cholecystektomia przednia

Cholecystektomia jest najczęstszą procedurą w chirurgii żółciowej, która w większości przypadków jest bardziej znormalizowana, a długoterminowy efekt po operacji jest zadowalający. Jednak ze względu na charakterystykę lokalnej struktury anatomicznej i możliwość zmienności lub złożonych zmian sama operacja wiąże się z pewnym ryzykiem.Każda klinicznie poważne konsekwencje operacji wynikające z błędów chirurgicznych można zignorować, dlatego nie należy ignorować szczegółów wszystkich aspektów cholecystektomii. Leczenie chorób: Wskazanie Antykladowa cholecystektomia to cholecystektomia, która rozpoczyna się od przewodu torbielowatego. Zastosowanie do zapalenia pęcherzyka żółciowego nie jest ciężkie, szyja pęcherzyka żółciowego i trójkąt Calota bez widocznego stanu zapalnego i obrzęku, wyraźna anatomia miejscowa. Zaletą jest to, że najpierw leczy się tętnicę pęcherzyka żółciowego, a krwawienie podczas oddzielania i usuwania pęcherza żółciowego jest mniejsze. Przeciwwskazania 1, nie można leczyć zmianami w pęcherzyku żółciowym w prawym nadbrzuszu, przewlekłym bólem, USG B i angiografii pęcherzyka żółciowego nie stwierdzono nieprawidłowości w pęcherzyku żółciowym. 2, przyczyny żółtaczki obturacyjnej nie należy ślepo usuwać przed woreczkiem żółciowym. 3, ciężka niewydolność serca, wątroby, nerek, płuc lub inne poważne choroby medyczne nie mogą tolerować resekcji pęcherzyka żółciowego. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Zapytaj szczegółowo swoją historię medyczną. 2. Kompleksowy system badań fizycznych. 3. Testy laboratoryjne, oprócz rutynowych pozycji, powinny obejmować bilirubinę w surowicy, alaninę, aminotransferazę asparaginianową (GPT, GOT), fosfatazę alkaliczną, białko osocza, czas i aktywność protrombiny przed i po zastosowaniu witaminy K11 , HBsAg, alfa-fetoproteina (AFP), potas w surowicy, sód, chlor, kreatynina, azot mocznikowy, glukoza we krwi i inne produkty. 4. Ocena ważnych funkcji narządów, takich jak serce, płuca, wątroba i nerki. 5. Ponownie zbadaj wszystkie rodzaje danych diagnostycznych obrazowania, aby określić lokalizację, charakter i zasięg zmiany oraz zapewnić podstawę do opracowania planu chirurgicznego. 6. Zastosowanie profilaktycznych antybiotyków. W następujących okolicznościach antybiotyki należy podawać przed operacją; 1 awaryjna operacja żółciowa; 2 pacjentów w podeszłym wieku; 3 ciężka żółtaczka obturacyjna; 4 śródoperacyjne badanie dróg żółciowych; 5 złośliwych guzów żółciowych; 6 z innymi chorobami zakaźnymi lub cukrzycą . W swoim badaniu Kasholm potwierdził, że pooperacyjne antybiotyki profilaktyczne wynosiły odpowiednio 8,4% i 33%, po ostrej operacji łagodnej choroby dróg żółciowych oraz profilaktyczne antybiotyki w przypadkach planowej operacji. Nie stwierdzono znaczącej różnicy we wskaźniku po zakażeniu, jednak zauważył, że wraz z wiekiem, zwłaszcza u osób powyżej 75 lat, dodatni wskaźnik kultury bakteryjnej żółci znacznie się zwiększył. Dlatego we wszystkich operacjach nagłych, pacjentach z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniu trzustki lub żółtaczce w wywiadzie oraz pacjentach w wieku powyżej 75 lat profilaktyczne antybiotyki należy podawać zarówno w chirurgii awaryjnej, jak i planowej. 