejszona, a objawami klinicznymi są wielomocz, nokturia i nokturia, ponieważ substancje rozpuszczone, takie jak spożywanie w ciągu dnia i metabolity w organizmie, nie mogą być całkowicie wydalane w ciągu dnia i muszą być oczywiście wydalane w nocy. choroby lub zaburzenia psychiczne, które powodują zmniejszenie poboru wody lub zwiększenie zapotrzebowania na wodę, takie jak gorączka lub pozorne odwodnienie i wymioty, biegunka może również powodować odwodnienie, hipowolemię, zmniejszenie GFR i dalsze pogorszenie funkcji nerek. utrata wody, nasilają mocznicę i tworzą błędne koło, ale jeśli woda zostanie uzupełniona zbyt dużo i zbyt szybko, nastąpi zatrzymanie wody.
(2) Metabolizm sodu: Nerki utrzymują równowagę płynów ustrojowych nie tylko poprzez regulację równowagi wodnej, ale także regulację równowagi sodu i stabilność objętości krwi. głównie w płynie zewnątrzkomórkowym, co wpływa na dystrybucję pojemności zewnątrzkomórkowej i wody wewnątrzkomórkowej, dlatego też równowaga sodowa odgrywa bardzo ważną rolę w całym procesie.W warunkach obciążenia solą w diecie i stabilnego układu sercowo-naczyniowego filtracja kłębuszkowa Około 99% sód w płynie jest ponownie wchłaniany do krwi przez kanalik nerkowy, z czego 50% do 60% występuje w kanaliku proksymalnym nerki, 10% do 20% występuje w pętli Heinza, a 10% do 20% występuje w dystalnym nefronie , ale mechanizm jest inny.W rezultacie sód wydalany z organizmu stanowi mniej niż 1% przesączu kłębuszkowego i podnosi się i opada wraz z ładunkiem sodu w diecie. obciążenie od 10 do 500 mmol/d. Oba mogą utrzymać równowagę sodu. Podczas CRF zmniejsza się wrażliwość nerek na regulację równowagi sodu, co bezpośrednio prowadzi do zmian w pojemności zewnątrzkomórkowej. Chociaż niektórzy pacjenci mogą doświadczać utraty soli z powodu różnych chorób pierwotnych, CRF objawia się głównie retencją sodu, której podstawową przyczyną jest spadek filtracji sodu wynikający ze zmniejszenia GFR.
Wraz z niszczeniem nefronów zmniejsza się filtracja kłębuszkowa sodu, co powoduje tymczasowy wzrost sodu w organizmie, co może prowadzić do nadmiernej objętości płynu pozakomórkowego, zwiększając tym samym obciążenie układu sercowo-naczyniowego i zwiększając pojemność minutową serca w celu promowania filtracji Podwyższenie wyrównawcze sodu.
Dzięki zatrzymywaniu sodu w organizmie organizm może wytwarzać różne adaptacyjne substancje natriuretyczne, hamować aktywność Na-K-ATPazy na błonie podstawnej komórek nabłonka kanalików nerkowych i hamować wchłanianie zwrotne sodu, taki jak digoksynopodobny czynnik natriuretyczny, przedsionkowy polipeptyd natriuretyczny itp. Wśród nich digoksynopodobny czynnik natriuretyczny może zapobiegać Na-K-ATPazie w różnych tkankach organizmu.
Niewystarczająca produkcja aldosteronu lub zmniejszona odpowiedź kanalików nerkowych na aldosteron podczas CRF może również sprzyjać natriurezie. Podczas CRF wzrastają poziomy wielu substancji wazoaktywnych, a także mają one działanie natriuretyczne na nerki, takie jak pochodne nerkowe ANP mocznik Hormon sodu (urodylatyna) działa na rdzeń nerkowy, hamując reabsorpcję sodu Prostaglandyny, zwłaszcza PGE2, mogą nie tylko wspomagać filtrację sodu poprzez zwiększenie przepływu krwi w naczyniach włosowatych kłębuszków nerkowych, ale także bezpośrednio hamować reabsorpcję sodu w kanalikach nerkowych Inne substancje wazoaktywne Na przykład kalikreina bierze również udział w adaptacyjnych zmianach retencji sodu w organizmie podczas CRF.
