przeniesienie płuc

W 1946 r. Słynny rosyjski fizjolog Rymviv rozpoczął eksperyment na zwierzętach z przeszczepem płuc, który zapoczątkował przeszczep płuc. Obecnie technologia transplantacji płuc została udoskonalona, ​​aby rozwiązać ból wielu pacjentów. Leczenie chorób: liczne infekcje płuc Wskazanie Zasadniczo wszystkie rodzaje zaawansowanego miąższu płucnego lub choroby naczyń płucnych z infekcją płucną są podwójnym przeszczepem płuc, o ile czynność serca jest dobra, lub prawą czynność serca można przywrócić bez poważnej choroby wieńcowej lub choroby serca. Wskazania Przeciwwskazania Bezwzględne przeciwwskazania do przeszczepienia płuc to: (1) Pacjenci z pojedynczym przeszczepem płuc> 65 lat, pacjenci z podwójnym przeszczepem płuc> 55 lat. (2) Funkcja lewego serca nie jest dobra. (3) Nieodwracalna choroba wątroby i nerek. (4) Istotne pozapłucne choroby układowe, takie jak choroby kolagenowe. (5) Aktywne pozapłucne zakażenie nowotworami złośliwymi. (6) Stan jest krytyczny i nie toleruje operacji. (7) Pacjent nie współpracuje z rodziną. Względne przeciwwskazania to: (1) Osteoporoza. (2) Zastosowanie hormonów. (3) Palenie, hobby lub używanie narkotyków. (4) Użyj respiratora. (5) Jedna strona torakotomii lub środkowe nacięcie mostka. (6) Ciężkie choroby mięśni i kości, takie jak garbus. (7) Zły stan odżywienia, waga <70% normalnej masy ciała lub> 130%. (8) Gruźlica. (9) Występuje pleśń i nietypowe uczucie prątków. Przygotowanie przedoperacyjne Antybiotyki są rutynowo stosowane przed zabiegiem chirurgicznym. Zabieg chirurgiczny Krok 1 Wyjmij płuco dawcy. Krok 2 Resekcja płuca biorcy. Krok 3 zespolenie implantu płucnego. Komplikacja 1. Zakażenie: Zakażenie jest najważniejszym powikłaniem we wczesnym okresie pooperacyjnym i najważniejszą przyczyną zgonów okołooperacyjnych. Infekcja bakteryjna jest najważniejszą przyczyną okresu okołooperacyjnego, a powszechne są Candida, pleśń, wirus opryszczki pospolitej i wirus cytomegalii. Antybiotyki o szerokim spektrum działania są rutynowo stosowane w okresie okołooperacyjnym, a wybór antybiotyków zwykle wymaga pokrycia potencjalnych patogenów od dawców i biorców. Zwykle jest to empiryczne zastosowanie antybiotyków przed ujawnieniem wyników podatności, a po udostępnieniu wyników podatności należy je dostosować. Jeśli pleśń lub Candida albicans są izolowane z próbek wczesnego wydzielania, należy rozważyć zastosowanie leków zapobiegawczych, nawet jeśli nie ma dowodów na inwazję lub rozprzestrzenianie. Flukonazol 100-200 mg podaje się doustnie raz dziennie lub dożylnie, aby zapobiec zakażeniu Candida. Itrakonazol 200 mg podaje się doustnie dwa razy dziennie lub wziewnie amfoterycynę 10-15 mg, aby zapobiec zakażeniu Aspergillus. Zakażenie wirusem CMV jest najbardziej prawdopodobne, gdy dawca przeciwciała CMV jest dodatni, a receptorowe przeciwciało CMV jest ujemne. W przypadku pacjentów z RCMV- / DCMV + walgancyklowir stosowano przez 6 miesięcy, aby zapobiec infekcji wirusowej, a w przypadku RCMV + walgancyklowir stosowano przez 3-6 miesięcy. 