Nacięcie tętniaka aorty brzusznej i wymiana sztucznych naczyń krwionośnych

Nacięcie naczyniowe tętniaka aorty brzusznej zastępowanie naczyń w leczeniu tętniaka aorty brzusznej. Tętniaki aorty brzusznej są prawie wyłącznie spowodowane miażdżycą tętnic, a tętniaki wywołane kiłą lub infekcjami grzybiczymi są rzadkie. Wewnętrzne pogrubienie, pogrubienie, owrzodzenie i zwyrodnienie błony środkowej sprawiają, że ściana tętnicza nie jest w stanie wytrzymać ciągłego wpływu przepływu krwi i stopniowo rozszerza się i wybrzusza, tworząc tętniak. W jamie guza występuje wiele zakrzepicy. Zwykle wpływa na aortę brzuszną poniżej płaszczyzny tętnicy nerkowej na rozwidlenie, a czasem na wspólną tętnicę biodrową. Pacjent może być bezobjawowy lub może mieć dolegliwości, takie jak pełność brzucha i tępy ból, a niektórzy mogą znaleźć pulsujące masy. Zmiany są postępujące i mają tendencję do spontanicznego pękania, a po pęknięciu można uratować tylko kilku pacjentów. Większość pacjentów to osoby w średnim wieku i osoby starsze po 50. roku życia, którym często towarzyszy nadciśnienie i choroba wieńcowa. Pomocne w diagnozie są badania rentgenowskie i ultradźwiękowe w trybie B, ale bardziej wartościowe są tomografia komputerowa i angiografia. CT może dokładnie zmierzyć rozmiar tętniaka; cyfrowa angiografia odejmująca może określić związek między naczyniakiem krwionośnym i tętnicą nerkową, obecnością tętnicy promieniowej i innych naczyń trzewnych oraz dopływem krwi do dolnej tętnicy krezkowej. Operacja jest jedynym skutecznym leczeniem. Resekcję tętniaka i tętnicę aorty brzuszno-biodrowej lub mostek tętnicy aorty brzusznej uznaje się za standardowe postępowanie. Leczenie chorób: tętniak aorty brzusznej Wskazanie Zasadniczo wszyscy pacjenci z dobrym tętniakiem aorty brzusznej powinni przejść operację. Im większy guz, tym większe ryzyko pęknięcia, szczególnie u pacjentów z objawami lub nadciśnieniem. Podaje się, że 50% tętniaków o średnicy <6 cm może przetrwać przez 5 lat; te o ≥6 cm to tylko 6%. Każdego roku pęka tętniak aorty brzusznej o średnicy 6 cm. Nierzadko guz pęka <5 cm, więc dobrze jest jak najszybciej wykonać operację. Z drugiej strony resekcja tętniaka aorty brzusznej jest ryzykowną operacją. Przerwanie i otwarcie aorty brzusznej podczas operacji może powodować znaczące zmiany w hemodynamice, a pacjenci mają pewne podstawowe choroby. Niektóre nadal są dość poważne. Wśród znanych czynników wysokiego ryzyka na pierwszym miejscu znalazły się choroby serca, w tym niestabilna dławica piersiowa, zastoinowa niewydolność serca i niedawny zawał mięśnia sercowego; następnie choroby układu oddechowego (duszność, przerywane wdychanie tlenu) i niewydolność nerek (kreatynina> 265 μmol / L lub 3 mg / dl, w zależności od leczenia dializacyjnego). Wiek jest stosunkowo niewielkim czynnikiem. Aby zdecydować, czy wykonać operację, musisz najpierw przeprowadzić dogłębne badanie pacjenta i opanować szczegółowe informacje na temat dwóch aspektów naczyniaka krwionośnego i czynności narządu Na tej podstawie musimy dokładnie rozważyć ryzyko pęknięcia tętniaka i operacji oraz podjąć decyzję. Przy obecnych poziomach śmiertelność operacyjna wynosi około 5%, a zawał mięśnia sercowego jest główną przyczyną śmierci. Przeciwwskazania Mniej niż 3 miesiące po zawale mięśnia sercowego trudna do skorygowania niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca, ciężka niewydolność mięśnia sercowego, zaawansowane nowotwory złośliwe są przeciwwskazaniami. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Aktywnie leczyć podstawowe choroby, zwłaszcza choroby serca, płuc i nerek, aby pacjenci mogli jak najlepiej wykonać operację. 