Klinicznie wczesne objawy nieprawidłowego metabolizmu sodu podczas CRF przypisuje się głównie tym procesom adaptacyjnym. Na przykład, wraz ze wzrostem wewnątrzkomórkowego sodu i płynu, komórki są podatne na depolaryzację, w szczególności może powodować dysfunkcję nerwowo-mięśniową , takich jak skurcze mięśni i osłabienie mięśni, a także wzrost różnych substancji natriuretycznych może również powodować dysfunkcję komórek.W miarę postępu czynności nerek należy ściśle kontrolować spożycie diety, aby ograniczyć te procesy adaptacyjne.Jednak ze względu na zmniejszoną wrażliwość choroby nerek na w przypadku regulacji nadmiernego lub niewystarczającego spożycia sodu, spożycie sodu w diecie musi być traktowane z ostrożnością.Nagłe zwiększenie obciążenia sodem spowoduje nadmierną objętość, nadciśnienie i zastoinową niewydolność serca i odwrotnie, nagłe zmniejszenie spożycia sodu, zwłaszcza gdy nerki mają przeszedł proces adaptacyjny, może powodować niedobór sodu.
(3) Bilans potasu: Potas jest drugim co do wielkości kationem w organizmie, którego 99% znajduje się w komórkach, co stanowi około 3000 mmoli, a tylko 50- 70 mmol w przestrzeni zewnątrzkomórkowej Zawartość potasu wynosi około 50-100 mmol Po wchłonięciu do organizmu trafia głównie do komórki Bilans potasu w organizmie zależy od nadmiernego przepływu potasu z komórki na zewnątrz komórki, a następnie wydalane przez różne narządy wydalnicze.Nerka jest głównym organem wydalania potasu w organizmie.Prawie 100% potasu przefiltrowanego przez kłębuszki zostaje ponownie wchłonięte przed pętlą Heinza, a potas z moczu jest wydzielany z Ponadto, gdy potas jest obciążony w normalnych warunkach, frakcja wydalania potasu przez nerki może osiągnąć 100. Wraz z pogorszeniem czynności nerek, o ile różne funkcje adaptacyjne są prawidłowe, frakcja wydalania również znacznie się zwiększa. zatrzymanie potasu występuje tylko w przypadku ciężkiej niewydolności nerek lub nagłego skąpomoczu.
Adaptacyjna zmiana nerek podczas CRF polega na aktywowaniu układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) do działania na dystalny kanalik nerkowy w celu promowania wydalania potasu. Zmiany w charakterystyce, takie jak wzrost Na Aktywność -K-ATPazy w celu promowania wydalania potasu jest związana z wysokim poziomem potasu i aldosteronu.Inne czynniki humoralne, takie jak dopamina, mogą bezpośrednio oddziaływać na dystalne kanaliki nerkowe, promując wydalanie potasu bez polegania na aldosteronie.Mechanizm nie jest jeszcze jasny, a wiele nie -zmiany adaptacyjne podczas CRF mogą również sprzyjać wydalaniu potasu, na przykład wzrost obciążenia ciśnieniem osmotycznym przeżywającego nefronu może zwiększyć przepływ przesączu dystalnego nefronu i zwiększyć wydalanie potasu.Przewlekła kwasica metaboliczna, szczególnie w CRF. prowadzić do zmniejszonego wchłaniania zwrotnego potasu.
