Umieszczenie wszczepionego kardiowertera-defibrylatora

Nagła śmierć sercowa stała się ważnym problemem w nagłych przypadkach sercowych. Doniesiono, że w samych Stanach Zjednoczonych około 400 000 do 600 000 osób umiera co roku z powodu nagłej śmierci sercowej, z czego ponad 80% występuje u pacjentów z chorobą wieńcową; od 80% do 90% jest spowodowanych częstoskurczem komorowym lub migotaniem komór. Około 140 000 osób umiera każdego roku z powodu nagłej śmierci sercowej w Chinach. Najbardziej nagłe zgony mają miejsce poza szpitalem lub kliniką, około jedna trzecia pacjentów umiera od kilku minut do kilku godzin po wystąpieniu choroby, co utrudnia transport na oddział medyczny w celu leczenia. Bezpośrednią przyczyną większości zgonów sercowych jest migotanie komór, a nie zatrzymanie akcji serca. Tachykardia komorowa występuje przed migotaniem komór i jest trudna do wykrycia, ponieważ początek częstoskurczu komorowego jest wyjątkowo przemijający i zmienia się w śmiertelne migotanie komór. 20–25% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca to częstoskurcz komorowy lub migotanie komór jako pierwsze objawy kliniczne choroby wieńcowej. Wielkoskalowe badania kliniczne potwierdziły, że u pacjentów z chorobą wieńcową lub starym zawałem mięśnia sercowego, częstymi przedwczesnymi komorami (10 / godz.) I zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory śmiertelność na dwa lata wynosi 30%. Badania wieloośrodkowe wykazały, że zakopany defibrylator kardiowertera (ICD) ma znaczący wpływ na zapobieganie nagłej śmierci z powodu częstoskurczu komorowego i / lub migotania komór (VI / VF). W 1980 r. Miroski i Mower po raz pierwszy zastosowali ICD w klinice. Kliniczny częstoskurcz komorowy lub migotanie komór zostało dobrze udokumentowane w badaniach klinicznych rozpoznawania i konwersji ICD lub defibrylacji. Na początku lat 90. XX wieku w kilku wieloośrodkowych badaniach porównywano ICD i leczenie farmakologiczne u pacjentów wysokiego ryzyka. Te prospektywne randomizowane, wieloośrodkowe badania wyraźnie pokazują, że ICD znacznie zmniejsza ogólną śmiertelność i wskaźnik nagłych zgonów u pacjentów zagrożonych nagłą arytmogenną śmiercią, i sugeruje, że ICD powinien być pierwszym wyborem w leczeniu złośliwych arytmii. Od czasu zastosowania systemu ICC przez żylną klatkę piersiową w 1996 r. Chiny szybko się rozwinęły. Do końca 2000 r. ICD wszczepiono 208 pacjentom, w tym IAC dwukomorowym. Jednak w porównaniu z krajami rozwiniętymi liczba implantów wciąż ma dużą lukę: w związku z ciągłym rozwojem chińskiej gospodarki i ciągłym promowaniem technologii ICD leczenie ICD wejdzie w fazę szybkiego rozwoju w Chinach w najbliższej przyszłości. Projekt i rozwój ICD przeszły trzy etapy: pierwszy etap ICD wykonuje jedynie reakcję defibrylacji rozładowania na arytmię komorową. Druga faza ICD dodała funkcje programowe wielu projektów, nawet przy stymulacji wspomagającej przeciw bradykardii. Trzecia faza ICD dodała program stymulacji przeciw tachykardii. Ta ostatnia traktuje szybką arytmię komorową z pewnym poziomem leczenia W przypadku częstoskurczu komorowego, pierwszej w historii stymulacji przeciw tachykardii, nieskuteczności i / lub konwersji do migotania komór stosuje się wstrząs elektryczny o niskiej energii. Wstrząsy pierwszej pomocy o wysokiej energii, gdy tętno jest zbyt wolne, w razie potrzeby stymulować. Ponadto ICD ma funkcję przechowywania informacji, która przechowuje pacjentów z arytmią komorową do późniejszej analizy. Ponadto klinicznie zastosowano dwukomorowy ICD (DDD-ICD). Dwukomorowy ICD zwiększa elektrodę przedsionkową, aby skuteczniej oddzielić górną komorę i częstoskurcz komorowy, i