2. Palenie jest zabronione przez ponad 1 miesiąc przed zabiegiem. Poinstruowanie pacjentów o wykonywaniu ćwiczeń z głębokim oddychaniem, przerywane głębokie oddychanie pooperacyjne może znacznie pomóc w zmniejszeniu niedodmy i innych powikłań oddechowych. 3. Przygotuj wystarczającą ilość krwi (1500 ~ 2000 ml). 4. Wlew dożylny kryształowego roztworu równowagi 1000 ~ 1500 ml w ciągu 12 godzin przed operacją. 5. Antybiotyki o szerokim spektrum działania podano dożylnie 30 minut przed zabiegiem chirurgicznym, aby zapobiec infekcji. 6. Umieść rurkę żołądka i rurkę moczu. Zabieg chirurgiczny Nacięcie Nacięcie linii środkowej od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego. 2. Odsłanianie tętniaka Po dokładnym badaniu wszystkie jelita cienkie są owinięte mokrą gazą, zablokowane w prawym górnym rogu (częściowo umieszczone na zewnątrz jamy brzusznej), a okrężnica poprzeczna jest wyciągana w górę, a otrzewna jest odcinana od więzadła zginacza do dolnej części grzebienia biodrowego. Wolne po obu stronach, odsłaniając tętniaki i obustronne tętnice promieniowe. 3. Tętniak anatomiczny proksymalnej aorty brzusznej Trzeci i czwarty segment dwunastnicy zostały oddzielone i odpowiednio oddzielone od górnej żyły krezkowej w celu dalszego wycofania w prawym górnym rogu. Blisko aorty aorty brzusznej i tępe rozwarstwienie, aż do lewej żyły nerkowej, oddziel ją od aorty brzusznej i popchnij w górę. W tym celu można przeciąć lewą wewnętrzną żyłę nasienną. Uwolnij bok aorty po obu stronach aorty, aby aortę można było ścisnąć od kręgosłupa do przodu, ale nie jest konieczne, aby uwolnić pierścień, aby uniknąć krwawienia z łzy tętniczo-żylnej lędźwiowej. Większość dolnej tętnicy krezkowej z tętniaka jest silnie zwężona lub niedrożna, a podwiązanie można wyciąć z korzenia. Jednak poza kilkoma przypadkami należy go przesadzić po wycięciu Leczenie dolnej tętnicy krezkowej: W celu odsłonięcia i wycięcia aorty brzusznej, dolna tętnica krezkowa (IMA) jest zwykle odcinana, zwykle bez powodowania niedokrwienia w lewej okrężnicy. Jeśli jednak przedoperacyjna angiografia ujawni, że IMA jest rażąco zniekształcony, a górna tętnica krezkowa ma niewystarczające ukrwienie, może być konieczne ponowne przesadzenie odciętej IMA. W badaniu chirurgicznym można spróbować IMA zablokować przepływ krwi w lewej okrężnicy, a śródoperacyjny test Dopplera jest bardzo pomocny. Jeśli zostanie wstępnie ocenione, że należy go ponownie wszczepić, ścianę aorty korzenia IMA należy wyciągnąć, aby uzyskać kształt trąbki z IMA. Luka w aorcie jest zszyta. W tym momencie spróbuj otworzyć bloker IMA.Jeśli jest wystarczająca ilość krwi do powrotu, IMA nie musi być ponownie sadzona i można ją podwiązać. W przeciwnym razie wszczepia się go do sztucznego naczynia krwionośnego po ukończeniu mostu. Na szczęście taka sytuacja jest rzadka. 4. Odsłanianie wspólnej przetoki tętniczo-żylnej Znajdź moczowód i chroń go. Prawidłowo odseparuj wspólną tętnicę biodrową palcem operatora (aby upewnić się, że kleszcze blokujące nie można wsunąć na miejsce), ale nie rozdzielić pełnego obwodu. Pacjent został heparynizowany przez dożylne wstrzyknięcie heparyny 100 U / kg. Dwustronna wspólna tętnica biodrowa i aorta brzuszna były kolejno blokowane nieinwazyjnymi kleszczami. Dystalna strona jest najpierw blokowana, aby zapobiec zatorowości tętnic kończyn dolnych spowodowanej przez blaszkę miażdżycową błony wewnętrznej lub oderwanie skrzepliny podczas zaciskania bliższego. 