Radykalna resekcja proksymalnego raka dróg żółciowych

Radykalna resekcja proksymalnego raka dróg żółciowych w chirurgicznym leczeniu raka górnych dróg żółciowych. Rak proksymalny przewodu żółciowego lub przełykowy przewód żółciowy jest najczęstszym miejscem pozawątrobowego raka dróg żółciowych Z uwagi na rozwój nowoczesnych technik diagnostyki obrazowej obserwuje się rosnącą tendencję. Lepsze zrozumienie raka pęcherzyka żółciowego, wczesna diagnoza i dokładna resekcja chirurgiczna są ważnymi postępami w obecnej chirurgii żółciowej. Leczenie chorób: cholangiocarcinoma Wskazanie 1. Diagnoza kliniczna polega na tym, że cholangiocarcin górny obejmuje rozwidlenie przewodu wątrobowego Jeśli nie ma przeciwwskazań chirurgicznych, a ogólny stan zdrowia pacjenta jest w stanie tolerować operację, należy wybrać radykalną resekcję. 2, może być chirurgiczna resekcja jednej strony wątroby lub ograniczona do przerzutów do węzłów chłonnych więzadła dwunastniczego wątroby. 3. Pacjenci z zespołem powiększania płata wątroby-atrofią muszą jednocześnie poddać się hepatektomii. 4, zdiagnozowany jako gruczolak brodawkowy przewodu żółciowego, gruczolakorak brodawkowaty, wysoce zróżnicowany rak rozwidlenia przewodu wątrobowego, jeśli po raz pierwszy bez radykalnej operacji, bez przeciwwskazań chirurgicznych, wykonalna jest resekcja chirurgiczna. Przeciwwskazania 1. Miejscowe przerzuty guza, takie jak dootrzewnowa implantacja guza, guzki guza na sieci i przenoszenie do pępka wzdłuż okrągłego więzadła wątroby. 2. Przerzuty do węzłów chłonnych inne niż więzadło wątrobowo-dwunastnicze nie mogą być objęte zakresem radykalnej resekcji. 3, obustronne przerzuty do wątroby. 4. Inwazja wtórnych odgałęzień obustronnych przewodów wątrobowych. 5. Angiografia wykazała zajęcie obustronnej tętnicy wątrobowej lub żyły wrotnej lub jej tułowia. 6, ciężka żółtaczka obturacyjna, ogólny stan jest bardzo zły, nie toleruje poważnych operacji. 7, cierpiący na wirusowe zapalenie wątroby, rozproszone uszkodzenie miąższu wątroby, rozległa resekcja wątroby w radykalnej resekcji wymaga bardzo ostrożnego. 8, w połączeniu z ostrym zapaleniem dróg żółciowych, należy najpierw opróżnić przewód żółciowy, aby kontrolować zakażenie, w połączeniu z ostrym zapaleniem dróg żółciowych, radykalną resekcją i hepatektomią mają wysoką śmiertelność. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Należy dokładnie oszacować lokalizację i zasięg niedrożności dróg żółciowych, które można określić metodami nieinwazyjnymi, takimi jak ultradźwięki w trybie B, CT, MRCP itp. W razie potrzeby przed operacją można wykonać PTC i ERCP. Jednak należy zachować ostrożność, aby zapobiec powikłaniom, takim jak infekcje żółci i wyciek żółci. 2. Jeśli przed operacją wykonano PTC i PTCD, operację należy wykonać na wczesnym etapie. Po 2–3 tygodniach może dojść do śmiertelnego zakażenia żółci z powodu opóźnionego zabiegu, a czynności wątroby nie można uzyskać nawet po 2–3 tygodniach drenażu. Przywróć 3, przedoperacyjny PTCD jest zwykle stosowany tylko u pacjentów z ciężką żółtaczką obturacyjną i złym stanem ogólnym nie można wykonać na czas, należy zachować ostrożność, aby uniknąć infekcji i utraty wody i elektrolitów pod drenażem. Jeśli można go spuścić przez endoskop, efekt jest lepszy niż PTCD. 4, pacjenci ze znaczną utratą masy ciała i niedożywieniem, na tydzień przed zabiegiem zaczęli wzmacniać dożylne suplementy diety, korygować niski poziom potasu, niski poziom sodu, anemię, hipoproteinemię, suplement witaminy K11. 