7. Przedoperacyjne przygotowanie do operacji żółci z towarzyszącą chorobą (1) Choroba żółciowa z zaburzeniem czynności wątroby: Przed operacją należy przeanalizować i ocenić czynność wątroby pacjenta. Do wiarygodnych wskaźników pomiaru uszkodzenia wątroby należą: białko osocza, aminotransferaza w surowicy, czas i aktywność protrombiny, Bilirubina w surowicy, z wodobrzuszem lub bez. Obecnie najbezpieczniejszymi minimalnymi wskaźnikami przedoperacyjnymi są: białko albuminy w osoczu jest nie mniejsze niż 35 g / l (3,5 g%), aktywność protrombiny jest nie mniejsza niż 60%; bilirubina w surowicy wynosi 170 μmol / l (10 mg%) Poniżej: brak puchliny brzusznej lub tylko niewielka ilość puchliny brzusznej. Przedoperacyjne punkty przygotowania tego typu pacjentów to: dieta wysokobiałkowa i wysokowęglowodanowa; albumina lub osocze u pacjentów z hipoproteinemią; dożylne wsparcie żywieniowe dla tych, którzy nie mogą jeść przez długi czas; pacjenci z wodobrzuszem ograniczają spożycie wody i sodu, Przerywane podawanie leków moczopędnych, nieprawidłowe działanie krzepnięcia krwi przed podaniem witaminy K11 lub przerywane podawanie świeżej krwi lub multiwalentne czynniki krzepnięcia; specjalne głębokie krótkotrwałe PTCD lub drenaż przewodów nosowych z żółcią. (2) Przedoperacyjne przygotowanie dróg żółciowych z marskością wątroby: marskość wątroby zwiększa ryzyko operacji żółciowych. Szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę funkcji rezerwy wątroby i zdolności kompensacyjnej przed operacją, w tym stanu odżywienia pacjentów; statusu funkcji wątroby (specjalne Jest to pierwotny czas i aktywność protrombiny); z żylakami przełyku, wodobrzuszem itp. Lub bez nich, doświadczenia kliniczne wskazują, że obecność lub brak marskości wątroby i jej nasilenie bezpośrednio wpływają na efekt operacji żółciowej. Aranha zauważyła, że ​​cholecystektomia z marskością wątroby jest 10 razy bardziej prawdopodobna niż cholecystektomia bez marskości wątroby. Glenn podał, że śmiertelność z powodu planowej cholecystektomii wynosiła 0,3% do 1%, a śmiertelność operacji żółci z marskością wątroby od 7% do 26%. Większość przyczyn śmierci to krwawienie, niewydolność wątroby, zakażenie i niewydolność wielonarządowa. Przedoperacyjne prace przygotowawcze koncentrują się na ścisłej kontroli wskazań chirurgicznych i powinny w jak największym stopniu unikać ostrej operacji żółci. W przypadkach wymagających operacji w nagłych wypadkach można zastosować nacięcie pęcherzyka żółciowego lub częściowe usunięcie pęcherzyka żółciowego w celu zachowania tylnej ściany pęcherzyka żółciowego lub wykonania stomii pęcherzyka żółciowego. Te założenia należy ustalić przed zabiegiem chirurgicznym, aby uniknąć nadmiernej operacji podczas operacji. , przynosząc kłopoty po operacji. U pacjentów z oczywistą marskością wątroby, a nawet nadciśnieniem wrotnym, którzy muszą wykonać planową operację żółci, przed zabiegiem należy podać dużą ilość świeżej krwi, a witaminę K11 należy podać z wyprzedzeniem; pacjentom z niskim poziomem białka w osoczu należy podać albuminę i świeże osocze; Pacjenci powinni otrzymywać płytki krwi. Oczywiście antybiotyki zapobiegawcze są