5. Częściowo otwarta ściana tętniaka Najlepiej jest użyć noża elektrycznego, aby przeciąć zewnętrzne i środkowe błony wzdłuż linii środkowej i starać się nie przecinać jamy guza. Górny koniec zatrzymuje się na styku guza i normalnej tętnicy i jest zamieniany w nacięcie poprzeczne, aby uzyskać kształt litery T. Nacięcie poprzeczne stanowi około 40% do 50% obwodu. Jeśli nie są zaangażowane wspólne tętnice dwóch szczęk, można wykonać takie samo nacięcie w kształcie litery T na bifurkacji, aby przygotować się do zespolenia z dystalnym końcem przeszczepionego pojedynczego rurki sztucznego naczynia krwionośnego. Jednak w około połowie przypadków wspólna tętnica biodrowa jest dotknięta w różnym stopniu i konieczne jest przedłużenie nacięcia, aby ją otworzyć. Guz usuwa się za pomocą trzonu. Płaszczyzna zdejmowania izolacji może znajdować się między membraną środkową i wewnętrzną lub między membraną wewnętrzną a przylegającym do niej unieruchomionym zakrzepem. 6. Wprowadź jamę guza Obierając do pewnego zakresu, możesz wejść do jamy guza, w którym to czasie wylewa się krew. Natychmiast przeciąć całą długość ściany tętniaka oryginalnym nacięciem, szybko usunąć skrzeplinę śródnowotworową i zgrubić twardą i kruchą błonę wewnętrzną. Większość tętnicy lędźwiowej została zatkana, a ci, którzy nie są zatkani, mogą użyć linii 4-0 niepochłaniającej, aby wykonać szew „8”, aby zatrzymać krwawienie. Jeśli podczas ekspozycji tętniaka nie znaleziono dolnej tętnicy krezkowej, można ją rozpoznać po wewnętrznej ścianie wnęki i zszyć. 7. Poliestrowe leczenie przed krzepnięciem naczyń krwionośnych 8. Wykonaj zespolenie bliższego końca Najpierw w razie potrzeby odetnij grube ramię poliestrowego naczynia krwionośnego w kształcie jodełki (sztuczne naczynie krwionośne zostanie znacznie rozszerzone po przelaniu krwi i powinno zostać wycięte w stanie wydłużonym podczas przycinania). Ponieważ tylna ściana aorty nie jest przecięta, należy rozpoznać granicę między normalną ścianą tętnicy a tętniakiem (ogólnie nie jest to trudne). Użyj nici z podwójną igłą 3-0, aby wykonać 1-igłowy szew koślawy pośrodku tylnej ściany naczynia poliestrowego i zawiąż go. Następnie użyj tych dwóch igieł, aby wykonać ciągłe szwy koślawe po obu stronach. Ciągłe szycie zamienia się w przednią ścianę i kontynuuje, aż spotka się z przeciwną linią boczną, a dwie ostatnie linie zostaną ze sobą powiązane. 9. Sprawdź uszczelnienie zespolone Zacisk naczyniowy zaciska dalszy koniec sztucznego naczynia krwionośnego i powoli uwalnia blokujące kleszcze aorty brzusznej, a sztuczne naczynie krwionośne jest natychmiast wypełniane. Jeśli występuje oczywisty wyciek krwi w zespoleniu, prosty szew lub naprawa szwu szwów. Małe wycieki krwi można usunąć przez krótkie uciśnięcie. Po potwierdzeniu, że nie ma wycieku krwi, sztuczne naczynie krwionośne w pobliżu zespolenia jest blokowane, a dystalne blokujące kleszcze są otwierane w celu ewakuacji krwi z jamy sztucznego naczynia krwionośnego. 10. Wykonaj zespolenie dystalne Jeśli stan pozwala na zespolenie powyżej rozwidlenia aorty, operacja jest stosunkowo łatwa. Konieczne jest jednak dokładne sprawdzenie stanu tylnej ściany naczynia krwionośnego w zespole. Jeśli występuje płytka twarda intymna, należy ją usunąć, a następnie ocenić, czy można ją mocno zszyć. Metoda zespolenia jest taka sama jak zespolenie proksymalne. Jeśli dotknięta zostanie bliższa tętnica biodrowa, a odcinek dystalny pozostanie nienaruszony, cienkie ramię poliestrowego naczynia w kształcie jodełki jest zespolone z końcem lub końcem do boku. Jeśli zaangażowana jest cała wspólna tętnica biodrowa, a zewnętrzna tętnica biodrowa jest nienaruszona, można ją również zespolić z zewnętrzną tętnicą biodrową. Kiedy naczynia krwionośne są zespolone, należy zwrócić uwagę na igłę z endometrium i igłę z błony zewnętrznej zamiast z przeciwnej, aby zapobiec pobudzeniu błony intymnej, którą łatwo można oderwać. Przed zawiązaniem ostatniej igły dystalnej zespolenia, bliższą i dalszą kleszczę blokującą otwiera się oddzielnie, aby usunąć powietrze i skrzepy krwi w sztucznym naczyniu krwionośnym. Po związaniu sprawdź także, czy nie ma wycieków krwi, patrz „mostkowanie aorty brzuszno-krzyżowej i mostkowanie