U niektórych pacjentów z CRF, nawet jeśli uszkodzenie funkcji nerek nie jest zbyt poważne, klinicznie nieuleczalna hiperkaliemia, tak zwane zaburzenie wydzielania potasu, często ma niewystarczającą produkcję lub aktywność mineralokortykosteroidów. mniej wrażliwe na stymulację reniny, takie jak CRF w połączeniu z pierwotną lub wtórną niewydolnością nadnerczy i czynnikami jatrogennymi, stosowanie niekortykosteroidowych leków przeciwzapalnych, ACEI i heparyna hamują RAAS na różnych poziomach, u niektórych pacjentów klinicznie Może się objawiać hiperkaliemią z łagodna kwasica kanalików nerkowych typu IV. Inne, takie jak niewystarczający poziom insuliny we krwi we wczesnym stadium nefropatii cukrzycowej, mogą nie tylko zmniejszyć wydalanie potasu, ale także zmienić redystrybucję potasu wewnątrz i na zewnątrz komórek, promować hiperkaliemię i promować hiperkaliemia w krążeniu.Upośledzenie wydzielania potasu może również wystąpić przy prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym poziomie mineralokortykosteroidów, często w nefropatii obturacyjnej, śródmiąższowym zapaleniu nerek, toczniowym zapaleniu nerek, niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, amyloidozie, odrzuceniu przeszczepu nerki i dziedzicznej chorobie nerek. , gdy niewydolność nerek postępuje, ułamkowe wydalanie potasu nie wzrasta z powodu zmian adaptacyjnych, co sugeruje, że istnieje nieodłączny defekt funkcji kanalików nerkowych. zwrócił uwagę.
Zbadać
Badanie przewlekłej niewydolności nerek
Inspekcja laboratoryjna
1, test moczu: rutynowe białko moczu jest ogólnie () ~ (), późne uszkodzenie nerek jest oczywiste, gdy białko moczu jest zmniejszone, mikroskopowe badanie osadu moczu ma różne stopnie krwiomoczu, moczu rurkowego, grubej i szerokiej rurki woskowej Wartość diagnostyczna dla przewlekłej niewydolności nerek, ciężar właściwy moczu zmniejszony do poniżej 1,018 lub ustalony na około 1,010, ciśnienie osmotyczne moczu poniżej 450 mOsm / kg, BUN w moczu, oznaczenie poziomu Scr, oznaczenie Ccr, oznaczenie funkcji stężenie-rozcieńczenie w moczu Pomóż w diagnozie.
2, badanie krwi: z powodu niedokrwistości w CRF rutynowe badanie krwi odgrywa ważną rolę w CRF, obniżeniu poziomu hemoglobiny, ogólnie poniżej 80 g / l, ciężkiej <50 g / l, niedokrwistości pigmentowej normalnej postaci dodatniej, prawidłowych białych krwinek Lub zmniejszyć, białe krwinki mogą być podwyższone, gdy zakażona lub ciężka kwasica, płytki krwi są prawidłowe lub zmniejszone, szybkość sedymentacji erytrocytów jest zwiększona, inne testy obejmują całkowite białko osocza, albuminę, globulinę i ich stosunek, elektrolit we krwi (HCO3-, K, Na, Ca, Mg2, P3 itp.), Całkowite białko <60 g / l, wapń we krwi jest często mniejszy niż 2 mmol / l, fosfor we krwi> 1,6 mmol / l, potas w surowicy, sód, chlor, CO2CP, luka anionowa z chorobą Ponadto należy wprowadzić zmiany zgodnie ze zwykłymi warunkami choroby: triacyloglicerol, cholesterol, lipoproteina o wysokiej gęstości, lipoproteina o niskiej gęstości, apolipoproteina A, apolipoproteina B, zymogram serca, kinaza kreatynowa, kreatyna Oznaczanie enzymów, cholinoesterazy, dehydrogenazy mleczanowej, stężenia glukozy we krwi i pH.
3, test czynności nerek: stężenie kreatyniny w surowicy (Scr), azot mocznika (BUN) wzrosła, test funkcji stężenie-rozcieńczenie moczu wskazuje na zmniejszenie endogennego klirensu kreatyniny (Ccr).
4, funkcja wątroby i zapalenie wątroby typu B dwie pary i połowa kontroli.
5, badanie immunologiczne w surowicy: w tym IgA, IgM, IgG w surowicy, dopełniacz C3, dopełniacz C4, podgrupy limfocytów T, stosunek CD4 / CD8 grupy limfocytów B.