2. Uraz reperfuzyjny niedokrwienia: Uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne jest rodzajem ostrego uszkodzenia płuc, któremu towarzyszy zniszczenie pęcherzyków płucnych i zwiększona przepuszczalność naczyń. Częstość występowania wczesnego po przeszczepie wynosi 10–15%. Urazowi niedokrwiennemu-reperfuzyjnemu o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego zwykle towarzyszy upośledzenie natlenienia, zmniejszona podatność płuc, zwiększone nadciśnienie płucne i naciek radiograficzny klatki piersiowej. Uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne jest główną przyczyną pierwotnego niepowodzenia przeszczepu. Zalecenia Międzynarodowego Stowarzyszenia Transplantacji Serca i Płuc do oceny pierwotnej dysfunkcji są następujące: Stopień 0 - PaO2 / FiO2> 300, a obrazowanie jest normalne Stopień 1- PaO2 / FiO2> 300, a radiogram klatki piersiowej jest rozproszony w cieniu Klasa 2 PaO2 / FiO2 między 200–300 Klasa 3 PaO2 / FiO2 <200 Doniesiono, że dysfunkcja przeszczepu stopnia 3. wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością w ciągu 90 dni po operacji (17% vs 9%) w porównaniu z niską dysfunkcją przeszczepu. Czynnikami ryzyka dysfunkcji przeszczepu 3. stopnia były: wiek dawcy, palenie tytoniu powyżej 200 lat, nadciśnienie płucne biorcy i pierwotna choroba. 3, powikłania oddechowe: Powikłania zespolenia oskrzeli obejmują zwężenie, pęknięcie i zmiękczenie tchawicy, a zwężenie zespolenia jest najczęstszym powikłaniem. Powikłania w drogach oddechowych są jednym z głównych powikłań i przyczyn śmierci po przeszczepie płuc. Dopływ krwi do oskrzeli dawcy jest jedną z ważnych przyczyn powikłań w drogach oddechowych, ale przy obecnych technikach transplantacji można uniknąć niedokrwienia oskrzeli dawcy bez rekonstrukcji tętnicy oskrzelowej. Dopływ krwi do oskrzeli dawcy zależy od dopływu krwi do płuc w ciągu kilku dni po zabiegu. Skrócenie długości oskrzeli dawcy może zmniejszyć możliwość pooperacyjnego niedokrwienia oskrzeli. Zwykle wymagamy poziomu odłączenia oskrzeli dawcy przy górnym otworze skrzydła. Bliższy oskrzela pierścienia chrząstki, który skutecznie zmniejsza niedokrwienną część oskrzeli dawcy i znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo powikłań w drogach oddechowych. Powikłania dróg oddechowych można zdiagnozować szeregiem metod: konwencjonalne zastosowanie bronchoskopii zespoleniowej może wcześnie wykryć powikłania dróg oddechowych. Czasami badanie CT może również wykryć zwężenie i złamanie dróg oddechowych z innych przyczyn. Takie komplikacje, w rzeczywistości, w pracy klinicznej stwierdziliśmy, że CT jest bardzo przydatna do diagnozowania i oceny komplikacji dróg oddechowych. Zwężeniu dróg oddechowych zwykle towarzyszy duszność, świszczący oddech i zmniejszenie FEV1, a bronchoskopia może potwierdzić diagnozę. Prawidłowe zespolenie oskrzeli można zaobserwować w pełnym szwie zespolonym, a także w nienaruszonym nabłonku, od czasu do czasu widząc nabłonkową płatkową lekką martwicę, która na ogół nie powoduje żadnych problemów. Wady błony są zwykle leczone podczas leczenia zachowawczego, a wady chrząstki zwykle powodują zwężenie dróg oddechowych w późniejszym etapie. Poważne pęknięcie oskrzeli (większe niż 50% obwodu) wymaga zazwyczaj interwencji w celu zapewnienia integralności i drożności dróg oddechowych. Czasami poważne pęknięcie powoduje, że jama oskrzelowa komunikuje się z jamą opłucnową, co prowadzi do odmy opłucnowej i silnego przecieku