5. Doustne przygotowanie soli żółciowych. 6, antybiotyki preparat jelitowy. 7, doustne podawanie ranitydyny 150 mg przed nocą. 8, rurka żołądka i cewnik stały. 9, zapobiegawcze stosowanie antybiotyków, z uwagi na obturacyjną pacjentów z żółtaczką, ostra niewydolność nerek może wystąpić po operacji, należy unikać stosowania antybiotyków, takich jak toksyny Qingda o nefrotoksyczności. Zabieg chirurgiczny 1. Zasadniczo stosuje się długie ukośne nacięcie pod prawym brzegiem żebra: od przedniego końca prawego żebra do lewego górnego brzucha, mięśnia prostego brzucha, więzadła krzyżowego, więzadła okrągłego wątroby są cięte, a prawy łuk żebra jest wyciągany w górę przez duży zwijacz żeber. Lewą i prawą stronę chrząstki wątrobowej i wątrobę można zadowalająco odkryć; czasami, jeśli lewy i prawy płat wątroby są oczywiście spuchnięte, można zastosować nacięcie podwójnie żebrowane w kształcie „grzbietu” w celu zwiększenia ekspozycji. 2, dootrzewnowe badanie w celu zwrócenia uwagi na obecność lub brak wodobrzusza, powierzchnię otrzewnej, implantację omentalną, guzki raka z przerzutami, przerzuty do otrzewnej zwykle występują na powierzchni otrzewnej płata, czasami wzdłuż więzadła falciform, więzadła okrągłego wątroby do Przerzuty do pępowiny i otrzewnej wskazują, że nie przeprowadzono radykalnej resekcji. Jeśli stwardnienie przerzutów w wątrobie jest nadal ograniczone do jednej strony guza, nie zapobiega radykalnej resekcji, w tym hepatektomii. 3. Ważnymi naczyniami krwionośnymi komety są „szkieletowe”. Gdy zostanie ustalone, że radykalna resekcja zostanie wykonana, otrzewna przed więzadłem dwunastnicy jest najpierw cięta na górnej krawędzi dwunastnicy. Zgodnie z pozycją pulsacji tętnicy wątrobowej izolowano tętnicę wątrobową, a tętnicę wątrobową wyciągnięto cienką rurką z gumy silikonowej (rurka z gumy silikonowej do głębokiego wlewu dożylnego) i rozdzielono w dół do połączenia z tętnicą żołądkowo-dwunastniczą. Tkanka limfatyczna, nerwowa i tłuszczowa po wewnętrznej stronie tętnicy wątrobowej została odcięta i oddzielona od tętnicy wątrobowej i stopniowo oddzielona w górę. 4. Anatomiczne odmiany tętnicy wątrobowej są częstsze. Powszechną odmianą jest ektopowe pochodzenie prawej tętnicy wątrobowej, zwykle wywodzącej się z tętnicy krezkowej górnej. W tym czasie naczynie krwionośne znajduje się głęboko w żyle wrotnej, od prawej tylnej części przewodu żółciowego wspólnego do trójkąta pęcherzyka żółciowego do prawego końca rowka bocznego wątroby. Oddział na woreczek żółciowy. Podczas operacji należy dotknąć prawej tylnej części przewodu żółciowego z pulsacją tętnicy lub bez. W przypadku takiej zmiany należy oddzielić prawą tętnicę wątrobową od otaczającej limfoidalnej tkanki tłuszczowej i podciągnąć ją cienką rurką z gumy silikonowej, ponieważ limfatyczna i tłuszczowa po prawej stronie przewodu żółciowego Tkankę należy usunąć z przewodu żółciowego. 