niezbędne. Przedoperacyjne preparaty powinny być odpowiednio przygotowane na trudności, które mogą wystąpić podczas operacji. Unikaj rozległej anatomii tak bardzo, jak to możliwe, aby uniknąć uszkodzenia żylaków wokół dróg żółciowych. Przebicie i nacięcie przewodu żółciowego powinno unikać żylaków. Przed przecięciem przewodu żółciowego hemostazę należy zszyć po obu stronach nacięcia. Niektórzy opowiadają się za pacjentami z marskością wątroby z ciężkim nadciśnieniem wrotnym i ciężkim nadciśnieniem wrotnym.Jeśli operacja żółciowa jest skomplikowana, należy ją wykonać etapowo, to znaczy zastawka pierwszego przejścia powinna zostać wykorzystana do stworzenia warunków dla przyszłej radykalnej operacji żółciowej. Jednak pacjenci z żółtaczką obturacyjną napotkaną podczas rzeczywistej pracy często nie mogą wykonywać fenestracji przed drenażem żółciowym, na przykład czekając na operację dróg żółciowych po przecieku, nie tylko długi czas leczenia, ale także czynność wielu wątroby Poważnie trafiony. Dlatego Schwartz wskazał, że pacjenci z dobrym stanem ogólnym, czynnością wątroby, bez krwawienia z przewodu pokarmowego, bez ostrego zakażenia dróg żółciowych i żółtaczki nie są bardzo poważni i zalecają operację pierwszego etapu. Jednak doświadczenie kliniczne pokazuje, że śmiertelność pacjentów z marskością żółciową jest znacznie wyższa niż u pacjentów bez nadciśnienia wrotnego. Częstość występowania krwotoku, transfuzji krwi i powikłań pooperacyjnych u pacjentów z marskością wątroby jest ściśle związana z klasyfikacją czynności wątroby u dzieci. Powszechnie uważa się, że pacjenci z klasą A i B z oczywistymi objawami mogą rozważyć operację; Wskazania do operacji, tacy pacjenci powinni przejść ścisłe i odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne w celu zmiany klasy C na A lub B i rozważyć planową operację. Zasadniczo leczenie chirurgiczne nie jest zalecane w przypadku bezobjawowych kamieni żółciowych. (3) operacja dróg żółciowych z nadciśnieniem tętniczym: Przed operacją rozkurczowe ciśnienie krwi powinno być kontrolowane poniżej 110 mmHg, a następnie planowa operacja. W przeszłości zalecano, aby pacjenci z nadciśnieniem zaprzestali przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych na tydzień przed zabiegiem chirurgicznym, jednak ponieważ znieczulenie po odstawieniu leku lub łatwe wywołanie kryzysu nadciśnieniowego podczas operacji często utrudnia leczenie, obecna zgoda polega na kontynuowaniu stosowania leku do czasu przedoperacyjnego, jeśli został on wzięty razem Leki moczopędne należy przerwać przed zabiegiem chirurgicznym, a niski poziom potasu spowodowany diurezą może powodować ciężką arytmię i zmniejszać kurczliwość mięśnia sercowego. Jeśli ciśnienie krwi podczas operacji dróg żółciowych w nagłych wypadkach jest zbyt wysokie, oprócz środków uspokajających (diazepam, droperidol itp.), Przed znieczuleniem należy podać nitroglicerynę (doustnie lub dożylnie), nitroprusydek sodu można podać pacjentom z trudną kontrolą ciśnienia krwi, ale w trakcie stosowania Zmiany ciśnienia krwi i tętna powinny być ściśle monitorowane, aby uniknąć wypadków. (4) operacja dróg żółciowych z cukrzycą: znieczulenie, uraz chirurgiczny i infekcja itp., Cukrzyca