6, wykrywanie wskaźników niedożywienia: oznaczanie całkowitego białka w surowicy, albuminy w surowicy, transferyny w surowicy białej i białka o niskiej masie cząsteczkowej, zmierzona wartość spadła do niedożywienia białkowo-kalorycznego, obniżenie poziomu albuminy w osoczu jest późnym wskaźnikiem niedożywienia, Poziomy transferyny w surowicy są często związane ze statusem żelaza. Niski poziom w osoczu można zaobserwować w przypadku niedożywienia, ale nie jest to wiarygodny wskaźnik stanu odżywienia u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Białka o niskiej masie cząsteczkowej, takie jak prealbumina, białko wiążące siatkówkę, rybonukleaza są Jest uważany za bardzo wrażliwy wskaźnik trzewnej syntezy białek, szczególnie u osób z prawidłową czynnością nerek. Niski poziom prealbuminy w osoczu można zaobserwować u pacjentów z niedożywieniem hemodializy. Bardzo niski poziom cholesterolu jest również uważany za wskaźnik niedożywienia. .
Badanie obrazowe
1, ultradźwięki B nerki: grubość kory nerki <1,5 cm, sędzia CRF jest lepszy niż rozmiar nerki jako standard, taki jak atrofia nerki, wspiera diagnozę w końcowym stadium.
2, inne: rutynowe EKG, zdjęcie rentgenowskie, kość i gastroskopia, a także niektóre specjalne badania, takie jak zdjęcie rentgenowskie, badanie nerkowe radionuklidu, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny w celu określenia kształtu, wielkości i obecności nerki Pomocna jest niedrożność dróg moczowych, zastój wody, kamienie, torbiele i guzy, a objętość nerek jest zmniejszona w późnym stadium przewlekłej niewydolności nerek (z wyjątkiem policystycznych chorób nerek, guzów nerek).
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza przewlekłej niewydolności nerek
Diagnoza
Typowa diagnoza przypadku jest łatwa. Trudność polega na tym, że CRF często ukrywa początek. Ponieważ nerka ma ogromną zdolność kompensacyjną, łagodne objawy często nie są łatwe do przyciągnięcia uwagi ludzi. Pacjenci często przechodzą do zaawansowanego etapu podczas wizyty w klinice. Dlatego też nudności kliniczne z nieznanych przyczyn. , wymioty, apatia, senność, wysokie ciśnienie krwi i zaburzenia widzenia, niedokrwistość, ziemista skóra, szybkie oddychanie lub rodzinne nadciśnienie i choroba nerek w wywiadzie powinny być wyczulone na istnienie tej choroby, diagnoza tej choroby powinna być rutynowym badaniem moczu i krwi Kreatynina, analiza azotu mocznikowego i konieczne badanie obrazowe nerek, diagnoza tej choroby:
1. Diagnoza chorób podstawowych: Konieczna jest diagnoza pierwotnej choroby CRF. Nie ma skutecznego leczenia niektórych rodzajów chorób nerek. Nieregularne leczenie będzie sprzyjać postępowi czynności nerek. Jednak w przypadku niektórych pierwotnych chorób nerek Toczkowe zapalenie nerek, guzkowe zapalenie tętnic, ziarniniakowatość Wegnera, złośliwe nadciśnienie, nadwrażliwe zapalenie naczyń, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, gruźlica nerek, niedawna niedrożność dróg moczowych, nefropatia przeciwbólowa, hiperkalcemia i cukrzyca Nefropatia, nefropatia kwasu arystolochowego, nefropatia niedokrwienna itp. Mogą być odwrócone po aktywnym leczeniu, nawet jeśli się nie odwróci, opóźni postęp zaburzeń czynności nerek Rozpoznanie pierwotnej choroby CRF można zdiagnozować na podstawie wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego i badania laboratoryjnego. Ustalono, że niektóre specjalne testy, takie jak USG w trybie B, angiografia rentgenowska, MRI i CT są pomocne w określeniu pierwotnej choroby CRF.
2. Aktywnie szukaj czynników, które sprzyjają postępującemu pogorszeniu CRF: takich jak infekcja, wysokie ciśnienie krwi, niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca, niewystarczająca objętość krwi, niedrożność dróg moczowych, stosowanie leków nefrotoksycznych, wysokie stężenie wapnia, hiperfosfatemia lub zwapnienie przerzutowe, Stany awaryjne, takie jak poważna operacja i ciężki uraz, mogą indukować i nasilać chorobę.
