Wycięcie tętniaka tętnicy łączącej przedniej

Tętniaki komunikujące się przednio są najczęstszymi tętniakami śródczaszkowymi, odpowiadającymi za około jedną trzecią wszystkich tętniaków śródczaszkowych, ale w naszym raporcie są one mniejsze niż tętniaki komunikacyjne tylne. Struktura tętnic przedniego odcinka tętnicy komunikacyjnej jest złożona i może być związana z następującymi tętnicami w przypadku tętniaków: 1 lewy i prawy przedni odcinek przedniej tętnicy mózgowej (A1); 2 przednia tętnica łącząca; 3 tętnica podwzgórzowa (2 do 5) 4 lewy i prawy przedni odcinek dystalny tętnicy mózgowej (A2); 5 lewy i prawy tętnik powrotny Heubnera; 6 lewy i prawy przedni tętnicy biodrowej; 7 lewy i prawy tętnic czołowy; 8 pochodzących z bliższego odcinka tętnicy biodrowej; 9 trzeci oddział A2. Złożone relacje naczyniowe utrudniają operację. Istnieje również wiele odmian pochodzenia tych tętnic, które często są niejasne w chirurgii. Tętniaki łączące przednie występują w dystalnym rogu złącza przedniej tętnicy mózgowej i przedniej tętnicy łączącej. U 80% pacjentów z przednimi tętniakami komunikującymi średnica odcinka A1 przedniej tętnicy mózgowej nie jest równa. Ze względu na wpływ przepływu krwi tętniaki występują głównie po większej stronie segmentu A1, a tylko 2% pacjentów z tętniakami występuje po mniejszej stronie segmentu A1. Yasargil zgłosił 375 przypadków tętniaka przedniego komunikującego się, 52,5% wystąpiło na skrzyżowaniu lewej A1 i przedniej tętnicy komunikacyjnej, 28,8% wystąpiło na skrzyżowaniu prawej A1 i przedniej tętnicy komunikacyjnej, a 18,7% wystąpiło na środku. Istnieje również wiele odmian anatomicznych w samej tętnicy komunikacyjnej przedniej, co należy zauważyć w przypadku tętniaków. Wierzchołek przedniego tętniaka łączącego można skierować w następujących kierunkach: 1 skierowany do przodu (12,8%), tj. Guzek chrzęstny lub siodłowy i ewentualnie przylegający do niego; 2 skierowany do góry (22,7%), umieszczony w szczelinie podłużnej między półkulami po obu stronach Na przykład, z podejścia pterionalnego, przeciwległy odcinek A2 i tętnica powrotna mogą być zasłonięte, a tętnice przednie i czołowe mogą przylegać do guza; 3 punkty z tyłu (34,4%), zlokalizowane między dwoma bokami A2; Dolna płyta końcowa (14,1%); więcej niż 5 kierunków (16%), guz jest wielopłatkowy, a góra guza wskazuje w więcej niż dwóch kierunkach. Zobacz obraz przedniego tętniaka komunikującego się. Leczenie chorób: tętniaki śródczaszkowe Wskazanie Obcinanie tętniaka komunikującego się z przodu dotyczy: 1. Tętniak łączący się z przednią częścią ciała jest łagodnie chory i należy do klasy Hunta i Hessa od I do III i może być operowany w ciągu 3 dni. 2. Tętniak łączący przedni jest poważnie chory i należy do klasy IV do V. Operację wykonuje się, gdy stan jest stabilny lub poprawiony. 3. Jeśli zagrażający życiu krwiak śródczaszkowy wystąpi po zerwaniu tętniaka łączącego przedniego, operację należy wykonać natychmiast. 4. Niewyjaśniony przedni tętniak komunikacyjny, który został odkryty przypadkowo. Przeciwwskazania 1. Tętniak komunikujący się z przodu jest krytycznie chory i znajduje się w stanie nagłej śmierci (stopień V). 2. Pacjenci z ciężkim skurczem naczyń mózgowych i obrzękiem mózgu po pęknięciu tętniaka mogą zostać odroczeni. 3. Pacjent ma poważne choroby ogólnoustrojowe, takie jak choroby serca, cukrzyca, choroby nerek, choroby płuc itp., I nie może tolerować kraniotomii. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Skan głowy CT, obserwuj rozkład krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej, zwracając szczególną uwagę na obecność lub brak półkul. 