może wykonywać terapię stymulacji przeciw częstoskurczowi w tempie pokojowym i zapewnia dwukomorowy system stymulacji. Wszystkie te zabiegi można wybrać i sparametryzować za pomocą programowania in vitro. Produkty równoważne tym trzem etapom nazywane są ICD pierwszej, drugiej i trzeciej generacji. ICD 3. generacji składa się z generatora impulsów i elektrody drutowej. Elektrodę drutową wszczepia się dożylnie, w konfiguracji bipolarnej składającej się z elektrody z prawej komory i oddzielnej elektrody pierścieniowej do wykrywania tętna. Niektóre elektrody przezskórne mają dwie elektrody defibrylacyjne, a między nimi powstaje porażenie prądem elektrycznym. Podskórną elektrodę arkuszową lub układ elektrod podskórnych można dodać, gdy próg defibrylacji elektrody przezskórnej jest zbyt wysoki. Obecnie zastosowanie kliniczne ICD ma na celu identyfikację i leczenie tachyarytmii i bradykardii niezależnie od modelu, a wszystkie wykorzystują elektrodę przezskórną i ścianę klatki piersiowej. W 1993 r. Amerykańska agencja FDA oficjalnie zatwierdziła system ICD klatki piersiowej trzeciej generacji, od 1994 r. Dożylny monopolarny system defibrylacji stosuje się w zastosowaniach klinicznych. Różnica polega na tym, że migotanie komór jest wymagane do przetestowania progu defibrylacji podczas implantacji ICD. Przyszły ICD będzie rozwijał się w kierunku wielofunkcyjnym, od obecnego leczenia pojedynczych szybkich arytmii komorowych do różnych arytmii, w tym szybkich komorowych, arytmii przedsionkowych, powolnych arytmii, niewydolności serca i innych metod leczenia. To wielofunkcyjne urządzenie terapeutyczne zwiększy drut elektrody wewnątrzsercowej do 3 do 4 i stanie się ICD z 3 lub 4 wnękami. U pacjentów z niewydolnością serca i blokiem wewnętrznym do leczenia arytmii można zastosować dwukomorowy komorowy 3-komorowy ICD, a podwójna komora może poprawić czynność serca U pacjentów z IBD i opóźnieniem przewodzenia śródkomorowego należy wszczepić pacjentów z ICD. Można zastosować dwukomorowy 3-komorowy ICD Oprócz defibrylacji komorowej i przedsionkowej, synchronizacja stymulacji dwukomorowej może również zapobiegać wystąpieniu migotania przedsionków. Ponadto to wszechstronne urządzenie zostanie wyposażone w system dostarczania leków, który zapobiega występowaniu przedsionkowej, komorowej tachyarytmii i wspomagającego leczenia niewydolności serca. Leczenie chorób: nagła śmierć u osób starszych Wskazanie 1. Jasne wskazania klasy I (1) Zatrzymanie akcji serca spowodowane migotaniem komór lub częstoskurczem komorowym spowodowanym przyczynami nieprzemijającymi lub odwracalnymi. (2) spontaniczny uporczywy częstoskurcz komorowy. (3) pacjenci z niewyjaśnionym omdleniem, elektrofizjologiczne badanie serca może wywoływać ciągły częstoskurcz komorowy lub migotanie komór, a leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub nietolerancyjne. (4) Nie utrzymujący się częstoskurcz komorowy spowodowany starym zawałem mięśnia sercowego z niewydolnością lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory <0,35), badanie elektrofizjologiczne serca może wywoływać ciągły częstoskurcz komorowy lub migotanie komór, nie można sklasyfikować według rytmu serca Inhibitory nieprawidłowych leków. 2. Wskazania względne klasy II (1) Wrodzony zespół długiego odstępu QT lub inne rodzinne choroby dziedziczne, takie jak arytmia spowodowana dysplazją prawego przedsionka, zespół Brugady itp. Wywołany przez leki, nie mogą skutecznie kontrolować złośliwych arytmii. (2) Stary zawał mięśnia sercowego lub kardiomiopatia w połączeniu z nietrwałym częstoskurczem komorowym spowodowanym niewydolnością lewego serca, badanie elektrofizjologiczne serca może wywoływać ciągły częstoskurcz komorowy lub migotanie komór. Przeciwwskazania 1. Brak potwierdzenia powtarzających się epizodów częstoskurczu komorowego lub migotania komór. 