(1) Niewystarczająca objętość krwi: w tym bezwzględny niedobór objętości krwi i niewystarczająca objętość krwi, można leczyć nadmiarem wody sodowej przy silnym leczeniu moczopędnym, utracie przewodu pokarmowego, takich jak nudności, wymioty, biegunka itp., Analiza elektrolitów w moczu jest pomocna w diagnozie.
(2) Stosowanie leków nefrotoksycznych: Najczęstsze są antybiotyki aminoglikozydowe, rentgenowskie środki kontrastowe i inhibitory syntezy prostaglandyn, szczególnie w przypadku niewystarczającej zdolności.
(3) Niedrożność obejmuje niedrożność śródnerkową i niedrożność nadnerczy: ta pierwsza ma głównie kryształy kwasu moczowego i dużą ilość miejscowego odkładania białek obwodowych blokujących kanaliki nerkowe. Ponadto w ostatnich latach ciężki zespół nerczycowy prowadzi do obrzęku cewkowo-śródmiąższowego nerek i ucisku kanalików nerkowych. Jest to jedna z ważnych przyczyn zespołu nerczycowego z ARF. Niedrożność nadnerczy obejmuje głównie kamień moczowy, przerost prostaty lub przerost. Chorzy na cukrzycę często powodują niedrożność dróg moczowych z powodu martwicy brodawki nerkowej.
(4) Zakażenie: CRF często wiąże się z infekcją, w tym infekcjami ogólnoustrojowymi i infekcjami dróg moczowych, które są często jatrogenne, a infekcja często zaostrza dodatkowe obciążenie organizmu i sprzyja pogorszeniu czynności nerek.
(5) Ciężkie nadciśnienie tętnicze: w tym pierwotne i wtórne nadciśnienie tętnicze może powodować tętniczki nerkowe, zwłaszcza małe tętnice kulkowe, powodując zmniejszenie przepływu krwi przez nerki. Nadciśnienie tętnicze może również powodować niewydolność serca, powodując dodatkowo przepływ krwi przez nerki. Zmniejszone, długoterminowe wysokie ciśnienie krwi w nerkowych naczyniach krwionośnych jest w stanie adaptacyjnym, a ciśnienie krwi spada zbyt szybko, co może również powodować pogorszenie czynności nerek.
(6) zaburzenia wody, elektrolitów, równowagi kwasowo-zasadowej: utrata wody lub nadmiar wody, wysoki poziom sodu lub hiponatremia, wysoki poziom potasu lub niski poziom potasu mogą sprzyjać dalszemu pogorszeniu czynności nerek, zwłaszcza kwasicy, nawet w okresie kompensacyjnym Przyspieszy również postęp czynności nerek.
(7) Nadmierna dieta białkowa i duże ilości proteinurii zostały wymienione jako jeden z czynników progresji choroby nerek.
(8) Zastoinowa niewydolność serca lub tamponada osierdziowa mogą powodować niedostateczną objętość krążącej krwi i przekrwienie nerek w nerkach.
(9) Ciężka nadczynność przytarczyc: szczególnie w dietach o wysokiej zawartości fosforu może nie tylko powodować rozległe zwapnienie tkanek miękkich, ale także ważny czynnik sprzyjający postępowi choroby nerek.
(10) Wysoki stan kataboliczny: taki jak operacja, krwawienie z przewodu pokarmowego, hormonalna terapia wysokimi dawkami, gorączka itp.
3, CRF czasami trzeba odróżnić od ARF: ta ostatnia niedokrwistość często nie jest oczywista ani łagodna, serce, zmiany dna oka są mniejsze, rozmiar nerki jest normalny lub zwiększony, pomocne jest staranne sprawdzenie historii medycznej, czasami CRF jest narażony na różne przyczyny uszkodzenia nerek. Na podstawie nakładającego się ARF choroba jest poważniejsza.
Diagnostyka różnicowa
Należy odróżnić ją od ostrej niewydolności nerek, należy wykluczyć tymczasowe zaburzenia czynności nerek spowodowane odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub przewlekłą chorobą nerek z pewnych przyczyn (takich jak odwodnienie, zakażenie, niedrożność dróg moczowych i stosowanie niektórych leków nefrotoksycznych).