2. Cała angiografia mózgowa, należy zwrócić uwagę na rozmiar przekroju A1 rurki po obu stronach, jako punkt odniesienia dla wyboru strony podejścia. W tym samym czasie przeciwna boczna tętnica szyjna została ściśnięta podczas jednostronnej angiografii tętnicy szyjnej, aby obserwować funkcję krążenia obocznego przedniej tętnicy komunikacyjnej. Zabieg chirurgiczny Podejście do punktu skrzydła (1) Metoda nacięcia i kraniotomii jest taka sama jak w przypadku tętniaka tylnej komunikacji. Ponieważ przedni tętniak łączący się znajduje się w linii środkowej, można do niego dotrzeć od strony lewego lub prawego skrzydła. Zasadniczo praworęczni lekarze wchodzą z prawej strony. Z lewej strony należy wprowadzić następujące warunki: 1 Oprócz tętniaka łączącego przedni, w lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej lub środkowej tętnicy mózgowej nadal znajduje się tętniak, który może zaciśnąć wiele tętniaków jednym podejściem; 2 większy jest w lewym płacie czołowym Krwiak musi zostać usunięty; 3 większy tętniak aorty wyrasta ze złącza lewej przedniej tętnicy mózgowej i przedniej tętnicy komunikacyjnej, a górna część guza wskazuje na prawą stronę, na przykład niezdolność do oddzielenia szyi od prawej strony; Większy, jest to główna tętnica dopływowa tętniaka. Aby kontrolować pęknięcie tętniaka podczas operacji, można uzyskać do niego dostęp z lewej strony; 5 leworęcznych lekarzy uważa, że ​​łatwo jest operować z lewej strony. (2) Odsłonięcie tętniaka: wejście wzdłuż szczeliny bocznej, przecięcie pajęczaka po przedniej stronie szczeliny bocznej, oddzielenie szczeliny bocznej od strony przyśrodkowej, otwarcie basenu tętnicy szyjnej i uwolnienie płynu mózgowo-rdzeniowego z zatoru wzrokowego. Jeśli mózg nie jest usatysfakcjonowany, membranę Liliequista można przeciąć między tętnicą szyjną wewnętrzną a nerwem wzrokowym, a płyn mózgowo-rdzeniowy w puli między stopami mózgu można uwolnić i uzyskać zadowalającą ekspozycję. Wewnętrzna tętnica szyjna znajduje się na zewnątrz nerwu wzrokowego i jest przeszukiwana do tyłu wzdłuż wewnętrznej tętnicy szyjnej, aby osiągnąć rozwidlenie wewnętrznej tętnicy szyjnej. Na przykład wewnątrzczaszkowy odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej jest bardzo krótki, a odcinek A1 przedniej tętnicy mózgowej jest stosunkowo prosty i łatwo jest oddzielić do wewnątrz wzdłuż odcinka A1, aby dotrzeć do odcinka przedniej tętnicy komunikacyjnej. Jeśli wewnętrzny segment tętnicy szyjnej jest długi, a segment A1 jest ponownie zakrzywiony, tylko część segmentu A1 jest odsłonięta, aby w razie potrzeby tymczasowo kontrolować krwawienie, bez całkowitego oddzielenia całego segmentu segmentu A1. (3) Oddzielenie tętniaków: Jeśli wierzchołek tętniaka łączącego przedni wskazuje na przód lub dół, tętniak można zobaczyć, oddzielając chazm wzrokowy i otwierając pulę płytki końcowej. Tętniak jest oddzielany od chazma wzrokowego, a tętniak jest ujawniany za pomocą technik rozdzielania. Jeśli górna część tętniaka jest skierowana do góry lub do tyłu, prosty tył płata czołowego należy wyciąć i usunąć, aby odsłonić tętniak. Miejsce nacięcia jest otoczone następującą strukturą: 1 linia graniczna między nerwem wzrokowym a płatem czołowym (lub linia graniczna między A1 i płatem czołowym); 2 nerw węchowy; 3 przednia tętnica biodrowa. Obszar ten ma kształt trójkąta lub czworokąta, a długość cięcia wynosi około 1 cm. Najpierw naczynia krwionośne na pia mater są poddawane elektrokoagulacji, pia mater jest cięty, a tkanka mózgowa jest aspirowana do momentu, aż pia mater i błona pajęczakowa po wewnętrznej stronie płata czołowego. Mogą występować zrosty i skrzepy krwi, które należy ostrożnie oddzielić i odessać. Naczynia i tętniak składają się z kompleksu tętnicy komunikacyjnej przedniej. Ze względu na inną orientację tętniaka operacja