5, odciąć wspólny przewód żółciowy. Na górnej krawędzi trzustki dolny koniec wspólnego przewodu żółciowego odcina się między dwoma zaciskami naczyniowymi, a dalszy szew jest zamykany. Jeśli dolna krawędź raka rozwidlenia wiązała się z otwarciem torbieli torbielowatej, tkanka brzegowa przewodu żółciowego powinna zostać pobrana do kriosekcji, aby zapobiec czasami komórkom rakowym. Jest infiltrowany pod błoną śluzową i trudno go znaleźć gołym okiem. Górny koniec wspólnego przewodu żółciowego jest ciągnięty w górę, a przewód żółciowy jest oddzielony od przedniej ściany żyły wrotnej w osłonie żyły wrotnej, wraz z limfatyczną tkanką tłuszczową wokół żyły wrotnej, aż do górnego końca przewodu żółciowego. Istnieje prawa tętnica wątrobowa, która przecina tylną część przewodu żółciowego i jest owinięta tą samą osłoną tkanek miękkich w celu dalszego oddzielenia. 6, wolny pęcherzyk żółciowy. Zaczynając od dna pęcherzyka żółciowego, pęcherzyk żółciowy uwolniono wstecznie, a przyczepność i krwotok z łóżka pęcherzyka żółciowego podwiązano jeden po drugim. Trakcja dna pęcherzyka żółciowego, oddzielenie szyi pęcherzyka żółciowego i przyczepność wątroby, jeśli rak znajduje się w rozwidleniu przewodu wątrobowego, można znaleźć rozszerzony prawy przedni odcinek przewodu żółciowego w tylnej górnej części szyi pęcherzyka żółciowego; jeśli rak zaatakował prawą stronę drugiej Po stopniowaniu rurki wątrobowej stwierdza się, że twardy blok części jest głęboko rozłożony w wątrobie wzdłuż kierunku przewodu wątrobowego i nie ma wyraźnej granicy z otaczającą tkanką. 7. Pociągnij wolny pęcherzyk żółciowy i przewód żółciowy w dół, zahacz dolną krawędź płata wątroby, odetnij kapsułkę wątroby na przedniej krawędzi filara wątroby, odetnij tępy rozcięcie pod torebką, pchnij miąższ wątroby i pchnij wątrobę. Panel drzwi jest opuszczony. Podczas oddzielania płytki hilarnej należy ją umieścić pod torebką wątrobową, aby uniknąć zagłębienia się w miąższu wątroby i spowodować masywne krwawienie w lewej przedniej gałęzi uszkodzonej żyły wątrobowej. 8. Przewód żółciowy i woreczek żółciowy są przeciągane na prawą stronę, a mostek tkanki wątrobowej między lewym płatem zewnętrznym a wewnętrznym płatem wątroby jest odcinany, aby można było w pełni odsłonić lewą szczelinę wątroby. 9, długość prawego pnia przewodu wątrobowego jest krótka, średnio około 0,84 cm, więc rozwidlenie przewodu wątrobowego może obejmować otwarcie prawego przedniego i tylnego przewodu wątrobowego; ponadto około połowa prawego przewodu wątrobowego jest podzielona, ​​prawy przód Prawy tylny przewód wątrobowy nie łączy się z pniem prawego przewodu wątrobowego. Prawe tylne otwarcie przewodu wątrobowego jest najczęściej spotykane w górnej części rozwidlenia, dlatego prawe przednie i prawe tylne kanały wątrobowe są blokowane przez rozwidlenie. Podczas oddzielania po prawej stronie należy od czasu do czasu użyć cienkiej igły do ​​przebicia ssania, aby ustalić, który jest poszerzony przewód żółciowy wątroby, a który jest odgałęzieniem żyły wrotnej. Dla tych, którzy zostali wyznaczeni jako poszerzone wątrobowe przewody żółciowe, można je odciąć, a segment końcowy jest oznaczony linią trakcyjną; w ten sposób jest on stopniowo oddzielany po prawej stronie, aż do odcięcia prawego przewodu wątrobowego. Pęcherzyk żółciowy, pozawątrobowy przewód żółciowy, wątrobowa tkanka limfatyczna wrotna, rozwidlenie przewodu żółciowego i resekcja guza, prawy koniec prześwitu może mieć 3 lub 4 rozszerzone otwory przewodu żółciowego wątroby, z których wszystkie są zszyte w celu ułatwienia identyfikacji. 