powietrza. Jeśli płuco zostanie całkowicie rozszerzone, jama klatki piersiowej zostanie całkowicie opróżniona, a usta ostatecznie się zagoją i nie będzie zwężenia. Istnieje również pęknięcie oskrzeli, które bezpośrednio komunikuje się z śródpiersiem, powodując ciężką rozedmę śródpiersia. Jeśli płuca jest całkowicie rozszerzone, rurkę drenażową śródpiersia można umieścić przez mediastinoskop w zespoleniu, co zwykle skutkuje zadowalającym gojeniem się policzka bez pozostawiania zwężenia. W literaturze opisano, że częstość zerwania zespolenia u pacjentów po przeszczepieniu z wczesnym zastosowaniem rapamycyny jest wysoka, dlatego wczesne stosowanie rapamycyny po przeszczepie wymaga ostrożności. Z powodu zespolenia oskrzeli i innych przyczyn po przeszczepie płuc zespolenie jest podatne na infekcje grzybicze. Candida albicans i Aspergillus są potencjalnymi patogenami, które mogą powodować śmiertelne infekcje w zespole. Nunley i wsp. Liczyli 61 pacjentów z zespolonymi grzybiczymi zakażeniami oskrzeli i stwierdzili, że większość zakażeń to Aspergillus. Prawdopodobieństwo powikłanego zwężenia dróg oddechowych po zespolonym zakażeniu grzybiczym było 46,7% istotnie wyższe niż w grupie bez zakażeń grzybiczych. Specyficzne powikłania zespolenia spowodowane infekcją grzybiczą obejmują zwężenie oskrzeli, zmiękczenie oskrzeli i poważne krwawienie. Stenty dotchawiczne, poszerzenie balonu, elektrokoagulacja, laser itp. Odgrywają rolę w leczeniu powikłań oddechowych. Jeśli w zespoleniu bronchoskopii znajduje się pseudomembrana, należy natychmiast wykonać biopsję, aby wyeliminować infekcję grzybiczą. Gdy diagnoza jest zwykle przeprowadzana, potrzebne są ogólnoustrojowe i miejscowe aerozolowe leki przeciwgrzybicze. Aerozolowy lek przeciwgrzybiczy może bezpośrednio dotrzeć do zmiany. 4, ostre odrzucenie: Ostre odrzucenie jest bardzo ważnym zagadnieniem w rozwoju przeszczepu płuc, co było bardzo trudnym i często śmiertelnym problemem w latach 60. i 70. XX wieku. Do czasu pojawienia się cyklosporyny częstość występowania ostrego odrzucenia po przeszczepie była znacznie zmniejszona, co bezpośrednio umożliwiło powodzenie przeszczepu płuc człowieka w latach 80. Jednak pomimo ciągłego rozwoju leków immunosupresyjnych od czasu do czasu nadal występuje ostre odrzucenie w pracy klinicznej. Ostre odrzucenie zwykle występuje najczęściej w ciągu pierwszych kilku miesięcy po przeszczepie płuc, a prawdopodobieństwo zmniejsza się powoli z czasem. Ostre odrzucenie to reakcja zapalna wokół naczyń krwionośnych i dróg oddechowych zdominowana przez limfocyty. Obecnie uważa się, że ostre odrzucenie (szczególnie nawracające ostre odrzucenie) jest czynnikiem ryzyka przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzelików. Rola odporności humoralnej w ostrym odrzuceniu jest nadal kontrowersyjna. Niektóre dowody sugerują, że kapilarne zapalenie naczyń jest humoralnym układem odpornościowym. Ponadto przeciwciała anty-HLA mogą odgrywać bardzo ważną rolę w środku. Odrzucenie za pośrednictwem przeciwciał jest nieskuteczne w terapii hormonalnej i często wymaga dodatkowych terapii, takich jak plazmafereza, dożylna gamma globulina i rytuksymab. Objawy kliniczne ostrego odrzucenia nie są specyficzne, główne objawy to