podczas oddzielania tętniaka jest również inna. Tętniak z górną krawędzią guza skierowaną do przodu znajduje się powyżej chrząstki wzrokowej, można zobaczyć płat czołowy, a górną część guza można przykleić do guzka wzrokowego lub guzka siodłowego. Czasami między tętniakiem a chazmem wzrokowym występuje arachnoid. Istnieje między nimi interfejs, który jest łatwy do oddzielenia. Czasami przyczepność jest ścisła i trudno jest oddzielić. W takim przypadku nie jest konieczne oddzielanie ich, aby spowodować pęknięcie tętniaka. Lewy segment A1 jest często przykryty, a lewy segment A2 można odkryć jako pierwszy, a przednią tętnicę łączącą odwraca się, a lewy segment A1 jest tu ujawniony. Tętniaki z górą guza skierowaną w górę są łatwiejsze do odsłonięcia, a niektóre tętniaki są bezpośrednio przykryte i należy je rozciąć. Przeciwległy odcinek proksymalny A2 i tętnica powrotna Heubnera mogą być przykryte. Dalszy odcinek A2 może być najpierw oddzielony, a przedni obszar łączącej tętnicy może zostać odwrócony. Tętniak można lekko popchnąć do przodu, aby zobaczyć przedni obszar łączącej tętnicy. Pchnij do przodu, aby zobaczyć związek między lewym A2 a przednią tętnicą komunikacyjną. Tętniak z górną częścią guza skierowaną do tyłu jest ujawniany przez nacięcie i prosty tył, ale lewy A2 jest często zasłonięty, a tętniak musi być lekko wciśnięty, aby odsłonić. Tętniaki często przylegają do tętnic czołowych lub czołowych, zwykle przecięcie tętnicy czołowej nie powoduje negatywnych konsekwencji, ale tętnicę czołową należy zachować w jak największym stopniu. Tętniak z górną częścią guza skierowaną w dół wskazuje na podwzgórze. Łatwo jest odsłonić A1 i A2, ale łatwo jest zranić tętnicę podwzgórzową. Te małe perforatory można umieścić przed lub za tętniakiem. Uszkodzone lub sklejone. (4) Tętniak zatrzaskowy: należy również operować zgodnie z kierunkiem tętniaka. Tętniak z górną częścią guza skierowaną do przodu, po oddzieleniu tętniaka, wybierz odpowiedni klip guza, otwórz ostrze klipu guza, jeden kawałek rozciąga się między szyją a chazmem wzrokowym, a drugi kawałek znajduje się nad szyją guza. Przednia tętnica komunikacyjna jest równoległa i powoli zaciskana (tętnica podwzgórzowa penetruje się za tętnicą i nie jest zaciśnięta). Po wycięciu kapsułkę guza przebito cienką igłą, aby sprawdzić, czy obcinanie zostało zakończone. Tętniak z górą guza skierowaną do góry często wymaga otwarcia, a tętniak ujawnia się w szczelinie podłużnej po środkowej stronie płata czołowego. Zacisk guza jest równoległy do ​​przedniej tętnicy łączącej, a szyja jest zaciśnięta. Tętniak z górną krawędzią guza skierowaną do pleców należy obciąć prosto, aby odsłonić tętniak, a szyja jest oddzielona między dwiema stronami A2. Perforacja podwzgórza znajduje się za guzem. Aby uniknąć nieprawidłowego zaciśnięcia, najlepiej jest oddzielić tylny aspekt tętniaka, popchnąć guz do przodu, oddzielić go od perforującej tętnicy podwzgórza, a następnie zacisnąć szyję. Tętniak z górną krawędzią guza skierowaną w dół często znajduje się pod przednim kompleksem tętnic komunikujących się i przechodzi przez niego perforowana podwzgórze. Klips guza musi przejść przez szczeliny tętnic i ostrożnie unikać perforacji tętnicy podwzgórzowej w celu zaciśnięcia szyi. W przypadku złożonego tętniaka górna część guza może wskazywać w dowolnym kierunku między powyższymi kierunkami lub może być wielopłatkowa w wielu kierunkach. Radzenie sobie z tym tętniakiem powinno przyjąć inne podejście w zależności od sytuacji. Koagulacja bipolarna zwęża szyję, pomaga zidentyfikować szyję i ułatwia strzyżenie, a czasami wymaga wielu klipów nowotworowych lub zapętlonego (okienkowego) klipu nowotworowego, aby całkowicie zaczepić szyję. Tych, których nie można obciąć, można leczyć innymi metodami, takimi jak metoda wzmocnienia ściany guza i metoda okluzji zakrzepu. Yasargil stosuje „metodę stopniowego obcinania” w leczeniu tętniaków komunikujących się z przodu, które mogą zablokować złożony tętniak. 