2. Niekończący się częstoskurcz komorowy lub migotanie komór. 3. Utrzymujący się częstoskurcz komorowy, który można leczyć chirurgicznie lub ablację cewnika, taki jak idiopatyczny częstoskurcz komorowy, częstoskurcz komorowy nawrotowy i podobne. 4. Szybka arytmia spowodowana przejściowymi lub odwracalnymi czynnikami. 5. Choroba wycofana z życia, której oczekiwana długość życia wynosi ≤ 6 miesięcy. 6. Istotne zaburzenie psychiczne, które może zostać zaostrzone przez implantację instrumentu lub którego nie można systematycznie monitorować. 7. Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca z dysfunkcją lewej komory i poszerzeniem zespołu QRS, ale bez spontanicznego lub indukowanego uporczywego lub nietrwałego VT, którzy przygotowują się do awaryjnej operacji pomostowania tętnic wieńcowych. 8. Stopień IV funkcji serca, oporna na leki zastoinowa niewydolność serca, kandydaci niebędący przeszczepami serca. Zabieg chirurgiczny Produkcja torebek Jeśli ICD jest duży, zaleca się, aby woreczek między mięśniem piersiowym był większy a mięśniami piersiowymi mniejszymi, aby uniknąć uszkodzenia skóry. W przypadku elektrody defibrylacyjnej bez etui torbę można wykonać na lewej lub prawej piersi; ICD służy jako elektroda do defibrylacji, a lewa klatka jest odpowiednia. 2. Włóż elektrodę drutową Przebić żyłę podobojczykową (lub początek żyły) do elektrody drutowej w nacięciu, wierzchołkiem do wierzchołka prawej komory, tak aby dystalny koniec elektrody sprężyny drutowej w prawej jamie komorowej był tak długi, jak to możliwe, aby prąd był większy podczas porażenia prądem Przykryj mięsień sercowy i popraw skuteczność. 3. Test elektrod Testy elektrod obejmują amplitudę fali R, próg stymulacji, impedancję udaru i próg defibrylacji. Amplituda fali R musi wynosić 5 mV lub więcej, próg stymulacji musi wynosić <1,0 V, a impedancja wynosi od 300 do 1200 Ω. Jeśli pozycja R pozycji elektrody nadal nie jest spełniona, wymagany jest drut elektrody spiralnej. Po spełnieniu powyższych wymagań drut jest ustalany i określany jest próg defibrylacji (DFT). Określenie DFT obejmuje dwa etapy indukowania migotania komór i defibrylacji. Istnieją dwa sposoby wywołania migotania komór, jeden to niskoenergetyczny wstrząs synchroniczny załamka T, a drugi to bodziec prądu przemiennego. Generalnie preferowany jest synchroniczny wstrząs elektryczny w kształcie litery T, a nieudane przełączają się na stymulację prądem przemiennym. Migotanie komór jest indukowane przez zsynchronizowany wstrząs falowy T lub prąd przemienny z interwałem stymulacji 50 (lub 30) ms, a następnie testowane pod kątem DFT. Pomyślne zapotrzebowanie na energię wyjściową defibrylacji jest co najmniej 10 razy niższe niż maksymalna energia wyjściowa defibrylacji ICD.Jeśli próg defibrylacji nie jest spełniony, należy dodać podskórną elektrodę czipową lub elektrodę typu skin. Obecnie maksymalna energia uderzenia większości ICD wynosi 34J, więc DFT 24J spełnia wymagania. Przed indukcją migotania komór należy przygotować się na defibrylację zewnętrzną. Zaletą korzystania z defibrylatora ręcznego jest to, że nie niszczy on warunków aseptycznych, nie musi poruszać głowicą rentgenowską, defibrylacja jest szybka i może być wykonywana krok po kroku po defibrylacji. Pacjenci w znieczuleniu miejscowym z diazepamem 20 ~ 30 mg przed indukowanym migotaniem komór, dzięki czemu pacjenci śpią głęboko. 