1. Ostra niewydolność nerek przednerkowa: z powodu czynników przednerkowych zmniejszona zostaje efektywna objętość krążącej krwi, uszkodzenie czynności nerek spowodowane niewystarczającą perfuzją przepływu nerkowego, zmniejszona szybkość filtracji kłębuszkowej, kanaliki nerkowe przeciwko azotowi mocznika, wodzie i sodu Względnie zwiększone wchłanianie zwrotne, pacjenci z podwyższonym stężeniem azotu mocznikowego we krwi, zmniejszonym wydalaniem moczu, zwiększonym ciężarem właściwym moczu, strukturą kłębuszkową i kanalikową pozostawali nienaruszeni u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek przednerkową, gdy przepływ nerkowy wrócił do normy Szybkość filtracji również powraca, ale ciężka lub uporczywa hipoperfuzja nerek może prowadzić do ostrej niewydolności nerek w wyniku ostrej martwicy kanalików nerkowych.
(1) Skuteczne zmniejszenie objętości krwi:
1 krwawienie: uraz, operacja, poporodowa, przewód pokarmowy i tak dalej.
2 utrata soku trawiennego: wymioty, biegunka, dekompresja przewodu pokarmowego itp.
3 utrata nerek: stosowanie leków moczopędnych, kwasicy cukrzycowej i tak dalej.
4 skóra i błony śluzowe tracą oparzenia, wysoką gorączkę itp.
5 trzecia utrata ubytku: zespół zmiażdżenia, zapalenie trzustki, hipoalbuminemia i tak dalej.
(2) Zmniejszenie pojemności minutowej serca: w tym zastoinowa niewydolność serca, wstrząs kardiogenny, tamponada osierdziowa, ciężka arytmia itp.
(3) ogólnoustrojowe rozszerzenie naczyń: posocznica, niewydolność wątroby, alergie, leki (leki obniżające ciśnienie, środki znieczulające itp.).
(4) zwężenie naczyń nerkowych: stosowanie leków takich jak noradrenalina, posocznica, niewydolność wątroby i tak dalej.
(5) Leki wpływające na regulację nerkowych naczyń krwionośnych: inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, niesteroidowe leki przeciwzapalne.
2, ostra niewydolność nerek:
(1) niedrożność moczowodu:
1 niedrożność wewnątrzczaszkowa: kryształ (kwas moczowy itp.), Kamienie, skrzepy krwi itp.
2 niedrożność pozaluminalna: zwłóknienie zaotrzewnowe, guz, krwiak i tak dalej.
(2) niedrożność szyi pęcherza: przerost prostaty, zwłóknienie szyi pęcherza, pęcherz neurogenny, rak prostaty itp.
(3) niedrożność cewki moczowej i zwężenie.
3, ostra niewydolność nerek:
(1) choroba kanalików nerkowych: najczęstsza jest ostra martwica kanalików, jej przyczyna dzieli się na niedokrwienie nerek i zatrucie nerek.
1 Niedokrwienie nerek: Przyczyna ostrej niewydolności nerek w okresie przednerkowym nie ustąpiła z czasem.
2 zatrucie nerek: powszechne substancje nefrotoksyczne, takie jak leki, środki kontrastowe, metale ciężkie, biotoksyny, rozpuszczalniki organiczne, mioglobinuria, hemoglobinuria, białka łańcucha lekkiego, hiperkalcemia.
(2) choroby kłębuszkowe: takie jak ostre zapalenie nerek, toczniowe zapalenie nerek.
(3) Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek: ostre (alergiczne) śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane lekami, posocznica, ciężkie zakażenie itp.
(4) choroba mikronaczyniowa nerek: pierwotne lub wtórne martwicze zapalenie naczyń, złośliwe nadciśnieniowe uszkodzenie nerek.
(5) Ostra choroba nerek i naczyń makronaczyniowych: obustronna lub jednostronna zakrzepica tętnicy nerkowej / żyły nerkowej lub krystalizacja cholesterolu; krwotok rzekomo-tętniakowy nerki, pęknięcie tętnicy nerkowej.
(6) Niektóre przewlekłe choroby nerek: Objawy kliniczne ostrej niewydolności nerek spowodowane ostrym zaostrzeniem przewlekłej niewydolności nerek pod wpływem czynników sprzyjających zaostrzeniu przewlekłej niewydolności nerek.