pooperacyjna może ulec pogorszeniu, poziom cukru we krwi należy kontrolować przed operacją. Ogólnie uważana za nieskomplikowaną cukrzycę, poziomy cukru we krwi powinny być kontrolowane na poziomie około 8,33 mmol / L. Jeśli jednocześnie dojdzie do uszkodzenia nerek lub okluzyjnej choroby naczyniowej, szczególnie u osób starszych, ryzyko powikłań wzrośnie. Poziom cukru u tych pacjentów nie powinien być zbyt niski, w przeciwnym razie nastąpi zmniejszenie perfuzji glukozy w tkance, co może spowodować uszkodzenie ważnych narządów. Przed zabiegiem insulinę należy stosować odpowiednio do glikemii na czczo, glikemii poposiłkowej i cukru w ​​moczu. Gdy stężenie glukozy we krwi na czczo jest niższe niż 6,66 mmol / l, należy wprowadzić 10% glukozy, aby zapobiec hipoglikemii. Insulinę należy stosować do stężenia glukozy we krwi od 8,33 do 13,88 mmol / l, a stosunek cukru do insuliny powinien wynosić 8: 1 lub 6: 1; glukozę we krwi powyżej 13,88 mmol / l można podawać w proporcji 4: 1. Ilość insuliny różni się w zależności od osoby i należy ją dostosować do początkowej dawki cukru w ​​moczu, aby cukier w moczu mógł być utrzymywany na poziomie (+). Pacjenci z cukrzycą mają zmniejszoną oporność ogólnoustrojową i miejscową, mają większą szansę na zakażenie chirurgiczne i rutynowo dają antybiotyki zapobiegawcze przed zabiegiem chirurgicznym. Zabieg chirurgiczny 1, planowana cholecystektomia, pierwsze kompleksowe badanie różnych narządów w jamie brzusznej. Przed cholecystektomią lewa ręka wskazuje przedłużenie do otworu Winslow za więzadłem wątrobowo-dwunastniczym, a kciuk jest umieszczany przed wspólnym przewodem żółciowym w celu diagnozy. Wiadomo, czy występuje zgrubienie, czy nie. W rurze nie ma kamienia. Jeśli zostaną znalezione kamienie, należy najpierw zbadać pęcherzyk żółciowy. Dyrektor naczelny wziął kamień i potwierdził, że dalszy koniec nie ma niedrożności, a następnie cholecystektomia. 2. Odsłania się rolkę z dużą wkładką z gazy i odpowiednią długość nacięcia, a okrężnicę, żołądek, sieć, dwunastnica i jelito cienkie są otwierane i pokrywane dużą podkładką z przędzy. Pierwszy asystent wkłada lewą rękę do rany. Dłoń jest ściągnięta w dół, aby odsłonić obszar wnęki. W tym samym czasie spód pęcherzyka żółciowego lub torebki Hartmanna jest ściągany owalną lub nieinwazyjną kleszczą, aby wyraźnie odsłonić więzadło wątrobowo-dwunastnicze i otwór Winslowa. 3. Wytnij wspólny przewód wątrobowy i otrzewną wspólnego przewodu żółciowego wzdłuż czarnej kropkowanej linii w prawej krawędzi więzadła wątrobowo-dwunastniczego. 4, tępe rozwarstwienie, zobacz wspólny przewód żółciowy, a następnie znajdź torbielowaty przewód, tępy rozdział wzdłuż boków torbielowatego przewodu. W tym procesie można rozerwać tętnicę pęcherzyka żółciowego i mieć dużą ilość krwawienia. W tym czasie nie należy ślepo zaciskać lewego kciuka i palca wskazującego, aby uciskać tętnicę wątrobową, tymczasowo zatrzymać krwawienie, wchłonąć krew i leczyć ją pod bezpośrednim wzrokiem. Po całkowitym odsłonięciu przewodu torbielowatego najpierw poddano ligacji jedwabnej nici średniej wielkości w odległości 0 i 5 cm od wspólnego przewodu żółciowego, ale nie został on przecięty. Tętnica pęcherzyka