4. Nacięcie szwów Nacięcie można zszyć, gdy DFT spełni wymagania. Jeśli DFT mierzy się za pomocą ECD, należy wyjąć symulator, a następnie ICD należy umieścić w torebce torebkowej, a szew należy przymocować przez mały okrągły otwór w górnej krawędzi ICD do dużego mięśnia piersiowego przy górnej krawędzi torebki torebkowej, aby uniknąć przesunięcia. Zamknij procedurę diagnostyczną / zabiegową ICD i zszywaj mięśnie, tkankę podskórną i skórę warstwa po warstwie. 5. Ustaw i wprowadź parametry robocze Po zakończeniu nacięcia należy zresetować i wprowadzić parametry robocze ICD. W rzeczywistości przy określaniu DFT konieczne jest również ustawienie i wprowadzenie parametrów roboczych. Ponieważ zasady ustawiania są takie same, aby uniknąć powtórzeń, ogólne kroki są następujące: (1) Ustaw obszar roboczy: Zgodnie z szybkim atakiem arytmii pacjenta i charakterystyką leczenia, ustaw 2 do 3 obszarów roboczych (jeden obszar migotania komór, 1 do 2 obszarów częstości komorowej). (2) Konfigurowanie szybkiego programu diagnostycznego arytmii 1 Ustaw próg częstotliwości dla każdego obszaru roboczego Obszar migotania komór wynosi na ogół 200-250 razy / min. Próg częstotliwości częstoskurczu komorowego jest 10-20 razy niższy niż częstość epizodów klinicznych, a różnica częstotliwości między dwoma regionami częstoskurczu komorowego wynosi co najmniej 20 razy / min. 2 ustawić czas trwania migotania komór i częstoskurczu komorowego, początkowy czas rozpoznawania migotania komór jest ustawiony na 18/24 lub 12/16 cykli pracy serca lub w ciągu 5 s; ponowna identyfikacja jest krótsza niż początkowe rozpoznanie, można ustawić na 9/12. Zwykle częstoskurcz komorowy trwa od 16 do 20 cykli sercowych lub w ciągu 5 s. 3 nagłe i stabilne standardy, podatne na tachykardię dodają nagłe standardy, historię migotania przedsionków oraz standardy stabilności. 4 Ustaw kryteria ponownej identyfikacji, czas trwania arytmii powinien być krótszy niż początkowy czas rozpoznawania. (3) utworzenie programu szybkiego leczenia arytmii Migotanie komór może być tylko kardiowersją, pierwsza energia uderzenia jest o 5 ~ 10J wyższa niż DFT. Ze względów bezpieczeństwa maksymalna energia (30 ~ 34J) zostanie wykorzystana od drugiego startu, a ostatnie 1 lub 2 razy można użyć do modulowania wstrząsu elektrycznego. Płeć Tachykardia 2 komorowa jest na ogół leczona metodą drabiny wstrząsu elektrycznego o niskiej energii ATP o wysokiej energii. ATP: Częstoskurcz komorowy o wartości 180 razy / min lub krótszy kończy się metodą ATP Cykl stymulacji można rozpocząć od krótkiej serii. Obwód stymulacji rozpoczyna się od około 80% obwodu tachykardii, od 4 do 10 na serię. Puls, tablica jest zmniejszana o 10 ms, minimalny obwód jest ograniczony do 200 ms, a w sumie są ustawione 4 do 5 tablic. Drugi zestaw procedur ATP może korzystać z trybu stymulacji ze zmniejszającym się obwodem. Obwód stymulacji rozpoczyna się od 90% obwodu częstoskurczu. Można zmniejszyć o 10 ms. Porażenie prądem: Po umieszczeniu programu w ATP, pierwsza energia to 1 ~ 10J, druga to 5 ~ 10J, a trzecia energia jest dostępna po raz trzeci. Parametry ATP i energia uderzenia są korzystnie ustawiane w odniesieniu do przedoperacyjnych lub śródoperacyjnych wyników elektrofizjologicznych. (4) Ustaw parametry pracy stymulacji bradykardią. (5) Ustaw parametry robocze przechowywania informacji. Pamięć EKG zużywa więcej energii. Gdy pojemność pamięci jest duża, wpływa ona na żywotność ICD (zwróć uwagę na podpowiedzi w programatorze), ale przynajmniej EKG przed każdym epizodem tachyarytmii, epizod i proces zakończenia powinny być przechowywane w celu analizy schematu napadu i korekty. Parametry pracy. Po wprowadzeniu programu roboczego wynik jest drukowany i potwierdzany.