10. Sąsiednie otwory kanału wątrobowego na lewym i prawym końcu chrząstki wątrobowej są zszywane cienkimi drutami, tworząc większy przewód żółciowy. Czasami, jeśli lewy i prawy koniec kanału wątrobowego są względnie blisko siebie, tylna ścianka boczna może być również Blisko siebie stań się tylną ścianą otworu w wątrobie. 11. Szycie cienkiego drutu (najlepiej wchłanialnego nici syntetycznej 4-0 za pomocą igły) na przedniej ścianie zespolenia przewodu żółciowego, szew jest długi i igła jest utrzymywana, a zacisk naczyniowy jest ustalany w odpowiedniej kolejności. Powyżej nacięcia, jako naciąg podczas zespolenia żółciowo-jelitowego i ułatwiającego zszycie przedniej ściany zespolenia. W tym momencie leczenie chirurgiczne kulki jest czasowo zamknięte. Wskazane jest oczyszczenie pola operacyjnego, usunięcie skrzepu krwi i ostrożne zatrzymanie krwawienia. Drzwi wątroby są wypełnione mokrą podkładką do dalszego przetwarzania. 12, podnieś poprzeczną okrężnicę, znajdź górny koniec jelita czczego w lewym górnym brzuchu, wykonaj przetokę Roux-en-Y jelita czczego, zamknij szew zamknięte, długość podniebienia wynosi zwykle około 50 cm. Jesteśmy przyzwyczajeni do wykonywania zespolenia żółciowego przed okrężnicą w celu uproszczenia operacji. Po leczeniu chirurgicznym pod okrężnicą poprzeczną, takim jak przecięcie, zespolenie jelita czczego, zamknięcie przestrzeni krezkowej itp., Przetoka jelitowa jest wciągana do podstawy wątroby w celu zespolenia. 13. Zespolenie przewodu żółciowego jelita czczego, najpierw zszywaj tylną ścianę zespolenia, a szew jest długi podczas zszywania Po zakończeniu wszystkich szwów jelito czcze jest wysyłane do warstwy wątrobowej wątroby i zszywa się szew. Ponieważ ściana kanału żółciowego wnęki i rozwidlenie żyły wrotnej są bardzo blisko, a po radykalnej resekcji w okolicy nie pozostały resztki tkanki miękkiej, więc po wprowadzeniu szwu do ściany tylnej należy zapewnić wyraźne pole widzenia, aby zapobiec przedostawaniu się szwu do ściany żyły wrotnej. W rezultacie krwawienie wystąpiło w czasie lub po operacji. 14. W końcu szwy, które były pierwotnie przyszyte do przedniej ściany otworu kanału wątrobowego, zostały usunięte, a przednie krawędzie nacięć były wycinane od zewnątrz do wewnątrz jeden po drugim Po zakończeniu wszystkich szwów szwy były wiązane jeden po drugim, a węzły wiązane. W świetle jelita błona śluzowa jelita jest naturalnie odwrócona. 15. Jeśli podczas badania chirurgicznego zostanie znaleziony wtórny przewód wątrobowy z jednej strony, należy jednocześnie wykonać wycięcie płata wątroby lub środkową hepatektomię. Klinicznie najczęściej stosuje się lewą hepatektomię. Metoda chirurgiczna polega na odcięciu dolnego końca wspólnego przewodu żółciowego i wolnego pęcherzyka żółciowego, oddzieleniu luźnej tkanki między tylnym przewodem żółciowym a przednią częścią żyły wrotnej, najpierw odciąć prawą gałąź przewodu wątrobowego prawego końca portalu wątrobowego i pociągnąć woreczek żółciowy i wspólny przewód żółciowy w lewo, aby oddzielić prawą wątrobę. Tętnice i żyły wrotne były praworęczne i oddzielono lewą część żyły wrotnej. Pień żyły wrotnej został częściowo zablokowany nieinwazyjnym zaciskiem naczyniowym, a następnie lewą żyłę wrotną poważnie przecięto. Otwór w żyle wrotnej zaszyto szwem naczyniowym 3-0. 