2. Podejście międzypółkulowe (1) Nacięcie: nacięcie koronalne lub pół-koronalne, nacięcie jest ukryte w linii włosów. Niektóre osoby wykonały również nacięcie poprzeczne wzdłuż zmarszczek skóry poza przednią linią włosów. (2) Kraniotomia: Czaszka jest wywiercona z 4 otworami, a pierwszy otwór jest wywiercony w środkowej linii, ponieważ pod nim znajduje się nasadka, trudno jest przejść przez prowadnicę piły drutowej. Drugi otwór został wywiercony na lewo od zatoki strzałkowej, trzeci otwór znajdował się 3 cm na prawo od zatoki strzałkowej, a czwarty otwór znajdował się 3 cm powyżej linii środkowej. Można go również otworzyć za pomocą trephiny o średnicy 3 cm, której środek znajduje się po prawej stronie. (3) Nacięcie opony twardej: oponę twardą przecina się wzdłuż krawędzi okna kostnego i przewraca do zatoki strzałkowej. (4) Odsłanianie tętniaka: Pociągnij mózg na prawą stronę i pozostaw go z górnej zatoki strzałkowej i porażeniem mózgowym. W tym momencie możesz napotkać dwa problemy: 1 wybrzuszenie mózgu nie jest łatwe do wycofania, a różnica w porównaniu z podejściem pterionalnym polega na tym, że nie możesz otworzyć puli mózgu, aby uwolnić płyn mózgowo-rdzeniowy, tylko nakłuć komorę, aby osuszyć komorę lub powoli wchłonąć podłużne Płyn mózgowo-rdzeniowy wypływający ze szczeliny i modzelowatego ciała powinien być cierpliwy i nie zmuszać tkanki mózgowej do spowodowania urazu. W operacji mikroskopowej tętniak można odkryć po prostu odciągając mózg od zatoki strzałkowej 1,5 do 2 cm. 2 Czasami wymagana jest elektrokoagulacja, aby odciąć 1–2 żyły mostkowe, które wpływają do zatoki strzałkowej. Stopniowo głęboko wzdłuż szczeliny podłużnej można zobaczyć tętnice okołooczodołowe po obu stronach przed ciałkiem modzelowatym, a odwrotne oderwanie może dotrzeć do przedniego obszaru tętnicy łączącej, który jest około 6 cm głębokości od nacięcia opony. Podejście to łatwo ujawnia segment A2 po obu stronach, ale nie może najpierw ujawnić segmentu A1. Czasami konieczne jest zaabsorbowanie części tkanki mózgowej, aby zobaczyć segment A1. Dlatego, gdy tętniak przedwcześnie pęka, segmentu A1 nie można kontrolować, aby zatrzymać krwawienie. . Jest to jednak mniej powszechne w operacjach mikrochirurgicznych. Takie podejście pozwala łatwo odsłonić tętniaki, zwłaszcza tętnice skierowane do przodu, góry i tyłu guza, a także łatwo usunąć krwiak w środkowym i przednim płacie i uniknąć uszkodzenia nerwu węchowego. Komplikacja Niedokrwienie mózgu Podczas operacji tętnice, które tworzą przedni kompleks komunikacyjny lub tętnicę perforującą z tych tętnic, są błędnie zaciśnięte, co może powodować niedokrwienie w obszarze dopływu krwi i powodować zaburzenia nerwowe. 2. Zaburzenia elektrolitowe Uraz lub niedokrwienie podwzgórza może powodować zaburzenia równowagi elektrolitowej, takie jak hipernatremia lub zespół hiponatremii, moczówka prosta. 3. Objawy psychiczne Przezroczyste niedokrwienie przegrody może powodować zespół Korsakoffa. Pacjent jest przytomny, ale wykazuje oznaki niedoboru pamięci, splątania i fikcji. Niektóre są tymczasowe, a niektóre na stałe. Norlén poinformował o leczeniu chirurgicznym 33 przypadków tętniaków komunikujących się przednio, au 17 (51,5%) wystąpił zespół Coxsacka, z czego 5 (15,2%) miało charakter stały. Yesargil zgłosił 375 przypadków operacji tętniaka z komunikacją przednią, 71 (15,9%) miało przemijające objawy psychiatryczne po operacji, a 5 (1,3%) miało trwałe nieprawidłowości.