żółciowego jest izolowana powyżej przewodu torbielowatego. Istnieje wiele odmian tętnicy woreczka żółciowego. Może być pojedyncza lub podwójna. Może być długa lub krótka. Może przechodzić przed lub za lewym i prawym przewodem wątrobowym, wspólnym przewodem wątrobowym lub wspólnym przewodem żółciowym. Czasami może być tak gruba jak drobna prawa tętnica wątrobowa. . Zwykle dzielony na dwa lub dwa przed wejściem do pęcherzyka żółciowego z odpowiadającymi im punktami początkowymi. Z powodu tych odmian tętnicy woreczka żółciowego lub ektopowej inicjacji prawej tętnicy wątrobowej trójkąt Calota znajduje się tylko w szyi pęcherzyka żółciowego. Tętnica pęcherzyka żółtego jest podzielona na pęcherzyk żółciowy. Aby zapobiec pomyleniu prawej tętnicy wątrobowej z tętnicą pęcherzyka żółciowego, należy zwrócić uwagę na rozróżnienie Kierunek tętnicy, po potwierdzeniu jej wejścia do ściany pęcherzyka żółciowego, zaciska tętnicę pęcherzyka żółciowego blisko ściany pęcherzyka żółciowego, a bliższy koniec tętnicy pęcherzyka żółciowego należy podwiązać lub zszyć. Ponieważ tętnica pęcherzyka żółciowego jest krótsza niż przewód torbielowaty, tętnicę pęcherzyka żółciowego należy leczyć najpierw, aby uniknąć rozdarcia tętnicy, gdy jest ona ciągnięta po przecięciu przewodu torbielowatego. 5. Dalej uwolnij torbielowaty przewód, aby był widoczny na styku wspólnego przewodu żółciowego i wspólnego przewodu wątrobowego. Dwa zaciski naczyniowe są umieszczone w odległości 0 i 5 cm od wspólnego przewodu żółciowego (tj. Pierwotnej podwiązki). Po odcięciu proksymalny przewód torbielowaty jest podwójnie podwiązany lub perforowany. Zha 6. Wytnij pęcherzyk żółciowy wzdłuż boków pęcherzyka żółciowego 1 cm od łożyska wątroby. 7. Wolny pęcherzyk żółciowy od szyi pęcherzyka żółciowego do dna pęcherzyka żółciowego. Elektrokoagulację można również stosować nożyczkami. W wolnym procesie żyły i rurki z pęcherzyka żółciowego do miąższu wątroby należy przeciąć i podwiązać. Łoże pęcherzyka żółciowego można zszywać cienką nicią i zszywać bez zszywania. 8. Przepłucz pole chirurgiczne i usuń dym z otworu Wen. Zszyć nacięcia w każdej warstwie ściany brzucha. Komplikacja 1. Nacięcie lub zakażenie wątroby jest często spowodowane złym drenażem lub zanieczyszczeniem śródoperacyjnym. Podczas operacji żółć jest zasysana możliwie jak najwięcej przed odcięciem pęcherzyka żółciowego. Po wycięciu otaczająca tkanka jest jak najmniej zanieczyszczona. 2, pooperacyjny zespół cholecystektomii występuje u pacjentów z długim pozostałym przewodem torbielowatym, zwłaszcza gdy w kikutie przewodu torbielowatego pozostały kamienie. 3. Po częściowej resekcji pęcherzyka żółciowego może wystąpić niedrożność jelit z powodu przylegania jelita cienkiego do resztkowej ściany pęcherzyka żółciowego. Jego metoda zapobiegania może obejmować sieć na resztkowej ścianie pęcherzyka żółciowego. 4, wyciek żółci z powodu otwarcia dolnego przewodu żółciowego pęcherzyka żółciowego w tylnej ścianie pęcherzyka żółciowego lub zamknięcia ujścia przewodu torbielowatego nie jest ścisły, co powoduje gromadzenie się żółci, niewielką ilość można spuścić, duża liczba wycieków żółci może powodować zapalenie otrzewnej żółci, drenaż chirurgiczny.