aorty brzuszno-udowej”. Po potwierdzeniu, że nie ma wycieku krwi, przeciwne ramię jest zaciśnięte pod rozwidleniem sztucznego naczynia krwionośnego, a zaciski blokujące po tej samej stronie są usuwane, aby przywrócić dopływ krwi do kończyny dolnej. Gdy tętnicy promieniowej nie można w znacznym stopniu wykorzystać do zespolenia, można ją połączyć tylko z tętnicą udową. W tym celu: 1 zszyłem wspólny koniec tętnicy biodrowej; 2 nacięcie w trójkącie kości udowej, odsłaniając tętnicę udową; 3 wzdłuż przedniej zewnętrznej tętnicy biodrowej w celu wykonania tunelu pozaotrzewnowego, sztucznego naczynia krwionośnego prowadzącego do trójkąta uda; 4 i końca tętnicy udowej - Zespolenie boczne, patrz „szczegóły mostkowania aorty brzuszno-promieniowej i mostkowania aorty brzuszno-udowej”. Po zakończeniu zespolenia dożylne wstrzyknięcie protaminy 25 ~ 50 mg w celu zatrzymania krwawienia. 11. Zamknij ścianę otrzewnej i tętniaka Aby zapobiec przetoce tętniczej, sztuczne naczynia krwionośne, zwłaszcza zespolenie, muszą być odpowiednio przykryte i oddzielone od dwunastnicy i jelita cienkiego. Po tym, jak ściana tętniaka była całkowicie hemostaza, została owinięta wokół poliestrowego naczynia krwionośnego. Jeśli w ścianie kapsułki znajduje się nadwyżka, można ją nałożyć i zszyć, i nie trzeba przycinać jej, aby uniknąć ponownego wygojenia. Tylną otrzewną i ścianę kapsułki można również zszyć razem, w tym celu pęknięcie otrzewnej jest zszywane w sposób ciągły od górnego końca. Po osiągnięciu poziomu zespolenia ściankę kapsułki zszywa się razem. Należy zauważyć, że gdy szyta jest górna krawędź ściany kapsułki, wymagana jest igła zewnętrznej błony bliższego naczynia zespolenia, aby zapewnić bardziej niezawodne pokrycie zespolenia. 12. Górna granica tętniaka jest bardzo wysoka, zbliżona do poziomu otworu w tętnicy nerkowej, i niemożliwe jest umieszczenie kleszczy blokujących i uzupełnienie roztworu zespalającego w zwykłej pozycji. Czasami górna granica tętniaka jest bardzo wysoka, zbliżona do poziomu otwarcia tętnicy nerkowej, i niemożliwe jest umieszczenie kleszczy blokujących i zakończenie zespolenia w zwykłej pozycji. Prostsze rozwiązania są następujące: 1 Zablokuj aortę brzuszną w przepuklinie przeponowej (patrz naprawa uszkodzenia żyły dolnej dolnej poniżej płaszczyzny żyły nerkowej), zaciśnij tętnice nerkowe po obu stronach i włóż cewnik balonowy do tętnicy trzewnej i krezki. Tętnicze wstrzyknięcie wody do worka w celu zablokowania wstecznego przepływu krwi, może zakończyć usunięcie guza i zespolenie. 2 Włóż duży cewnik balonowy przez sztuczne naczynie krwionośne do aorty brzusznej do poziomu otworu w tętnicy nerkowej, tak aby wypełniony balon wodny jednocześnie blokował aortę brzuszną i tętnicę nerkową po obu stronach, zapewniając warunki do kolejnej operacji. Zablokowanie tętnicy trzewnej przez 30 minut w temperaturze pokojowej nie ma oczywistych negatywnych konsekwencji. Aby przejść przez duże nacięcie piersiowo-brzuszne z lewego dostępu zaotrzewnowego i wykonać rekonstrukcję tętnicy trzewnej, górnej tętnicy krezkowej i otwarcia tętnicy nerkowej, wymagany jest wyższy tętniak aorty brzusznej. Komplikacja 1. zawał mięśnia sercowego. 2. Niedodma i infekcje płuc. 3. Krwawienie wewnętrzne. 4. Dystalna zatorowość tętnicza spowodowana zakrzepami krwi lub blaszkami stwardniającymi. 5. Zaburzenia erekcji. Nie rozpraszaj rozwidlenia rozwidlenia aorty brzusznej (szczególnie w lewo), aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia splotu nerwowego. Sugeruje się, że zespolenie boczno-boczne do wspólnej tętnicy biodrowej można dodać w połowie drogi przez tętnicę aorty brzuszno-udowej, aby poprawić dopływ krwi do dolnej tętnicy nadbrzusza, co jest pomocne w zapobieganiu i leczeniu impotencji naczyniowo-naczyniowej.