hipotermia, duszność, kaszel, niedotlenienie, leukocytoza i obniżona czynność płuc. Wyniki obrazowania: infiltracja płuc, śródmiąższowy obrzęk płuc i wysięk w klatce piersiowej są objawami wczesnego ostrego odrzucenia, ale nie są specyficzne. Bardzo trudno jest odróżnić ostre odrzucenie od infekcji płucnej na podstawie objawów klinicznych, ale bardzo ważne jest dokonywanie terminowych i dokładnych ocen, ponieważ metody leczenia są zupełnie inne. Ostre odrzucenie nastąpiło na późnym etapie przeszczepu, nie ma konkretnych wyników obrazowania. Wiele ośrodków transplantacyjnych zaleca monitorowanie pacjentów pod kątem funkcji przeszczepu po wypisie ze szpitala. Gdy funkcja przeszczepu jest stabilna, codzienne dane pomiarowe wynoszą 5%. W ciągu, podczas gdy FEV1 i FVC spadły o ponad 10% przez ponad dwa dni, co sugeruje możliwość zakażenia lub odrzucenia. Rozpoznanie odrzucenia przeszczepu po przeszczepie płuc wymaga również połączenia biopsji bronchoskopowej Zalecamy, aby pacjenci rutynowo wykonywali biopsję płuc po bronchoskopii po 1 miesiącu, 3 miesiącach, 6 miesiącach, 12 miesiącach, 18 miesiącach i 24 miesiącach. Gdy po transplantacji u pacjenta występują objawy zakażenia lub odrzucenia, wiele ośrodków transplantacji płuc wykorzystuje bronchoskopię do płukania pęcherzyków płucnych lub biopsję płuc w bronchoskopii, aby dodatkowo rozróżnić i potwierdzić, że swoistość tego testu inwazyjnego wynosi około 69%. Lewa i prawa. Biopsja wymaga na ogół 3-5 lepszych bloków tkankowych Zasadniczo pacjenci z podwójnym przeszczepem płuc i przeszczepem sercowo-płucnym muszą jedynie przeszczepić płuco po jednej stronie biopsji, ale miejsce biopsji zwykle wybiera różne segmenty płuc i płuc. . W leczeniu ostrego odrzucenia zwykle stosuje się wstrząs hormonalny w wysokich dawkach, a metyloprednizolon wynosi 500 mg-1000 mg / dzień przez trzy dni. Objawy kliniczne zwykle ustępują po 24-48 godzinach od podania, a funkcja płuc powraca do poziomów wyjściowych po kilku tygodniach. Następnie prednizon zmieniono na 0,5 mg-1 mg / kg / dzień, a po kilku tygodniach zmieniono go na dawkę podtrzymującą doustnie. Nadal nie ma standardowego leczenia uporczywego lub powtarzającego się ostrego odrzucenia, ale istnieją również doniesienia, takie jak: wysoka dawka szoku hormonalnego, cyklosporyna do takrolimusu, azatiopryna do Xiaoxue, Atomizacja cyklosporyny, leczenie metotreksatem, globulina przeciw limfocytom (OKT3, ATGAM itp.). 5. Przewlekłe odrzucenie: Przewlekłe odrzucenie jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na długoterminowe przeżycie po przeszczepie płuc. Przewlekłe odrzucenie dzieli się głównie na przewlekłe odrzucenie naczyniowe i przewlekłe odrzucenie dróg oddechowych Przewlekłe odrzucenie naczyniowe jest stosunkowo rzadką formą przewlekłego odrzucenia, objawiającą się jako stwardnienie płucne. Przewlekłe odrzucenie dróg oddechowych jest stosunkowo częstym stanem, histologicznie objawionym jako niedrożne zapalenie oskrzelików (OB). Obliteracyjne zapalenie oskrzelików jest bardzo częste po przeszczepie płuc Wczesna patologia charakteryzuje się podśluzówkowym zapaleniem limfocytów i pęknięciem nabłonka małych dróg oddechowych, a następnie przerost tkanki ziarniniakowej włóknistej i niedrożność światła dróg oddechowych.