16, od lewego przewodu wątrobowego na końcu raka pęcherzyka żółciowego do późnego stadium, często atakując lewą stronę żyły wrotnej i powodując jej niedrożność, czasami obejmując połączenie z pniem żyły wrotnej. W tym momencie ścianę naczynia krwionośnego części żyły wrotnej można usunąć, a następnie zszyć i naprawić szwem naczyniowym, ale należy zachować ostrożność, aby nie zwężać głównego światła żyły wrotnej, aby zapewnić gładki przepływ krwi w żyle wrotnej. 17. Po odcięciu lewej żyły wrotnej i lewej tętnicy wątrobowej lewy płat wątroby znajduje się w stanie niedokrwiennym, a między lewym i prawym płatem pojawia się wyraźna linia podziału. Jednak gdy głęboka żółtaczka obturacyjna i wątroba są bardzo cholestatyczne, linia graniczna jest również To może nie być wystarczająco jasne. Wątroba jest zwykle odcinana od lewej strony łóżka pęcherzyka żółciowego do lewej krawędzi dolnej żyły głównej. Gdy rak żółciowy zaatakuje i płat ogonowy, należy go usunąć razem z płatem ogoniastym. Po usunięciu płata ogoniastego należy oddzielić krótką żyłę ogonową płata ogonowego od dolnej żyły głównej dolnej i odciąć, oddzielić żyłę główną dolną, a następnie usunąć lewą wątrobę wątrobową. Kiedy lewy płat wątroby jest wycinany, czasami nie znajduje się w środkowym rozszczepie wątroby. Częściej obejmuje część prawego płata przedniego wątroby. Dlatego w odcinku wątroby mogą znajdować się 2 lub 3 lub więcej wewnątrzwątrobowych otworów przewodów żółciowych. 18. Jeśli na odcinku wątroby znajduje się więcej otworów w drogach żółciowych wątroby, zwykle trudno jest dopasować je jeden po drugim do jelita czczego. Sąsiednie krawędzie otworów można zamknąć razem, a następnie otwór kanału wątrobowego wspólnie pasuje do przetoki jelita czczego. Rurkę drenażową umieszcza się w wewnątrzwątrobowym przewodzie żółciowym i przeciąga przez jelito czcze. 19. Jeśli rak pęcherzyka żółciowego złośliwego atakuje głównie prawy przewód wątrobowy, możliwe jest usunięcie lewego płata wątrobowego, usunięcie lewego płata wewnętrznego i prawego płata przedniego lub wykonanie prawej hepatektomii lub resekcji prawej trójdzielnej, ale w tym przypadku, jeśli pacjent Ciężka żółtaczka, słaba czynność wątroby i zły stan ogólny, ryzyko operacji jest duże, należy je dokładnie zmierzyć; jeśli ryzyko jest zbyt duże, należy zmienić na drenaż wewnętrzny lub drenaż zewnętrzny. Komplikacja Oprócz powikłań po dużym zabiegu chirurgicznym poważnymi powikłaniami często związanymi z resekcją raka pęcherzyka żółciowego są: 1, infekcja może wystąpić pod pachą, pod wątrobą, rurka w kształcie litery U z wątroby. 2, duża ilość wodobrzusza. 3. Krwawienie z wrzodów stresowych. 4, wyciek żółci, a nawet długoterminowa przetoka żółciowa. 5, infekcja żółciowa. 6, niewydolność wątroby i nerek, szczególnie u pacjentów z rozległą marskością żółciową po marskości żółciowej lub wirusowym zapaleniu wątroby.